Alvászavarok és életminoség

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program

Alvászavarok és életminoség

Dr. Novák Márta Doktori értekezés Budapest, 2004.

Témavezeto: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár Programvezeto: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár 2003-ig: Dr. Tringer László egyetemi tanár Doktori Iskola vezetoje: Dr. Rajna Péter egyetemi tanár Kutatóhely: Magatartástudományi Intézet

Alvászavarok és életminoség (Doktori értekezés)

Dr. Novák Márta (2004)

Tartalomjegyzék Oldalszám 3. 4.

Rövidítések jegyzéke Táblázatok és ábrák jegyzéke

1. Bevezetés 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A fiziológiás alvás 2.2. A leggyakoribb alvászavarok: inszomnia, nyugtalan lábak szindróma, alvási apnoe szindróma 2.3. Az alvászavarok diagnosztikája 2.4. Az alvászavarok terápiája 2.5. Az alvászavarok epidemiológiája 2.6. Az alvászavarok je lentosége, következményei és életminoségre gyakorolt hatásuk 2.7. Az életminoség mérése 2.8. Alvászavarok krónikus betegek körében 3. Célkituzések 4. Módszerek 4.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében 4.1.1. A „Hungarostudy 2002” vizsgálat módszertana 4.1.2. Az alváspanaszok felmérése, az Athen Inszomnia Skála bemutatása 4.1.3. Egyéb kérdések 4.2. Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében 4.2.1. Betegek és módszerek 4.2.2. A poliszomnográfiás vizsgálat módszertana 4.2.3. Pszichometriai és pszichiátriai értékelés 4.3. Alvászavarok és életminoség vesebetegek körében 4.3.1. Az életminoség mérése: a Betegségteher-Index 4.3.2. Alvászavarok és életminoség krónikusan dializált betegek körében 4.4. Statisztikai módszerek 5. Eredmények 5.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében 5.1.1. Az inszomnia prevalenciája 5.1.2. Az inszomnia szociodemográfiai háttere 5.1.3. Inszomnia és az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele 5.2. Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében 5.3. Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében 6. Megbeszélés 6.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében – az eredmények megbeszélése 6.2. Alvás és ébrenléti zavarok rákbetegek körében – az eredmények megbeszélése 6.3. Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében – az eredmények megbeszélése 7. Új eredménye k, következtetések, kutatási tervek 8. Köszönetnyilvánítás, kutatási támogatások 9. Irodalomjegyzék 10. Az értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények jegyzéke 11. Összefoglalás 12. Summary (angol nyelvu összefoglaló)

6. 8. 8.

Melléklet: A felhasznált kérdoívek

136.

2

12. 18. 20. 24. 26. 29. 39. 63. 64. 64. 64. 65. 66. 67. 67. 67. 67. 68. 68. 70. 73. 74. 74. 75. 77. 84. 88. 92. 101. 101. 105. 107. 114. 118. 119. 131. 134. 135.



Rövidítések jegyzéke

AIS (Athens Insomnia Scale)

Athen Inszomnia Skála

CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale)

Depresszió Skála

ESRD (End-stage renal disease)

Végstádiumú veseelégtelenség

ESRD-SI (End-Stage Renal Disease Severity Index)Végstádiumú Veseelégtelenség Súlyossági Index ESS (Epworth Sleepiness Scale)

Epworth Álmosság Skála

FSS (Fatigue Severity Scale)

Fáradtság skála

HrQOL (Health-related quality of life)

Egészséggel összefüggo életminoség

IIRS (Illness Intrusiveness Ratings Scale )

Betegségteher-Index

KDQOL (Kidney Disease Quality of Life)

Vesebetegség-specifikus éleminoség skála

KVE

Krónikus veseelégtelenség

MSLT (Multiple Sleep Latency Test)

Többszörös Alváslatencia Teszt

MWT (Maintenance of Wakefulness Test)

Az éberség fenntartását méro teszt

OSAS (obstructive sleep apnea syndrome)

Obstruktív alvási apnoe szindróma

PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep)

Alvás alatti periodikus végtagmozgás-zavar

PSG

Poliszomnográfia

QoL (Quality of Life)

Életminoség

REM (Rapid Eye Movements)

Gyors szemmozgások fázisa

RLS (Restless legs syndrome)

Nyugtalan lábak szindróma

SAS (Sleep apnea syndrome)

Alvási apnoe szindróma

VAS (Visual analogue scale)

Vizuális analóg skála

3



Táblázatok és ábrák jegyzéke Táblázatok (oldalszám) 1. tábl. Az „Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásá”-nak kivonata, néhány példával (13.) 2. tábl. Az alvászavarok legfontosabb tünetei és rizikófaktorai (14.) 3. tábl. Nem gyógyszeres terápiás lehetoségek (21.) 4. tábl. A gyógyszeres terápia általános irányelvei (22.) 5. tábl. Az inszomnia gyógyszeres terápiája (22.) 6. tábl. Az RLS/PLMS terápiájának fobb szempontjai (23.) 7. tábl. Az inszomnia potenciális következményei (26.) 8. tábl. Alvászavart okozó leggyakoribb állapotok, betegségek (39.) 9. tábl. Nyugtalan lábak szindrómával járó kórképek, valamint RLS-t okozó gyógyszerek (42). 10. tábl. Néhány lehetséges mechanizmus és mediáló tényezo, amely szerepet játszik a gyógyszerek okozta alvászavarok kialakulásában (43.) 11. tábl. Vesebetegek alvászavarainak lehetséges etiológiája (51.) 12. tábl. A túlzott nappali aluszékonyság lehetséges okai vesebetegek körében (60.) 13. tábl. A vizsgált populáció leíró adatai – N (%) (74.) 14. tábl. Az alváspanaszok gyakorisága - N (%) (75.) 15. tábl. Az egyes alvásproblémák gyakorisága – N (%) (75.) 16. tábl. AZ AIS pontszám prediktorai lineáris regressziós modell alapján (81.) 17. tábl. Az elmúlt év során táppénzen töltött napok számának prediktorai lineáris regressziós model alapján (87.) 18. tábl. Az elmúlt év során kórházban töltött napok prediktorai lineáris regressziós model alapján (87.) 19. tábl. A poliszomnográfiával mért alvásparaméterek a két csoportban (88.) 20. tábl. Az ESS, a CES-D és a FSS összefüggései (91.) 21. tábl. Többváltozós modell az álmosság és a fáradtság összefüggéseinek vizsgálatára (91.) 22. tábl. A betegek demográfiai és klinikai paraméterei, illetve az egyes skálákon elért átlagos eredmények (92.) 23. tábl. Alvászavarban szenvedo illetve nem szenvedo betegek demográfiai és klinikai paraméterei (93.) 24. tábl. Az egészségi állapot betegek által becsült értékét és az életminoséget befolyásoló tényezok elemzése lineáris regresszió segítségével (100.)

4



Ábrák (oldalszám) 1. ábra: Feltételezett kapcsolatok a betegségteher („illness intrusiveness”) és az azt meghatározó tényezok, valamint az életminoség között (69.) 2. ábra: Kor-specifikus alváshiány (77.) 3/A ábra: Jelentos/súlyos elalvási zavar (78.) 3/B ábra: Jelentos/súlyos átalvási zavar (78.) 3/C ábra: Korai ébredés, mint jelentos/súlyos probléma (79.) 3/D ábra: Jelentos/súlyos probléma az alvásidot illetoen (79.) 3/E ábra: Jelentos/súlyos probléma az alvásminoség tekintetében (80.) 4. ábra: Az inszomnia prevalenciája az AIS-en elért 10-es ponthatár alapján (80.) 5. ábra: AZ AIS pontszám átlaga a különbözo korcsoportokban (81.) 6/A ábra: Az inszomnia és a szomatikus betegségek kapcsolata (83.) 6/B ábra: Az inszomnia és a fájdalom kapcsolata (84.) 7/A ábra: Az ügyeleti hívások száma inszomniás és nem inszomniás egyéneknél (86.) 7/B ábra: A kórházi felvételek száma inszomniás és nem inszomniás egyéneknél (86.) 8. ábra: PLMS, alvási apnoe valamint nappali álmosság rákbetegek és egészséges kontrollszemélyek körében (89.) 9. ábra: Álmosság, fáradékonyság és pszichés distressz a vizsgált csoportokban (90.) 10. ábra: Az alvászavarok gyakorisága a vizsgált populációban (96.) 11. ábra: A betegek komorbiditása és az alvászavarok közötti kapcsolat (97.) 12. ábra: Az alvászavarok következményei (99.)

5



1. Bevezetés Annak ellenére, hogy mind az alapkutatás, mind a klinikai kutatások területén egyre több adat támasztja alá az alvászavarok jelentoségét, az alvászavarok felismerése és kezelése még mindig a betegellátás egy igen elhanyagolt területét képviselik. Bár az utóbbi években egyre több nemzetközi közlemény jelent meg az alvászavarok epidemiológiájára vonatkozóan, az alvászavarok prevalenciáját Magyarországon és Közép-Európában leíró epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Kevés továbbá az információnk arról, hogy az alvási problémákkal küzdo személyek milyen mértékben használják a különbözo egészségügyi szolgáltatásokat.

A krónikus betegségekben szenvedo páciensekkel foglalkozó orvos mindennapi klinikai gyakorlata során tapasztalja, hogy az alvászavar igen gyakori panasz a betegek körében. Az alvászavarban szenvedõ betegek dönto többségénél ez a probléma nem önállóan, izoláltan jelentkezik, hanem egyidejuleg egy vagy több egyéb betegség is fennáll. Epidemiológiai felmérések azt mutatják, hogy az alvászavarral küzdo betegek legalább felénél az alvászavar mellett további szomatikus, másik felénél pedig pszichés kórképek diagnosztizálhatók (1). Külföldi adatok szerint az alvászavarok csupán nagyon ritkán kerülnek felismerésre (2), s ez minden bizonnyal így van a hazai gyakorlatban is.

Mivel

a

„krónikus

betegcsoport”

kategória

igen

sokféle

különbözo

patofiziológiájú betegséget takar, a téma általános sze mpontjainak tárgyalását követoen jelen dolgozatban a kutatási témámhoz kapcsolódó két betegcsoport, a

rákbetegek

és

a

krónikus

veseelégtelenségben

szenvedo

betegek

alvászavarait ismertetem részletesen. Ismert, hogy a krónikus veseelégtelenség (KVE) és a végstádiumú vesebetegség („end stage renal disease” - ESRD) miatt dialízissel kezelt betegek körében gyakran fordulnak elo alvászavarok. Arra is utalnak adatok, hogy az alvászavarok hozzájárulnak a betegek rosszabb életminoségéhez (3-5). A rákos betegek körében szintén igen gyakori alváspanasz és e probléma vizsgálata csupán az utóbbi években került a figyelem

fókuszába,

amikor

egyes

vizsgálatok

6

felvetették

a

malignus



megbetegedések és a megváltozott cirkadián ritmus közti potenciális kapcsolat lehetoségét (6).

Az eddigi vizsgálatok dönto többségében az alvászavarok diagnosztikájára gyakran nem validált skálákkal végzett, kérdoíves módszereket alkalmaztak, és alvás- és ébrenléti zavarok definitív diagnosztizálását célzó poliszomnográfiás vizsgálatok illetve a validált kérdoívekkel végzett kutatások száma ezen betegcsoportokban viszonylag csekély (7,8).

Dolgozatom

elso

részében

áttekintem

a

legfontosabb

alvászavarok

jelentoségét, diagnosztikáját és terápiáját. (Kissé talán szokatlan módon, az epidemiológiai részt ezen szakasz végén részletezem, mivel ezzel a témával szeretném bevezeti a sajtát kutatásomról szóló részt.)

7



2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A fiziológiás alvás Az alvás és az álmodás izgalmas, misztikus, az embereket osidok óta foglalkoztató jelenségek. E fejezet keretében nem áll módunk kitérni ezen szerteágazó, - a kultúrát, muvészeteket, az orvostudományt, pszichiátriát, pszichológiát, pszichoterápiát, pszichoanalízist, alváskutatást egyaránt érinto kérdéskör ismertetésére, csupán röviden vázolom fel a fiziológiás alvás jelentoségét, jellemzoit.

Az alvás szervezetünk alapveto muködési folyamatai közé tartozik. Bár napjainkban intenzív kutatás irányul az alvás funkciójábak meghatározására, ennek legtöbb részletét ma még nem ismerjük. Kétségtelen, hogy az alvásnak elengedhetetlen - és mással nem pótolható- élettani szerepe van a szervezet fizikai és pszichés regenerációjában. Bár a kutatási eredmények gyakran nem egyértelmuek, egyes adatok arra utalnak, hogy az alvás számos más feladat (éberségi állapot fenntartása, tanulás, memória konszolidáció, idegrendszeri fejlodés stb.) terén szintén szerepet játszik. Nem elhanyagolható továbbá az alvás alatt bekövetkezo speciális hormonális, neuroendokrin, metabolikus és immunrendszeri folyamatok jelentosége sem. Mindezek alapján lényeges annak hangsúlyozása, hogy a – korai vélekedésekkel szemben – az alvás nem passzív, hanem nagyon is aktív biológiai folyamat. A fentiek tükrében érthetové válik, hogy az alvás zavara -a fiziológiás alvásmintázat kóros mennyiségi vagy minoségi megváltozása, vagy az alvásciklus idobeni eltolódása– sokféle következményhez vezethet.

Az alvást 5 különbözo fá zisra osztjuk: a non-REM fázishoz tartozik az 1-es és 2-es stádium (felszínes alvás), a 3-as és 4-es stádium, a mélyalvás (lassú hullámú alvás), valamit REM alvás (Rapid Eye Movements). Ez utóbbihoz kötheto az álmok dönto többsége.

8



Az alvást az elektroencephalogram (EEG), elektrooculogram (EOG) és az elektromyogram (EMG)

együttes

értékelése

alapján

osztjuk

stádiumokra.

Az

egyes

alvásstádiumok

poliszomnográfia segítségével különíthetoek el. Az 1. stádiumban az alacsony amplitúdójú, 6-8 Hz EEG frekvencia mellett viszonylag magas izomtónus, s úszó szemmozgások észlelhetoek. A 2. stádiumban az alvási orsók mellett, az idonként megjeleno K-komplexek, s csökkeno izomtónus figyelheto meg. Ez a fázis teszi ki az alvás megközelítoen 50%-át. A 3. és 4. alvásstádiumot együttesen lassú hullámú alvásnak hívjuk (0.5-4 Hz frekvenciával). Jelenlegi ismereteink szerint ez az alvásfázis kapcsolódik leginkább a regenerálódáshoz. Mennyisége arányos a nappali ébrenlét idejével, magas növekedési hormon szekréciót eredményez, továbbá a kortisol szekréció csökkenésével is együttjár. Ebben a fázisban csökken a pulzus- és légzésszám, valamint a központi idegrendszer véráramlása is. A REM-fázis nagymértékben különbözik a többi alvásstádiumtól, sok szempontból az ébrenléti állapothoz hasonlatos. Elsosorban a hippocampus, amygdala és az occipitalis projekciós területek aktivitása fokozódik. A szervezet metabolikus aktivitása (pulzus, légzésszám, vérnyomás, testhomérséklet) is fokozódik.

Az

alvásstádiumok

ciklusokban

követik

egymást.

Általánosságban

elmondhatjuk, hogy az ébrenléti állapotból 15-25 perc alatt elérjük a 4. stádiumot, majd 30-50 perces mélyalvás következik, melyet rövid, 5-10 perces REM alvás követ. Az éjszaka folyamán 3-4-szer ismétlodik ez a ciklus, s az ido elorehaladtával a lassú hullámú alvás mennyisége csökken, a REM alvásé no. Az alvás - ébrenléti ritmus idozítése, mennyisége, az egyes alvásstádiumok megoszlása egyaránt módosul az életkor elorehaladtával. Míg az újszülött napjainak dönto részét alvással (és ezen belül foként REM fázisban) tölti, idosebb

korban

az

egyéb

életmuködések

hanyatlásával

egyidejuleg

megfigyelheto az "alvási képesség" csökkenése is. Ez nem csupán az alvásido csökkenését,

eloretolódását

jelenti,

hanem

a

mélyalvás

akár

teljes

megszunését, az alvás szerkezet feltöredezettségét, gyakori, hosszabbrövidebb ébrenléti periódusokkal tarkítva (lásd késobb).

Alvás és mortalitás Az alvás és az alvásmedicina jelentosége iránti érdeklodés egyesek szerint azt követoen fokozódott, miután patkányokban igazolták, hogy az alvásdepriváció letális (9). Ennek mechanizmusa azonban nem ismert. Egyesek „vaszkuláris

9



összeomlásról” beszélnek, míg mások az immunrendszer endotoxinokkal szembeni védekezoképességének elégtelenségét feltételezik (10). Ezzel közel egyidoben a Lugaresi által vezetett kutatócsoport ismertette az elso fatalis familiáris inszomnia eseté t (11). Ez egy autoszomális domináns betegség, mely a medio-dorsalis és antero-ventralis thalamus magcsoportot támadja. A betegek halála a diagnózist követoen 7 hónap - 7 év között következik be. Legmarkánsabb tünetei az apátia, az álmosság, a hallucinációk, az ataxia, a szimpatikus tónusfokozódás, s a spontán myoclonusok megjelenése. Az alvás struktúrájában csak az 1. stádium és a REM fázis van jelen. Ismertek hosszú követési ideju vizsgálatok is, melyekben az alvási szokásokat vizsgálták (12). Eredményeik szerint az átlagos napi 8 órás alváshoz képest 3-4 órás eltérés a halálozási esély szignifikáns növekedéséhez vezet egyébként egészséges felnottekben. Kripke és munkatársai egy közelmúltbeli vizsgálatban napi 7 óra alvás esetén találták a legkisebb mortalitási rizikót, az ennél többet vagy kevesebbet alvókhoz képest (13). Ezeket az eredményeket megerosítik Nilsson és munkatársai adatai, akik 17 éves prospektív vizsgálatukban középkorú férfiak kardiovaszkuláris és össz-mortalitását vizsgálva azt találták, hogy az alvászavar összefüggést mutatott mindkét nemben a kardiovaszkuláris mortalitás növekedésével (14).

Alvászavarok és morbiditás Bár az inszomnia rendkívül gyakori panasz, ez a probléma nem áll a medicina fókuszában. Európában 38% körüli a DSM-IV-ben meghatározott inszomniás tünetektol szenvedok aránya, míg a népesség 6% teljes mértékben kielégíti az inszomnia diagnózisának kritériumait (15). Az eddigi vizsgálatok azt mutatják, hogy az alváspanaszok gyakoribbak a nok körében, az életkor elorehaladtával, a stresszt okozó, valamint a valamint fizikai munkát végzok körében (16). Érdekes tény, hogy bár a nokben magasabb az inszomnia elofordulási aránya, mégis alacsonyabb a morbiditásuk és mortalitásuk a férfiakéhoz képest (14). Egyes adatok szerint a nem kielégíto alvás növeli a miokardiális infarktus kockázatát (14). Hasonlóképpen azt is megfigyelték, hogy miokardiális infarktuson átesett nok körében az infarktus megismétlodésének esélye fokozott volt, amennyiben a beteg „rossz alvónak” minosítette magát (17). A 10



„fáradtan va ló ébredés” mint gyakori panasz - mely a 3. és 4. stádium csökkent mennyiségére utalhat (18) -, ugyancsak növeli a miokardiális infarktus elofordulásának esélyét (19).

Egy viszonylag újkeletu, de annál érdekesebb téma a diabetes mellitus és az alvás pathofiziológiájának és az alvászavarok összefüggéseinek vizsgálata. Az eddigi

epidemiológiai

tanulmányok

eredményei

szerint

a

II.

típusú

cukorbetegségben szenvedok több alvásproblémával küszködnek, mint nem diabéteszes társaik (20). A diabetétesszel kapcsolatos alvásproblémák egy része minden bizonnyal összefügg az elhízással és az alvási apnoe szindróma jelenlétével, mások azonban az alváspanaszokat az alvási apnoetól független porblémának

vélik,

azok

kialakulását

részben

alvásdeprivációval

és

inszomniával magyarázzák. A fent említett 17 éves követési ideju prospektív vizsgálat eredményei szerint középkorú férfiak esetében az elalvási nehézség és az emelkedett nyugalmi szívfrekvencia az elhízásra, életmódbeli tényezokre és az egyéb rizikófaktorokra történo korrigálás után is önálló rizikótényezoként szerepelt a II. típusú diabétesz kialakulását tekintve (14). A szerzok szerint ennek lehetséges magyarázata az alvási apnoe jelenléte, melyet azonban a vizsgálat nem mért, de véleményük szerint az is lehetséges, hogy a kapott összefüggésért részben a krónikus, kismértéku gyulladásos reakció lehet felelos, melyet mind a inszomniával mind a II.-es típusú diabétesszel összefüggésbe hoznak.

