Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (V-codes) Enkele voorbeelden van andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn. - V61.21 (Z61.6) Lichamelijke mishandeling van een kind - Deze categorie moet gebruikt worden als de lichamelijke mishandeling van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (Z61.4) Seksueel misbruik van een kind, binnen de familie - Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (Z61.5) Seksueel misbruik van een kind, buiten de familie - Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (T74.0) Verwaarlozing van een kind - Deze categorie moet worden gebruikt als de reden voor zorg de verwaarlozing van een kind is. - V61.1 (T74.1) Lichamelijke mishandeling van een volwassene - Deze categorie moet worden gebruikt als de lichamelijke mishandeling van een volwassene de reden voor zorg is [bv. slaan van een echtgenoot, mishandeling van bejaarde ouder]. - V61.1 (T74.2) Seksueel misbruik van een volwassene: Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een volwassene de reden voor zorg is [bv. seksuele handelingen onder dwang, verkrachting]. - V61.9 (Z63.7) Relationeel probleem gebonden aan een psychische stoornis of een somatische aandoening - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van verstoorde interactie is dat verband houdt met een psychische stoornis of een somatische aandoening. - V61.20 (Z63.8) Ouder-kind relatieprobleem - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van een verstoorde interactie tussen ouder en kind [bv. verstoorde communicatie, overprotectie, inadequate discipline] die samengaat met significante beperkingen in het functioneren van het individu of het gezin of het ontstaan van significante symptomen bij ouder of kind. - V61.10 (Z63.0) Partner-relatieprobleem - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van een verstoorde interactie is tussen echtelieden of partners, gekarakteriseerd door negatieve communicatie [bv. afkeurende kritiek], verstoorde communicatie [bv. onrealistische verwachtingen] of afwezigheid van communicatie [bv. zich terugtrekken] dat samengaat met significante beperkingen in het functioneren van het gezin of het ontstaan van symptomen bij één of beide partners.
Nut en noodzaak gespecialiseerde behandeling bij kindermishandeling Een zeer complexe vorm van traumatisering is vroegkinderlijke (chronische) traumatisering. Deze kinderen zijn vaak langdurig blootgesteld aan een combinatie van diverse vormen van kindermishandeling waaronder seksueel misbruik, huiselijk geweld, verwaarlozing en psychische mishandeling. Die gevolgen worden nu vaak als aparte symptomen en ziektebeelden gezien. Het probleem bij veel van deze kinderen is dat hun klachten niet herkend worden als mogelijke gevolgen van traumatisering. ‘Ze worden gediagnosticeerd met ADHD of een leerstoornis en krijgen onterecht medicatie voorgeschreven om hun concentratie te verbeteren. Ook wordt de gebrekkige emotieregulatie, het beperkte mentaliserend vermogen, de sociale problemen en verstoorde gehechtheid regelmatig toegeschreven aan een stoornis in het autistisch spectrum. Dit heeft tot gevolg dat deze kinderen vanuit een handicapmodel worden onder-gestimuleerd, met onderbehandeling tot gevolg. Dissociatie kan onverklaarbare gedragsproblemen veroorzaken en kinderen worden getypeerd als pathologische leugenaars, gedragsgestoord, lui, gemeen, stiekem. Helaas is er nog weinig bekend over dissociatieve stoornissen bij kinderen. Daardoor wordt de oorzaak van deze problemen vaak niet onderkend.’1 Om de complexiteit van de problematiek te vatten, hebben Amerikaanse traumadeskundigen voor deze problematiek de diagnose
Developmental Trauma Disorder voorgesteld. Die de volgende clusters van samenhangende problemen omvat2: - Direct ervaren van herhaaldelijk en ernstig interpersoonlijk geweld en significante onderbrekingen in de hechting. - Affectieve en fysiologische disregulatie, waaronder problemen in affectregulatie, regulatie van lichaamsfuncties zoals slapen, eten, over/onder reactiviteit op geluid en aanraking, verminderd bewustzijn/dissociatie van lichaamssensaties, emoties en lichaamstoestand. - Disregulatie van aandacht en gedrag, zoals preoccupatie met gevaar, zichzelf niet kunnen beschermen, zichzelf geruststellen door hoofdbonken of obsessieve masturbatie, zichzelf beschadigen, zich