Amit a sürgősségi betegellátásról mindenkinek feltétlenül tudni kell... (Dr. Molnár Péter)
2010. május 26.
TUDNUNK KELL, mert... a hatékony és jogszerű munkavégzéshez elengedhetetlenek
ezen ismeretek.
ez a „tudás” rendszerezi, és megkönnyíti a munkánkat, így
mindannyiunk, de legfőképpen a segítségre szoruló érdekeit szolgálja.
csak ez a rendszer szintű szemlélet garantálja és biztosítja a
megfelelő (a körülményekhez mért lehető legjobb) ellátást.
így maximálisan védetté válunk orvos szakmai és jogi
szempontból is.
így profizmust sugározva javítjuk a saját magunk, az
ügyelet, illetve közvetetten a hazai egészségügy és a szakma megítélését, elismertségét, becsületét és tiszteletét. 2
Az eszmecsere témái 1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 3
Az előadás célja 1. Megismertetni és kialakítani a „sürgősségi szemléletet”. 2. Megismertetni a különböző „betűsémákat” és protokollokat. 3. Megismertetni a kritikus állapotú beteg ellátási sémáját. 4. Megismertetni a felnőtt reanimációt.
4
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 6
47/2004. (V. 11.) ESZCSM rendelet - Az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 4. § (1) A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátórendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, illetve egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül ideértve, ha az alapellátási ügyelet az otthonában, illetve a tartózkodási helyén látja el a beteget. A sürgősségi betegellátó rendszer fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett formája a mentés is.
7
Sürgősség: A körülmények előre nem látható kombinációja, vagy az általuk okozott olyan helyzet, amely azonnali beavatkozást indokol.
8
1. Mi az a sürgősségi ellátás?
2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás.
9
Mérlegeld az adott helyzetet, és hozz egy végleges döntést! Mi az ellátás célja? Árthatsz neki? Sokkal jobb lesz neki, ha ezt és azt megcsinálod? Vagy csak egy kicsivel? Vagy egyáltalán nem lesz jobb neki? Mi van, ha valamit rosszul csinálsz, és nem hogy
segítenél, még ártasz is neki? Nem túl kockázatos az adott beavatkozás?
10
Nota bene!: 1. Önbizalom, határozottság és alázat nélkül nincsen sürgősségi betegellátás! 2. A saját testi épségünk, életünk a legfontosabb. Ha te veszélyezteted a saját életedet, akkor lehet, hogy egyetlenegy beteg/sérült sem lesz megmentve! 3. Nem hősök vagyunk, hanem józan, szakszerű betegellátók.
11
Na, ezek nem mi vagyunk!
Na, ezek vagyunk mi! 12
Minden sürgősségi ellátást nyújtó embernek rendelkeznie kell (legalábbis célszerű) egyfajta szemlélettel, belső szabályrendszerrel, illetve saját algoritmusokkal. Ez a szemlélet tulajdonképpen alapköve minden váratlanul kialakult, egészséget veszélyeztető helyzet kezelésének. A megfelelő szemlélet és a saját, „bejáratott” algoritmusok együttese garantálja azt, hogy megfelelően rangsoroljuk a különböző tüneteket (sérüléseket), az ellátás során ne hagyjunk ki fontos lépéseket, illetve hogy megfelelő sorrendiséget tartsunk. (A legfontosabb szempontokat a kiadott lapokon találod meg.) 13
Általános teendők és tudnivalók I. A szituáció általános felmérése (első benyomás – initial assesment) Biztonságos-e a helyszín (baleset, bűnügyi helyszín stb.) További állapotromlás, sérülés elkerülése (főleg balesetnél) Előreláthatólag kell-e további segítség (rohamkocsi, tűzoltó stb.) Védőfelszerelés a saját védelmünkre (kesztyű, védőszemüveg) Szerepek és feladatok kiosztása Anamnesis-felvétel (rendszerint heteroanamnesis) Rutin (a felnőtt/idős/gyermek megközelítése, kommunikáció, blikk)
14
Általános teendők és tudnivalók II. Végezd el a szükséges teendőket! → Sürgős beavatkozások. → Állapot stabilizálása. → További vizsgálatok. → „Komfortot” biztosító eljárások (fájdalomcsillapítás!). → Szállíthatóvá tétel (mind a sérült/beteg felkészítését, mind pedig a szükséges eszközök – pl. oxigénpalack, maszk-ballon – előkészítését, rögzítését beleértve). Ha segítséget hívtatok, akkor te lehetőleg várd meg azt! Soha ne hagyd a sérültet egyedül!