Ismert az is, hogy a nem kielégíto alvás, az éjszakai, illetve rendszertelen munkaido hozzájárul a végzetes kimenetelu balesetek kialakulásához (16). Az váltott muszak, s az ügyeleti rendszer alatti fáradtság hasonlóképpen az orvosi hibák megnövekedett számát eredményezi, bár a jelentoségéhez képest ezt a kérdéskört alig vizsgálták (21).

11



2.2. A leggyakoribb alvászavarok áttekintése: inszomnia, nyugtalan lábak szindróma, alvási apnoe szindróma Az alvászavarok osztályozását jónéhány - többé- kevésbé eltéro- napjainkban használatos klasszifikációs rendszer is ismerteti: a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, BNO (22), a DSM-IV (23) és az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása, ICSD (24). A téma szempontjából legrészletesebb az utóbbi klasszifikáció

(Alvászavarok

Nemzetközi

Osztályozása,

International

Classification of Sleep Disorders, ICSD), melynek rövid vázlatát az 1. táblázat tartalmazza.

Jelen

tanulmányban

csupán

a

téma

szempontjából

leglényegesebb

alvászavarokat tekintem át. Az inszomnia, a nyugtalan lábak szindróma és az alvási apnoe legfontosabb tüneteit, prediszponáló tényezoi és rizikófaktorait az 2. táblázatban részletezem.

12



1. táblázat: Az „Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásá ”-nak kivonata, néhány példával

1. Disszomniák A. Intrinsic alvászavarok (pl. pszichofiziológiai inszomnia, narkolepszia, alvási apnoe, alvás alatti lábmozgások) B. Extrinsic alvászavarok (pl. nem megfelelo alvási higiene, alkohol okozta alvászavar) C. A cirkadián ritmus zavarai (pl. idozóna-váltás szindróma, nem 24-órás alvási-ébrenléti ritmus, alvásfázis késés szindróma) 2. Paraszomniák A. Arousal zavarok (pl. zavart ébredés, alvajárás, rémálmok) B. Az alvás-ébrenléti átmenet zavarai (pl. alvás alatti beszéd, éjszakai lábgörcsök) C. Általában REM alvásfázisban eloforduló paraszomniák (pl.lidércnyomás, alvási paralízis, alvás alatti csökkent erekciók, alvás alatti fájdalmas erekciók) D. Egyéb paraszomniák (pl. alvás alatti fogcsikorgatás, ágybavizelés)

3. Mentális, neurológiai vagy egyéb, testi betegséghez társuló alvászavarok A. Mentális betegséghez társuló alvászavarok (pl. pszichózisok, hangulatzavarok, pánik) B. Neurológiai betegséghez társuló alvászavarok (pl. demencia, parkinsonizmus, halálos kimenetelu familiáris imszomnia) C. Egyéb testi betegséghez társuló alvászavarok (pl. éjszakai kardiális ischémia, krónikus obstruktív tüdobetegség)

4. Ajánlásba vett alvászavarok (pl. menstruációhoz társuló alvászavarok, alvási hiperhidrózis)

13



Inszomnia Inszomniáról beszélünk, ha az alvás mennyisége, minosége elégtelen, vagy idozítése nem megfelelo, és ennek negatív nappali következményei is vannak . Az inszomnia megjelenhet elalvási zavar, átalvási nehézség, korai ébredés illetve nem pihenteto alvás formájában. Eredetük alapján megkülönböztetünk primer és szekunder inszomniákat. A primer, pszichofiziológiai inszomnia az alvásklinikákon vizsgált inszomniás betegek csupán 15%-át teszi ki, s prevalenciája az átlagpopulációban ismeretlen (24). Az inszomniával foglalkozó szakirodalom - a speciálisan primer inszomniára fókuszáló közelményektol eltekintve – sem tesz megkülönböztetést az etiológia alapján. A dolgozat szempontjából (mind az epidemiológiai vizsgálatok, mind a krónikus betegeket illetoen), valamint a kérdés gyakorlati jelentosége miatt a késobbiekben nem teszek különbséget a primer és szekunder inszomniák között. Az inszomniás tünetek hátterében gyakran találunk szomatikus, neurológiai betegséget,

az

életmódból

adódó,

vagy

szorongással,

depresszióval

összefüggo panaszokat. A depresszió és az inszomnia között bonyolult, kétirányú kapcsolat áll fenn (25, 26). Egyre több adat támasztja alá, hogy az inszomnia nem csupán a depresszió egyik vezeto tünete, hanem a kezeletlen inszomnia

depresszióhoz,

szorongásos

zavarokhoz,

alkoholizmushoz

is

vezethet (27). Az inszomniás panaszok ugyanakkor más alvásbetegségek tünetei is lehetnek, például a nyugtalan lábak szindróma elalvási, az alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar pedig átalvási inszomniát okozhat. 2. táblázat. Az alvászavarok legfontosabb tünetei és rizikófaktorai Inszomniák:

(a tünetek egymással gyakran kombinálódva jelentkeznek)

elalvási nehézség (30 percnél hosszabb alvási latencia) átalvási nehézség (fragmentált alvás, nehéz vissza-alvás) korai ébredés (a megszokottnál 1 órával korábban) a megszokottól eltéro idozítés (cirkadián ritmus zavarok) következményes nappali tünetek (álmosság, kialvatlanság, teljesítménycsökkenés)

14



2. tábl. folyt.

Nyugtalan lábak szindróma (RLS): Minimális kritériumok: 1. kellemetlen szenzoros tünetek, érzészavar (bizsergés, hangyamászás, égeto érzés), elsosorban az alsó végtagban (a karokban is jelentkezhet, de jóval ritkábban) 2. mozgatásra enyhül, ezért a beteg mozgatja a végtagot, vagy járkál 3. nyugalmi helyzetben (ülés vagy fekvés közben) jelentkezik illetve fokozódik 4. cirkadián ingadozás: késo délután, este fokozódó tünetek (legrosszabb éjfél és hajnali 3 óra között) Járulékos tünetek: alvászavar és nappali aluszékonyság, alvás alatti periodikus lábmozgászavar (PLMS) és nappali periodikus vagy aperiodikus lábmozgások jelentkezése, progresszív lefolyás. Bármely életkorban elkezdodhet, de a legsúlyosabb esetek középkorúak és idosek körében fordulnak elo. A neurológia kivizsgálás az idiopátiás formában negatív. Pozitív familiáris anamnézis (az esetek 1/3-ában autoszomális domináns öröklodés)

Obstruktív alvási apnoe szindróma:

Vezeto tünetek: hangos, egyenetlen horkolás, légzésszünetek, horkantás, levego után kapkodás, fulladásérzés túlzott nappali aluszékonyság koncentrációs zavarok, memóriaproblémák Társuló tünetek, szövodmények: reggeli fejfájás szájszárazság (elsosorban felso testfélen) elhízás, nyakkörfogat-változás (gallérméret!) nem frissíto, nyugtalan alvás neuropszichiátriai tünetek (depresszió vagy depresszióra jellemzo tünetek) libidócsökkenés, impotencia hipertónia, diabétesz, stroke, CAD, szívelégtelenség pulmonáris hipertenzió baleseket (munkahelyi, közúti elalvásos balesetek) Atípusos klinikai jelek:éjszakai palpitáció, GER, nocturia Kockázati tényezok: alkoholfogy., dohányzás, elsosorban középkorú férfiakban jelentkezik, nokben postmenopauza után gyakoribb, az életkor elorehaladtával no a prevalencia, családi anamnézis, tonsillektomia az anamnézisben.

15



Mozgászavarok: nyugtalan lábak szindróma (RLS) és alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar (PLMS)

Az RLS egy kellemetlen paresztéziával járó mozgászavar, mely nyugalmi helyzetben, elsosorban az alsó végtagban jelentkezik. Mivel a végtag mozgatása az érzészavart csökkenti vagy átmenetileg megszünteti, a pácienst a kellemetlen érzés a láb mozgatására készteti, s emiatt a kórkép mozgászavarként jelentkezik. A tünetek cirkadián ingadozást mutatnak, este rosszabbodnak, és gyakran az elalvást is megnehezítik (2. táblázat). A betegség – a nappali és esti tünetek miatt - nagymértékben rontja a betegek életminoségét. A szekunder RLS egyik fo oka az urémia vagy valamely egyéb, jelenleg még ismeretlen

kóroki

tényezo .

feltételezhetoen

többféle

Kialakulásában

metabolikus

A

betegség

mechanizmus tényezok

patofiziológiája is

(urémia,

vezethet

nem

ismert,

kialakulásához.

diabetes),

idegrendszeri

eltérések, egyes esetekben perifériás neuropáthia, a dopamin anyagcsere zavara, anémia, vashiány, vitamin - és nyomelemhiány is szerepet játszhat, s terhességben is megjelenhet (28-30). Az RLS gyakran együtt jár egy másik alvásbetegséggel, a csupán alvás közben jelentkezo periodikus lábmozgás-zavarral (periodic limb movements in sleep, PLMS). Ekkor a páciens rendszeresen, 20-40 másodpercenként, az éjszaka során akár több száz alkalommal megmozdítja a lábát, vagy lábfejét, s ez az alvásfragmentálódásához

és

következményes

nappali

aluszékonysághoz

vezethet. Ritka esetekben a karokban is hasonló jelenség tapasztalható. Az utóbbi idokben megkérdojelezték, hogy a PLMS önálló kórkép-e, vagy valamely egyéb, eddig ismeretlen zavar vagy betegség egyik tünete.

Alvási apnoe szindróma Az alvásfüggo légzészavarok közül a dolgozatban csupán röviden utalok a centrális alvási apnoera, és a kesobbiekben részletesebben ismertetem a gyakorisága és szövodményei miatt kiemelt jele ntoségu - obstruktív alvási apnoe szindrómát. A centrális apnoe elsosorban különbözo neurológia betegségek kapcsán vagy krónikus szívelegtelenségben jelentkezik, és a

16



légzés központi szabályozásának alvás alatti instabilitását jelenti, mely légzésszünetekkel jár. Az obstruktív alvási apnoe szindróma (obstructive sleep apnoe syndrome, OSAS) a felso légutak ismétlodo módon történo elzáródásával, hangos, egyenetlen (malignus) horkolással járó légzészavar (31) (2. táblázat). Kialakulásában számos egymásra ható patofiziológiai folyamat játszik szerepet, a patomechanizmus egésze nem teljesen tisztázott. Ismert, hogy az alvás alatt megváltozik az izomtónus a garatban, a folyamatban szerepet játszanak az elhízás okozta anatómia elváltozások, valamint egyes hajlamosító alkati és életmódbeli tényezok is, de egyesek a pharygealis neuropáthianak és myopathiának is jelentoséget tulajdonítanak. A pharyngealis izomtónus csökkenése miatt kialakuló elzáródás következtében mikro-ébredések jönnek létre, ez alvásfragmentálódáshoz és szimpatikus aktiválódáshoz vezet. Az alvásfragmentáció és a hipoxia miatt egyik vezeto tünete a nagyfokú nappali álmosság.

17



2.3. Az alvászavarok diagnosztikája Az alvászavarok diagnosztikája a következo elemekbol épül fel: 1. anamnézis; 2. heteroanamnézis (elsosorban paraszomniák, PLMS és horkolás esetén lényeges); 3. kérdoívek: alváskérdoívek illetve a nappali funkcionálást, álmosságot, fáradtságot felméro skálák (lásd késobb); 4. alvásnapló, mely az alvási szokásokat, alváshigiénét tükrözi egy adott idoszakra nézve; 5. objektív vizsgálatok (pl. éjszakai poliszomnográfia valamint nappali tesztek, lásd alább); 6. szükség esetén kiegészíto vizsgálatok: laboratóriumi vizsgálatok, CT, MRI stb.

Az anamnézisfelvétel során az alábbi kérdéseket kell tisztáznunk: 1. Mi a beteg jelenlegi legfontosabb panasza? 2. Az alvászavar kórtörténete, gyermekkori alvászavarok, családban eloforduló alvászavarok ; 3. Az alvás minoségi és mennyiségi mutatói: elalvási ido, éjszakai ébredések, reggeli végso ébredés, összalvásido, alvás alatti események stb. Az alvási környezet és az elalvás elotti tevékenységek bemutatása; 4. A nappali álmosság/éberség megítélése, súlyossága; 5. Családi körülményekre, munkabeosztásra, életmódra (váltott muszak!), sportolásra, alváshigiénére vonatkozó kérdések ; 7. Szomatikus és pszichés betegségek, gyógyszerek használata; 8. Koffeintartalmú italok (káve, tea, kakaó, kóla!), alkohol fogyasztása (mikor, mennyit), dohányzási szokások . Az alvásnapló az idopont megjelölésével tartalmazza a következo eseményeket: lefekvési ido, becsült elalvási ido, alvás közbeni ébredés illetve ébren töltött idoszakok, esetleges étkezés, mosdó használat, a felébredés és felkelés ideje, nappali alvás vagy alváskésztetés éber állapotban, gyógyszerbevétel, kellemetlen napközbeni vagy éjszakai események.

Az anamnézis, heteroanamnézis felvétele, a kérdoívek kitöltése alapján a differenciáldiagnosztika dönto része általában elvégezheto, s a diagnózis megállapítására szolgálhatnak az objektív vizsgálatok: a poliszomnográfia, a aktigráfia, a nappali tesztek az álmosság illetve az éberség vizsgálatára („Multiple Sleep Latency Test”, MSLT, illetve a „Maintenance of Wakefulness Test”, MWT).

18



A poliszomnográfia segítségével rutinszeruen az alábbi paraméterek kerülnek monitorozálásra: részleges EEG, szemmozgások, EMG, hangfenomén változások, artériás oxigénszaturáció, EKG, alvási pozíció, mellkasi- és hasi kitérések, nazális illetve orális légáramlás, a láb- és testmozgások, illetve videókamera alkalmazása esetén az éjszakai mozgástöbblet. A poliszomnográfia információt nyújt tehát a beteg alvásszerkezetérol (makro- és mikroszinten egyaránt), az alvásfázisok megoszlásáról, a légzésmintáról és az esetleges deszaturációról, a lábmozgásokról, a testmozgásról és testhelyzetrol. A fentiek mellett a vizsgálat kiegészítheto az éjszakai erekció mérésével (nocturnal penile tumescence, NPT). Az aktigráf olyan mozgást érzékelo muszer, amely mind ébrenlét, mind alvás során alkalmas a végtag mozgásának a detektálására. A bokára vagy csuklóra kell felerosíteni, majd kiértékelo szoftverével kinyerhetoek a rögzített adatok. A szoftver a mozgásminta alapján képes elkülöníteni a PLMS, illetve az RLS eseményeket az egyéb mozgásoktól (pl. járástól). Az MSLT (többszörös alváslatencia-teszt) egy, a beteg alváskésztetését vizsgáló eljárás, melynek során több alkalommal a beteg sötét, ingerszegény szobában azt az utasítást kapja, hogy próbáljon elaludni, s az elalvásához szükséges idot mérjük le, valamint azonosítjuk a fellépo alvásfázisokat. A REM alvás fellépése kapcsán elsosorban a narkolepszia diagnosztizálására, valamint egyéb hiperszomniával járó állapotok (PLMS, alvási apnoe szindróma) vizsgálatánál alkalmazzuk. Az MWT (éberségi teszt) során a betegnek hasonló körülmények között ébren kell maradnia, és ismét az esetlegesen fellépo alvási idot mérjük.

Alvásdiagnosztikai vizsgálatot elsosorban hiperszomniás panaszok és alvás alatti kóros jelenségek indokolnak, inszomniás panaszok esetén általában nem szükséges az alvásdiagnosztikai vizsgálat. Bár a vezeto tünetek és a rizikófaktorok megléte nagyban valószínusítheti az OSAS-t, a diagnózis felállításához anamnézis

alvásvizsgálat és

a

diagnosztizálásához etiológiájú

szükséges.

jellegzetes szintén

panaszoknál

tünetek

Míg

alapján

alvásvizsgálat

szakirányú

RLS

diagnosztizálása

lehetséges,

szükséges.Egyes

kivizsgálás,

szakorvosi

a

az

PLMS

tisztázatlan konzílium

szükséges, elsosorban feltételezhetoen pszichiátriai, neurológiai eredetu alvászavar vagy alvás alatti légzészavar esetén. Az akut, átmeneti inszomniás panaszok egy része a kiváltó ok megszunése után spontán elmúlik. Bizonyos esetekben azonban indolt a páciens továbbküldése alvásrendelésre, ahol a szakemberek szükség esetén elvégzik az alvásdiagnosztikai vizsgálatot. Összefoglalva tehát, ez a következo esetekben javasolt: 1. krónikus alvászavar; 2. primer alvászavarok gyanúja, alvás alatti kóros jelenségek (alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, apnore utaló horkolás, paraszomniás jelenségek, tartós cirkadián zavar); 3. alvás alatti "arousal" zavar, ébredési zava rok, és egyéb parasomniák, valamint epilepszia diagnosztizálása; 4. bizonytalan diagnózis; 5. sikertelen terápia; 6. gyógyszer hatásának vizsgálata, utánkövetés.

19



2. 4. Az alvászavarok terápiája Mivel

az

inszomnia

gyakran

tünetként

jelentkezik,

kezelésekor

a

lehetoségekhez mérten természetesen oki terápiára kell törekedni, így alapveto lehet az éjszaka jelentkezo, alvást zavaró tünetek (például viszketés) kezelése. A legtöbb hipnotikum óvatosan, csökkentett dózisban adható vese- és májbetegeknek, s alkalmazásuk kontraindikált alvási apnoe esetén. Elsosorban az alvászavarok krónikus fennállása, de a polipragmázia elkerülése, a gyógyszerkölcsönhatások fokozott kockázata, az esetleges addikció és abúzus megelozése miatt is különösen lényeges a nem farmakológiai terápiás módszerek alkalmazása e betegek körében (32). Az

idoskori

alvászavar

kezelésében

különösen

alapveto

a

háttérben

meghúzódó okok feltárása és ennek megfeleloen az oki kezelés. A gyakori demencia, esetleges delírium, éjszakai zavartság kezelése nyilvánvalóan más megközelítést igényel, mint egy egészséges idos ember alapvetonek nem megfelelo alváshigiénébol adódó panasza, vagy az elsodleges alvászavarok célzott terápiája.

Az inszomnia nem gyógyszeres terápiája A krónikus ins zomnia fenntartásában a pszichofiziológiai tényezok szerepe még akkor is fontos, ha az elsodleges kiváltó ok szomatikus tényezo volt. Depresszió fennállása esetén a hangulatzavar kezelése javíthatja az inszomniás panaszokat. Mivel a krónikus ins zomnia többdimenziós kórkép, kezelése sem célozhat meg csupán egyetlen kóroki tényezot.

A

pszichoedukáció, az alváshigiéné betartása a terápia sikerének alapveto része. Lehetoleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel (lásd 3. táblázat) indítsuk a terápiát, a farmakoterápiát pedig más módszerrel kombinálva alkalmazzuk. Egyre több kutatási adat utal arra, hogy a gyógyszeres és a nem farmakológiai kezelés egyaránt hatékony, s hosszú távú eredményeket e módszereket együttesen alkalmazva érhetünk el (33, 34).