niet doelgericht kunnen gedragen. - Disregulatie van zichzelf en relaties, waaronder preoccupatie met veiligheid van verzorger, negatief zelfbeeld, wantrouwen, agressie ten opzichte van anderen, niet passende manieren van intimiteit zoeken zoals erotiserend gedrag, onvermogen om empathie te reguleren zoals geen of teveel empathie tonen. - Posttraumatisch spectrum symptomen. - Er is sprake van een verstoring in het functioneren op één of meerdere van de volgende gebieden: op school, in het gezin, met leeftijdsgenoten, met justitie, lichamelijk en op het werk. Een belangrijk kenmerk van een Developmental Trauma Disorder is dat ‘de gebeurtenissen plaatsvinden binnen het systeem waarin het kind opgroeit, de sociale omgeving, die verondersteld wordt juist de bron van veiligheid en stabiliteit te zijn. De gebeurtenissen treden tegelijkertijd of opeenvolgend op en impliceren verschillende vormen van kindermishandeling: affectieve en pedagogische verwaarlozing, seksueel misbruik,
1 2
http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf
lichamelijke mishandeling, getuige zijn van huiselijk geweld. De gebeurtenissen zijn chronisch en beginnen in de vroege jeugd.’ ‘De gevolgen zijn divers en vergroten de kans op volgende traumatisering. De eerste reeks ervaringen leidt tot: emotionele ontregeling, verlies van een veilige thuisbasis, verlies van richting, onvermogen om gevaar te herkennen of er adequaat op te reageren. Een volgende reeks van traumatiserende ervaringen betreft doorgaans opnieuw een opeenstapeling van verschillende vormen van geweld en verwaarlozing.’ Doorgaans hebben deze kinderen en jongeren, vanwege hun complexe problematiek, al een hele hulpverleningsgeschiedenis achter de rug, die niet of onvoldoende tot resultaat heeft geleid of waarin zij en hun ouders zijn vastgelopen. De symptomen en (gedrags)problemen van deze kinderen en jongeren doen zich voor op de volgende gebieden: hechting, fysieke problemen, dissociatie, affect- en emotieregulatie, dissociatie, gedragscontrole, cognitie en zelfconcept. Complex trauma gaat verder samen met stagnatie in de ontwikkeling, hechtingsproblemen en achterstanden en/of scheefgroei op alle essentiële ontwikkelingsgebieden. De problemen en symptomen zijn in eerdere hulpverlenings- en behandeltrajecten - al dan niet formeel – ondergebracht in één of meerdere ‘losstaande’ diagnoses en/of classificaties. Het (grote) probleem bij deze jongeren is het ‘onder diagnosticeren' en ‘onder behandelen’ of juist dat de veelheid van diagnoses aanleiding is om ieder stukje, ieder ‘probleem’, apart aan te pakken in plaats van integraal of samenhangend. Omdat in eerdere hulpverleningstrajecten de essentie van het probleem niet is aangepakt zijn de problemen niet opgelost en vaak zelfs erger geworden. Bij veel van deze kinderen gaat het mis in de vroege puberteit: aan het eind van de basisschool of het begin van de middelbare school ontstaan ernstige gedragsproblemen. Je ziet dan meisjes die slachtoffer worden van een loverboy of jongens die bijvoorbeeld afglijden naar criminaliteit.
The Hidden Epidemic Wetenschappers die bij een grootschalig onderzoek betrokken zijn naar de relatie tussen traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en problemen, gezondheid en welbevinden bij volwassenen, noemen (vroegkinderlijke) traumatisering ‘The hidden epidemic’. (Lanius, Vermetten & Pain 2010)3 The Adverse Childhood Experiences (ACE) Studies is een onderzoek onder 17.000 volwassen Amerikanen uit de middenklasse. Het onderzoek toont dat kinderen die geconfronteerd zijn met potentieel traumatische gebeurtenissen geconfronteerd zijn – zoals misbruik, mishandeling, verwaarlozing en een disfunctionerende gezin – als volwassene aanzienlijk meer kans hebben op lichamelijke ziekten en op sociale en andere problemen. Er is een aantoonbaar verband tussen het aantal traumatiserende gebeurtenissen dat iemand als kind meemaakt en: ‘the prevalence of the more common causes of adult death in the US, like cardiovascular disease, chronic lung disease, chronic liver disease and autoimmune disease; -
the basis for some of the more difficult public health problems including smoking, obesity, alcohol and drug abuse;
-
states of adult well-being including depression, other mental illness and suicide attempts;
-
job performance;
-
healthcare costs.’