Ezeket jegyezd meg! (ABC – Assesment Based Care)
16
IDŐ „Arany óra” & „Platina 10 perc” 17
„TRIAGE” - első benyomás S A V E
Skin Activity Ventilation Eye contact
bőrszín
A
Abuse
toxin- és egyéb abúzus
C H I L D
Cry Heat Immune system Level of consciousness Dehydration
sírás (minősége, mennyisége)
mozgások, egyéb aktivitás légzés szemkontaktus, figyelem
láz, testhőmérséklet immunstátusz eszmélet (AVPU, GCS) hidráltsági állapot (bőr, nyelv)
Az A-B-C-D-E séma A B C D
Airway
átjárható légút
Breathing
légzés
Circulation
keringés
Disability
reakcióképesség (idegrendszer épsége)
E Exposure (Environment, Events)
az egész test vizsgálata
Az A-B-C-D-E séma Minden esetben az A-B-C-D-E séma szerint próbáljuk meg vizsgálni és ellátni a beteget. Csak akkor menjünk tovább a következő lépésre, ha az aktuálisat már – legalábbis az elvárható és szükséges minimális szinten – megoldottuk. Minden állapotváltozáskor ismételjük meg a vizsgálatsort. A sémát alkalmazva szinte biztosak lehetünk abban, hogy semmit sem hagyunk ki.
Célzott anamnesis S A M P L E
Szimptómák (tünetek és jelek) Allergiák (főleg a gyógyszerallergia fontos) Medikamentumok (gyógyszerek – mikor mit vett be?) Páciens kórtörténete (meglévő betegségek) Legutolsó étkezés (szilárd és folyékony) Események (mi történt)
Amire mindig törekedni kell O Oxigén (legalább 4-6 l/perc)) M Monitor (valós híján: pupillák, SpO2, RR, 12 elv. EKG) V Véna (valamilyen biztos és gyors gyógyszer-bejuttatási lehetőség)
Amit adhatsz tubusba L Lidokain (háromszoros dózisban, hígítva) A Atropin (két-háromszoros dózisban, hígítva) N Naloxon (Narcanti) (háromszoros dózisban, hígítva) E Epinefrin (adrenalin - Tonogen)
(két-háromszoros dózisban, hígítva)
Akut Koronária Szindróma (ACS) M O N A +C
Morfin (2-4 mg i.v.) Oxigén (6 l/perc – maszkkal, nem orrszondán) Nitrát (puffban, RR-függő!!!, max 3 alkalommal) Aszpirin (300 mg szétrágva) Clopidogrel (300 [4 x 75 mg] mg) per os
Az A-V-P-U skála A V P U
Alert
éber
Voice/Verbal
hangingerre reagál
Pain
fájdalomingerre reagál
Unresponsive
reakcióképtelen
ESZMÉLETÉNÉL VAN
NINCS ESZMÉLETÉNÉL
25
Glasgow Coma Scale (GCS)
26
Revised Trauma Score (RTS) I.
27
Revised Trauma Score (RTS) II.
28
Revised Trauma Score (RTS) III.
29
Triázs (Triage) I.
30
Triázs (Triage) II.
31
32
33
A stabil oldalfekvő helyzet kialakítása eszméletlen betegnél
34
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről).
3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 35
Definíció Az a beteg kritikus állapotú, amelynek legalább egy életfunkciója veszélyeztetett állapotban van a kiváltó ok(ok)tól, illetve a fennáló veszélyeztető tényező(k)től függetlenül.
A prehospitális sürgősségi ellátás célja 1. Fenntartani, biztosítani és stabilizálni az életfunkciókat/vitális paramétereket (légzés - ventilláció, perfúzió; keringés; „nagy vérzések” kontrollja, tenziós PTX – detenzionálás). 2. A beteg általános állapotát stabilizálni, és ha lehetséges: megnyugtatni – pszichésen vezetni. 3. Felállítani egy vagy több csoportdiagnózist. 4. Felismerni és elhárítani a további állapotromlást okozó lehetséges veszélyeket, változásokat. 5. A beteget szállítható állapotba hozni. 6. A beteget a lehető leghamarabb a definitív ellátás (pl.poly trauma esetén: traumatológiai centrum, akut szívizominfarktus esetén PTCS/PCI stb.) helyére juttatni.
A prehospitális sürgősségi ellátásnak nem célja 1. A beteget a helyszínen „meggyógyítani”. 2. A beteg minden meglévő betegségét, kóros állapotát kezelni. 3. A fennálló kulcsfontosságú diagnosztikai tüneteket, jeleket a hospitális ellátók felé elfedni (pl. túlzott fájdalomcsillapítással, szedációval). 4. A beteget minden áron kórházba küldeni (pl. ismert I-es típusú DM-ban szenvedő beteg diétás hibájának következtében kialakult hipoglikémia kezelését követően).
