Alzheimer “I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life” Ronald Reagan
1
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Pendahuluan A 73-year-old woman prepares a chicken for dinner. Family members discover hours later that she had placed it in the washing machine to bake. A 69-year-old woman does not recognize her husband when he returns from the grocery store. She accuses him of stealing her car and calls the police. 2
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Epidemiologi | | | | | | | | |
Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita Alzheimer Thn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat dengan bertambahnya usia Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap Alzheimer Presentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atas Survival rate : 3 – 20 tahun Indonesia ? Belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makin meningkatnya angka harapan hidup 3
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Takrif dan pengertian Alzheimer Disease: suatu sindrom demensia yang ditandai dgn penurunan ingatan dan kemampuan kognitif pasien secara progresif Dr. Alois Alzheimer
In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a woman who had died of an unusual mental illness. He found abnormal clumps (now called amyloid plaques) and tangled bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today, these plaques and tangles in the brain are considered hallmarks of AD. 4
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Etiologi | |
Belum diketahui secara pasti Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen itu ApoE atau β-secretase)
Faktor resiko •Usia •Riwayat keluarga •Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras Kaukasian 5
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Patogenesis |
|
|
Pasien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/advanced reasoning center) terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus Æ penurunan sintesis asetilkolin di otak 6
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Lanjutan z
di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik Æ plak tsb berisi deposit protein yang disebut ß-amyloid
z
Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara normal.
z
Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh β-secretase
z
Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dan tereliminasi. 7
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
lanjutan z
ß-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik
z
Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentuk plak yang keras dan tidak larut
z
ß-amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) Æ menjadi insoluble Æ Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease
8
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
| |
|
|
|
9
Neurofibrillary tangles ? Terdiri dari dua serabut terpilin yang tidak larut, yang terdapat pada sel-sel otak Serabut2 ini terutama terdiri suatu protein yang disebut tau, yang membentuk bagian dari suatu microtubulus Pada penderita Alzheimer's, protein tau ini menjadi tidak normal dan menyebabkan struktur mikrotubulus menjadi rusak . Microtubule ? Æ berfungsi membantu transport nutrien dan substansi penting lainnya dari satu bagian sel saraf ke bagian lainnya
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
10
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
11
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Volume of Hippocampus and Rate of Shrinkage Predicts Crossover from MCI to AD Percent Annual Decline in Hippocampal Volume 4
Normal, 75 years old
3.5 3 2.5
Stable Decliner
2 1.5 1 0.5 0 Control
Alzheimer’s disease, 75 years old 12
De Leon MJ, 1999
MCI
AD
Jack CR, et al, Neurology 55: 484-489, 2000 Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
PET Imaging of Amyloid Deposits in Alzheimer’s Disease vs Normal Controls
PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh Compound-B (PIB), can provide quantitative information on amyloid deposits in living subjects. Source: Klunk, et al. Ann Neurol 2004: 55:306-319.
13
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Gejala dan tanda Penyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya, meliputi: z penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau menyimpan informasi z penurunan kemampuan berbahasa Æ kesulitan menemukan kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjuk z ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga dimensi, dll. Sayangnya banyak pasien atau keluarganya menganggap ini gejala normal akibat bertambahnya usia, sehingga tidak segera menemui dokter Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 14
Katagori gejala pada Alzheimer Defisit Kognitif
Gejala psikiatrik non-kognitif
Memory loss: susah mengingat, agnosia, kehilangan barang
Depresi
Dysphasia: Anomia (susah mengingat nama benda atau orang), aphasia
Gejala psikotik: halusinasi, delusi, curiga
Dyspraxia/apraxia
Gangguan nonpsikotik yang merusak: Agresif (fisik maupun verbal), Disorientation: waktu, tempat, tidak mengenal keluarga, teman, diri sendiri hiperreaktif, tidak kooperatif, menentang, melakukan kegiatan berulang-ulang Tidak bisa menghitung Impaired judgment & problem solving skills 15
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Diagnosis Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll. | Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau Mini-Mental State Examination, dll. |
16
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
17
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Tahapan penurunan kognitif menurut GDS Stage
Level
Deskripsi
Stage 1
Normal
Tidak ada perubahan fungsi kognitif
Stage 2
Pelupa
Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal
Stage 3
Early confusion
Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja. Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety
Stage 4
Late confusion (early AD)
Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulit mengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi biasanya masih menyangkal punya masalah memori
Stage 5
Early dementia (moderate AD)
Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadi disorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapi pasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan atau mudah depresi
Stage 6
Middle dementia (moderately severe AD)
Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala agitasi, paranoid, dan delusion
Stage 7
Late 18 dementia
Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan, Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan akhirnya koma.