‘The ACE Study indicates that many common adult public health, biomedical, and mental health problems are the results of events and experiences present but typically not recognized in childhood.’ Naarmate mensen in hun kindertijd meer potentieel traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, is er vaker sprake van ziekten en problemen als ze volwassen zijn. TNO deed in opdracht van de Augeo Foundation in Nederland een vergelijkbaar onderzoek naar het voorkomen van potentieel traumatische gebeurtenissen in de kindertijd (Kuiper, Dusseldorp en Vogels 2010)4. Het is een van de eerste Nederlandse onderzoeken waarin volwassenen rapporteren over mishandeling in hun jeugd. TNO ondervroeg 2.200 mensen van 18 tot 74 jaar. In onderstaand overzicht is het percentage volwassenen te zien dat als kind te maken heeft gehad met: 1.
Emotional abuse
19%
2.
Physical abuse
17%
3.
Sexual abuse
10%
4.
Emotional neglect
21%
5.
Physical Neglect
6.
Parental Separation or Divorce 15%
7.
Mother treated violently
8.
Household Substance Abuse
9.
Household Mental Illness
3
5% 8% 8% 10%
Lanius, Ruth A., Eric Vermetten en Klare Pain. The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease. The Hidden
Epidemic. Cambridge Medicine. 2010 4
Kuiper, Rebecca M., Elise Dusseldorp en Antonius G.C. Vogels
A First hypothetical estimate of the Dutch burden of disease with respect to negative experiences during childhood. TNO, 2010
10. Incarcerated Household Member 2% Een op de zes Nederlanders zegt in zijn jeugd fysiek te zijn mishandeld door zijn ouders of andere volwassenen. Bijna een op de vijf zegt bovendien emotioneel te zijn mishandeld door zijn ouders. Fysieke mishandeling houdt volgens het onderzoek in dat kinderen in hun gezin vaak werden geduwd en geslagen door een volwassene of dingen naar hun hoofd gegooid kregen. Bijna 10 procent zei wel eens zo hard te zijn geslagen door hun ouders dat ze blauwe plekken opliepen of gewond raakten. Emotionele mishandeling houdt in dat mensen in hun gezin zeer vaak werden uitgescholden, gekleineerd of vernederd door een ouder of een andere volwassene. TNO heeft berekend wat de risico’s op ziekten en andere problemen zouden zijn voor mensen die als Op basis van de resultaten van de ACE Study heeft TNO berekend hoe groot het risico is op specifieke ziekten en problemen onder Nederlanders die een, twee, drie of vier of meer traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt als kind. Tabel 1 ‘summarizes the disease burden in the Netherlands relative to the number of persons with a certain ACE score. The table presents the prevalence of each medical condition or risk factor per ACE score. If our assumptions are valid, it would mean that 40% of the persons with an ACE score of four or higher smokes, while the overall prevalence of smoking is 27% in the Netherlands. Similarly, 16% of the people with an ACE score of four or higher has a depressed mood, whereas the overall prevalence is 6%. The analogue holds for the other health problems.’
Table 1: A hypothetical estimate of percentages of people with a certain ACE score having certain health problems with respect to the number of persons within an certain ACE score Ace
Risk factors
Disease
score
conditions smoking
Severe
Physical
Depressed
Alcoholism
obesity
inactivity
mood
%
%
%
%
%
0
23
11
40
4
1
25
12
44
2
31
14
3
38
4 or higher reference
Cannabis
COPD
diabetes
%
%
%
5
11
1
4
6
10
17
2
4
44
9
18
25
2
3
14
48
10
21
30
3
4
40
16
46
16
29
36
5
6
27
12
42
6
11
17
2
4
use
‘Based on the same assumptions we could calculate the distribution of risk factors and medical conditions bij Ace scores (table 2). Most people with such conditions can be found among people with an ACE score of 0 is by far the pargest group. The table, however, also shows that the relatively small group with an ACE score of four or higher contains more than 25% of all people with depressed mood, alcoholism and COPD. Assuming some causal relationships, this could imply that, when adverse childhood experiences would be treated
effectively, the number of people with depressed mood or alcoholism could drop significantly.’