Szükséges és elégséges ellátás ➢ Az adott kórállapotban minden körülmények között szükséges ellátás ➢ vitális paraméterek biztosítása ➢ megfelelő monitorozás, követés ➢ fájdalomcsillapítás, nyugalomba helyezés
➢ Az adott kórállapotban elégséges ellátás ➢ a további egészségkárosodás megelőzése ➢ rövidtávú kimenetel ≠ hosszútávú kimenetel
A&B 41
A,B - légútbiztosítás, lélegeztetés ➢Először eszköz nélkül / egyszerű eszközzel Intubáció hiányába még nem halt meg senki!
➢Lélegeztetés (BMV) Hypoxiában (hypoxaemiában) viszont sokan...
➢Intubáció Spontán légzés ≠ kielégítő légzés. Ha a feltételek adottak, és a beteg állapota megengedi.
A légúti akadály felismerése Vezető tünet
Légzési akadály
Tennivaló
Légáramlás nincs
Teljes felső légúti obstrukció (vs. glotticus)
Heimlich, mellkas kompresszió, laryngoscopia/conicotomia
Horkolás
Hátraesett nyelv
Eschmark, oro/nasopharyngealis tubus
Inspiratorikus STRIDOR
Felső légúti ( parciális) elzáródás
Oki kezelés (idegentest? Oedema?)
Megnyúlt exspírium, spasztikus légzés
Alsó-légúti ellenállás, bronchus-obstructio
ß-mimetikum, aminophyllin, szteroid, ipratropium
Paradox légzés
Mellkasi mechanika
Intubáció, lélegeztetés
Útravaló a légúthoz… ➢Ha nem tudod lélegeztetni: INTUBÁLD! ➢Ha nem tudod intubálni: LÉLEGEZTESD! ➢Ha se lélegeztetni, se intubálni nem tudod: VÁGD EL A TORKÁT! ➢Ami kétszer nem sikerült, azt ne próbáld meg még egyszer!
Egy kis gyakorlat… (gyakorlati bemutató és megbeszélés)
C 48
A keringés vizsgálata Vizsgálat
Mire jó?
Mit vet fel?
Pulzus/keringés jelei
Van-e keringés?
Resuscitatio, keringésmegállás oka?
EKG monitor
ritmus: frekvencia, regularitás
Bradycardia protokoll Tachycardia protokoll
Systolés vérnyomás
szív/keringés terhelése Hypotensio protokoll Szöveti perfúziós nyomás Hypertensio protokoll
Dyastolés vérnyomás
Perifériás rezisztencia, coronaria perfúziós nyomás
Kompenzált shock? Vasodilatatio/constrictio?
CRT
Perifériás microcirculatio
Vasodilatatio/constrictio?
Jugularis vénák
Vénás töltőnyomás
Akut cor pulmonale? Folyadékháztartás?
Pulmonalis pangás
Bal kamra funkció
HBSZE protokol
Szöveti perfúzió
A keringés funkcionális Shock protokol állapota
Egy kis ismétlés... Mi is az az Einthoven-háromszög?
Egy kis ismétlés... A „normális” EKG-görbe (II. elvezetés)
A sürgősségi EKG-elemzés... 1. legyen gyors! 2. legyen egyszerű, hatékony és célravezető! 3. határozzon meg egy fontossági sorrendet a teendők tekintetében! 4. ne foglalkozzon a „felesleges” dolgokkal (pl.: pontos tengelyállás)! 5. egyértelműen adjon meg egy (vagy több) diagnózist, és így a szükséges kezeléseket, beavatkozásokat! 6. eredménye legyen jól (könnyen és gyorsan) dokumentálható!
A 6 lépéses EKG-diagnosztika 0. Él-e a páciens? 1. Van-e elektromos aktivitás? 2. Milyen a frekvencia? 3. Regulásris vagy irreguláris a ritmus? 4. A QRS-komplexus keskeny vagy széles? 5. Látható-e P-hullám? 6. Van-e kapcsolat a P-hullámok és a QRSkomplexumok között? (Ha van p hullám)
54
55
D 56
D – neurológiai vizsgálat ➢Tudatállapot (AVPU, GCS) ➢ICP fokozódás jelei ➢Agyidegek ➢Beszéd (értés/formálás) ➢Oldaleltérések ➢Meningeális izgalmi jelek
E 58
E – minden egyéb vizsgálat ➢Levetkőztetni! ➢Tetőtől talpig átvizsgálni! ➢A megtekinthető üregekbe, „lyukakba” is nézzünk be! ➢A nyilvánvaló és látványos elváltozások mellett gondolj a kevésbé nyilvánvalókra és látványosakra is! ➢A további teendők a rendelkezésre álló időtől függnek.