Sasaran terapi fungsi-fungsi normal pasien | perkembangan penyakit, | gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan |
19
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Tujuan terapi Memelihara fungsi-fungsi pasien selama mungkin, menunda perkembangan penyakit, dan mengontrol gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan
20
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Strategi terapi Non farmakologi | Terapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien Farmakologi | Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit | Terapi simptomatik 21
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Alzheimer’s Disease Prevention Initiative Primary Prevention
Secondary Prevention
Treatment
Normal
Presymptomatic AD
Mild Cognitive Impairment
AD
No Disease, No Symptoms
Early Brain Changes, No Symptoms
Mild Memory Loss
Mild, Moderate and Severe Impairment
Disease Progression 22
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Risk of Developing Alzheimer’s Disease in Persons with MCI
Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years. Approximately 80% have converted to dementia during this time. Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 23 Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.
Terapi menunda progresivitas penyakit z
inhibitor kolinesterase Æ meningkatkan kadar asetilkolin Æ takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin
z
Antagonis reseptor NMDA : Memantine
z
antioksidan Æ memperlambat progresivitas penyakit Æ Vit E, selegilin (MAO inhibitor)
z
alternatif terapi : ekstrak gingko biloba Æ neuroprotektif Å mengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, dan menghambat agregasi platelet Æ masih perlu evidence yang lebih banyak 24
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
25
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Algoritma terapi AD
Pasien didiagnosa AD
Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognisi Jika tidak ada gangguan psikiatrik
Moderate-severe ChE inhibitor, memantin, Atau kombinasi ChEI dan memantin + vit E
MMSE stabil (penurunan < 4 poin per tahun) Teruskan regimen pengobatan 26
Mild ChE inhibitor atau Memantin + Vit E MMSE memburuk (penurunan ≥ 4 poin per tahun) Berikan alternatif ChE inhibitor atau memantin + Vit E Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Issue khusus penggunaan ChE inhibitor | |
| | |
ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability Æ perlu switching medication Æ konsep ini sedang dikembangkan Contoh : donepezil Æ rivastigmine Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon baik terhadap rivastigmine Ada beberapa kemungkinan untuk switching : z Donepezil ke rivastigmine z Donepezil ke galantamin z Rivastigmin ke galantamine z Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenya adalah switching ke rivastigmin 27
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
28
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Terapi simptomatik z
pada tahap tertentu, penderita sering disertai gejala depresi, seperti gelisah, pelupa, dan insomnia Æ antidepresan (SSRI,TCA)
z
insomnia Æ perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat sedatif
z
delusion Æ curiga, menduga-duga yang salah, paranoid Æ antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya) Æ atipikal (klozapin, quetiapin, risperidon) 29
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
AD dg gejala psikiatrik dan perilaku Asesmen psikiatrik Amati komorbiditas medis Amati potensi efek samping penggunaan obat Intervensi lingkungan dan psikososial Depresi
Psikosis
Citalopram atau sertralin
Olanzapin atau risperidon
alternatif Fluoksetin, aproksetin, Venlafaksin atau mirtazapin 30
alternatif Quetiapin Haloperidol
Zullies Ikawati's Lecture Notes
Agitasi lainnya Olanzapin atau risperidon alternatif Citalopram atau karbamazepin Oksazepam, buspiron, trazodon, atau selegilin1/2/2009
31
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
Pemantauan Pemantauan perlu dilakukan secara periodik untuk memantau kemampuan fungsional pasien (kognisi dan memori), dan gejala psikiatrik yang muncul | dapat digunakan beberapa alat ukur seperti Mini-Mental State Examination, atau yang lain |
32
Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
