Biztosítási nyilatkozat Pénzügyi Intézmények Felelősségbiztosításához Fontos figyelmeztetés A biztosítási nyilatkozat kitöltése semmilyen formában sem kötelezi a nyilatkozat kitöltőjét, ill az általa képviselt személyeket a biztosítási szerződés megkötésére. Kérjük, válaszoljon minden kérdésre, ne hagyjon semmit megválaszolatlanul! Amennyiben az Ön megítélése szerint ezen kérdésekre adott válaszokon túlmenően vannak olyan információk, amelyek a Biztosító kockázatvállalását befolyásolhatják, kérjük jelezze. Az alábbi kérdésekre adandó válaszok a teljes cégcsoportra értendők, amennyiben egy leányvállalat működése ettől számottevően eltér, kérjük ezt cégfejléces papíron részletezze, feltüntetve a megválaszolandó kérdés számát Amennyiben nincs elegendő hely az összes kérdés megválaszolására, kérjük, folytassa cégfejléces papíron, feltüntetve a megválaszolandó kérdés számát.
1. Ajánlattevő adatai ♦
A társaság neve:
♦
A társaság székhelye:
♦
Alapítás éve:
♦
A intézmény/társaság folyamatos működésének kezdete:
♦
Terveznek-e a közeljövőben pénzügyi konszolidációt, tőkekivonást, más céggel való egyesülést, cégfelvásárlást? Igen Nem Amennyiben a válasza “igen”, kérjük válaszát egy külön papírlapon részletesen fejtse ki..
♦ Kérjük tüntesse fel azokat a részvénytulajdonosokat, akik az Ajánlattevő kibocsátott részvényeinek több, mint 15%-át birtokolják. Részvényes
_______________________
%
________________________
2. A pénzügyi intézmény fajtája: Kereskedelmi Bank Lakás-takarékpénztár Merchant Bank
Igen Nem Igen Nem Igen Nem
Pénzügyi Intézmények D&O kérdőív
1/5
Pénzügyi Holding/Vállalkozás Befektetési Bank Biztosító Befektetési Alap/Társaság Egyéb, nevezetesen:
Igen Igen Igen Igen
Nem Nem Nem Nem
3.
Az elmúlt öt év során:
A.
Megváltozott a társaság/intézmény neve?
B.
Történt-e bármilyen változás a tulajdonosi szerkezetben, összeolvadás vagy felvásárlás?
C.
Eladták-e bármely leányvállalatukat?
D.
A tőke struktúrája megváltozott-e a társaságnak/intézménynek?
Amennyiben igen, kérjük részletezzék: 5/a.
Van-e a társaságnak/intézménynek folyamatban felvásárlása, pályázata, illetve terveznek-e ilyet?
5/b.
Van-e tudomása a társaságnak/intézménynek más vállalkozás felvásárlási szándékáról?
5/c.
A következő 12 hónap során tervezi-e a társaság/intézmény részvény vagy kötvény kibocsátását?
6.
A társaság/intézmény:
A.
Budapesti Értéktőzsdén jegyzett?
B.
Más egyéb tőzsdén jegyzett? Ha igen kérjük megnevezni.
C.
A társaság tulajdoni hányadát megtestesítő értékpapírok vannak-e nyilvános vagy zártkörű forgalomban? Ha igen , kérjük részletezni.
7.
Kérjük nevezze meg:
A.
Összes részvények száma:
B.
Kibocsátott részvények száma:
C.
A vezető tisztségviselők, vagy felügyelő bizottsági tagok által közvetlenül, vagy bármely juttatásként tulajdonolt (vagy más jogcímen birtokolt) részvények száma:
D.
Az 5% vagy több tulajdoni hányaddal rendelkező tulajdonosokat, tulajdoni hányaduk megjelölésével:
8.
Kérjük nevezze meg valamennyi vezető tisztségviselőt és felügyelő bizottsági (FB) tagot, pozíciójukat és esetleges egyéb más társaságban betöltött tisztségeiket:
9/a.
Sorolja fel a leányvállalataikat (irányított-, illetve a társaság befolyása alatt álló más társaságokat), szükség esetén külön mellékletben:
Pénzügyi Intézmények D&O kérdőív
2/5
Társaság neve
9/b.
Tevékenysége
Tulajdoni hányad
Alapítás vagy megvásárlás időpontja
belföldön vagy külföldön bejegyzett-e
A leányvállalataikat szándékoznak-e jelen fedezetbe bevonni?
IGEN/NEM
Amennyiben IGEN, kérjük mellékelje e társaságok vezető tisztségviselőinek és felügyelő bizottságainak tagjainak jegyzékét. Ha csak részben kívánják fedezetbe vonni e tisztségviselőket, kérjük jelöljék meg e társaságokat/intézményket. 9/c.
Mellékeljék a társaság szervezeti felépítését bemutató ábrát.
9/d.
Van-e hazai vagy külföldi tulajdonosuk?
IGEN/NEM
Ha IGEN, kérjük nevezze meg: 10/a.
Mely (szak)hatóság, felügyelet, vagy bármely más szervezetnek van felügyeleti vagy ellenőrzési joga a társaság/intézmény, illetve leányvállalatai felett.
10/b.
Kérjük nevezze meg, mely szerveztek végeztek és milyen eredménnyel vizsgálatot az elmúlt két év során?
10/c.
A vizsgálatok következtében hozott ajánlásoknak vagy előírásoknak megfeleltek-e azóta? IGEN/NEM
Amennyiben NEM, kérjük mellékeljék ennek magyarázatát. 11/a.