20



3. táblázat. Nem gyógyszeres terápiás lehetoségek

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

pszichoedukáció, tanácsadás (beteg, családtagok, gondozók számára egyaránt) kognitív terápia (alvással kapcsolatos hiedelmek, attitudök megváltoztatása) viselkedésterápia (alvási szokások, az alvás körülményeinek, az alvással kapcsolatos viselkedések megváltoztatása) relaxációs technikák alvásmonitorozás stimuluskontroll alváskorlátozás paradox technikák biofeedback alváshigiéné javítása (l. 4. táblázat) szorongásoldás, stresszkezelés kronoterápia, fényterápia

Az alváshigiénés tanácsok gyakran több módszer (alvásmegszorítás, paradox intenciók,

stimuluskontroll-instrukciók)

kombinációjából

állnak,

és

néha

“banálisan egyszeru” ötleteknek tunnek, megvalósításuk viszont általában nem könnyu, hiszen régóta – nemritkán több éve, akár évtizede – fennálló helytelen életmódon, rossz szokásokon kell változtatni. Lényeges, hogy a beteg lehetoleg rendszeres alvási ritmust és alvási szokásokat alakítson ki (pl. lehetoleg ne szunyókáljon kezelés alatt, mert ez kihat az éjszakai alvására), figyeljen az alvás körülményeire, a koffeinfogyasztásra, a rendszeres mozgás és a természetes fényben való tartózkodásra. Az alvászavarok magatartásterápiája során használatos technikák igen lényegesek a terápiában (32). Idos korban az alváshigiénés tanácsok közül kiemeljük a koffeinfogyasztásra és a testmozgásra vonatkozók jelentõségét. Különösen lényeges az is, hogy az alváshigiéné megbeszélése során arra bíztassuk a pácienst, hogy csupán akkor maradjon ágyban, ha ténylegesen alszik. A fényterápia a beteg alvási-ébrenléti ciklusának

módosítását

segíti

elo.

Igen

hasznos

lehet

idõskorúak

alvászavarának kezelésében is. A kinti természetes fényben történo rendszeres testmozgás lényeges terápiás pont lehet.

21



Az inszomnia farmakoterápiája

A gyógyszeres terápia során a hipnotikumok indikációs területét elsosorban az átmeneti, illetve a rövid tartamú inszomniák képezik, az általános irányelveket a 4. táblázat foglalja össze. Itt csupán megemlítem a farmakológiai terápia fobb szempontjait. 4. táblázat. A gyógyszeres terápia általános irányelvei ? ? ? ? ? ? ?

individuális dozírozás; a legalacsonyabb hatékony dózis eloírása; a dózis csökkentése idoseknél, májbetegeknél, vesebetegeknél alkoholhasználat és gyógyszerinterakciók figyelembevétele lehetoség szerint a mindennapos alkalmazás kerülése; a leheto legrövidebb ideju folyamatos kezelés (maximum néhány hét); a kezelés végén fokozatos dóziscsökkentés.

Napjainkban ajánlott hipnotikumnak tartjuk a rövid és közepes felezési ideju benzodiazepineket, valamint a benzodiazepin-receptor-agonistákat (zolpidem, zopiclon, zaleplon) (5. táblázat). Idoseknél külön figyelmet kell fordítanunk a gyógyszerinterakciókra,

a

dóziscsökkentésre

illetve

az

elesések,

combnyaktörés kockázatára. 5. táblázat. Az inszomnia gyógyszeres terápiája Javasolt szerek ? ? ?

rövid és közepes felezési ideju benzodiazepinek benzodiazepin-receptor-agonisták: zolpidem, zopiclon, zaleplon szedativ antidepresszánsok

Korlátozott indikációjú szerek ? hosszú felezési ideju benzodiazepinek: nitrazepam, flunitrazepam ? “ultrarövid” hatású benzodiazepinek: midazolam Nem javasolt szerek ? antihisztaminok ? melatonin (gyógyszerként még nem törzskönyvezett) Gyakran alkalmazott, ellenjavallt szerek ? barbiturátok és barbiturátkombinációk ? meprobamat ? antipszichotikumok, kis potenciálú neuroleptikumok pl. levomepromazin, klórprotixen, tiaprid, tioridazin ? glutetimid ? clomethiazole

Az altatók okozta alvászavar esetében ins zomnia-altatószedés-ins zomnia nehezen megtörheto ördögi köre alakulhat ki, nem ritkán alkoholabúzussal, más szerekkel való visszaéléssel kombinálva. A terápia gyakran kórházi hátteret és 22



megfelelo pszichés vezetést igényel. A benzodiazepineknek az egyes inszomniák hátterében meghúzódó mozgászavarok, illetve egyes parasomniák terápiájában is szerep juthat. Az RLS és a PLMS kezelésében szükség esetén a gyógyszeres terápiának alapveto szerepe van, de lényeges az alváshigiénés szempontok figyelembevétele is. A terápia egyénre szabott, sajnos egyes esetekben többféle gyógyszercsoportot is ki kell próbálni. Mivel a két kórkép megjelenése között jelentos átfedés tapasztalható, és mivel a legtöbb terápiás kutatás a PLMS változását jelölte meg kimeneteli változóként, mindkét esetben ugyanazon gyógyszereket alkalmazhatjuk (6. táblázat) (28, 29). Saját pilot vizsgálatunk

bíztató

adatokat

szolgáltatott

a

deprenyl

alkalmazására

vonatkozóan (30). 6. táblázat. Az RLS/PLMS terápiájának fobb szempontjai (Stasny és mtsai, 2003 alapján)

1. megfelelo alváshigiéne 2. amennyiben lehetséges, oki terápia, pl. hiány esetén vas-, magnéziumpótlás 3. gyógyszeres terápia csak klinikailag releváns esetekben, a súlyosságnak megfeleloen, egyedi módon történik (gyakran többféle szert is meg kell próbálni, és az adagolás is egyénre szabott). Dopaminerg szerekkel indítsuk a terápiát. 4. elsodlegesen választandó szerek: levodopa, dopamin agonisták (bromocriptine, pergolide, minden antiparkinson szert teszteltek RLS-ben), terápiarezisztens esetekben opioidok. 5. másodlagos szerek: carbamazepine, benzodiazepinek, baclofen, clonidine, selegiline. A clonazepam alvásjavító hatása kedvezo, de nem minden esetben csökkenti a lábmozgások számát.

Az OSAS terápiája

Az OSAS terápiájában enyhe esetekben testsúlycsökkentés, alvás alatti pozícióváltás (a háton a pizsamára varrt teniszlabda), vagy szájba helyezheto horkolásgátló eszközök alkalmazása, egyes esetekben mutét javasolt. A CPAP (Continous Positive Airway Pressure) az alvási apnoe középsúlyos és súlyos eseteiben javasolt terápiás mód (31). A CPAP kezelés hatékonynak bizonyult az apnoeval együttjáró hipertónia kezelése és a nappali álmosság csökkentése szempontjából is.

23



2.5. Az alvászavarok epidemiológiája Irodalmi adatok szerint az alvással kapcsolatos problémák gyakori panaszt jelentenek mind az átlagpopuláció, mind a különbözo betegségben szenvedo betegek körében. Az utóbbi években megnott az érdeklodés az alvászavarok epidemiológiája iránt. Az RLS igen gyakori kórkép, az átlagpopulációban a lakosság 2-15 %-ában fordul elo , egy közelmúltbeli közleményben pedig - háziorvosi praxisban - a betegek 24 %-ában írták le (34). Az OSAS elsosorban középkorú, felso testfélen elhízott férfiak tipikus betegsége, mely nok körében elsosorban menopauza után jelenik meg. Prevalenciája az életkor elorehaladtával no, az átlagpopulációban 4-9 % (35). A "Walla Walla Project" kutatási eredményei azt mutatták, hogy az alvási apnoe jelentos mértékben aluldiagnosztizált kórkép (36).

Ebben a fejezetben a dolgozat szempontjából leglényegesebb, legnagyobb epidemiológiai felmérések eredményét tekintem át, melyek jórészt inszomniás tünetekre kérdeznek rá.

Az alvászavarok közül az ins zomnia az egyik leggyakoribb jelenség. Az elso, és a ezidáig legnagyobb, rendszeres felméréseket az USA-ban végezték: ezek szerint az ins zomnia napjainkban több, mint 60 millió amerikait érint, s ez a szám emelkedo tendenciát mutat (37).

Bár az elso ilyen jellegu külföldi kutatásokat néhány évtizeddel ezelott végezték, csupán néhány vizsgálat során végezték a felmérést nemzeti reprezentatív mintán (38-40). A különbözo tanulmányokban az ins zomnia tüneteinek prevalenciája 8-33% között mozgott, feltehetoen részben azt a tényt tükrözve, hogy a vizsgálatok módszertana igen különbözo volt (40). Ezek a különbözo kutatásokból származó eredmények sajnos nehezen hasonlíthatóak össze, mert pl. az inszomniát nem egységes kritériumok szerint definiálták illetve diagnosztizálták (15, 40).

24



A közelmúltban megjelent tanulmányokban a DSM-IV (23), az „Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása” (24) vagy a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (22) kritériumait

használták,

s

ezáltal az

adatok

sokkal

könnyebben

értékelhetové , összehasonlíthatóvá váltak. A közelmúltban fejlesztették ki az Athen Ins zomnia Skálát (Athens Insomnia Scale, AIS), mely egy egyszeru, könnyen felveheto kérdoív, és epidemiológiai tanulmányokban az ins zomnia hasznos méroeszközé nek bizonyulha t (41, 42). A megjelent tanulmányok dönto többségében a nok gyakrabban számoltak be az inszomnia tüneteirol és az inszomnia 1,5-2-szer elterjedtebb volt körükben, mint a férfiak körében (43). Feltételezések szerint számos fiziológiai tényezo (hormonális változások, terhesség, menopauza, a férfiakhoz képest nagyobb alvásigény), pszichés megbetegedések (pl. hangulatzavarok és és szorongásos kórképek) valamint szociális okok is magyarázhatják ezt az adatot. Az is lehetséges, hogy – mivel ezek az eredmények szubjektív beszámolón alapulnak - azt a tapasztalatot is tükrözik, hogy a nok „könnyebben panaszkodnak”, s ismert tény, hogy az altatókat, nyugtatókat is gyakrabban írják fel az orvosok nobetegek számára. Lényeges szempont az idoskori alvászavarok kérdésköre, hiszen az alvással kapcsolatos panaszok gyakorisága exponenciálisan emelkedik az életkor elorehaladtával. Idos korban igen gyakori, szinte mindennapos panaszt jelentenek az alvászavarok. Bár korábban számos tanulmány leírta, hogy az alvászavarok prevalenciája az életkor elorehaladtával no, egyes felmérések arra utalnak, hogy az egészséges idos emberek körében nem növekszik az alvászavarok gyakorisága, tehát az életkor növekedése önmagában nem oka az alvászavarok gyakoribb megjelenésének (40, 44, 45). Az alvásparaméterek többé-kevésbé fiziológiás változása mellett lényeges szerepet játszanak mind a komorbid szomatikus

és neurológia betegségek, mind a pszichés és

pszichoszociális tényezok, valamint az idoskorban gyakoribbá váló primer alvásbetegségek. Az idoskori alvaszavaroknál alapvetoen lényeges az esetleges demencia, delírium, éjszakai zavartság felismerése. Az alvászavar illetve

a

következményes

nappali

panaszok

(kialvatlanság,

álmosság,

fáradtság) nem csupán az idos emberek problémája, hanem az esetleg gondozásukat végzo családtagoké is.

25



Jól ismert továbbá, hogy az alvászavarok gyakoribbak a pszichiátriai (1), neurológiai és szomatikus betegekben (3), valamint a krónikus fájdalomban szenvedok esetében (47).

2.6.

Az

alvászavarok

jelentosége,

következményeik

és

életminoségre gyakorolt hatásuk Amerikai kutatók szerint az alvászavarok napjainkban az USA-ban (és minden bizonnyal

a

többi

fejlett

országban

is)

az

egyik

legelhanyagoltabb

népegészségügyi problémát jelentik. Elgondolkodtató, hogy az inszomniások csupán 5 %-a fordult orvoshoz ezzel a problémával (37). Az alvászavarban szenvedok 69 %-a sohasem említette orvosának, hogy ilyen panasza is van, más adatok szerint az inszomniában szenvedok 85 %-a sohasem fordult orvoshoz és nem szedett altatót (48). A betegek azonban szenvednek alvásproblémájuktól; ezt alátámasztja az, hogy 28-40 %-uk öngyógyító módszerekhez folyamodik, alkoholt vagy vény nélkül kapható szerekkel próbálja alvászavarát kezelni (37). Az

inszomnia

és

az

alváshiány tehát

gyakori

probléma

a

modern

társadalmakban és számos szerteágazó következménnyel jár (49) (7. táblázat). 7. táblázat: Az inszomnia potenciális következményei ?

kialvatlanság, fáradtság, álmosság;

?

kognitív teljesítoképesség romlása, (koncentrációs készség romlása,memóriazavarok );

?

pszichés következmények: irritabilitás, hangulatzavarok, szorongásos zavarok, stresszturo és megbirkózási képességek romlása;

?

alkoholizmus fokozott kockázata;

?

szomatikus tünetek, immunfunckió romlása, gastrointestinális zavarok, fejfájás;

?

gyógyszerabúzus veszélye, vény nálkül kapható szerek abúzusa;

?

illegális drogok használata;

?

pszichoszociális problémák: izoláció, házastársi problémák, munkahelyi konfliktusok;

?

baleseti kockázat növekedése;

?

egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevétele, táppénzen töltött napok számának növekedése;

?

egyéb direkt és indirekt társadalmi – gazdasági költségek.

26



Annak ellenére, hogy az inszomnia számos szomatikus és pszichés betegség fontos tünete lehet, sem maguk a betegek, sem kezeloorvosaik nem fordítanak kello figyelmet jelentoségére. Hohagen és mtsai adatai azt mutatják (50), hogy több mint az esetek felében a háziorvosok nem tudták, hogy páciensük alvászavarban szenved. A fentiekbol látható, hogy az inszomnia a nappali muködés számos területét érinti, és jelentos egyéni és társadalmi vonatkozásai vannak. A betegeket zavarhatja a rossz éjszaka megélésének szubjektív hatása, mely frusztrációval, kudarcélménnyel,

dühhel,

haraggal,

szorongással

járhat.

A

pszichés

következmények mellett az alvászavarok számos szomatikus problémát (elsosorban okozhatnak.

gasztrointesztinális A

páciesek

és

kardiovaszkuláris

körében

gyakoribb

az

betegségeket)

is

öngyilkosság,

a

gyógyszerabúzus, gyakran tapasztalhatók társkapcsolati zavarok, szociális elszigetelodés, szexuális problémák. Bár az irodalmi adatok ellentmondásosak, néhány tanulmány arról tanuskodik, hogy az ins zomnia fokozott morbiditással és mortalitással jár. A krónikus inszomniával küzdok körében sokkal gyakrabban találkozhatunk affektív zavarokkal,

alkoholizmussal

és

szorongásos

problémákkal,

mint

az

inszomniában nem szenvedok között, és az inszomnia rizikófaktort jelent ezen kórképek kialakulására (27). Az alvási problémák jelenléte hozzájárul a betegségek okozta „betegség-teher” fokozódásához, és ezáltal az életminoség romlásához (51). Egy kilenc éves vizsgálat azt mutatta, hogy a maximum 6 órát alvók mortalitás rátája 70%-kal volt magasabb a minimum 6 órát alvók halálozási arányánál (52). Az alvászavarban szenvedok munkahelyi teljesítménye romlik, tanulási nehézségek lépnek fel, s arra is utalnak adatok, hogy kevesebb munkahelyi eloléptetésben részesülnek. Ehhez hozzájárul a balesetek és a táppénzes napok nagyobb száma: akik havonta átlag 16 éjszaka rosszul alszanak, 3-szor annyi balesetet okoznak, mint a jól alvók és kétszer annyi napot vannak táppénzen mint a jól alvók (53). Egy másik vizsgálat adatai azt mutatták, hogy a krónikus

inszomniások

baleseti

aránya

kontrolszemélyekhez képest (54).

27

több

mint

négyszerese

volt



Egyre több adat utal arra, hogy – bár az ok-okozati összefüggés iránya nehezen kimutatható- az inszomnia az élet számos dimenzióját befolyásolva rosszabb életminoséggel jár (55-57). Amellett, hogy az alvászavarok egyéni szinten az életminoséget rontják, egyes tanulmányok szerint jelentos társadalmi-gazdasági hatásuk is van, és gazdasági terhet rónak a társadalomra (57-61). Külföldi tanulmányok azt mutatják, hogy az ins zomnia jelentosen befolyásolja az egyéni teljesítményt és az egészségügyi szolgáltatások gyakoribb igénybevételével jár (61, 62). Illusztrációként elmondhatjuk, hogy egyes adatok alapján az inszomnia kapcsán igénybe vett egészségügyi szolgáltatások mértéke évi 11.96 milliárd USA dollárt tesz ki, és 1995-ben az Egyesült Államokban az ins zomniára fordított teljes összeget 13.9 milliárd dollárra becsülték. Feltételezések szerint az utóbbi években mind az inszomnia prevalenciája, mind az ins zomniával összefüggo kiadások szignifikánsan emelkedtek (37, 58). Lényeges hangsúlyozni, hogy az inszomniás betegek szakirányú ellátórendszeren belül történo kezelése költséghatékony eljárás szemben a kezeletlen inszomniával járó indirekt és direkt egészségügyi- társadalmi kiadásokkal, melyhez mind a nem megfelelo kezelés, mind a következményes teljesítménycsökkenés, balesetek stb. is hozzájárulnak. Bár jelent dolgozat jórészt az inszomniával kapcsolatos kérdésekre fókuszál, lényeges

megemlíteni

az

obstruktív

apnoe

jelentoségét.

Számos,

a

közelmúltban végzett nagyszabású vizsgálat tanusítja, hogy az alvási apnoe szerteágazó

potenciális

patofiziológiai

–

elsosorban

kardiovaszkuláris,

metabolikus és neuropszichológiai szövodménnyel (hipertónia, stroke, infarktus, impotencia,

csökkent

glükóz

tolerancia,

csökkent

memória

és

koncentrációkészség, s más neuropszichiátriai tünetek) valamint egyéb súlyos következménnyel (elalvásos balesetek) jár (62-66). Mindezek alapján nem meglepo, hogy az apnoe életminoségre való negatív hatását is igazolták a „Sleep Heart Health Study” vizsgálatban (67). Egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a horkolás önmaga is kardiovaszkuláris kockázati tényezonek tekintheto (68).

28



2.7. Az életminoség mérése Az életminoség fogalma és jelentosége Az életminoség mérése a klinikai kutatásban az utóbbi években egyre nagyobb szerepet kapott. A krónikus betegségek illetve a különbözo terápiás eljárások nagymértékben befolyásolják a betegek életmódját, ugyanakkor ezek a kezelés hatékonyságának,

a

betegek

állapotának

jellemzésére

hagyományosan

használt biológiai és klinikai paraméterekkel nem mindig követhetok. Az életminoség

vizsgálatok

korai

idoszakára

jellemzo

módszertani

bizonytalanságok és problémák jelentos része mára megoldódni látszik, s egyre inkább kialakul azoknak a megbízható, pszichometriai analízissel jól jellemzett méroeszközöknek a tára, amelyek alkalmasak a betegek életminoségének kvantitatív jellemzésére. A különbözo terápiás és diagnosztikus eljárások klinikai hatékonyságának alapveto szerep

jut

mind

a

konkrét

terápiás

döntéseknél,

mind

az

egészségpolitikai és egészség-gazdasági, finanszírozási döntések meghozása során is. Számos, különbözo betegcsoportokon végzett vizsgálat bizonyítja, hogy a megfelelo eszközökkel és megfelelo módszerekkel mért egészséggel kapcsolatos életminoség (Health Related Quality of Life - HRQoL) a morbiditás és mortalitás független prediktora. Éppen ezért manapság a klinikai vizsgálatokban, s hasonlóképpen a költség-hatékonysági vizsgálatokban, egészség-gazdasági elemzésekben a terápiás eljárások összehasonlításánál, értékelésénél a HRQoL a hagyományos, "kemény" klinikai végpontok mellett önálló vizsgálati végpontként szerepel. Jelen dolgozatban csupán röviden foglalom össze a fogalom meghatározását, valamint a kérdoívek alapveto pszichometriai követelményeinek ismertetését, majd röviden áttekintem a jelen dolgozat szempontjából lényeges altéma, a krónikus vesebetegek életminoségének vizsgálatára gyakrabban alkalmazott módszereket és a krónikus vesebetegek életminoségének vizsgálata során összegyult legfontosabb irodalmi adatokat. A kérdéskört részletesen ismertették korábban megjelent összefoglalóink (69, 70).

29



Általános értelemben az életminoség igen komplex, alapvetoen szociológiai fogalom, mely az anyagi és egyéb életkörülményekre és az emberek ezen körülményekkel

kapcsolatos

érzéseire,

megítélésére

is

vonatkozik.

