ANALISA HUMAN ERROR DALAM KASUS KECELAKAAN DI PERSILANGAN KERETA API (Studi Kasus Persilangan Kereta Api 25 Jemur Andayani - Surabaya) Oleh: Weny Findiastuti(*), Sritomo Wignjosoebroto(**), Dyah Santhi Dewi(**) (*) (**)
Laboratorium Ergonomi & Perancangan Sistem Kerja, Jurusan Teknik Industri Fakultas Teknik - Universitas Trunojoyo Laboratorium Ergonomi & Perancangan Sistem Kerja, Jurusan Teknik Industri Fakultas Teknologi Industri - Institut Teknologi Sepuluh Nopember Abstrak
Dalam pengidentifikasian penyebab kecelakaan KA, faktor kesalahan manusia (human error) selalu menjadi penyebab utama. Data statistik tahun 2000 angka kecelakaan kereta api ini mencapai 98% yang semuanya disebabkan faktor manusia.. Persilangan KA sebagai perpotongan antara jalan raya dan rel lintasan kereta api merupakan lokasi potensial untuk terjadinya kecelakaan/tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. Penelitian dilakukan untuk menganalisa faktor human error yang terjadi di persilangan KA dengan menggunakan metode SHERPA. Metode ini memprediksi human error yang terjadi di persilangan, yang kemudian direpresentasikan dengan diagram fault tree. Probabilitas terjadinya error akan dihitung dengan menggunakan HEART. Penelitian bertujuan untuk menganalisa Human Error pada kecelakaan kereta api di persilangan. Hasil penelitian berupa prosentase human error di persilangan KA, probabilitas kegagalan melaksanakan tugas (failure task) pada petugas penjaga pintu persilangan dan operator kendaraan bermotor. Prosentase kesalahan dan probabilitas kegagalan tersebut akan menjadi pertimbangan dalam menyusun solusi perbaikan bagi persilangan KA. Kata kunci : Kecelakaan KA, Persilangan KA, Human error, SHERPA, HEART Pendahuluan Kecelakaan kereta api di Indonesia yang terjadi secara beruntun di Indonesia sudah berada pada tingkat kritis. Berdasarkan data dari Ditjen Perhubungan Darat, kecelakaan KA, tahun 1997 (156 kecelakaan, 73 orang meninggal), Tahun 1998 (109 kecelakaan kecelakaan, 47 orang meninggal), Tahun 1999 (196 kecelakaan, 94 orang meninggal), Tahun 2000 (126 kecelakaan, 98 orang meninggal). Dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya human error, pada tahun 1999, 96%dari data di atas merupakan kecelakaan KA yang diidentifikasikan sebagai akibat dari adanya human error, sedangkan tahun 2000, 98% kecelakaan diidentifikasikan akibat human error. Kecelakaan kereta api (KA) itu sendiri dapat didefinisikan sebagai terjadinya salah satu peristiwa tabrakan antara kereta api dengan kereta api, tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain, kereta api terguling, adanya banjir/longsor, menabrak orang ataupun pelemparan batu pada kereta api. Dari klasifikasi di atas, yang menjadi fokus penelitian ini adalah kecelakaan kereta api yang berhubungan dengan tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. 1
Persilangan kereta api sebagai perpotongan antara jalan raya dan rel lintasan kereta api merupakan lokasi potensial untuk terjadinya tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. Adanya perpotongan yang sebidang antara lintasan kereta api dan jalan raya menimbulkan banyak konflik yang sangat potensial untuk terjadinya kecelakaan kereta api yang serius, mengingat selalu ada saat-saat kereta api dan kendaraan bermotor harus melewati persilangan secara bersamaan (PJKA Bandung, 1986). Dalam penelitian ini akan dianalisa human error penyebab kecelakaan kereta api di persilangan kereta api, dimana pada sistem persilangan kereta api akan diprediksi