Kritikus állapot - összefoglalás ➢„Treat first what kill first” ➢Szükséges és elégséges ellátás ➢A-B-C-D-E szemlélet ➢Monitorozás, gyakori újraértékelés ➢Dokumentáció
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg.
4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 61
Szokványos sürgősségi eszközök csecsemő és gyermek méretben
Babyhaler és OptiChamber
Intraosszeális eszköz
Broselow szalag 62
63
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban.
5. Röviden a légutakról és a légzésről, lélegeztetésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 64
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről.
6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 65
66
67
BLS és ALS
a gyakorlatban
68
69
70
71
72
73
74
75
Reverzibilis okok: • Hypoxia • Hypovolaemia • Hypo/hyperkalaemia & metabolikus eltér. • Hypothermia • Tensios PTX • Tamponád • Toxinok • Thrombosis (ACS vagy PE)
76
77
78
79
80
Az ALS egyszerűsített ábrája
81
82
Kinek mi a feladata?
83
84
85
86
87
CPR speciális körülmények között
88
CPR 18 év alatt
89
90
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS.
7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára. 8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 95
1. Esetleges további beavatkozások elvégzése a szállíthatósághoz. 2. Megfelelő adminisztráció elvégzése. (Ez a székhelyen is folytatódik.) 3. Kommunikáció a hozzátartozókkal és más jelenlevőkkel. 4. A felszerelések rendbetétele. (Ez a székhelyen is folytatódik.) 5. A töténtek rövid, majd alkalomadtán részletes értékelése (esetmegbeszélés). (Mi történt, miért történt, mi volt jó, mit kéne másképp csinálni a jövőben?) 6. Pozitív és negatív önkritika gyakorlása. 7. „Tudáskontroll”. 8. Az eset követése (sajnos hazánkban elég esetleges).
96
1. Mi az a sürgősségi ellátás? 2. Sürgősségi szemlélet, helyzetfelmérés, általános teendők és tudnivalók (beleértve az egyes helyzetek pszichológiai kezelését mind a magunk, mind a bajba jutott részéről). 3. A kritikus állapotú beteg. 4. Szükséges felszerelések, eszközök a felnőtt sürgősségi betegellátásban. 5. Röviden a légutakról és a légzésről. 6. Felnőtt BLS és ALS. 7. Posztreszuszcitációs feladatok az ügyelet számára.
8. Egyéb hasznos tudnivalók és megjegyzések (szóban). 9. Összefoglalás. 97
Hasznos telefonszámok ♦ OMSZ: 104, Tűzoltók: 105, Rendőrség: 107 ♦ Nemzetközi segélyhívó szám: 112 ♦ Barlangi mentőszolgálat (hegyi baleseteknél is ők értesítendők!): +36-1-212 5641 vagy +36-30-912 6706 vagy +36-70-380 9204 ♦ Erzsébet Kórház Budapest Baleseti Belgyógyászati Osztály: +36-1-322 3450 vagy +36-1-321 5215 ♦ Heim Pál Kórház Budapest: +36-1-210 0720 ♦ Toxikológiai Tájékoztató Központ - Budapest: +36-1-215 3733 ♦ Medextrém Kft. (elsősegély-felszerelés, tanfolyamok és outdoor programok szervezése, egészségügyi szolgáltatások): +36-20-980 9686 98
Kérdés?
Amiről szó volt... A szükséges ismeretek birtokában, megfelelő hozzáállással, kellő
önbizalommal, higgadtsággal és alázattal, illetve „igazi” csapatmunkával ügyeletes orvosként is igen sokat tehetünk a kritikus állapotú betegek életéért. Tanuljuk meg, és használjuk a nemzetközi protokollokat, illetve
alakítsuk ki a sajátjainkat! Az ellátás minden egyes lépésének sikerességéről és eredményességéről győződjünk meg, mindig az adott beavatkozásra koncentrálva! ABCDE, SAVE A CHILD, AVPU, MONA stb. + megfelelő technikák!!! Ismerd a náéatok lévő eszközöket! Az újraélesztés szerves része a posztreszuszcitáció. Rendszeresen
frissítsd a tudásod, és – lehetőség szerint –
gyakorolj! 100
Köszönöm a megtisztelő figyelmet.