Az

egészségügy keretein belül szukebb értelemben az egészséggel kapcsolatos életminoséggel foglalkozunk, jelezve, hogy számos olyan tényezot (pl. jövedelem, szabadság, lakókörnyezet, stb), mely globálisan az életminoség fontos meghatározója, figyelmen kívül hagyunk, hogy a hangsúly az egészséggel szorosabban összefüggo tényezokre kerüljön. A dolgozatban a továbbiakban HRQoL-ról lesz szó, az "életminoség" kifejezést az egészséggel kapcsolatos életminoség szinonimájaként használom.

Jelenleg nincs olyan egységes definíció, amely teljes egészében, mindenki által elfogadottan meghatározná, jellemezné a HRQoL fogalmát. Az egészséggel kapcsolatos életminoség fogalma az egészség testi, pszichológiai és szociális doménjeit, valamint a betegséggel kapcsolatos területeket foglalja magába annak figyelembevételével, hogy ezek elkülönülõ, a páciens tapasztalatai, hiedelmei, értékei, elvárásai és percepciója által alapvetoen befolyásolt területek.

Ennek megfeleloen fontos annak hangsúlyozása, hogy az életminoség az egyénnek saját egészségi állapotáról alkotott szubjektív véleménye, a betegség megélésén, a betegséghez való alkalmazkodáson alapul. Ennek értelmében

még

a

(önbecslésen

alapuló,

"self

reported")

fizikai

teljesítoképességet, funkcionalitást leíró értékek sem azt jelentik, hogy a páciens milyen fizikai állapotban van, hanem azt, hogy milyen állapotúnak érzi magát. Ez többek között azt is jelenti, hogy két, azonos "klinikai" állapotú, azonos módon kezelt beteg életminosége lényegesen eltéro lehet. Az "objektív" tényekhez és adatokhoz szokott szakemberek számára szükségesnek tartjuk annak ismételt említését, hogy ez a "szubjektív" paraméter számos vizsgálat adatai alapján a betegek morbiditásának és mortalitásának független és eros prediktora. Több tanulmány igazolta azt is, hogy az egészséggel összefüggo életminoség három fo tényezoje, a szociális támogatottság, a depresszió, és a betegség percepciója végstádiumú vesebetegek körében is a mortalitás független prediktora (71-73). 30



Az életminoség vizsgálata

Az életminoség vizsgálatok kezdeti éveiben a vizsgálók nagy része nem megfeleloen kifejlesztett és nem validált méroeszközt alkalmazott. Az utóbbi idoben azonban nagymértékben javult az e területen végzett vizsgálatok módszertani színvonala, s lassanként kialakul azoknak a kérdoíveknek, méroeszközöknek a köre, amelyek alkalmasak például - a késobb részletezett téma-, a krónikus vesebetegek egészséggel kapcsolatos életminoségének vizsgálatára. További problémát okoz, hogy a "jó minoségu", gondosan kifejlesztett, pszichometriai módszerekkel "bemért", és széles körben tesztelt kérdoívek eredeti nyelve a legtöbb esetben angol, így további munkára, adaptálásra, kulturális

validálásra

van

szükség,

mielott

egy

másik

nyelvterületen

alkalmazhatnánk. Tekintettel arra, hogy egy új kérdoív kidolgozása és validálása, klinikai kipróbálása ido-és munkaigényes, és speciális szakmai felkészültséget igényel, a hazai gyakorlatban gyakrabban döntünk külföldi, idegennyelvu kérdoívek fordítása mellett. A fordításnak és adaptálásnak széleskörben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfeleloen kell történnie (69). Sajnos igen kevés kérdoívnek létezik

megfelelo

módszerességgel

lefordított,

"hiteles"

magyar

nyelvu

változata, s még kevesebb azon kérdoívek száma, amelyek esetében az adaptálás során is szükséges részletes pszichometriai elemzést is elvégezték volna. Lényeges, hogy mindenki által ismertek legyenek azok a nemzetközileg elfogadott irányelvek, melyek a kérdoívek fordítására és kulturális adaptációjára vonatkoznak (70). Nem ritka jelenség hazánkban, hogy valaki egymaga egyszeruen

lefordítja

az

általa

valamely

szempont

alapján

kiválasztot

kérdoívet, s azt minden további értékelés nélkül alkalmazza a vizsgálat során. Ez

a

„módszer”

nem

elfogadható,

hiszen

nem

eredményez

a

fenti

kritériumoknak megfelelo, megbízható méroeszközt, és az így kapott adatok validitása, reprodukálhatósága alapvetoen kérdéses. Mindemellett a késobbi publikálásnál az is nehézséget okoz, ha a kutatónak nincs jogosultsága a kérdoív használatára. Ehhez az eredeti kérdoív kidolgozója általában szívesen és díjazás nélkül hozzájárul, amennyiben független, nem gyógyszergyári vagy 31



ipari vizsgálatban kerül alkalmazásra az adott méroeszköz. Tekintettel a folyamat aránylag összetett menetére, a kérdoívek fordításával, adaptálásával, validálásával külön munkacsoportok/fordító cégek foglalkoznak. A kérdoívek idegen nyelvre történo átültetésének számos módszere van, például az alábbiakban felsorolt, nemzetközileg széleskörben használt általános életminoség skálák mindegyikének létezik saját "protokollja'" a validáláshoz A folyamat szokásos menetét röviden összefoglaljuk, de ez csupán a folyamat lényegét emeli ki, az egyes kérdoívek kifejlesztoi ettol eltéro irányelveket alakíthatnak ki. ?

A fordítás folyamata: A kérdoívet két független, mindkét nyelvet közel anyanyelvi szinten beszélo, "kétnyelvu" ("bilingual") fordító idegen nyelvrol lefordítja magyarra, majd összevetik a két verziót, és egy harmadik, egyeztetett verziót készítenek. Ezt a magyar verziót két független, szintén kétnyelvu fordító visszafordítja az eredeti nyelvre. Végezetül a fordítók ismét ellenorzik a tervezetet, egyeztetik

a

módosítási javaslatokat, és konszenzusra jutnak a magyar verzió megszövegezését illetoen. Alkalmanként szükség lehet arra is, hogy a kérdoív szövegét az adott szakterület szakértoivel, laikusokkal (szükség szerint nyelvészekkel) egyeztessék. ?

Kulturális validálás: A fordítási folyamatot általában egy „pilot-testing”, betegek kis csoportjával végzett kitöltés és értékelés követi. Ennek során a hangúly azon van, hogy mennyire érthetoek a kérdések. Fontos, hogy a minta, az általában kicsiny elemszám ellenére is, viszonylag jól reprezentálja a késobb vizsgálni kívánt populációt. A pilot után a résztvevok észrevételei, javaslatai alapján a kérdoív szövege még módosulhat. A következo lépésben a végleges kérdoívet egy nagyobb csoporttal veszik fel, s az így nyert adatok faktoranalízise során nyert eredményeket összevetik az eredeti nyelvterületen kapott adatokkal. Az indokolatlannak látszó eltérések felhívhatják a figyelmet a vizsgált populációk kulturális különbözoségére, esetleg problémáira.

32

a kérdoív nyelvi


?


Standardizálás: reprezentatív átlagpopuláción adatgyujtés, mely a késobbiekben referenciaként szolgál, a válaszok és a klinikai állapotok közötti megfelelés ellenorzésére.

A kérdoíveket 3 nagy csoportba oszthatjuk: általános, betegségspecifikus és moduláris skálák. (Itt szeretném megemlíteni, hogy természetesen más módszerekkel, pl. interjú formájában is vizsgálható az életminoség, de jelen dolgozatban csak a kérdoíves módszerekkel foglalkozom). Általános kérdoívekkel mérheto az egészséggel összefüggo életminoség általában. Olyan kérdéseket tartalmaz, melyeket az emberek jelentos része fontosnak

gondol

az

életminoség

is

felveheto,

„egészségesekkel”

szempontjából.

különbözo

Így

ez

bárkivel

betegcsoportok,

–

különbözo

egészségügyi területek is összehasonlíthatóak. Ugyanakkor egy ilyen kérdoív kisebb, adott betegcsoportra jellemzo változások kimutatására nem alkalmas. A

betegségspecifikus kérdoívek egy konkrét betegségben szenvedo

páciensek (asthma bronchiale, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) vizsgálatánál hasznosak. A méroeszköz az adott betegpopulációra jellemzo tulajdonságokat,

az

adott

kórkép

jellemzoit

is

figyelembe

veszi,

a

betegcsoportra jellemzo probléma területek külön hangsúlyt kapnak. E kérdoívek igen érzékenyen jelzik a betegek állapotában bekövetkezo változásokat, s így segítségükkel jól mérheto, összehasonlítható a különbözo beavatkozások,

terápiák

hatásossága.

Hátrányuk,

hogy

különbözo

betegcsoportok összehasonlítására nem alkalmasak. Hátrányuk lehet még a túlzott érzékenység, ugyanis sok esetben a statisztikai szignifikancia nem feltétlenül jelez klinikailag jelentos különbséget. A moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdoívek méroeszközök a fenti két kérdoív típus elonyeit próbálják egyesíteni, illetve hátrányait kiküszöbölni. Ennek megfeleloen egy

általános

életminoség

kérdoívhez csatlakozik egy betegségspecifikus rész („modul”) mely a vizsgált betegségre jellemzo specifikus kérdéseket tartalmaz. Az általános modul ugyanakkor lehetové teszi a különbözo betegcsoportok összehasonlítását is.

33



Az életminoség mérése a mindennapi klinikai gyakorlatban Míg a klinikai vizsgálatokban egyre inkább rutinszeruen monitorozzák az életminoséget, a mindennapi klinikai gyakorlatban még nem terjedt el az életminoség mérése, bár egyre nagyobb az igény erre. Alapvetoen különbözik a két alkalmazási területen az elvárt információ: a klinikai vizsgálatok során a vizsgálati csoportok átlagértékeire, ezek viszonyára, illetve a csoportok értékeiben bekövetkezo esetleges változásra vagyunk kíváncsiak. Ezzel szemben a klinikai gyakorlatban egy adott beteget akarunk jellemezni, általában a „súlyosnak” ítélt problémáknak külön figyelmet szentelve, vagy bizonyos beavatkozások hatását szeretnénk mérni az adott beteg életében. Higginson és Carr nyolc pontban foglalja össze az

életminoség kérdoívek

használatának lehetséges elonyeit a betegellátásban (75): 1. a beteg számára fontos problémák felismerése, ezeken belül prioritások meghatározása; 2. kommunikáció elosegítése: hatékonyabbá teheti a beteg, illetve családja és az ellátásukban résztvevo szakemberek közötti kommunikációt; 3. rejtett problémák feltárása (pl. a tartósan rossz hangulat gyakran depressziót jelez); 4. elosegítheti a beteg részvételével történo döntéshozatalt (a beteg számára fontos szempontok figyelmen kívül hagyása nagymértékben rontja a compliance-t); 5. állapotváltozások monitorozása

(egyes beavatkozások hatásának

szubjektív megítélése nem áll mindig párhuzamban a fizikális vagy laboratóriumi változásokkal); 6. szakmai továbbképzés (általában kevés a pontos ismeret az életminoség vizsgálatával kapcsolatban, a képzés segítheti a jó minoségu vizsgálatok szaporodását, és a kutatási adatok klinikai hasznosítását); 7. minoségbiztosítás: egy adott beavatkozásról, ellátási formáról a beteg nézopontját, tapasztalatait tükrözo visszajelzés és ezek alapján a szükséges változtatások megvalósítása; 8. szakmai irányelvek fejlesztése: egyes szerzok tapasztalata szerint éppen a változástól, változtatás szükségességétol való félelem miatt nem

34



szívesen teszünk fel bizonyos (az életminoség és ellátási minoség témakörét is érinto) kérdéseket.

Az életminoség kérdoívek rutinszeru alkalmazását nehezíti, hogy az elérheto kérdoívek többségét kutatási célokra dolgozták ki, ahol azok ido- és költségigénye csak korlátozott jelentoséggel bír. A mindennapi gyakorlatban azonban fontos, hogy egy kérdoív egyszeruen, gyorsan kitöltheto, könnyen értékelheto legyen, és az ellátás során hasznosítható adatokat adjon. Hosszabb távú utánkövetésre is alkalmasnak kell lennie, és lényeges, hogy tág határok között lehessen használni (pl. azoknál is mérje a változásokat, akik kifejezetten jó, vagy akik kifejezetten rossz állapotban vannak, ne legyen ún. "padló-plafon" jelenség).

Vesebetegek életminoségének vizsgálata

A krónikus veseelégtelenség progressziója során a betegeknél elobb-utóbb megjelennek olyan tünetek, szövodmények, amelyek mindennapi életüket, munkaképességüket jelentosen befolyásolják. A krónikus betegséggel, egy életfontos szerv muködésének elvesztésével való szembenézés és tartós együttélés súlyos pszichés terhet jelent, s mélyrehatóan átalakítja a páciensek társas kapcsolatait, munkakörülményeit. A betegség bármely stádiumában alkalmazott kezelés szintén alapvetoen megváltoztatja az egyén életét: kezdetben a diétás megszorítások, gyógyszerszedés; késobb a dialíziskezelés során a folyadékmegszorítás, változatos, sokszor egymásnak ellentmondó étrendi eloírások, a kezeléssel járó kötöttség, fájdalom, a kezelo személyzettol, gépektol való függés; a vesetranszplantációval járó mutéti megterhelés, majd az immunszuppresszív kezelés mellékhatásai, a vese elvesztésétol való félelem mind drasztikusan befolyásolja a páciensek életvitelét, életének minoségét. E dönto fontosságú tényezok jelentos része a betegek állapotának jellemzésére leginkább alkalmazott klinikai paraméterek számára "láthatatlan", azokkal nem mérheto, ugyanakkor az életminoség mérésére alkalmazott kérdoívek éppen e paraméterek mérését célozzák meg.

35



Krónikus veseelégtelen betegek körében gyakran használt, validált általános kérdoívek a Karnofsky Index (KI), a Sickness Impact Profile (SIP), és a Medical Outcome Study (MOS) Short Form 36-Item Health Survey (SF-36), valamint az Illness Intrusiveness Ratings Scale (IIRS) (Betegségteher Index) (70). Utóbbit a Torontoi Egyetemen Devins és mtsai fejlesztették ki (lásd késobb). A kérdoív validálását munkacsoportunk a közelmúltban végezte el (76).

Vesebetegek körében a legelterjedtebben használt, és leginkább vizsgált moduláris skála, a Kidney Disease Quality of Life–SF (KDQOL–SF) az általános SF-36-ból és egy 43 kérdést tartalmazó betegségspecifikus részbol áll (77). E kérdoív magyar verziójának validálását munkacsoportunk jelenleg végzi (78).

A vesebetegek életminoségét befolyásoló legfontosabb szempontok

A krónikus veseelégtelenség progressziója során a betegségnek számos tünete, szövodménye alakul ki. A szövodmények egy része tünetszegény, de a beteg életkilátásait jelentos mértékben meghatározza (pl. magas vérnyomás). Más részük (pl. anémia, csontbetegség) a mindennapi életvezetést is döntoen befolyásolja, s az életkilátásokra, morbiditásra is dokumentált hatással rendelkezik. Végül vannak olyanok is (pl. viszketés), amelyeknek az életkilátásra gyakorolt hatása talán elhanyagolható, de a betegek életét igencsak megkeseríthetik. Nem lényegtelen továbbá az sem, hogy a betegség kezelése -különösen a végstádiumú veseelégtelenségéinvazív módszerekkel történik, s sok esetben a dialízis kezelésnek az életminoségre kifejtett hatása hasonló mértéku lehet, mint a betegség tüneteinek a hatása. Mindezek alapján talán értheto, hogy a szokásos klinikai, laboratóriumi markerekkel a betegek állapota csak részlegesen írható le, s a különbözo kezelési modalitások összehasonlítása során nagy szerep jut a betegek szubjektív állapot-percepcióját is megjeleníto egészséggel kapcsolatos életminoségnek.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy az eddigi vizsgálatok során a vesebetegek életminoségét befolyásoló tényezok közül a következok bizonyultak a leginkább lényegesnek: a beteg kora, neme, kísérobetegségek, anémia, szociális tényezok, az alkalmazott kezelés módszere és hatékonysága, depresszió és a tápláltsági állapot (79). Jelen dolgozatban csak a téma szempontjából lényeges kérdéseket vázolom. 36



A leggyakoribb pszichés probléma ESRD-ben a depresszió. A dializáltak körében a depresszió incidenciájáról eltéro adatokat közöltek, , ez részben a különbözo

diagnosztikus

magyarázható:

például

kritériumok

Beck

és

Depresszió

méroeszközök Kérdoívvel

használatával

(BDI)

a

dializált

betegpopuláció több, mint 70 %-ának volt valamilyen szintu hangulatzavara, míg az Amerikai Pszichiátriai Társaság kritériumai szerint diagnosztizálva mások 6-18 %-ot találtak (80). A depresszió jelentos hatással van az életminoségre, már predialízis stádiumban és dializáltak esetében is. Az átlagpopulációban nok között gyakrabban fordul elo hangulatzavar, ez is egy oka lehet a több vizsgálatban kimutatott jelenségnek, miszerint a nok mért életminosége rosszabb, mint a férfiaké. Kimmel és mtsai kimutatták, hogy a depresszió krónikus hemodializált vesebetegek körében a mortalitás független prediktora (81). Saját vizsgálatainkban a BDI és az IIRS életminoség-skála (BetegségteherIndex) alkalmazásával azt találtuk, hogy hemodializált betegek 35%-ánál közepesen súlyos vagy súlyos depressziós állapot mutatható ki, s szoros kapcsolatot találtunk a hangulatzavarok és az életminoség pontszám között (nem közölt adat). Egy másik, hemodializált és transzpla ntált betegeket elemzo tanulmányunkban a Center for Epidemiologic Studies- Depression (CESD) skála alkalmazásával azt találtuk, hogy a dializált betegek több, mint felénél állt fenn klinikailag jelentos hangulatzavar, míg ez az érték transzplantáltaknál 15% körül volt. A depresszió pontszám az életminoség lényegében minden aspektusának igen eros, független meghatározója volt (nem közölt adat).

A vesebetegek alvászavarai és szomatikus állapotuk közötti kapcsolatot több külföldi vizsgálatban elemezték. A nappali közérzetre, teljesítoképességre, testilelki jólétre kiható alvászavar és a depresszió befolyásolhatja a betegek krónikus betegséggel való megküzdési stratégiáját ("coping"), s mindez a terápiás compliance-ra is hatással lehet. Ennek kiemelt fontossága van, mivel a vesepótló kezeléssel kapcsolatos non-compliance súlyos állapotromláshoz vezet. Saját vizsgálatainkban az alvászavarok (inszomnia, nyugtalan lábak szindróma vagy alvási apnoe) tüneteirol beszámoló dializált betegek körében szignifikánsan

rosszabb

életminoséget

(fokozottabb

betegség-terhet)

tapasztaltunk mind betegségspecifikus ("Kidney Disease Quality of Life"), mind 37


általános

életminoség

kérdoív


(Illness

Intrusiveness

Ratings

Scale)

alkalmazásával (lásd késobb).

Terjedelmi korlátok miatt a jelen dolgozatban nem tárgyalom a transzplantált betegek életminoségének kérdéseit. Annyit azonban mindenképpen meg kell jegyeznünk, hogy lényegében minden, ezzel foglalkozó vizsgálat eredményei azt igazolják, hogy a sikeres transzplantáció után a betegek életminosége lényegesen jobb, mint a dializált betegeké, s néhány területen az életminoség értékek

elérik

az

átlagpopuláció

átlagpontszámait.

Jelenleg

is

folyó

vizsgálatunkban, melyben a Semmelweis Egyetem Transzplantációs Sebészeti Klinikán gondozott közel 1000 transzplantált beteg alvás- és hangulatzavarait és életminoségét vizsgáljuk, a fentiekkel lényegében megegyezo eredményeket kaptunk. A transzplantált betegek életminosége a KDQoL skála minden doménje mentén szignifikánsan jobb pontszámot értek el, mint a dializált betegcsoport, illetve a mint a transzplantációs várólistán lévo, alapveto demográfiai paramétereikben a transzplantáltakhoz hasonló betegcsoport. A transzplantáltak mentális domének mentén elért pontszámai elérték a hazai átlagpopulációs értékeket (82).