human error yang dapat terjadi dan probabilitas terjadinya human error tersebut. Sehingga dapat dilakukan usaha pencegahan dengan prioritas yang sesuai dengan probabilitas munculnya human error tersebut. Human Error dan SHERPA. Dari berbagai hal yang menyangkut permasalahan manusia dalam berinteraksi dengan produk, mesin ataupun fasilitas kerja lain yang dioperasikannya, manusia seringkali dipandang sebagai sumber penyebab segala kesalahan, ketidakberesan maupun kecelakaan kerja (human error) [Wignjosoebroto, 2000]. Human Error dapat didefinisikan suatu keputusan.tindakan yang mengurangi atau potensial untuk mengurangi efektifitas keamanan atau performansi suatu sistem (Mc Cormick, 1993). Untuk mengurangi terjadinya human error ada beberapa metode yang digunakan untuk menganalisa terjadinya human error tersebut, antara lain metode SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction) disebut juga PHEA (Prediction Human Error Analysis). SHERPA merupakan salah satu metode untuk menganalisa terjadinya human error dengan menggunakan input hirarki task level dasar. Task yang akan dianalisa di-breakdown terlebih dahulu, kemudian dari setiap task level dasar akan diprediksi human error yang terjadi. Sebagai salah satu metode identifikasi human error, SHERPA memiliki beberapa keunggulan dimana SHERPA hampir sama dengan metode SRK (Skill, Risk, and Knowledge-based behaviour) yang tidak hanya dapat mengidentifikasi malfungsi model eksternal tetapi juga malfungsi internal manusia (misal kegagalan mendeteksi). SHERPA lebih cocok diterapkan untuk error yang berhubungan dengan keahlian dan kebiasaan manusia, lebih detail dan konsisiten dalam identifikasi error (Kirwan, 1994). Langkah-langkah yang dapat diikuti dalam penerapan metode SHERPA adalah sebagai berikut : 1. Terapkan analisa task ke dalam task yang akan di selidiki 2. Identifikasikan error yang potensial terjadi dari masing – masing level dasar task sesuai dengan tabel EEMs dan PEMs 3. Identifikasikan konsekuensi error dan task berikutnya yang dapat mengantisipasi apabila terjadi error 4. Tabulasikan error-error tersebut sesuai dengan Tabel 1 berikut : Tabel 1 Tabulasi SHERPA No. Task
Task
Mode Error* (EEMPEM)
Deskripsi Error
Konse kuensi
Recovery
Probabilitas Error
Perbaikan
2
Hierarchical Task Analysis (HTA) Hierarchical Task analysis (HTA) merupakan salah satu metode yang digunakan dalam proses analisa task. HTA merupakan metode yang paling sering digunakan karena penerapannya yang sangat detail, mudah dan langsung mengenai sasaran. Task Analysis (TA) yang merupakan metode formal untuk mendeskripsikan dan menganalisa interaksi manusia dengan sistem. Analisa task mendefinisikan dengan detail peran operator dalam suatu sistem tersebut. TA mendeskripsikan apa yang operator perlu lakukan dalam bentuk aktivitas fisik maupun kognitif untuk mencapai goal sistem. Fault Tree Fault tree merupakan cara standard yang digunakan untuk merepresentasikan human error dan efeknya terhadap tujuan dari suatu sistem. Fault tree merupakan struktur logika yang mendefinisikan kejadian apa yang menyebabkan terjadinya suatu kecelakaan/kejadian yang tidak diinginkan. Simbol-simbol standar untuk menggambarkan event dan hubungan logika tampak pada Gambar 1. (Kirwan,1994). BASIC EVENT Basic fault event yang tidak membutuhkan pengembangan lebih lanjut dan independen dengan event lain
SWITCH Digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan bagian dari fault tree yg mungkin tdkdiperlukan dlm situasi ttt