Van-e bármely vezető tisztségviselőnek vagy FB tagnak, illetve e személyek közeli hozzátartozóinak a társaságtól vagy annak leányvállalatától kapott hitele, vagy hitel garanciája? IGEN/NEM
11/b.
Van-e bármely vezető tisztségviselő vagy FB tag, illetve e személyek közeli hozzátartozója által legalább 5 %-ban tulajdonolt társaságtól a nyilatkozatot tevő társaságnak/intézménynek hitele, vagy hitelgaranciája. IGEN/NEM Amennyiben a 11/ A és B kérdések bármelyikére IGEN választ adtak, kérjük az alábbi információkat: (i) (ii) (iii)
A hitel adós neve kölcsön típusa van-e és milyen fajta biztosíték
Pénzügyi Intézmények D&O kérdőív
3/5
(iv) 12.
hitel összege és ütemezése
Kérjük mutassa be a társaság/intézmény jelenlegi biztosításait az alábbiak szerint: módozat kártérítési Önrészesedés biztosítási biztosító összeg időszak
Pénzügyi Intézményekre vonatkozó D&O biztosítás Volt-e káresemény e biztosítások fedezeti körében?
IGEN/NEM
Amennyiben IGEN kérjük mutassa be ezeket részletesen: 13.
Van-e jelenleg a vezető tisztségviselőkre vonatkozó felelősségbiztosításuk?
IGEN/NEM
Amennyiben IGEN, kérjük nevezze meg: A.
A biztosítót:
B.
kártérítési összeget:
C.
kötvény lejártát:
D.
bármely káreseményt és annak részleteit:
14.
Volt-e valaha a társaság/intézmény vezető tisztségviselőire vonatkozó felelősségbiztosítását elutasító biztosító? IGEN/NEM
Amennyiben IGEN, kérjük mutassa be a részleteket. 15.
Amennyiben az Amerikai Egyesült Államokra és Kanadára vonatkozó fedezetű biztosítást kérnek, kérjük jelezzék a biztosítónál! Kéri-e, hogy e területre is kiterjedően a vezetői felelősségbiztosítás? IGEN/NEM
A társaság, vagy valamely leányvállalatának jelenlegi, vagy múltbeli igazgatója, vezető tisztségviselője ellen nyújtottak-e be kárigényt? Ha IGEN, kérjük részletezze. IGEN/NEM 17. A Nyilatkozat kitöltőjének van-e tudomása olyan körülményről, vagy eseményről, amely kárigényhez vezethet ? Ha IGEN, kérjük részletezze. IGEN/NEM 18. Van-e folyamatban bármely vezető tisztségviselő vagy felügyelő bizottsági tag ellen olyan eljárás, amely kárigényhez vezethet? Ha IGEN, kérjük részletezze. IGEN/NEM 16.
Pénzügyi Intézmények D&O kérdőív
4/5
19.
A Nyilatkozat kitöltője tudomásul veszi, hogy a 16-18. kérdések nem helytálló megválaszolása esetén, az esetleges e körben felmerülő káreseményekre a fedezet nem terjed ki.
20.
A Nyilatkozat kitöltője ezúton tudomásul veszi, hogy a biztosító részére valamennyi a biztosítás szempontjából lényeges körülményről köteles a biztosítót haladéktalanul tájékoztatni. Ide értve, de erre nem korlátozva az éves vagy köztes pénzügyi beszámolókat, vagy jelentéseket, mind a biztosítottra, mind leányvállalataira vonatkozóan, melyeket a felügyeleti szerveknek, vagy hatóságoknak megküldeni köteles. IGEN/NEM Kérjük, adja meg az Önök által igényelt kártérítési limit opciókat:
21.
1. opció
2. opció
3. opció
Kártérítési limit
A KÉRDŐÍV KITÖLTÉSE ÉS ALÁÍRÁSA SEMMILYEN FORMÁBAN TEKINTHETŐ AJÁNLATTÉTELNEK, AZ SEM AZ AJÁNLATTEVŐT SEM A BIZTOSÍTÓT NEM KÖTELEZI SZERZŐDÉSKÖTÉSRE. Nyilatkozat Az ajánlatkérő képviseletében ezennel kijelentem/kijelentjük, hogy a jelen biztosítási nyilatkozatban foglalt kijelentések és adatok a valóságnak megfelelnek, és semmilyen lényeges tényt nem hallgattam/hallgattunk el és nem közöltem/közöltünk hibásan. Hozzájárulok/hozzájárulunk, hogy a jelen biztosítási nyilatkozat és bármely más rendelkezésre bocsátott információ egy esetlegesen létrejövő biztosítási szerződés alapját képezze. Vállalom/vállaljuk, hogy tájékoztatom/tájékoztatjuk a Biztosítót a biztosítási nyilatkozatban közölt tények, körülmények bármely lényeges módosulásáról, amennyiben ilyen a biztosítási szerződés megkötése előtt bekövetkezik. (Tények, körülmények lényeges módosulásának az tekintendő, ami a kockázat Biztosító általi megítélését illetve a Biztosító kockázatvállalását befolyásolhatja.) Aláírás:
________________________________
Beosztás: ________________________________ (cégjegyzésre jogosult vezető(k) aláírása) Társaság / vállalat:
________________________________
Dátum:
________________________________
Kérjük, az alábbi dokumentumokat csatolja a jelen kérdőívhez: A cég legfrissebb éves jelentése (mérleg, eredménykimutatás, cash-flow)
Pénzügyi Intézmények D&O kérdőív
5/5