38



2.8. Alvászavarok krónikus betegek körében Általános megfontolások

Külföldi adatok arra utalnak, hogy az alvászavarok gyakran aluldiganosztizált egészségügyi problémát jelentenek (83-84). Számos – alább részletezett ok miatt- krónikus betegek körében kiemelt jelentosége lehet az alvás-és ébrenlé ti zavaroknak. Az alvászavarok és a szomatikus kórképek kapcsolata összetett, s a két betegségcsoport

tünetei,

kiváltó

okai

között

számos

esetben

átfedés

tapasztalható. Mind az ún. „elsodleges” alvásbetegségek, primer alvászavarok (alvási apnoe szindróma, alvás alatti periodikus lábmozgászavar), mind a szekunder alvászavarok prevalenciája emelkedik az életkorral, s ugyanez tapasztalható számos szomatikus kórképnél. Szinte minden olyan betegség, amely éjszakai (vagy kifejezetten alvás alatti) fájdalommal, légzészavarral, metabolikus

zavarral

vagy

mozgászavarral,

mozgási

nehézséggel

jár,

alvászavarhoz vezethet (8. táblázat). Különösen gyakran okoznak alvászavart a kardiovaszkuláris és a pulmoná lis rendszer betegségei, valamint neurológiai kórképek. 8. táblázat: Alvászavart okozó leggyakoribb állapotok, betegségek Specifikus okok: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

allergiás betegségek; daganatos betegségek; endokrin betegségek (diabetes, hypo- és hyperthyreosis, mellékvese-betegségek); fertozések; fogászati betegségek; fül-, orr- és gégebetegségek (felso légúti gyulladás, krupp); gastrointestinalis betegségek (gastrooesophagealis reflux, ulcus, gyulladásos bélbetegségek, májelégtelenség); légzorendszeri megbetegedések (alvási apnoe, asthma bronchiale, krónikus obstruktív tüdobetegség, restriktív tüdõbetegség, alveolaris hypoventilatio); cardiovascularis betegségek (szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, angina, myocardialis infarktus, hypertonia, szívbillentyu-elégtelenség); musculoskeletalis betegségek (arthritis, fibromyalgia); neurológiai betegségek (delírium, fejsérülések, fertozések, epilepszia, degeneratív kórképek, mozgászavarok, perifériás neuropathiák, izombetegségek); urogenitális kórképek (menstruációs zavarok, alvás alatti fájdalmas erekció, veseko, húgyúti fertõzés, veseelégtelenség, prosztatabetegségek)

39



Nem specifikus okok: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

balesetek, sérülések; intenzív osztályos ápolás, posztoperatív állapot; fájdalommal járó kórképek ; polyuriát, nocturiát, gyakori vizelési ingert okozó kórképek ; gyógyszerek; paraesthesiák; hypoxiával járó betegségek; izzadást okozó kórképek; lázas megbetegedések; viszketéssel járó kórképek; köhögés, dyspnoe; terhesség, menopauza.

Több konceptuális és metodológiai kérdés is nehezíti a krónikus, szomatikus betegségekhez társuló alvászavarok megítélését és kezelését.

Ezek közül a legfontosabbak: 1. A szomatikus betegségek számos olyan tünetet okoznak, amelyek zavarják az alvást (diszkomfort, fájdalom, láz, köhögés, légzési nehézség, paraesthesiák, pruritus, dyspnoe). Ha ezek a tünetek éjszaka, illetve alvás alatt jelentkeznek, elalvási vagy átalvási zavart válthatnak ki, felszínes vagy fragmentált alvásszerkezetet okozhatnak. 2. Inszomniás panaszok esetén a poliszomnográfiás vizsgálat során gyakran csupán az ins zomnia nem specifikus jegyei láthatók: megnövekedett ébrenléti idõ, csökkent alváshatékonyság, a REM-alvás és a lassú hullámú alvás idejének csökkenése. Az etiológiára vonatkozóan ilyenkor a vizsgálat nem ad támpontot. 3. Szomatikus betegségekkel gyakran járnak együtt olyan alvásza varok, amelyek nem

csupán

alváselégtelenséget,

hanem

túlzott

nappali

álmosságot

(hiperszomniát) is okozhatnak. 4. Az alapbetegség kezelésére használt gyógyszerek vagy azok elvonása alvászavart

okozhat.

hormonterápia,

A

különbözo

kemoterápia,

terápiás

mûtétek,

módok

(gyógyszerek,

szervtranszplantáció)

szintén

befolyásolják az alvásmintát (lásd a késobb). 5. Az alvászavar kiváltásában szerepet játszhat a mutét, valamint az intenzív osztályos ápolás, kezelés.

40



A szomatikus betegségek tehát igen sokféle módon okozhatnak alvászavart. A kórkép patomechanizmusa megzavarhatja az alvás-ébrenléti funkciót. Egyes kórképeknél a betegséggel járó metabolikus változások idéznek elo alvászavart (például az urémia nyugtalan lábak szindrómát okozhat). Az alapbetegség éjszakai és nappali következményei egyaránt hatnak az alvásra, hiszen a betegeknek gyakran megváltozik az életmódjuk (például kevesebbet mozognak, rendszertelenebbül elfelejtkeznünk következmények

a

élnek,

szunyókálnak

krónikus (elsosorban

napközben).

betegségekhez depresszió,

Nem

szabad

gyakran

társuló

pszichés

szorongás)

alvásra

gyakorolt

kedvezotlen hatásáról sem. Az alapbetegség és szövodményeinek kezelése során alkalmazott különbözo terápiás módok (pszichotróp és nem – pszichotróp gyógyszerek, immunszuppresszió, kemoterápia, mutétek, muvesekezelés stb.) szintén befolyásolhatják az alvást (lásd késobb). A krónikus betegségeket gyakran kíséri fokozott fáradtság, fáradékonyság, amelynek pszichés és szomatikus összetevoi egyaránt vannak, sõt, bizonyos terápiás módszerek (például kemoterápia, interferonkezelés) is közismerten fáradtságot okoznak. Egyelore nem ismert, hogy az ezen panaszok háttérében meghúzódó patofiziológiai folyamatok közül melyik mutat összefüggést az alváspanaszokkal. A betegek életminosége szempontjából is lényeges kérdés, hogy az alvászavar mennyiben járul hozzá a fáradtságérzéshez, s az alvászavar kezelésével tudunk-e javítani a beteg közérzetén, meg tudjuk-e könnyíteni a betegség elviselését. Az alvászavarok gyakran túlzott nappali álmosság képében is jelentkeznek, kognitív zavarokat, teljesítményromlást, valamint egyéb olyan neuropszichológiai és pszichiátriai tüneteteket is okoznak, amelyek szomatikus betegségekben is gyakoriak. Igen izgalmas kérdés, hogy milyen mértékben vezethetjük vissza ezeket a tüneteket az alvászavarra, illetve az

alvászavar

kezelése

mennyiben

csökkenti

a

panaszokat.

További

vizsgálatokra van szükség a fokozott nappali álmosság, aluszékonyság (hypersomnia,

“excessive

daytime

sleepiness”),

valamint

a

fáradtság,

fáradékonyság (“tiredness”, “fatigue”) elkülönítéséhez. Az alvás, a biológiai ritmus felborulása és a szomatikus betegségek kialakulása között fennálló kapcsolatra világítanak rá azok a kutatások, amelyek a váltott mûszakban dolgozók körében a kardiovaszkuláris, gasztrointesztiná lis és újabban a malignus kórképek fokozott prevalenciáját mutatják. 41



A szomatikus betegségben szenvedo páciensek alvászavarának kivizsgálása és kezelése külön figyelmet igényel. Az alváspanasz hátterének felderítése elengedhetetlen az ins zomnia, a nyugtalan lábak szindróma, az alvás alatti periodikus

lábmozgászavar

terápiájához.

vagy

Parasomniákat

az

alvási

elsosorban

apnoe

szindróma

neurológiai

célzott

betegségek,

pszichopatológiai eltérések, alkohol- drog- vagy gyógyszerhatás, stressz vagy egyéb környezeti tényezok váltanak ki.

Az RLS-sel járó állapotokat a 9. táblázat foglalja össze. 9. táblázat: Nyugtalan lábak szindrómával (RLS) járó kórképek, valamint RLS-t okozó gyógyszerek Központi idegrendszer: perifériás neuropathia; lumbálisgyök-sérülés; Parkinson-kór; myelopathia, myelitis; Kardiovaszkuláris rendszer: ischemiás szívbetegség; perifériás érbetegség, visszértágulat; Légzõrendszer: krónikus légzési elégtelenség; Gasztrointesztinális rendszer: postgastrectomia; Genitourináris rendsz er*: urémia; dialízis; terhesség; Muszkuloszkeletális kórképek: reumatoid artritis; fibromyalgia; Hematológiai betegségek*: vashiányos anémia Metabolikus és endokrin zavarok: diabetes mellitus; hypocalcaemia; hypothyreosis, hyperthyreosis Gyógyszerek*: phenitoin; antipszichotikumok; antidepresszánsok; ß-blokkolók; H2antagonisták; lithium Egyéb: Tourette-szindróma; primer amiloidosis; avitaminózis*, folsav*-, magnéziumhiány*; carcinoma; saphenuscompressio; alkohol, koffein; nikotin; akut intermittáló prophyria; alsóvégtagi abortizáló teleangiectasia; perifériás koleszterin microembólusok. A leggyakrabban a megjelöltek (*) okoznak RLS -t.

Gyógyszerek okozta alvászavarok A kórházi osztályos ellátás során kialakuló alvászavarok mellett a iatrogén alvászavarok másik nagy csoportját a gyógyszerek és egyéb terápiás módszerek (például mutét, sugárkezelés) okozta alvásproblémák jelentik. Elvileg minden olyan szer, amely átjut a vér-agy gáton, potenciálisan képes befolyásolni az alvás minoségét és az alvásszerkezetet. Az alvás minoségére kifejtett hatás azt jelenti, hogy megváltozhat az elalvási ido, az alvás folytonossága vagy idotartama. Az alvásszerkezetben bekövetkezo változások közé tartoznak a nonREM- és a REM-alvásfázisok normális, életkornak megfelelo mennyiségének és eloszlásának módosulásai is. Az alvásszerkezet gyógyszerek okozta megváltozása nem feltétlenül jár alvászavarral vagy alváspanasszal. Bizonyos esetekben terápiás jelentoségu lehet, máskor pedig benignus, reverzibilis jelenségnek

42



tekintheto. Esetleg csupán az EEG mutat változást, s ennek megfeleloen a mindennapos gyakorlat során fel sem ismerjük a gyógyszerhatást.

Bizonyos gyógyszerek a központi idegrendszerre kifejtett közvetlen hatásukon kívül egyéb mechanizmusokkal is okozhatnak alvást zavaró je lenségeket. Például gyakori éjszakai vizelést, viszketést okozhatnak, vagy speciálisan alvászavarokat, parasomniás jelenségeket, PLMS-t vagy RLS-t válthatnak ki. Adott esetben már meglévo alvászavar (például OSAS) rosszabbodását is okozhatják. Ezekben az esetekben az alvászavart okozó mellékhatás is oka lehet a beteg nem megfelelo együttmuködésének, s ennek megelozése érdekében felmerülhet a gyógyszerváltás lehetosége. A gyógyszerek tehát többféle módon is kifejthetik alvásra gyakorolt hatásukat: közvetlen módon (például a központi idegrendszeri stimulánsok), a tartós alkalmazás

során

(például

a

kardiovaszkuláris

szerek)

vagy

a

szer

megvonásakor (például opiátok) (10. táblázat). A gyógyszerhatás vizsgálatakor természetesen figyelembe kell vennünk, hogy egészségesekrol vagy betegekrol van-e szó, s a szert terápiás vagy toxikus dózisban adagolva vizsgáljuk a kérdéses hatásokat. Ezen szempontokra is figyelemmel, az irodalmat áttekintve azt láthatjuk, hogy igen csekély azon célzott kutatások száma, amelyek a gyógyszerek alvásra és ébrenléti muködésre gyakorolt hatásait vizsgálják. Különösen feltuno a vizsgálatok hiánya

a nem pszichotróp

szerekre

vonatkozóan. A gyógyszerek alvásra gyakorolt hatását célzó vizsgálatok nagyban hozzájárulhatnak az alvásfiziológiáról nyert ismereteinkhez.

43



10. táblázat Néhány lehetséges mechanizmus és mediáló tényezo, amely szerepet játszik a gyógyszerek okozta alvászavarok kialakulásában 1. Farmakokinetikai tulajdonságok ?

a gyógyszer beadásának módja, felszívódás, transzport, akkumuláció, disztribúció, elimináció (felezési ido), kiválasztás (vese, máj);

?

penetráció a vér-agy gáton (direkt központi idegrendszeri hatás);

?

cirkadián tényezok, a gyógyszer beadásának ideje (kronofarmakológia);

?

a gyógyszer receptorkötodési profilja (adrenerg, kolinerg,monoaminerg, stb. );

?

az aktív metabolitok szerepe;

?

gyógyszer-kölcsönhatások.

2. Farmakodinámiás szempontok ?

receptorkötodési mechanizmusok és intracelluláris gyógyszerhatások;

?

a dózis és a szer terápiás hatása (dózis-hatás görbe), agonista és antagonista hatások;

?

olyan mellékhatás, amely zavarja az alvást (például gyomorirritáció);

?

olyan mellékhatás, amely insomniát okoz (például depresszió);

?

a megvonás vagy a gyógyszer-interakciók hatása;

3. A páciens egyéni jellemzoi ?

fizikális tényezok: életkor, nem, hormonok és jelentos hormonális változások (terhesség, menses, menopauza);

?

életmódbeli (például testmozgás, alvás) és táplálkozási (például koffeinfogyasztás) tényezok;

?

egyéb egészségügyi problémák, pszichés és szomatikus betegségek;

?

más gyógyszerek (tartós alkalmazásuk, megvonás, akkummuláció stb.).

Az irodalmat áttekintve azt találtuk, hogy számos közlemény említi, hogy egyes nem pszichotróp szerek is okozhatnak alvás- és ébrenléti zavarokat, de kevés szerrol áll elegendo információ rendelkezésünkre (85). Ez utóbbiak jelentosége abban áll, hogy köztük gyakran és krónikusan szedett szerek (például antihipertenzív vagy antiallergén gyógyszerek) is megtalálhatók, így nem hanyagolhatjuk el ezen mellékhatásukat. Jelenleg igen korlátozott a vizsgálatok száma

ezen

a

területen,

így

csupán

néhány,

gyakran

alkalmazott

gyógyszercsoport bemutatására szorítkozunk. A kutatások dönto többségét egészségeseken végezték. Valószínu, hogy az alvászavarban szenvedok, vagy például a pszichiátriai betegek más módon reagálnak a gyógyszerhatásra, mint 44



az egészségesek. További problémát jelent, hogy a legtöbb publikált vizsgálat rövid ideig tartott, s a szereknek csupán egyetlen dózisát vizsgálta. Gyakran nehéz összehasonlítani az eredményeket, mert az egyes vizsgálatokban alkalmazott dózisok különböztek. Az e tekintetben legtöbbet vizsgált szerek a kardiovaszkuláris rendszer gyógyszerei. A bétablokkolók közismert hatása az inszomnia, a hallucináció és a rémálmok. Objektív vizsgálatok kimutatták, hogy e szerek megnövelik az éjszakai ébredések számát, az ébren töltött idot, és REM-szuppressziót okoznak. A vér-agy gáton átjutó lipofil szerek (propranolol, pindolol, metoprolol) alvásra gyakorolt hatása sokkal kifejezettebb, mint a hidrofileké (atenolol, sotanolol), de egyes szerzok úgy vélik, hogy a lipofil jelleg nem az egyetlen dönto tényezo. Annak ellenére, hogy az éjszakai alvásra kedvezotlenül hatnak, a lipophil béta-blokkolók növelik a nappali alváshajlandóságot és álmosságot. Ezt a hatást nappali gyógyszerszedésnél figyelték meg, és nem az éjszakai rossz alvás következtében alakul ki. Számos vizsgálat igazolta, hogy a centrálisan ható alfa-adrenerg-agonista clonidin rontja az éjszakai alvás minoségét. Több 1. alvásstádiumba való váltás tapasztalható, gyakoribbak a felébredések, REM-szuppresszió figyelheto meg. A béta-blokkolókhoz hasonlóan növeli a nappali alvást, szintén direkt hatással. A nem pszichotrop szerek között meg kell említenünk a szteroidok alvásra gyakorolt kedvezotlen hatását, amely egészségeseknél is kimutatott. A kemoterápiás szerek szintén alvászavart provokálhatnak, bár ezen esetekben is nehéz elkülöníteni a malignus alapbetegség hatását a betegeknél alkalmazott különbözo egyéb terápiás módszerek (mutét, sugárkezelés, egyéb gyógyszerek) hatásától. Az antihisztaminok szedatív mellékhatása közismert, bár az újabb szerek kedvezobb profilja ettol mentes. Az antiemeticumok, a lipidszintcsökkento szerek, az analgetikumok, a gyulladáscsökkentok alvászavart vagy nappali álmosságot okozó hatását szintén leírták. Ezen mellékhatás jelentosége megno az említett szerek tartós használata során.

Kronobiológiai, - farmakológiai szempontok A

kronobiológiai

tényezok

figyelembevétele

új

szempontokat

jelent

a

gyógyszeres terápiában. Szervezetünk muködését – a hormonrendszertol a sejtszintu funkciókig – befolyásolják a biológiai ritmusok. Ismert, hogy számos, a gyógyszerek hatását alapvetoen befolyásoló biológiai folyamat nem tónusosan, hanem periodikusan muködik. Ezek között egyaránt vannak ultradián (vagyis egy napnál rövidebb), cirkadián (vagyis egynapos), valamint infradián (vagyis egy napnál hosszabb periódusideju) folyamatok. Ilyen például a különféle hormonok szekréciója (legismertebb talán a szteroidoké), a receptorok érzékenysége (például inzulin), a neurotranszmitterek forgalma

45



(például szerotonin) és még sorolhatnánk. Számos gyógyszer farmakokinetikai és/vagy farmakodinámiás interakcióba lép ezekkel az endogén anyagokkal, ez nyilvánvalóan jelentékeny hatással van az adott szer klinikai hatékonyságára és mellékhatásaira egyaránt. Hasonló jelenségek tapasztalhatók a gyógyszerekkel kapcsolatosan is. Változhat a metabolizmus folyamatainak intenzitása, a hatásért, illetve a mellékhatásokért

felelos

receptorok

érzékenysége

stb.

Ezek

alapján

nyilvánvaló, hogy a gyógyszerek farmakokinetikájában és farmakodinámiájában számos, az idozítéssel módosítható tényezo van. Ezek ismerete a terápia során is hasznosítható. Látványos és bíztató eredményeket értek el például az asthma és a malignus betegségek kezelésének optimalizása terén, ugyanakkor a nem megfelelo idozítés nem kívánt hatásokhoz vezethet.

Alvászavarok rákbetegek körében A rákbetegek közel egyharmada panaszkodik alvászavara, s e betegek úgy érzik, hogy ez a probléma befolyásolja nappali teljesítményüket is (86). Vizsgalati adatok alapjan azt is tudjuk, hogy e betegek több mint fele úgy véli, hogy alvászavara kapcsolatban van rákbetegségével (87). A téma jelentoségéhez képest a szakirodalomban viszonylag kevés közlemény foglalkozik a malignus betegségekben szenvedo páciensek alvászavaraival, holott az eddigi vizsgálatok egyértelmuen alátámasztják ezen probléma gyakoriságát és jelentoségét (88-91). Rákbetegek körében – az egyéb krónikus betegségben szenvedokhöz hasonlóan - szintén multifaktoriális lehet az alvászavarok eredete. Maga a malignus

folyamat

is

okozhat

alvászavart

(neurológiai,

hormonális

és

neuroendokrin elváltozások útján), a metasztázisoknak is hasonló hatása lehet, a különbözo terápiás módok (kemoterápia, besugárzás, a szterodiok és más gyógyszerek), a rákos megbetegedés tünetei (fájdalom, émelygés, éjszakai vizelés), valamint a malignus betegség pszichés következményei mind -mind alvászavarhoz vezethetnek.

46



Savard és Morin a rákbetegek körében tapasztalható inszomniás panaszok lehetséges etiológia té nyezoit három kategórára osztja (87): 1. prediszponáló tényezok (pl. életkor, noi nem, korábban meglévo pszichés betegségek illetve inszomniás panaszok); 2. precipitáló tényezok (pl. hospitalizáció, fájdalom, és a különbözo terápiás módok); 3. fenntartó tényezok (pl. maladaptív alvási szokások, az alvással kapcsolatos téves hiedelmek és attitudök).