BASIC EVENT AND GATE Basic fault event dependen dan membutuhkan pengembangan menjadi even yang lebih rendah
Failure akan terjadi jika seluruh input gagal (pararrel redundancy)
BASIC EVENT Basic fault event dependen dan tidak membutuhkan pengembangan menjadi even yang lebih rendah
COMBINATION EVENT Event hasil kombinasi basic event melalui input logic gates
OR GATE Failure akan terjadi jika sebagian input gagal (series reliability)
INHIBIT GATE Menjelaskan hubungan kausaldengan fault event yag lain
TRANSFERRED EVENT OUT
IN
Garis masuk menunjukkan transfer masuk, garis keluar menunjukkan transfer keluar
Gambar 1 Simbol Fault Tree Diagram (Sumber : Kirwan, 1994) Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) Fungsi pertama proses perhitungan HEART adalah untuk mengelompokkan task dalam kategori generalnya dan nilai level nominal untuk human unreliability menurut tabel HEART generic categories (Kirwan, 1994). Berikutnya adalah mengidentifikasi kondisi yang mengakibatkan terjadinya error (Error-Producing Conditions, EPCs) yang ditunjukkan dalam bentuk skenario yang memberikan pengaruh negatif terhadap perfomansi manusia. Jadi HEART merupakan bagian dari perhitungan keandalan yang diartikan sebagai seberapa besar operator melakukan kesalahan dalam task yang 3
seharusnya dilakukan. Berikut ini adalah hal apa saja yang diperlukan untuk melakukan perhitungan dengan menggunakan metode HEART (Kirwan, 1994): 1. Menentukan tipe task dari kemungkinan error yang terjadi (HEPj) yang diperoleh dari tabel HEART Generic Categories. 2. Menentukan Error Producing Conditions, EPCs yang diperoleh dari tabel HEART Error Producing Conditions. 3. Menentukan proportion of effect yang bernilai antara 0 sampai 1. 4. Menghitung assessed effect 5. Menghitung Keandalan Metodologi Penelitian ini dilakukan di Persilangan Kereta Api no.25 Jemur Andayani Surabaya. Adapun komponen manusia dari sisten persilangan yang diteliti adalah Opertor Kendaraan Bermotor dan Penjaga Pintu Persilangan dengan batasan bahwa human error operator kendaraan bermotorterbatas pada human error saat akan melewati persilangan. Sedangkan komponen lingkungan dari dari sistem persilangan yang diteliti adalah aspek sarana tanda peringatan di sistem persilangan kereta api tersebut. Analisa human error yang dilakukan diawali dengan mem-breakdown task dari penjaga pintu persilangan dan operator kendaraan bermotor dengan menggunakan HTA, task Penjaga Pintu Persilangan yang akan di-breakdown adalah Operasi Penutupan Persilangan, sedangkan task Operator Kendaraan Bermotor adalah Operasi Menyeberangi Persilangan. Setelah dilakukan task breakdown kemudian memprediksi error yang terjadi pada setiap level task dengan menggunakan metode SHERPA. Dari error-error yang telah diprediksi, dilakukan representasi human error dengan menggunakan fault tree diagram. Adapun human error yang direpresentasikan adalah kecelakaan kereta api di persilangan yang dibagi menjadi tiga situasi, yaitu : 1. Adanya kendaraan bermotor yang berhenti di persilangan tepat di atas rel yang disebabkan oleh hal-hal tertentu pada saat kereta api melewati persilangan tersebut. Sedangkan petugas penjaga persilangan tidak berhasil memperingatkan kereta api yang lewat tersebut. 2. Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu persilangan yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati persilangan dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi persilangan tersebut 3. Petugas penjaga persilangan terlambat menutup pintu persilangan Hasil dari analisa fault tree diagram dihasilkan error dari masing-masing operator kendaraan bermotor dan penjaga pintu persilangan yang dapat menyebabkan kecelakaan kereta api di persilangan. Kemudian dengan menggunakan metode HEART dihitung nilai probabilitas terjadinya masing-masing error tersebut. Hasil Penelitian dan Pembahasan Hasil dari breakdown task dengan menggunakan HTA (Hierarchical Task Analysis) berupa task level dasar untuk Petugas Penjaga Persilangan dan Operator Kendaraan Bermotor dapat dilihat pada tabel 2 :