Table 2: A hypothetical estimate of distribution of medical conditions by ACE score Ace
Risk factors
Disease
score
conditions smoking
Severe
Physical;
Depressed
obesity
inactivity
mood
%
%
%
%
%
0
48
50
53
34
1
16
17
18
2
11
11
3
9
7
17 100
4 or
alcoholism
Cannabis
COPD
diabetes
%
%
%
37
35
36
53
16
16
17
18
16
10
13
16
14
9
8
7
10
12
11
9
7
15
12
28
30
24
27
17
100
100
100
100
100
100
100
use
higher reference
Op grond van bovenstaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat traumatisering in de kindertijd verstrekkende gevolgen heeft; en dat iedere euro die geïnvesteerd wordt in het voorkomen, het stoppen en het behandelen van de gevolgen van trauma bij kinderen een veelvoud bespaart aan kosten als deze kinderen later volwassen zijn.
De internationale verdragen De verantwoordelijkheid van de overheid gaat volgens de internationale wetgeving 5 verder dan alleen reageren op (vermoedens van) kindermishandeling [internationale verplichtingen die vastgelegd zijn in internationale verdragen, aanbevelingen van de Verenigde Naties, het Comité van Ministeries van de Raad van Europa en de nieuwste inzichten uit onderzoek.] De overheid heeft het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) in 1995 geratificeerd en hiermee de verplichting op zich genomen om de rechten van kinderen, die in dit verdrag zijn vastgelegd, te realiseren (artikel 19, IVRK). Het IVRK schrijft de Nederlandse overheid in artikel 19 het volgende voor: 1. De Staten die partij zijn, nemen alle passende wettelijke en bestuurlijke maatregelen en maatregelen op sociaal en opvoedkundig gebied om het kind te beschermen tegen alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik, terwijl het kind onder de hoede is van de ouder(s), wettige voogd(en) of iemand anders die de zorg voor het kind heeft. 2. Deze maatregelen ter bescherming dienen, indien van toepassing, doeltreffende procedures te omvatten voor de invoering van sociale programma’s om te voorzien in de nodige ondersteuning van het kind en van degenen die de zorg voor het kind hebben, alsmede procedures voor andere vormen van voorkoming van en voor opsporing, melding, verwijzing, onderzoek, behandeling en follow-up van voorvallen van kindermishandeling zoals hierboven beschreven, en, indien van toepassing, voor inschakeling van rechterlijke instanties. Ook in het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens staat in artikel 3: ‘niemand mag worden onderworpen aan vernederende behandelingen’. Uit dit artikel vloeit de verplichting voort er alert op te zijn of een kind zich in een onveilige situatie bevindt en kinderen actief te beschermen. Het General Committee van de Verenigde Naties heeft de volgende uitgangspunten vastgelegd: -
Geen enkele vorm van geweld tegen kinderen is gerechtvaardigd;
-
Het belang van het kind is een eerste overweging en de veiligheid van het kind staat voorop;
-
Er moet sprake zijn van een samenhangend, interdisciplinair en gecoördineerd systeem voor de aanpak van kindermishandeling;
-
De participatie van kinderen is van essentieel belang;
-
Preventie is van primair belang;
-
Zorg voor kindvriendelijke procedures;
-
Zorg voor professionele en kwalitatief goede zorg.
5
Vóór Veilig en Veilig Verder. Blijvende aandacht voor een zeer ernstige en hardnekkige problematiek. Advies aan
de kinderombudsman over de aanpak van kindermishandeling in Nederland. Augeo Foundation, Bernard van Leer Foundation, Fier Fryslân, Landelijk programma Huiselijk Geweld en de Politietaak, MOVISIE, Nederlands jeugd Instituut. NJI, Utrecht, november 2011