A fenti szerzok összefoglaló közleményükben 15 olyan vizsgálatot írtak le, amely különbözo malignus betegségekben szenvedok inszomniás panaszait mutatták be (87). A vizsgálatok különbözo kérdoíves módszereket alkalmaztak, és azt mutatták, hogy a frissen diagnosztizált vagy a közelmúltban kezelésben részesült betegek 30-50 % - a panaszkodik alvászavarra. Az adatok arra is utalnak, hogy a rákbetegek nagyrészében az alvászavar krónikussá válik. Ugyan az eddigi kutatások arra utalnak, hogy az átlagpopulációhoz képest gyakoribb ez a probléma, ezidáig nem történt nagy betegpopulációt bevonó összehasonlító vizsgálatok az alvászavarok gyakoriságának és jelentoségének felmérésére rákbetegek körében.

Saját kérdoíves vizsgálatukban Savard és munkatársai 300, nem metasztaziáló emlokarcinómás betegük 51 %-ában találtak inszomniás tüneteket, és a betegek 19 % -ánal fennálltak az ins zomnia diagnózisának kritériumai (92). Az alvászavart említo betegek 58%-a úgy vélte, hogy a rákos megbetegedés okozta vagy aggraválta alvászavarát. Egy szintén közelmúltbeli vizsgálatban a Davidson és munkatársai 982, hat különbözo malignus betegségben szenvedo beteget vizsgáltak egy rövid alváskérdoív segítségével (86). A szerzok azt találták, hogy a négy leggyakoribb probléma a nagyfokú fáradékonyság (a betegek 44%-ában), nyugtalan lábak szindróma tünetei (41%), ins zomnia (31%), és a túlzott nappali aluszékonyság (28 %) volt. Az altatóhasználat szintén az alvászavarok gyakoriságának markere lehet. Derogatis és mtsai azt találták, hogy 1600 rákbeteg körében az összes pszichotróp szer 48%-a volt altató (93). Stiefel és munkatársai hasonló arányt találtak, 200 rákbeteg körében a szerek 44 % -a altató volt (94). 47



Néhány kutatás során aktigráfia segítségével vizsgálták a rákbetegek nyugalmi és aktivitás mintázatát (95-97). Morrow és mtsai vizsgálatának adatai azt tükrözték, hogy a cirkadián ritmus zavara hozzájárul a fáradtság érzéshez. Ezzel szemben Berger és mtsai vizsgálatában nem találtak összefüggést az éjszakai ébredések száma és a magasabb fáradtsági pontszám között (96). Egy közelmúltban végzett terápiás vizsgálat mellett Silberfarb és mtsai végezték ezen a területen az egyetlen korábbi poliszomnográfiás vizsgálatot (91, 98). Ebben a vizsgálatban tüdorákban és emlorákban szenvedo betegek vettek részt. Az adatok azt az érdekes eredményt mutatták, hogy a tüdorákos betegek

rosszul

aludtak

az

alváslaboratóriumban,

de

alulbecsülték

alvászavarukat az interjú során, míg a mellrákos betegek több alvászavarról számoltak be, de kevésbé volt rossz az alvásuk. Egy korábbi vizsgálatában ugyanez a szerzo nem talált különbséget a magukat ”jó” vagy „rossz alvó”-nak tartó tüdorákos betegek között az alvási latencia, a REM latencia és az 1-es alvásstádiumban töltött alvásido tekintetében (99). A szerzok azt találták, hogy a rákbetegek alvás-percepiója csakis a delta-alvás – melyet az alvás restoratív funkciójáért leginkább felelosnek tartunk- mennyiségével mutatott összefüggést. Ez a kutatás a PLMS gyakoriságát is kiemelte.

A rákbetegek alvászavaraival foglalkozó közlemények egybehangzóan kiemelik az alváspanaszok jelentoségét e súlyos betegségben szenvedo csoportban. A nem kielégíto alvás potenciális következményei közé tartoznak a pszichés szövodmények (hangulatzavarok, kognitív problémák) és a fiziológiai hatások, mint például a fáradtság és az immunrendszerre gyakorolt hatás (lásd a keretben). Ennek ismeretében könnyen elképzelheto, hogy az alvászavar nem csupán a beteg megbirkózási készségét, pszichés állapotát befolyásolja, hanem

jelentos

fiziológiai

hatása

is

lehet.

Két közelmúltban

végzett

nagyszabású vizsgálat eredményei is arra utalnak, hogy kapcsolat lehet a mellrák kialakulasa és a váltott muszak között (100, 101). Ezekben a vizsgálatokban azt találtak, hogy a többmuszakos munka és az éjszakai fényexpozíció összefügg a mellrák kialakulásának kockázatával. A lehetséges magyarázatok közül a legkézenfekvobbnek és ezidáig legmegalapozottabbnak a melatonin anyagcsere zavara tunik. 48



Az inszomnia potenciális következményei rákbetegek körében

1.

Pszichés

következmények:

kognitív

problémák

(memóriazavarok,

koncentrációs

nehézségek), hangulatzavarok, szorongás, levertség, irritabilitás, motivációhiány, suicidium veszélye; 2. Magatartásbeli következmények: fáradtság, álmosság, kimerültség, coping és compliance problémák; 3. Pszichoszociális következmények, pl. házastársi problémák; 4. Szomatikus következmények, pl. tünetek fokozódása (pl. rosszabb fájdalomturés), immunrendszerre való hatás, gyógyszerabúzus veszélye, fokozott mortalitás; 5.

„Öngyógyítás”

veszélye:

alkoholzimus,

vény

nélküli

szerek

használata

(gyógyszerinterakciók!).

Az alvászavarok egyik lényeges következménye a fáradtság, fáradékonyság. A fáradtságnak mind fizikai (testi fáradékonyság, kimerültség) mind pszichés összetevoi (csökkent éberség és motiváció) is vannak. Az is elképzelheto, hogy többféle fáradtság is létezik, vagy az is lehetséges, hogy ez a tünet mindenkinél másféleképpen jelenik meg (102). Ismert, hogy a fáradtság gyakori probléma krónikus betegek körében. Bár a szakirodalom gyakran a fájdalmat tartja a rákbetegek leggyakoribb panaszá nak, egyes közlemények arra utalnak, hogy a kezeloszemélyzet másképpen ítéli meg ezt a kérdést, és maguk a rákbetegek is elorébb sorolják a fáradtságot (104). Saját korábbi adataink szintén azt mutatták, hogy a fáradtság még az általában leggyakoribbnak tartott fájdalomnál is gyakrabban fordul elo (105). A fáradtság –melyet maga a betegség, a terápia, a depresszió is okozhat- összefügghet a háttérben húzódó primer és szekunder alvászavarokkal, a circadián rendszer muködésének zavarával is (8). A betegek mintegy 70% -a panaszkodik fáradtságra kemoterápiát vagy sugárkezelést követoen, és ez a terápia befejezése után is gyakran megmarad (106, 107).

Az alvászavarok terápiája külön megfontolást igényel ezen betegcsoportban. Az elsodleges alvászavarok (alvási apnoe, RLS, PLMS) kezelése elvileg a korábban leírt módon történhet, – bár a szakirodalomban nem találtam specifikusan erre a betegcsoportra vonatkozó közleményt.

49



Az inszomnia gyógyszeres terápiájában – a farmakológiai kezelés ismert potenciális mellékhatásai mellett- a polipragmázia elkerülése és májfunkció figyelembevétele a legfontosabb szempont. A nem farmakológiai kezelésre vonatkozóan ezidáig csupan néhány vizsgálat történt. Cannici és mtsai azt találták, hogy a relaxáció hatékony volt alváskezdeti inszomnia esetén (108). Stam és Bulz esettanulmányban számolt be a relaxáció és az imagináció kedvezo hatásáról (109). Davidson és mtsai hat alkalomból álló csoportterápia hatékonyságáról számolt be mind az alvásparaméterek mind az életminoség egyes dimenzióinak javulása tekintetében (110). Egy közelmúltban végzett vizsgálat szerint a kognitív viselkedésterápia mind a szubjektív (kérdoíveken alapuló), mind az objektív (poliszomnográfián alapuló) adatokat elemezve javította az alvásparamétereket és az életminoséget, valamint csökkentette a depressziós tüneteket és a fizikai fáradtság érzését (98). Egy másik, szintén közelmúltbeli kutatás a stressz-redukciót találta ígéretes módszernek az alvásminoség javítására (11). A szakirodalmi adatok azt tükrözik, hogy lényeges kérdés a malignus betegségekben szenvedok alvászavarainak részletesebb felmérése, melyhez – a PLMS és az alvási apnoe felismerése, valamint az alvásszerkezet vizsgálata céljából- objektív vizsgálati módszereket is lényeges lenne alkalmazni.

Alvászavarok vesebetegek körében Annak ellenére, hogy az alvászavarok dializált betegekben lényegesen gyakrabban fordulnak elo, mint az átlagpopulációban, a szakirodalomban csupán kisszámú megfelelo módszertannal kivitelezett vizsgálatot találunk e betegpopulációra

vonatkozóan. A

vizsgálatok

dönto

részében

egy-egy

kiválasztott betegcsoportot kérdeztek meg alváspanaszaikról, nem validált kérdoíves módszerekkel, vagy csupán egy-egy kérdéssel próbálták az alvászavarok gyakoriságát felmérni. A KVE predialízis stádiumában lévo betegek alváspanaszairól tudomásunk szerint eddig csupán egyetlen absztrakt jelent meg. A transzplantált vesebetegekrol szintén igen kevés adat áll rendelkezésre (lásd alább). Jelen összefoglaló nkban csupán legfontosabb kérdéseket felveto vizsgálati eredmények ismertetésére térünk ki.

50



Az eddigi vizsgálatok az alvászavarok prevale nciáját vesebetegek körében 3080 % -nak találták (7). A közölt adatokban tapasztalható eltérés részben a vizsgált populációk közti különbséggel, részben pedig a vizsgálatok eltéro módszertanával magyarázható. Csupán kevés kutatásban végeztek éjszakai poliszomnográfiás alvás- vagy nappali éberségi vizsgálatot az alvászavarok gyakoriságának és jellemzoinek vizsgálatára. Az eddigi kutatások alapjá n a veseelégtelenségben szenvedok alvászavarainak etiológiájában számos, - csupán részben ismert

- tényezo

szerepét

tételezhetjük fel (11. táblázat). 11. táblázat: Vesebetegek alvászavarainak lehetséges etiológiája ?

?

Patofiziológiai faktorok: ?

a sav-bázis háztartás zavarai;

?

elektrolitzavarok; vashiány

?

uraemiás toxinok/közép-molekulasúlyú urémiás toxinok;

?

renalis eredetu anémia: kemoreceptorok csökkent érzékenysége;

?

renalis polyneuropathia;

?

hypervolaemia;

?

a dialízis során esetlegesen elveszített, az alvást elõsegíto faktorok;

?

gyógyszerek;

?

melatonin metabolizmus és ciklicitás változása, magas melatonin-szint;

Pszichés tényezok: ?

hangulatzavarok;

?

aggódás, szorongásos kórképek;

?

szexuális zavarok;

?

pszichoszociális problémák (magány, gyász, megélhetési gondok stb.);

?

egyéb pszichés tényezõk (például a gépt ol való függoség, a transzplantáció pszichés hatásai);

?

?

Életmódból adódó tényezok: ?

mozgásszegény életmód;

?

nappali fekvés, szunyókálás dialíziskezelés közben;

?

korai felkelés a reggeli kezelés miatt,

?

rendszertelen életmód;

Egyéb: alkoholfogyasztás, koffeinfogyasztás, dohányzás.

51



Ezidáig kevés adat áll rendelkezésre a fenti ténye zok relatív fontosságáról és pontos etiológiai szerepérol az alvászavarok kialakulásában. Bár egyes vizsgálatokban a dialízis elotti ureaszint és kreatininszint összefüggést mutat az apnoe súlyosságával, nincs kello számú vizsgálat és egyértelmu következtetés arra vonatkozóan, hogy a dialíziskezelés paraméterei (például a membránok vagy a dializátum összetétele), vagy a különbözo kezelési módszerek [hemodialízis (HD), illetve peritonealis dialízis (CAPD)] miként befolyásolják az alvást, valamint az alvászavarok prevalenciáját és súlyosságát. Mindennapos

tapasztalat,

hogy

a

páciensek

gyakran

szunyókálnak

a

dialíziskezelés alatt. Sokan szenvednek attól is, hogy kétnaponta kora reggel kelnek vagy túl késon kerülnek ágyba a kezelést követoen. Egy közelmúltbeli tanulmányban Bliwise és mtsai azt a feltételezést vizsgálták meg, hogy a dialíziskezelés idozítése hozzájárulhat a túlélési esélyek romlásához (112). Vizsgálatukban azt találták, hogy a reggeli muszakban kezelt betegek túlélési esélye jobb volt és a szerzok ezt az eredményt a délutáni/esti muszak alvásra gyakorolt kedvezotlen hatásával magyarázták. A vizsgálatban ugyanakkor nem megfeleloen kontrollálták a különbözo muszakban kezelt betegek esetlegesen eltéro komorbiditását, klinikai állapotát, így a következtetések mindenképpen további megerosítésre szorulnak. Mendelson és munkatársai nem találtak különbséget az alvászavar súlyossága tekintetében a dialízis napján vagy az azt

követo

napon

vizsgálva

(113).

Veiga

és

munkatársai

kérdoíves

vizsgálatában a 135 dializált beteg 47%-a panaszkodott alvászavarra, s ez utóbbiak fele a kezelés megkezdésének idejére vezette vissza problémáját (114). A betegek 40%-a rendszeresen szedett altatót vagy minor trankvillánst. E vizsgálatban mind a dialízis években számolt idotartama, mind a kezelés idopontja befolyásolta az alváspanaszok gyakoriságát. A kora reggeli kezelésre járók körében gyakoribb volt az alvászavar, ezért a szerzok javasolták, hogy az inszomniás betegeket lehetoleg a délutáni vagy esti kezelésre osszák be. Holley és munkatársai szintén kérdoíves vizsgálatában mind a hemodializált mind

a

peritonealis

dialízisben

részesülok

mintegy fele

panaszkodott

alvászavarra (115). A vizsgált demográfiai és pszichés paraméterek közül csupán a koffeinfogyasztás és az aggódás érzése mutatott összefüggést az alváspanasszal, míg a dialízis dózisa (Kt/V) nem. Egy másik vizsgálatban, ahol betegek 85 %-a panaszkodott inszomniára, azt találták, hogy a reggeli 52



kezelésre járók szignifikánsan kevesebbet aludtak a kezelést megelozo éjszaka, mint a délutáni muszakosok (116). Az eddigi vizsgálatok ugyanakkor nem egyértelmuek atekintetben, hogy milyen paraméterek jelzik elore az alvászavart, de jórészt nem mutattak ki összefüggést az alvászavar és a laboratóriumi leletek, a dialízis módja vagy dózisa között.

Inszomnia vesebetegek körében A fentiekbol látható, hogy biológiai és életmódbeli tényezok, valamint a dialízis idopontja egyaránt szerepet játszhatnak a normális alvás-ébrenléti ritmus felborulásában. A biológiai tényezok között valószínusíthetoen szerepet játszik a melatonin metabolizmus változása; egyes vizsgálatok magas melatoninszintrol, a fiziológiás melatonin ritmus megváltozásáról számoltak be (117, 118). Sabbatini és mtsai közelmúltban végzett, közel 700 krónikusan hemodializált beteg vizsgálata során azt találták, hogy a betegek 45 %-a inszomniás volt, és ez az alvászavar csupán az életkorral, a dialízisen töltött idovel és a magas parathormon-szinttel mutatott pozitív korrelációt (119). Sem a dialízis típusa, sem a hemoglobin-szint, sem a vizsgált életmódbeli tényezok (koffein- és alkoholfogyasztás, dohányzás) nem mutattak összefüggést az inszomnia fennállásával. (A vizsgálat sajátossága, hogy az "inszomnia" definícióját igen szorosan értelmezték, csupán a minimum egy hónapon keresztül minden nap erre panaszkodó betegeket tekintették inszomniásnak, tehát az enyhébb eseteket a kontrollcsoportba sorolva "aluldiagnosztizálták" a prevalenciát.) Saját

vizsgálataink

elozetes

adatai

szerint

dializált

betegek

71

%-a

panaszkodott valamilyen alvással kapcsolatos panaszra. Inszomniás panaszok a betegek 52-%-ában fordult elo, és 19 %-uk számolt be altatóhasználatról. Az RLS tünetei 27 %-ban, hangos horkolás pedig 29 %-ben fordult elo. Az alvászavarok prevalenciája a dialízisen töltött idovel nott (120). Egy másik vizsgálatunk során a betegek 40%-a minosítette magát kialvatlannak, 27%-a számolt be nappali aluszékonyságról, 43%-uk pedig fragmentált éjszakai alvásról (121). Az inszomnia prevalenciájának megítélésében lényeges szempont, hogy mind az RLS, mind a PLMS jelentkezhet inszomniás panaszok képében. Így azok a vizsgálatok, melyekben külön nem kérdeztek rá ezen alvásbetegségek tüneteire, „összemoshatják“ a különbözo eredetu alvásproblémákat. Mint 53



korábban utaltam rá, az ins zomniás tünetek hátterében nemritkán depresszió is állhat. Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedo betegek 25–50%-ánál észlelhetünk depressziós tüneteket, 8–22%-uknál írtak le major depressziót (71, 122). Kimmel és mtsai vizsgálatában (2000) a depresszió a mortalitás prediktív tényezojének bizonyult. Saját vizsgálataink szerint a depresszió mind dializált, mind transzplantált betegek körében az életminoség független prediktorának mutatkozott (nem közölt adat). Egy közelmúltbeli, több mint 5200 beteg körében végzett multicentrikus vizsgálatban a depresszió a hospitali záció és a mortalitás prediktorának bizonyult amerikai és európai hemodializált betegek körében (73). Mivel a depresszió a legtöbb esetben kezelheto kórkép, felismerése lényeges vesebetegek körében is.

Nyugtalan lábak szindróma (RLS) és periodikus lábmozgás-zavar (PLMS) vesebetegek körében Korábban utaltunk rá, hogy urémia okozhat szekunder RLS-t, ugyanakkor ebben a betegcsoportban feltehetoen más tényezok (neuropátia, anémia, egyéb komorbiditás, immobilizáció a kezelés alatt stb.) is szerepet játszhatnak a patogenezisben, vagy a már meglévo tünetek aggravációjában. Vesebetegek körében az RLS prevalenciáját 20-80%-nak találták, szemben az átlagpopulációs 2-15% -os értékkel (7). Holley és mtsai fent említett vizsgálatában a dializáltak közül szignifikánsan többen, a betegek 80%-a panaszkodott RLS-re, mint az egészséges kontrollcsoportban (115). Roger és munkatársai összefüggést találtak az RLS és az anémia között, és azt tapasztalták, hogy az RLS tünetei csökkentek eritropoetinkezelés hatására (123). Sabbatini korábban említett vizsgálatában az ins zomniás betegek 52 %ánál (vagyis a vizsgált közel 700 hemodializált beteg körülbelül egynegyedénél) volt kimutatható az RLS valamely tünete (119). A mindezidáig legnagyobb betegszámú, célzott vizsgálatban 204 végstádiumú vesebeteg 20%-a számolt be RLS-tünetekrol (124). Ebben a vizsgálatban azok a betegek, akiknél az RLS tünetei jelen voltak, gyakrabban kérték, hogy a dialíziskezelést az elo írtnál hamarabb fejezzék be, mint az RLS-ban nem szenvedok. Az adatok regressziós elemzése szerint az RLS jelenléte független prediktor tényezo volt a

dialíziskezelés

ido

elotti

befejezése

tekintetében.

Ezek

alapján

valószínusítették, hogy a muvesekezelés során RLS-t provokáló immobilitás 54



magyarázza a betegek nem megfelelo együttmuködését. Ennek is jelentos szerepe lehet abban, hogy a szerzok a 2,5 éves követés során szignifikánsan emelkedett mortalitást találtak az RLS-ben szenvedok között. Ez a vizsgálat rámutat arra is, hogy az alvászavarok igen összetett módon, sokszor közvetetten befolyásolják a vesebetegek életkilátásait. Benz és mtsai azt találták, hogy a PLMS az ESRD-ben szenvedo betegek mortalitásának független prediktora volt (125). Ismert, hogy az anémia kezelése javítja a krónikus veseelégtelenségben szenvedo betegek életminoségét. Figyelemre méltó, hogy az alvás javulása az egyik olyan domén, melynek pozitív változása hozzájárult az életminoség javulásához. A „SleepEpo” vizsgálatban az anémia eritropoetinnel való kezelése csökkentette a PLMS tüneteit és a nappali aluszékonyságot (126). Amint utaltunk rá, az RLS szurése illetve a súlyosság megállapítása anamnézis alapján vagy kérdoíves módszerrel lehetséges. A kérdoíves módszer alkalmazása során ugyanakkor csak megfeleloen validált eszköz alkalmazása fogadható el, ugyanis a nem validált módszerekkel történt vizsgálatok eredményei nem megbízhatóak (127).