4
Tabel 2. Task level dasar untuk Petugas Penjaga Persilangan dan Operator Kendaraan Bermotor No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Task Level Dasar untuk Petugas Penjaga Persilangan Periksa jadwal kereta api Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat Periksa keadaan sekitar persilangan Periksa keadaan lalu lintas sekitar persilangan Putar tombol sirine Tekan tombol tutup Tekan tombol rem Membuka pintu persilangan Mengisi buku serah terima dinas
Task Level Dasar Operator Kendaraan Bermotor Periksa Rambu peringatan Mengurangi kecepatan Periksa keadaan sekitar persilangan Berhenti pada saat KA lewat Pastikan KA telah lewat Segera melintasi persilangan -
Hasil prediksi error dengan menggunakan SHERPA. Dengan menggunakan SHERPA, dihasilkan prediksi error yang dapat terjadi pada masing masing task level dasar yang telah teridentifikasi dengan HTA. Pada tabel 3 di bawah ini merupakan SHERPA untuk Operator Kendaraan Bermotor. Error yang diprediksi dari tiap task level dasar disebutkan pada kolom ‘Deskripsi error ‘. Misal : Pada task periksa rambu peringatan, deskripsi error yang mungkin terjadi adalah Tidak waspada akan rambu yang ada,Tidak ada rambu yang menyatakan bahwa akan mendekati persilangan, Rambu peringatan yang ada gagal terdeteksi oleh pengemudi. Tabel 3 SHERPA untuk Operator Kendaraan Bermotor No. Task
Task
1.1.1
Periksa Rambu peringatan
Mode Error (EEMPEM) Tidak dilakukan
Deskripsi Error
Tidak waspada akan rambu yang ada
Tidak ada rambu
Tidak ada rambu yang menyatakan bahwa akan mendekati persilangan
Gagal mendeteksi rambu yang ada
Rambu peringatan yang ada gagal terdeteksi oleh pengemudi
Tidak mengetahui akan mendekati persilangan, tidak ada kewaspadaan akan adanya persilangan
Recovery
Probab ilitas Error
2. Akan mennyebe rangi persilanga n
High
Kesadaran masyarakat akan resiko kecelakaan KA
Mediu m
Meningkatkan kewaspadaan saat mengemudi
high
2.1.1
Menguran gi kecepatan
Tidak dilakukan
Tidak mengurangi kecepatan
2.1.2
Periksa keadaan sekitar persilanga n Pastikan KA telah lewat/tidak ada KA lewat
Tidak dilakukan
Tidak memeriksa keadaan sekitar persilangan
Tidak dilakukan
Tidak memastkan terlebih dahulu bahwa KA telah lewat/tidak ada KA lewat
4.1
Konsekuensi
Terjadi pelanggaran pintu persilangan apabila pintu persilangan akan menutup Terjadi kecelakaan dengan KA apabila kebetulan KA segera melintas Tidak mengetahui apakah telah aman untuk menyrberangi persilangan
-
high
-
High
-
Mediu m
Perbaikan
Pembuatan dan penempatan rambu yang tepet, pencahayaan yang cukup
Hasil Fault Tree dan Perhitungan HEART Dengan Fault Tree diagram dapat diketahui error-error mana yang menjadi penyebab terjadinya kecelakaan di persilangan kereta api pada situasi :
5
