University of Debrecen
Universitas Debreceniensis
Amit a sürgısségi ellátásban a pacemakerrıl tudni kell Lırincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgısségi Orvostan Tanszék, DE Egészségügyi Fıiskola Oxiológiai Tanszék
Mi az a pacemaker ?
A pacemaker (PM) kezelés céljai Asystolia megszüntetése Tüneteket okozó bradycardia kezelése Optimális hemodinamika biztosítása: AV ingerületi sorrend biztosítása Chronotropiás válasz biztosítása (frekvencia válaszos) Pitvarfibrillatio, tachyarrhythmia prevenció Szívelégtelenség - reszinkronizáció
A PM kezelés fıbb típusai Ideiglenes -noninvazív (transcutan, külsı) -katéter- vénás
Állandó PM
A PM kezelés fıbb formái
A pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják a komplett áramkört • Pulzus generátor:
energiaforrás vagy elemtelep
Elektód
• Elektródok/ vagy kábelek
• Katód (negatív elektród) • Anód (pozitív elektród) • Test szövet
Impulzus generátor = IPG
Anód
Katód
Az elsı beültetett pacemaker 1958 Elmqvist, Senning és Larsson
Furman S. Az elsı intracardiális elektród AV blokkban 1958
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
A PM ppulzusgenerátor ulzusgenerátor
Áramkör
Telep
A PM generátor anatómiája Ellenállás Pitvari csatlakozó Konnektor
Kamrai csatlakozó Defibrilláció elleni védı”pajzs” Kimenı kondenzátorok
Keverı
Óra Vörös (Mágnes) kapcsoló
Telep
Telemetriás antenna
Az imulzus amplitudója és szélessége
Stimuláló impulzs Amplitúdó mV
impulzus szélesség ms
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
Unipoláris PM rendszer
+ Anód
Katód
Bipoláris PM rendszer
Anód Katód
A PM elektr ód alkot óelemei elektród alkotóelemei
• Vezeték • Kapcsoló rész • Szigetelés • Elektród
Electród vég
Vezeték
Szigetelés
Kapcsoló vég
Az elektródok rögzítése
Aktív rögzítés ágas,esernyı
Passzív rögzítés szárnyas
Aktív rögzítés csavarhúzó
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját Amplitúdó (mV)
5.0 2.5 1.25
Idı
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját A pontos érzékelés kiszőri a nem megfelelı elektromos jeleket
• Ezek közé tartoznak: • T- hullámok • Távoli elektromos jelek • Izompotenciálok
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját Összefoglalva 4.0 mV
2.0 mV * 1.0 mV
*programozott
érzékenység
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját Összefoglalva
4.0 mV
2.0 mV
Magasabb értékre programozva a készülék szenzitivitása csökken, tehát kevesebb jelet érzékel.
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizációját Összefoglalva
4.0 mV
2.0 mV 1.0 mV
Az alacsonyabb értékre történı programozás növeli a szenzitivitást, több jelet érzékel.
Frekvencia válaszos pacemaker Chronotropiás inkompetencia: terhelésre kialakuló frekvencia emelkedés hiánya Élettani paraméter terhelésre bekövetkezı válaszát érzékeli. Max Instabil
Aktivitás kezdete
Idı
Aktivitás vége
Frekvencia válaszos (rate-responsiveadaptive) pacemakerek Paraméterek P-hullám Izommozgás Q–T idı Légzés Hımérséklet pH O2-szaturáció Kontraktilitás, dp/dt
Érzékelı Pitvari elektród Pizoelektromos, akcelerométer Kamrai elektród Mellkasi impedancia Termisztor elektród Konvencionális elektród Optikai jelátvivı Unipoláris, piezolelektromos kamrai elektród
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
A régi PM kód áttekintése I. Szívüreg Stimuláció
II Szívüreg Érzékelés
III Érzékelés formája
IV Programozhatóság Funkciók/modulációk
V Antitachycardia funkció
V.: kamra
V.: kamra
I: inhibited gátolt
P: egyszerő programozható
P: antiatachycardia stimuláció
A: pitvari
A:pitvari
T: triggerelt
M: Több paraméter programozható
S: shockot ad leCV, DF
D: kettıs (A+V)
D:kettıs (A+V)
D: kettıs (I+T)
C: Lekérdezhetı (kommunikáló
D: kettıs (P+S)
0: egyik sem
0: egyik sem
0: egyik sem
R: frekvencia válaszos (rate responsive)
0 egyik sem
S: együregő Pitvari vagy kamrai
S: együregő Pitvari vagy kamrai
0: nincs
Az új PM kód áttekintése Pozíció Kategória
Csak a gyárak jelölése
I
II
III
IV
V
Szívüreg Stimuláció
Szívüreg Érzékelés
Érzékelés formája
Frekvencia moduláció
Több helyen történı stimuláció „multiside”
V: kamra
V: kamra
I: inhibited gátolt
0: nincs
A: pitvari
A: pitvari
T: triggerelt
R: rate responsive,
D: kettıs (A+V)
D: kettıs (A+V)
D: kettıs (I+T)
frekvencia válaszos
0: nincs
0: nincs
0: nincs
S: együregő Pitvari vagy kamrai
S: együregő Pitvari vagy kamrai
0 = nincs A = pitvar V = kamra D = kettıs (A+V)
Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD, Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.