Alvási apnoe vesebetegek körében Az alvásfüggo légzészavarok közül mind a centrális, mind az obstruktív alvási apnoe elofordulását leírták vesebetegek körében, bár az OSAS-t jóval gyakrabban említi a szakirodalom. Egyes szerzok nem említik ezt, holott igen érdekes kérdés lehet az - egyébként jóval ritkább - centrális típusú apnoek gyakori elofordulása vesebetegek körében. Az alvási apnoe szindrómát vagy arra utaló tüneteket a különbözo vizsgálatok a kutatási elrendezés eltérése miatt a betegek igen eltéro hányadában mutattak ki. Walker és munkatársai kérdoíves vizsgálatában a betegek 13%-ánál merült fel az apnoe gyanúja (128). Alvászavar miatt kiválasztott betegek PSGvizsgálatai során ennél jóval nagyobb arányban, 50–75%-ban találtak alvási apnoét a panaszok hátterében. Kimmel és mtsai vizsgálata azt mutatta, hogy veseelégtelenségben szenvedo pácienseik körülbelül 60%-ánál PSG-vel igazolt alvási apnoe szindróma állt fenn (129). Az esetek dönto részében már a kórtörténet és a jellegzetes tünetek alapján felállítható volt az apnoe alapos gyanúja. A szerzok felvetették, hogy a vesebetegek körében tapasztalható 55



nappali álmosság és alvászavar jelentos részben az apnoéra vezethetok vissza. Mendelson és mtsai vizsgálatában 11 beteg közül 5-nél az esetek dönto többségében (53-90 %) fordult elo centrális apnoe (113). Bár a fent említett vizsgálatok kis elemszáma miatt az eredmények általánosítása problematikus lehet, késobbi vizsgálatok ezeket a megfigyeléseket megerosítették: a centrális és obstruktív alvás apnoe prevalenciáját az átlagpopulációs értéknél (2-4 %) jóval magasabbnak (50-80%) találták mind a hemodializált, mind a peritoneális dialízisben részesülo betegek körében (130). A prevalencia noknél és férfiaknál hasonló nak bizonyult, míg ez az arány az átlagpopulációban 9:1-hez. Az alvási apnoe szindróma kiemelt jelentoségét az adja, hogy feltételezhetoen hozzájárul a vesebetegek elsodleges halálokaként szereplo kardiovaszkuláris morbiditáshoz és mortalitáshoz. Az alvási apnoe szindróma és a KVE kardiovaszkuláris szövodményei között igen nagy átfedés tapasztalható (hipertónia, ateroszklerózis, stroke, koronáriabetegség, miokardiális infarktus). Az utóbbi idokben számos közlemény érdekes kérdéseket vetett fel az alvásfüggõ légzészavarok és a vesebetegség kapcsolatáról (131-133). KVEben az alvási apnoe lényeges szerepet játszhat a nappali és éjszakai hipertenzió

kialakulásában,

és

ezáltal

hozzájárulhat

a

vesebetegség

progressziójához. Az alvási apnoe szindróma továbbá szerepet játszhat a KVEben megjeleno kardiovaszkuláris szövodmények patogenezisében is, és más, ezidáig

elsosorban

az

urémiára

visszavezetett

tünetek

(mint

például

neuropszichiátriai tünetek, kognitív problémák, fáradtság) kialakulásában (131). Zoccali és mtsai vizsgálatukban azt találták, hogy dializált betegekben az alvási apnoe

okozta

nokturnális

hipoxémia elore jelezte a kardiovaszkuláris

szövodmények elofordulását (134). Mikor gondoljunk alvási apnoe szindrómára? Pfister és mtsai vesebetegek vizsgálata során a túlzottan hangos horkolást és a hipertóniával vérnyomással kombinált, 25-nél nagyobb testtömegindexet jelölték meg az alvásfüggo légzészavarok legfontosabb kockázati tényezojeként (135). A szerzok kiemelik a

szocio-ökonómiai

tényezok

jelentoségét

is,

mivel

vizsgálatukban

a

légzészavartól szenvedok alacsonyabb szakképzettséguek voltak. A tünetek értékelése nem könnyu ebben a betegcsoportban, hiszen a hipertónia igen gyakori dializált betegek körében, mely csökkenti ezen paraméter specificitását.

56



Jean és mtsai PSG vizsgálata szerint a centrális apnoés epizódok száma szignifikánsan nagyobb volt acetátpufferes hemodialíziskezelés során, mint bikarbonátoldattal végzett kezelés esetén, de nem tapasztaltak különbséget az obstruktív apnoék számában (136). Az alvási apnoe gyakoriságát az eddigi kisszámú, kevés betegen végzett vizsgálat közel egyformának találta a HD, illetve a CAPD-kezelésben részesülok között (130). Hanly és Pierratos vizsgálatában a naponkénti éjszakai hemodialízis kezelésben részesülo betegek körében - feltehetoen a jelenleg általánosan alkalmazottnál lényegesen hatékonyabb dialízis kezelés hatására - jelentosen javult az alvási apnoe súlyossága, miután áttértek erre a muvesekezelési formára (137). Az utóbbi évek vizsgálatai arra utalnak, hogy a komorbiditás lényeges szempont a különbözo, életminoséget befolyásoló tényezok és tünetek felmérésében. A KVE-ben szenvedo páciensek egyre nagyobb hányada diabéteszes, ezért megemlítendo a diabétesz és az alvászavarok kapcsolata . A diabétesz mindkét formájában leírták az alvási apnoe gyakoribb elofordulását. A diabéteszes neuropátia kialakulása pharyngealis izomzatra gyakorolt hatása miatt fokozhatja az apnoe kialakulásának kockázatát, de az elofordul neuropátia hiányában is. A II. típusú diabéteszben szenvedo betegeknél gyakran tapasztalható elhízás kockázati tényezot jelent a nokturnális hipoxia és az inzulinrezisztencia

szempontjából

egyaránt.

Diabéteszes

egyéneknél az

inszomniás panaszok és a túlzott nappali álmosság szintén gyakori probléma. A diabéteszben tapasztalható alvászavar hátterében feltételezett tényezok a poliuria, a hipoglikémia és alvás alatt megváltozott regulációs faktorok; az inzulinhatást ellensúlyozó hormonok (GH, kortizol); a perifériás neuropátia; a vegetatív neuropátia. Egy közelmúltbeli követéses vizsgálatban azt találták, hogy a mind a túl sok alvás, mind a csökkent alvásido (alvásmegvonás) független rizikófaktora a diabétesz kialakulásának (138). Han és mtsai vizsgálatában a diabétesz hemodializáltakban a betegek 68 %-ában találtak inszomniát (139). Az életkor, a tápláltsági állapot és a depresszió bizonyult a legjelentosebb kockázati tényezonek az inszomnia kialakulása szempontjából. Bár a szerzok úgy értékelik, hogy a diabéteszes vesebetegek fokozott kockázatnak vannak kitéve az alvászavarok kialakulása szempontjából, egyenlore nincs elegendo adat arról, hogy valóban gyakoribbak-e az alvászavarok diabéteszben is szenvedo vesebetegek körében. 57



Az apnoe magas prevalenciája és a kórkép jelentosége miatt több szerzo is javasolja, hogy az alvászavarok szurése és kezelése váljon a vesebetegek ellátásának szerves részévé.

Speciális terápiás szempontok a vesebetegek alvászavarának kezelésében

A korábban leírtakra utalva csak néhány szempontot említek itt. Az RLS és PLMS kezelésére eddig csupán néhány gyógyszert (levodopa, gabapentin, pergolide) vizsgáltak speciálisan vesebetegek körében, igen kisszámú betegen (140-142). Egyelore nem áll rendelkezésünkre elegendõ adat az alvási apnoe hosszú távú szövodményeirõl és a kezelés speciális szempontjairól vesebetegek körében, de Pressman és munkatársai hatékonynak találták a CPAP-kezelést

az

apnoe/hypopnoe-index, a nocturnalis oxigenizáció és az alvásminoség javulása szempontjából is ebben a betegcsoportban (143). A CPAP kezelés ugyanakkor technikailag sem egyszeruen kivitelezheto dializált betegek körében, s ez noncompliance-hoz is vezethet.

Transzplantáció és alvászavarok

Jelenleg nem áll rendelkezésünkre elegendo adat arra vonatkozóan, hogy a transzplantációt követoen miként változik az alvászavarok spektruma és prevalenciája. Bár a vesefunkció javulásával, a dialízis kezeléssel együttjáró problémák

megszunésével

veseelégtelenséggel

azt

kapcsolatos

várhatnánk , fokozott

hogy

az

prevalenciája

alvászavarok csökken,

a

transzplantáltaknál alkalmazott gyógyszerek számos - többek között központi idegrendszeri - mellékhatást okoznak, s ezek hozzájárulhatnak egyes alvászavarok gyakoribb elofordulásához. A szakirodalmat áttekintve csupán esettanulmányokat találtunk, melyekben csupán néhány beteget bemutatva le írták

az alvási

apnoe

javulását

vesetranszplantációt követoen (7). Egy közelmúltbeli vizsgálatban Winkelmann és mtsai azt találták, hogy 11, RLS-ben szenvedo dializált betegük tünetei javultak vagy teljesen meg is szuntek ugyan transzplantáció után, de a betegek 58


egy részében a tünetek - különbözo


ido elteltével - visszatértek, illetve egy

betegnél ismételt transzplantációt követoen ismét elmúltak (144).

Saját adataink szintén azt a feltevést támasztják alá, hogy a sikeres transzplantációt követoen csökken az alvászavarok gyakorisága. Közel 1000 transzplantált és 200 dializált, várólistán levo beteg bevonásával végzett kérdoíves vizsgálatunk elozetes adatai azt mutatják, hogy mind az alvási apnoe,

mint

a

RLS

tünetei

szignifikánsan

ritkábban

fordulnak

elo

transzplantációt követoen, mint a dializált, várólistán szereplo betegcsoportban (nem közölt adat).

59



Az alvászavarok következményei vesebetegek körében

Túlzott nappali álmosság, aluszékonyság, fáradtság Amint korábban utaltam rá, a krónikus betegségeket gyakran kíséri fokozott fáradtság, fáradékonyság, amelynek pszichés és szomatikus összetevoi egyaránt

vannak,

hozzájárulhatnak

s a

nemritkán

a

fáradékonyság

terápiával kapcsolatos kialakulásához.

Az

tényezok

is

alvászavarok

-

elsosorban az alvási apnoe - gyakran legzavaróbb tünete, következménye a túlzott nappali álmosság, Az alvászavarok emellett kognitív zavarokat, teljesítményromlást, valamint egyéb olyan neuropszichiátriai tüneteket is okoznak, amelyek urémiában is gyakori jelenségek. Vesebetegek körében mindennapos tapasztalat a kezelés alatti szunyókálás és gyakori panasz a fáradtság (145, 146). Ezek a tünetek, valamint az alvászavarok magas prevalenciája

irányította

a

figyelmet

a

túlzott

nappali

aluszékonyság

vizsgálatára, hiszen ennek számos oka lehet ebben a betegcsoportban (12. táblázat). 12. táblázat: A túlzott nappali aluszékonyság lehetséges okai vesebetegek körében ?

életmódbeli tényezok /inaktivitás, fekvo helyzet kezelés alatt, rossz alváshigiéne, mozgáshiány, fényhiány;

?

primer és szekunder alvászavarok (alvási apnoe szindróma, RLS, PLMS, inszomnia);

?

csökkent alvásido miatti kialvatlanság;

?

pszichés tényezok/ motivációhiány, depresszió;

?

neurológia eltérések /urémiás encephalopathia;

?

neurotransmitter eltérések /tirozin alacsony szintje, melatonin metabolizmus vátozása;

?

somnogen cytokinek termelodése a dialízis következtében;

?

testhomérséklet változása;

?

anémia;

?

egyéb okokból kialakuló postdialízis fáradtság;

?

gyógyszerek (álmosság mint mellékhatás, vagy hosszú hatású altatók másnapi hatása).

60



Hanly és mtsai (2003) közelmúltban végzett vizsgálatában a "Többszörös Alváslatencia Teszt"-tel (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) alkalmazásával vizsgálták a hagyományos hemodialízisrol naponkénti éjszakai dialízisre átkerült betegek álmossági szintjét (147). A hemodializált betegek felénél tapasztaltak kóros nappali álmosságot. A nokturnális programra átkerült betegek apnoejának súlyossága csökkent ugyan, de az átlagos PLMS frekvanciája

és

aluszékonyságban

az

alvásfragmentáció

szenvedo

alcsoport

nem

javult.

PLMS-e

és

Az

túlzott

nappali

álmossági

szintje

ugyanakkor kismértéku javulást mutatott az éjszakai dialízisen. A szerzok azt a következtetést vonták le, hogy az álmosságot az urémia és a periodikus lábmozgás-zavar okozta. Parker és mtsai kétféle módszert (kérdoívet és MSLTt) is alkalmazva a betegek nagy részénél fokozott álmosságot mutattak ki (148). A szerzok felhívják a figyelmet arra, hogy az álmosság gyakori és súlyos tünet, még nyilvánvalóan meglévo egyértelmu kockázati tényezok (pl. alvászavarok) fennállása nélkül is. Javaslatuk szerint a betegek által leírt álmossági szintet és a betegek viselkedését (pl. kezelés alatti szunyókálás) egyaránt figyelembe kell venni az álmosság értékelésénél. Elképzelheto, hogy a - különbözo okokra, köztük az alvászavarokra visszavezetheto - álmosság dializált betegek körében a

kezelést

követoen

kialakuló

fáradtság

("postdialysis

fatigue")

egyik

összetevoje.

Alvászavar és életminoség vesebetegek körében Az utóbbi évtizedekben egyre több közlemény foglalkozik azzal, hogy a krónikus betegségek vagy azok kezelése milyen módon befolyásolják a betegség megélését és az életminoséget. Bár elméletileg az alvásproblémák az életminoség minden fobb dimenziójára (mentális, fizikai egészség, szociális élet, társas kapcsolatok stb.) hatással lehetnek, csupán az utóbbi idokben jelentek meg olyan közlemények, melyek az alvászavarok életminoségre gyakorolt hatását vizsgálták. Iliescu és mtsai hemodializált betegek alvását és életminoségét vizsgálták (4). Az alváskérdoív összpontszáma az életkorra, nemre, hemoglobinra, albumin szintre, komorbiditásra és a depresszió fennállására való korrekció után is független

prediktora

volt

az

életminoség 61

kérdoív

fizikai

és

mentális



összpontszámának. Sanner és mtsai PSG vizsgálatukban megállapították, hogy az alvási apnoe fennállása rontja a betegek életminoségét, érdekes módon különösen a szociális élet területén (5).

Morbiditás, mortalitás Az eddigi kisszámú vizsgálat eredményei alapján nem vonhatunk le egyértelmu következtetéseket az alvás idotartamának, az alvás minoségének és az alvászavaroknak vonatkozóan.

a

Míg

morbiditásra az

és

a

mortalitásra

alvásdeprivációnak

számos

gyakorolt

hatására

kedvezotlen

hatása

igazolódott (immunszupresszió, balesetek stb), mind a túl rövid, mind a túl hosszú alvástartamról kimutatták, hogy fokozott mortalitással jár együtt, s egyenlore nem ismert az ok-okozati összefüggés iránya sem. Ugyanakkor, mint korábban utaltam rá, egyre több vizsgálat bizonyítja, hogy az alvási apnoéban szenvedo betegek kardiovaszkuláris morbiditása és mortalitása fokozott. Ez az összefüggés feltehetoen vesebetegek körében is igaz, s tekintve, hogy KVEben

is

a

kardiovaszkuláris

betegségek

jelentik

a

vezeto

halálokot,

mindenképpen felmerül az alvási apnoe szerepének lehetosége. Arra is utalnak adatok, hogy dializált vesebetegekben a PLMS és az RLS a mortalitás független prediktora, bár az esetlegesen szerepet játszó mechanizmusok vagy tényezok jelenleg még nem ismeretesek.

62



3. Célkituzések Az elmúlt években több olyan vizsgálatban vettem részt illetve magam végeztem, mely az alvászavarok epidemiológiájának felmérését, illetve krónikus betegségben szenvedo betegek alvászavarainak vizsgálatát célozták. Kutatómunkám során az alábbi célkituzéseim voltak: 1. Az inszomnia magyarországi prevalenciájának meghatározása nemzeti reprezentatív felmérés keretében; 2. Az inszomnia gyakoriságát befolyásoló szocio-demográfiai tényezok meghatározása; 3. Annak vizsgálata, hogy az inszomniában szenvedok milyen mértékben veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat a nem inszomniás személyekhez képest; 4. Az alvás- és ébrenléti zavarok gyakoriságának és jellemzoinek felmérése mellrákban

illetve

prosztatarákban

szenvedo

betegek

körében

poliszomnográfia segítségével; 5. Nemzetközileg ismert, validált kérdoívekbol álló, alvászavarok szurésére és az egészséggel összefüggo életminoség vizsgálatára alkalmas kérdoívcsomag összeállítása; 6. A

krónikus

vesebetegek

körében

eloforduló

alvászavarok

prevalenciájának kérdoíves vizsgálata; 7. Az egészséggel összefüggo életminoség kutatásához szükséges külföldi méroeszközök validálása; 8. Annak vizsgálata, hogy az alvászavarok milyen módon befolyásolják a betegek életminoségét.

Munkám során számos metodikai kérdést is meg kellett oldanom. Ezek kapcsán módom nyílt az alvásmedicina gyakorlati aspektusainak (pl. a poliszomnográfiás alvásvizsgálat) elsajátítására, valamint – a kérdoívek validálása során felmerülo elméleti kérdések kapcsán - a transzkulturális kutatás sajátosságaiba is betekinteni.

63



4. Módszerek 4.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében 4.1.1. A „Hungarostudy 2002” vizsgálat módszertana A „Hungarostudy 2002” egy átfogó keresztmetszeti tanulmány, mely 150 magyar régió lakosságának reprezentatív csoportját (n=12.643) vizsgálta (149, 150). Az adatok 2002 januárja és júniusa között kerültek felvételre, egy, a megkérdezettek lakóhelyén felvett interjú keretében. Az adatfelvétel mintavételi tervének kialakításában a következo szempontokat vettük figyelembe: 1.

A kiválasztott személyek reprezentálják az ország 18 éves és idosebb népességét;

2.

A kiválasztás minden alapegységét tekintve véletlenszeru legyen;

3.

A mintavétel nem- és kor szerint történjen (oly módon, hogy arányosan reprezentálja nemenként a három alap-korcsoportot: 18-39, 40-59, 60-x évesek);

4.

A minta biztosítson területi becsléseket is (megye, kistérség).

A mintavételt a BM Központi Adatfeldolgozó Nyilvántartó és Választási Hivatala végezte. A népesség-továbbvezetés adatai szerint 2000. január 1-én a 18 éves és idosebb népesség száma országosan 7.950.000 fo volt. Így a kiválasztásra kerülo 14 ezer fos minta a megfelelo korú lakosság 0,18 %-át képviseli. A minta kiválasztása több lépcsoben történt, ennek részleteit korábbi közlemények részletesen ismertetik (151). A kiválasztásra került személyek arányosan képviselték az adott település nem- és kormegoszlását.

A

kérdoívcsomag

kialakításakor

a

korábbi

felmérések

tapasztalatait

felhasználva munkacsoportunk egy közel 700 kérdésbol álló kérdoívcsomagot szerkesztett. A kérdoív az alábbi kérdéscsoportokat ölelte fel: személyi adatok, lakás és otthon, munkahely, háztartási adatok, szülok adatai, egészségre vonatkozó adatok, pszichológiai tényezok, stressz és életcélok, egészségmagatartás, vallásosság és etnikai hovatartozás. A kérdoívben alkalmazott skálák és kérdéscsoportok kialakításánál ügyeltünk arra, hogy eredményeink a

64



korábbi felméréseinkkel összehasonlíthatóak legyenek, így számos kérdést és skálát változatlan formában meghagytunk. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága jóvá hagyta.