1. Adanya kendaraan bermotor yang berhenti di persilangan tepat di atas rel yang disebabkan oleh hal-hal tertentu pada saat kereta api melewati persilangan tersebut. Sedangkan petugas penjaga persilangan tidak berhasil memperingatkan kereta api yang lewat tersebut. 2. Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu persilangan yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati persilangan dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi persilangan tersebut 3. Petugas penjaga persilangan terlambat menutup pintu persilangan Error-error tesebut disebutkan pada tabel 4 sebagai berikut : Tabel 4 Error yang Terjadi pada Setiap Situasi Kecelakaan KA di Persilangan No. 1 2
Error pada situasi 1 Kendaraan mogok di perlintasan Petugas kurang waspada
3
Masinis tidak waspada
4
Prosedur terlalu berat
5
---
6
---
7
---
Error pada situasi 2 Operator kendaraan tidak disiplin Operator kendaraan tidak periksa tanda peringatan Tanda peringatan tidak terdeteksi Operator Kendaraan tidak mengurangi kecepatan Tidak ada rambu lalu lintas Rambu lalu lintas tidak terdeteksi Tidak periksa rambu lalu lintas
Error pada situasi 2 Petugas salah intepretasi bunyi genta Petugas tidak periksa jadwal Petugas sebelumnya tidak mengisi serah terima dinas Petugas tidak periksa keadaan sekitar Tanda peringatan tidak berfungsi Petugas Tidak periksa tanda peringatan -
Pada tabel 4, selain error yang dilakukan yang dilakukan oleh komponen manusia, juga terdapat error pada komponen lingkungan, yaitu rambu lalu lintas dan tanda peringatan di sistem persilangan kereta api. Hal ini dapat dijadikan acuan dalam mengidentifikasi pemicu terjadinya human error tersebut. Salah satu fault tree diagram, yaitu kecelakaan di persilangan kereta api pada situasi 2: ‘Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu persilangan yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati persilangan dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi persilangan tersebut’ dapat dilihat pada Gambar 2. Error e2, e5, e8 pada Gambar 2 merupakan kegagalan Task 1.1.1 Periksa Rambu Peringatan dan Task 2.1.1 Mengurangi Kecepatan yang telah didiskripsikan pada SHERPA Operator Kendaraan Bermotor pada tabel 2. Probabilitas terjadinya error / kegagalan dalam melakukan task ini dihitung dengan menggunakan HEART kemudian diurutkan berdasarkan besarnya probabilitas kegagalan terbesar hingga terkecil, hasilnya pada tabel 5. Sedangkan tabel 6 merupakan hasil perhitungan probabilitas kegagalan task untuk Petugas Penjaga Perlintasan.
6
Kecelakaan KA
A1
Kendaraan melanggar pintu persilangan E1
KA sedang melintas di persilangan E2
O1
Tidak mengetahui akan ada KA lewat E3
Tidak disiplin e1
Tidak cukup waktu mengurangi kecepatan E4
O2
Tidak periksa tanda peringatan di persilangan e2
Tanda peringatan tidak terdeteksi e3
O3
Tidak mengetahui akan mendekati persilangan E5
Tidak mengurangi kecepatan sewaktu mendekati persilangan e5
Tanda peringatan tidak berfungsi e4
O4
Tidak ada rambu lalu lintas yang menandai akan mendekati persilangan e6
Rambu lalu lintas tidak terdeteksi oleh pengemudi e7
Tidak periksa rambu lalu lintas sebelum persilangan e8
Fault tree untuk s ituas i II
Gambar 2. Fault Tree Diagram untuk Kecelakaan KA Situasi 2 Tabel 5 Urutan Probabilitas Kegagalan Task untuk Operator kendaraan Bermotor No. 1. 2. 3.
Probability of Failure 0.308 0.08 0.04664
Task 2.1.2 Mengurangi kecepatan 4.1 Pastikan KA telah lewat 1.1.1 Periksa rambu peringatan
Pada tabel 5 terlihat bahwa kegagalan task pada Operator kendaraan bermotor dengan probabilitas tertinggi adalah kegagalan untuk melakukan task ‘mengurangi kecepatan’. Kegagalan task ini berhubungan dengan error pada kecelakaan KA pada situasi 2. Tabel 6 Urutan Probabilitas Kegagalan Task untuk Petugas Penjaga Persilangan No. 1. 2. 3.