Kamrai együregő PM rendszer V00
VVI
VVT
VOO
VVI
Kamrai (VVI) pacemakerrel élı beteg EKG-ja
VVI / 60
Pitvari együregő PM rendszer AOO
AAI
AAT
AAI
AAI
Kétüregő PM rendszer DOO
VAT
DDD
Kétüregő pacemaker rendszer
DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja
DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja
DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja
DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja
DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja
Frekvencia válaszos pacemaker EKG-ja Az aktivitásnak megfelelı frekvencia szabályozás Normális frekvencia Fix frekv. PM th. Fr.válaszos PM th.
Napi aktivitás
Rate responsive VVI készülékek EKG-ja
Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ
VVIR / 60/120 Frekvencia válaszos stimuláció a felsı határral
AAIR stimulációs módozat • Csak normális AV vezetés mellett alkalmazható Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ
AAIR / 60 / 120
Frekvencia válaszos DDDR pacemaker
Alsó frekvencia Felsı aktivitási (érzékelı) frekvencia limit
DDDR 60 / 120 felsı aktivitási frekvencia Érzékelı jelzı frekvencia = 100/min (600 ms)
Frekvencia adaptálható AV • AV intervallum rövidül a frekvencia emelkedéssel
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
PM mágnes A PM asynchron módon mőködik (nincs érzékelés, sem a QRS, sem a P hullámot).
Minden gyár megadja a készülék válaszát a mágnesre. Mágnes alkalmazása
PM mágnes • A mágnes hatására asynchron, fix stimuláció lép fel az elızetesen beállított „mágnes” frekvenciával
Mágnes
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
Pacemaker programozó alkalmazása adatok lekérdezése • Programozott paraméterek • Mért adatok • ECG/EGM és jelcsatornák = marker channels / diagramok
• Diagnosztikus információk
A pacemaker funkció ellenırzése a PM programozóval Alap és, terhelési fr., Mágnesfr., Impulzus amplitúdó (PA), Impulzus szélesség (PW), Intracardialis jel (A, V), Elektród ellenállás, PM telep állapota, Ingerküszöb, stb.
A PM hibák -problémák Hatástalan stimuláció PM stimuláció hiánya Intermittáló stimuláció Undersensing - overpacing Oversensing - underpacing Szapora pacemaker rhythmus (pl. PMT) Szívizom infarktus PM-rel élıkben PM szindróma – a kamrai ingerlés elınytelen hatásai
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
Hatástalan stimuláció
összefoglalva
PM stimuláció (jelének) hiánya
Intermittáló stimuláció
Intermittáló stimuláció
EKG rögzítési hiba
Sensing hiba Undersensing-overpacing
Undersensing-overpacing
AAI
VVI
Undersensing-overpacing
Oversensing-underpacing
Oversensing-underpacing Myopotenciál inhibició, gátlás
Oversensing-underpacing Crosstalk
Szapora pacemaker rhythmus (PMT)
Pacemaker mediálta, (endless-loop) tachycardia (PMT)
Tachycardia megszüntetı algoritmus
VES
Retrográd P hullám
1
2
14
15
A 16-ik kamrai stimuláció kiadása gátolt, nincs elektromos jel
Szívizom infarktus PM-rel élıkben Post-stimulációs ST- T- eltérések
Szívizom infarktus PM-rel élıkben Fúziós és pszeudofúziós ütés
Szívizom infarktus PM-rel élıkben Fúziós és pszeudofúziós ütés
Pacemaker syndroma Tünetek:
• • • • • •
Szédülés, presyncope Mellkasi feszülés Fulladásérzés Nyaki pulzáció Nyugtalanság-félelem / rossz közérzet Gyengeség
A PM syndroma okai: • • • • •
A hatásos stimuláció-érzékelés hiánya Hosszú AV vezetés 2:1-es AV blokk fellépése Együregő rendszer A terhelés hatására elmaradó frekvencia emelkedés
• Rertográd P-hullám
A PM syndroma (retrográd P-hullám)
Alvás alatti funkció
30 min.
30 min.
Frek venc ia
Alsó fr.
Alvás alatti fr.
Elalvási idı
Idı
Ébredési idı
Hiszterézis
Készülék alsó frekvenciája: 70/min
Hiszterézis frekvenciája: 50/min
Felsı frekvencia viselkedések Wenckebach és 2:1 block
Kamrai frekvencia
Felsı frekvencia határ Atrialis követés
alsó frekvencia
Pitvari frekvencia
Wenckebach mőködés
DDD / 60 / 120 / 310
2:1 block
DDD / 60 / 120 / 310
Egyéb problémák
1. rekeszizomrángás, 2. mellizomrángás, 3. elektródasérülés, 4. telepkimerülés,
Egyéb problémák elektrokauter használata, diatermiás kés használata, terápiás röntgenbesugárzás, fizioterápia (UH, galvánáramkezelés, iontoforézis), MRI-vizsgálat, elektromos cardioversio, extracorporalis lithotripsia, elektromos, mágneses idegstimuláció, elektrosokk
Konvencionális pacemaker terápia Pacemaker indikált Normalis v. sinus bradycardia
Permanens PF
Chronotropiás incompetencia?
AV vezetés Igen
Nem Nem
Igen
VVIR
VVI
Chronotropiás incompetencia Igen
DDDR Kamrai pacing
Nem
DDD
Chronotropiás incompetencia? Igen
AAIR
AV szinkrónia
Nem
AAI
Köszönöm a figyelmet !