Probability of Failure 0.2822 0.1746 0.1582
4. 5.
0.0407 0.0070
6. 7. 8.
0.0024 0.0015 0.0005
Task 1.2 Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat 1.3 Periksa keadaan sekitar 2.1.3 Petugas persilangan berlari 500m ke arah datangnya KA dengan semboyan 3 1.1 Periksa Jadwal KA 2.1.4 Petugas mencatat data kendaraan yang mogok setelah KA berhenti 2.5 Tekan tombol rem 2.2 Putar tombol sirine 4. Mengisi buku ‘Serah Terima Dinas’
Sedangkan pada tabel 6 terlihat bahwa kegagalan task pada Petugas Penjaga Persilangan dengan probabilitas tertinggi adalah kegagalan untuk melakukan task ‘Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat’. Kegagalan task ini berhubungan dengan error penyebab kecelakaan KA pada situasi 1, 2 dan 3. 7
Kesimpulan Dari hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa : Human error penyebab terjadinya kecelakaan Kereta Api di persilangan merupakan kegagalan dalam melakukan task yang dilakukan oleh Operator Kendaraan Bermotor dan Petugas Penjaga Persilangan. Task Operator Kendaraan Bermotor yang memiliki probabilitas kegagalan tertinggi adalah task ‘mengurangi kecepatan’. Sedangkan untuk Petugas Penjaga Persilangan Probabilitas kegagalan tertinggi adalah pada saat melakukan task ‘Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat’ Sesuai dengan fault tree diagram . Kegagalan Operator kendaraan bermotor dalam mengurangi kecepatan dan kegagalan Petugas Penjaga Persilangan dalam task Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat secara dominan dapat mengakibatkan kecelakaan kereta api di persilangan pada situasi 2 dan 3. Daftar Pustaka [1]
Bridger, R.S, Introduction to Ergonomics, McGraw-Hill International, New York, 1995 [2] Bailey, Robert.W, Human Performance Engineering ; A Guide for System Designers, Prentice Hall, 1982 [3] Federal Highway Administration, Railroad Highway Grade Crossing Handbook, Washington D.C , 1978 [4] Kirwan, Barry, A Guide To Practical Human Reliability Assesment, Tailor & Francis, London, 1994. [5] Mc. Cormick, Ernest.J, Human Factor in Engineering and Design, McGrawHill, Inc., New Jersey, 1993 [6] Norman, Donald A, Design Rules Based On Analisyses of Human Error, Research Contribution, Ergonomics, April, Volume 26, Number 4, University of California, 1983 [7] Perusahaan Jawatan Kereta Api Bandung, Rancangan Standar dan Spesifikasi Dasar Perangkat Sinyal Interlok dan Perangkat Pelindung Persilangan Sebidang, Bandung, 1986 [8] Proctor, Robert. W; Van Zandt, Trisha, Human Factor, Simple and Complex System, Allyn and Bacon, Boston, 1994 [9] Stanton, Neville and Young, Mark. S, A Guide to Methodology in Ergonomics : Designing for Human Use, Taylor and Francis Ltd, New York , 1999 [10] Stanton, Neville, Human Factor in Consumer Products, Taylor and Francis Ltd, London, 1998 [11] Sutalaksana, Iftikar Z; Hutabarat, Alfredy.S.B, Studi Ergonomi pada FaktorFaktor Penyebab Kecelakaan Lalu Lintas di Jalan Tol Studi Deskriptif pada Jalan Tol Jakarta Cikampek, Proceeding Nasional Ergonomi, ITB, Bandung, Lab. Ergonomi dan PSK ITB, Bandung, 1997
8