4.1.2. Az alváspanaszok felmérése, az Athén Inszomnia Skála bemutatása

Tudomásunk szerint tanulmányunk az elso olyan epidemiológiai felmérés, amely az inszomniás panaszok gyakoriságát vizsgálja a magyar lakosság körében. Az eddigi vizsgálatokat áttekintve saját kutatásunk a harmadik legnagyobb elemszámú epidemiológiai vizsgálat, és az interjú formájában történo adatfelvétel miatt egyedülálló.

A vizsgálatban ins zomniával összefüggo alvási problémákat és az alvásidot elemeztük a magyar lakosság reprezentatív csoportjában. Megvizsgáltuk továbbá azt is, hogy az inszomniára panaszkodók saját elmondásuk szerint milyen mértékben veszik igénybe a különbözo egészségügyi szolgáltatásokat.

Az alvászavarok felmérésére és az inszomnia diagnosztizálására az Athén Inszomnia Skálát (AIS ) használtuk (41). Az AIS 8 doménbol áll, az elso öt domén az éjszakai tünetekre kérdez rá, míg a többi három a megzavart alvás nappali

következményeivel

foglalkozik.

Egy, a

közelmúltban

megjelent

tanulmány azt mutatta, hogy epidemiológiai felmérésekben a 10 pontos ponthatár megfelelo szenzitivitást és specificitást eredményez, feltételezve – korábbi adatok alapján- hogy az átlagpopuláció körében az inszomnia prevalenciája 10% körül van (42). Az AIS magyar változata validnak bizonyult (Cronbach alpha=0, 86), a teszt -reteszt vizsgálat jó reprodukálhatóságot mutatott. Az alvászavarok részletes értékeléséhez, a skála minden egyes kérdését egyenként is elemeztük és az inszomnia tüneteit az alábbiak alapján osztályoztuk : elalvási nehézség, az alvás fenntartásának zavara, korai ébredés, nem pihenteto alvás. Megkérdeztük továbbá az alvásidot, azaz, hogy mennyit alszanak egy átlagos hétköznapon, illetve hétvégén. Az alváshiányt az adott személy életkorának nem megfelelo mennyiségu alvásként definiáltuk, Ohayon és Roth korábbi definíciója alapján (43). 65



4.1.3. Egyéb kérdések

Szomatikus és pszichés betegségek, fájdalom A felmérés során többek között adatokat gyujtöttünk a jelenlegi szomatikus és pszichés betegségek jelenlegi fennállására valamint az ezekkel kapcsolatos korábbi kezelésekre vonatkozóan. A kérdoív tartalmazott egy 18 tételbol álló listát, és arra kérdeztünk rá, hogy a megkérdezett részesült-e valaha orvosi kezelésben, illetve hogy jelenleg szed-e gyógyszert az adott betegség miatt. Kérdéseket tettünk fel a krónikus fájdalomra vonatkozóan is. A krónikus fájdalmat az „International Association for the Study of Chronic Pain” definíciója alapján határoztuk meg, mely tízféle, a lokalizáció alapján besorolt, több mint 3 hónapig tartó fájdalmat takar (152). A fájdalom súlyosságát aszerint határoztuk meg, hogy az a mindennapi tevékenységet nem befolyásolja, illetve kismértékben vagy nagymértékben befolyásolja, továbbá arra is rákérdeztünk, hogy egy vagy több ponton tapasztalható fájdalom.

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatosan a következo kérdéseket tettük fel: „Betegség miatt összesen hány napig nem tudott dolgozni (ellátni a feladatait) az elmúlt évben?”; „Hány napig volt betegállományban?”; „Hányszor hívtak ki Önhöz ügyeletet az elmúlt évben?”; „Hány alkalommal volt kórházban az elmúlt évben?”; „Összesen hány napig volt kórházban az elmúlt évben?”.

Egyéb szocio - demográfiai kérdések A vizsgálat során többek között adatokat gyujtöttünk a megkérdezettek nemérol, életkoráról, családi állapotáról (egyedülálló, házas, élettársi kapcsolatban él, elvált, özvegy), legmagasabb iskolai végzettségérol és jelenlegi munkakörérol.

66



4.2.Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében 4.2.1. Betegek és módszerek

Ezen vizsgálatunkban malignus betegségben szenvedo betegek alvás-és ébrenléti zavarait vizsgáltuk poliszomnográfiás módszerrel, s hasonlítottuk össze a betegekben kapott adatokat életkor és nem szerint illesztett egészséges kontrollszemélyek adataival. A

rákos

betegcsoportba

emlorákban

illetve

prosztatarákban

szenvedo

betegeket vontunk be. A vizsgálatot a Toronto Hospital etikai bizottsága engedélyezte. A résztvevoket a kórház onkológiai járóbeteg részlegén illetve – a kontrollszemélyek esetén – hirdetések útjá n- toboroztuk. Minden résztvevo részletes szóbeli és írásbeli tájékoztatást kapott a vizsgálat menetérol, és írásbeli beleegyezo nyilatkozatot írt alá. A vizsgálatban 12 emlorákos és 11 prosztatarákos beteg valamint ugyane nnyi kor és nem szerint illesztett egészséges kontrollszemély vett részt .

4.2.2.A poliszomnográfiás vizsgálat módja

Az alvási apnoe és a periodikus lábmozgás-zavar gyakoriságának, valamint az alvásszerkezet vizsgálatára és az objektív éberségi teszt elvégzésére minden vizsgálati személy 3, egymást követo éjszakát töltött a Toronto Western Hospital alváskutató laboratóriumában. Az alvásmedicinában ismert tény, hogy az új helyen (például az alváslaboratóriumban) töltött éjszaka nem tükrözi azt a valós alvásmintát, amit az emberek a megszokott környezetükben, otthon mutatnak („elso éjszaka hatása”) (153). A korábbiakban bemutatott rutin poliszomnográfiás alvásvizsgálatot végeztük el (A 10/20-as rendszernek megfeleloen felhelyezett 2 EEG csatorna: C3, C4, két EOG csatorna, EMG az álon valamint mindkét oldali a. tibialis izmoknál regisztrálva, légzésminta, pulzusoximetria felhasználásával). Minden vizsgálati személy egyszemélyes hálószobában aludt és egész éjszaka egy képzett poliszomnográfiás technikus felügyelte a vizsgálatot. A vizsgálati személyek szokásos lefekvési idejében, de éjfélnél nem késobb volt a villanyoltás ideje, és reggel legkésobb 7 órakor az ébresztés ideje.

A poliszomnográfiás adatokat standard kritériumok szerint értékeltük (154). 67



A harmadik éjszakát követoen nappali éberségi tesztet (MWT) is végeztük (155). A vizsgálati személyek a tesz napján 4 alkalommal, 30 perces idoszakokra a sötét hálószobában tartózkodtak, s azt az utasítást kapták, hogy próbáljanak ébren maradni. A teszt során az éberségi állapotot objektív módon az alváslatenciával mérjük. A vizsgálat eredménye a négy alkalommal mért alváslatencia átlaga. A teszt normatív adatit néhány éve publikálták (156).

4.2.3. Pszichometriai és pszichiátrai értékelés

Minden vizsgálati személy kitöltött egy kérdoívcsomagot, amelyben az alábbi kérdoívek szerepeltek: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) (157), Epworth Sleepiness Scale (158) és a Fatigue Severity Scale (133). Minden személlyel elvégeztem a Mini Mental State Exam vizsgálatot valamint egy strukturált pszichiátrai vizsgálatot (SCID -III R).

4.3. Alvászavarok és életminoség vesebetegek körében

4.3.1. Az életminoség mérése: a Betegségteher-Index

Korábban

áttekintettem

az

életminoség

mérésének

kérdéskörét.

Az

egészséggel összefüggo életminoség mérésenek egyik módja általános, bármely betegcsoportban alkalmazható generikus kérdoívek használata. Az Illness Intrusiveness Ratings Scale (IIRS) (Betegségteher Index) a Torontoi Egyetemen Devins és mtsai fejlesztették ki (159). A „betegségteher” („illness intrusiveness”) koncepciója azt tükrözi, hogy a mind a krónikus betegség, mind annak kezelése ezen a tényezon keresztül befolyásolja az élet különbözo területeit. Az “illness intrusiveness” az egészséggel kapcsolatos életminoség egyik igen fontos meghatározó tényezoje , melynek hatását az egyéni kontrol, megbirkózási készség és különbözo pszichoszociális tényezok módosítják (1.ábra).

68



Egyéni kontroll Betegség

A betegség zavaró hatása

Életminoség

Kezelés Pszichoszociális tényezok 1. ábra: Feltételezett kapcsolatok a betegség zavaró hatása ("illness intrusiveness"), az azt meghatározó tényezok és az életminoség között

Az IIRS kérdoívet az elmúlt két évtized során több krónikus betegcsoport (rheumatoid arthritisben, sclerosis multiplex-ben, SLE-ben, skizofreniában, epilepsziában szenvedo betegek, illetve csontvelo -, szív– máj– tüdo- és vesetranszplantáltak) mellett dializált betegek körében is használták, validálták (51, 159, 160). Tizenhárom, az élet különbözo területeire vonatkozó kérdést tartalmaz, amelyek arra kérdeznek rá, hogy mennyire befolyásolja a betegség vagy annak kezelése az egyes életterületeket. A kérdoív kituno pszichometriai mutatókkal rendelkezik (159, 161). Az IIRS-t az életminoség mérésére alkalmazott kérdoívek többségéhez hasonló angol nyelvterületen fejlesztették ki. A kérdoív 13 kérdésbol áll, s az eredeti angol kérdoív kérdései három faktorba csoportosíthatók. Munkánk során elvégeztük a kérdoív fordítását és pszichometriai értékelését. A kérdoív fordítása során a jelenlegi nemzetközi ajánlásokban megfogalmazott módszertant alkalmaztuk: az angol szöveget két, független, kétnyelvu fordító fordította magyarra, majd egy harmadik személy e két fordításból egy egyesített változatott hozott létre. Ezt a változatot a munkacsoport áttekintette, majd jóváhagyása után a magyar verziót vissszafordítottuk angolra, s az így

69



keletkezett angol szöveget összevetettük az eredetivel. Az így kapott angol szöveg nem muattott lényegi eltérést az eredeti szövegtol. A validálás során az IIRS magyar változatát 365, budapesti dialízis osztályokon hemodializált beteg töltötte ki. Az így kapott adatokat eloször szimultán konfirmatorikus faktoranalízis segítségével összevetettük egy több vizsgálatból összevont észak-amerikai

(kanadai

és

USA-beli) dializált betegcsoport

adataival. A konfirmatorikus faktoranalízis eredményei azt mutatták, hogy a magyar és az észak-amerikai adatok illeszkedése jó, illetve kitüno volt. A belso konzisztenciát jelzo Cronbach-alpha igen jó volt a magyar skála egészét tekintve (0,80), míg az egyes alskálák esetében az alpha értéke ennél kisebb volt (0,64; 0,66; 0,67). Ezek az adatok ugyanakkor igen hasonlóak az eredeti, észak-amerikai mintán kapott adatokhoz. A skála reprodukálhatósága (3 hét elteltével

megismételt

felvétel)

igen

jó

volt

(r=0,73).

Összességében

elemzésünk eredményei azt mutatták, hogy az IIRS magyar változata az eredeti angol változattal azonosnak tekintheto (76).

4.3.2. Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében

Ezen vizsgálatunkba 80, a vizsgálat idején kórházi kezelésben nem részesülo tartósan hemodializált beteget vontunk be két budapesti dialízis állomáson. Az alvászavarok legfontosabb tüneteit kérdoív segítségével mértük fel. Ugyancsak felmértük a betegek önbecslésen alapuló egészségi állapotát, a betegség kihatását az életminoségre, valamint rögzítettük a legfontosabb demográfiai adatokat, laboratóriumi értékeket, a dialízis dózisát és a dialízisen töltött idot (lásd alább). A kérdoív kitöltését megelozoen a betegek részletes írásbeli és szóbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálat módszereirol és céljáról. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottságának engedélyével végeztük el. Minden beteg maga töltötte ki a kérdoívet, a kezelés alatt, illetve az ambulancián való várakozás során. Amennyiben szükséges volt, képzett kutatási asszisztens, általában egy felsobbéves orvostanhallgató segített a kitöltésben.

70



Az alvászavarok vizsgálata A különbözo alvászavarok (inszomnia, alvási apnoe szindróma, RLS és PLMS) szurésére

többségében

objektív

módszerekkel

va lidált

kérdoíveket

alkalmaztunk. Az inszomnia megállapítása céljából jelen tanulmányban a DSM-IV-ben, illetve BNO-10-ben ismertetett, leggyakoribb ins zomniás tünetekre kérdeztünk rá (elalvási, átalvási nehézség, vagy korai ébredés). Abban az esetben, ha a 3 vezeto ins zomniás kérdésbol a páciens legalább egynél a probléma megjelenését „gyakori”-nak nevezte meg, a beteget inszomniában szenvedonek tekintettük. Az alvási apnoe (Sleep Apnoe Syndrome, SAS) felmérésére egy PSG segítségével validált skálát, a Berlin Questionnaire-t használtuk (162). A skála értékelése során a horkolásra, az alvási apnoe szindróma nappali tüneteire vonatkozó kérdések, illetve hypertoniára és a betegek testtömeg-indexére (Body Mass Index, BMI) vonatkozó kérdések alkottak egy-egy nagyobb kategóriát. A beteg akkor minosül magas rizikójúnak az alvási apnoe tekintetében, ha az említett három fo kategória közül legalább ketto tünetei jelen vannak. A nyugtalan lábak szindróma felismerésére az RLS Diagnosztikus Skálát használtuk, mely az „International Restless Legs Study Group” diagnosztikus kritériumrendszerén alapuló kérdoív (163). Az RLS-hez gyakorta társuló periodikus lábmozgás-zavar (PLMS) két leggyakoribb éjszakai tünetére (felébredés a lábmozgás miatt, illetve a hálótárs beszámolója a lábmozgásról) is rákérdeztünk. Abban az esetben, ha a beteg mindkét tünetet „gyakori”-nak jelezte, periodikus lábmozgás-zavarban szenvedonek tekintettük.

A nappali aluszékonyság felmérése A túlzott nappali aluszékonyság felmérése céljából az alvásmedicinában elterjedten használt skálát, az Epworth Sleepiness Scale (ESS) alkalmaztuk. A skála különbözo élethelyzetekben vizsgálja a betegek által észlelt álmosságot, alváskésztetést.

A

betegek

az

egyes

élethelyzeteket

0-3-ig

terjedo

intervallumban pontozhatják, a magasabb pontszámok fokozottabb álmosságot 71



jelölnek. A 8 -nál nagyobb pontszámok jelentos álmossági szintet jelentenek, 12nél

nagyobb

pontszám

nagyban

valószínusíti

hiperszomniával

járó

alvászavarok meglétét (158, 164).

Az egészségi állapot önbecslése A beteg önbecslésén alapuló egészségi állapotot az EuroQOL életminoség kérdoív (EQ-5D) részét képezo vizuális analóg skála (VAS) alkalmazásával mértük fel (165). Ez egy 0-100-ig terjedo beosztással rendelkezo skála, melyen a beteg bejelöli, hogy a felmérés idejében milyennek ítéli meg egészségi állapotát (a leheto legjobb a 100, és a legrosszabb a 0).

Az egészséggel összefüggo életminoség Az egészséggel összefüggo életminoséget a korábban ismertetett Illness Intrusiveness Ratings Scale (IIRS, „Betegségteher Index”) segítségével mértük fel.

Laboratóriumi paraméterek és egyéb adatok Vizsgálatunk során a fentieken kívül rögzítésre került a dialízis kezelés heti óraszáma, az esetleges transzplantációs anamnézis, valamint az altató szedés gyakorisága. A laboratóriumi paraméterek közül összegyujtöttük a betegek albumin, hemoglobin, szérum vas értékét, ezen kívül rögzítettük a betegek alapbetegségét, a dialízis dózist (Kt/V), illetve testsúlyát, életkorát, nemét, a végstádiumú veseelégtelenség fennállásának idotartamát.

Komorbiditás A betegek komorbiditásának súlyosságát az "End -Stage Renal Disease Severity

Index"

(ESRD-SI) skálával mértük , mely a dializált betegek

komorbiditásának érzékeny indikátora (161, 166). A skálát a kezeloorvos tölti ki, s tartalmazza az ESRD - vel együttjáró fontosabb komorbid állapotokat, betegségeket, és értékelendo az adott kórkép súlyossága is.

72



4.4. Statisztikai módszerek

A statisztikai értékelést az SPSS 10.0 statisztikai program segítségével végeztük . A folytonos változók leíró elemzésénél az átlagot és a szórást (SD), illetve amennyiben az adatok eloszlása eltért a normál megoszlástól, mediánt (min-max) adtunk meg. E változók egyes csoportokon belüli átlagának összehasonlítását a kétmintás t- próbával, nem normál eloszlású adatok esetén a Mann-Whitney U - teszt alkalmazásával végeztük. Több csoport esetén egyutas variancia-analízist (ANOVA) illetve Kruskal-Wallis tesztet használtunk. ANOVA alkalmazásakor az egyes csoportok közötti különbség szignifikancia szintjét a Bonferroni-transzformáció segítségével állapítottuk meg. Kategorikus változók értékeléséhez a Khi-négyzet próbát, illetve kis elemszám esetén a Fisher exact-tesztet használtuk. A folytonos változók közötti korreláció elemzését Pearson korreláció analízissel, nem normál megoszlású változók esetén Spearman korreláció számítással végeztük.

Többváltozós

elemzésekhez

folytonos

függo

változók

esetén

lineáris

regressziót, kategorikus függo változók esetén logisztikus regressziót, illetve multinomiális logisztikus regressziót használtunk a független változók szimultán bevonásával.

73



5. Eredmények 5.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében

A vizsgált minta szociodemográfiai adatait a 13. táblázatban foglaltuk össze. 13. táblázat: A vizsgált populáció leíró adatai N (%)

Életkor (évek) (átlag+/-SD)

Férfi

No

Teljes minta

5666 (45%)

6987 (55%)

12.653

46 +/- 17

48 +/- 18

48 +/- 18

Korcsoportok <25

617

(11%)

680

(10%)

1297

(10%)

25-34

1128

(20%)

1258

(18%)

2386

(19%)

35-44

973

(17%)

1091

(16%)

2064

(16%)

45-54

1158

(20%)

1280

(18%)

2438

(19%)

55-64

828

(15%)

1036

(15%)

1864

(15%)

> 65

950

(17%)

1635

(23%)

2585

(21%)

Családi állapot egyedülálló

1293 (23%)

979 (14%)

2272 (18%)

házas/élettárs

3731 (66%)

3956 (57%)

7687 (61%)

elvált

400 (7%)

708 (10%)

1108 (9%)

özvegy

235 (4%)

1329 19%)

1564 (12%)

Ált. vagy kevesebb 1378 (25%) (8 év vagy annál kevesebb)

2464 (35%)

3842 (31%)

Szakmunkás (11-12 év)

1929 (34%)

1245 (18%)

3174 (25%)

Középiskola 12 év

1545 (27%)

2268 (33%)

3813 (30%)

Iskolai végzettség

Foisk., egyetem 784 (14%) 15-18 év

970 (14%)

74

1754 (14%)



5.1.1. Az ins zomnia prevalenciája

Vizsgálatunkban a megkérdezettek 47 %-a számolt be legalább egy alvással kapcsolatos problémáról és sokan több, mint egy tünetrol panaszkodtak (14. táblázat). Alvászavarnak értékeltük a problémát, ha az az utóbbi hónapokban legalább hetente háromszor fennállt. Elalvási nehézségrol a megkérdezettek 22 %-a számolt be, az alvás fenntartása 31 %-nak okozott gondot, míg a korai ébredés a minta 26 %-át érintette. A résztvevok 21 %-a szenvedett attól, hogy nem aludt eleget és 24 %-a panaszkodott „nem pihenteto” alvásról (15. táblázat). 14. táblázat: Az alváspanaszok gyakorisága - N (%) Változó

Férfi

No

Total

5666

6987 (55%)

12.653

Bármely alváspanasz

2273

(40%)

3698

(53%)

5971 (47%)

Egy alváspanasz

867

(15%)

1101

(16%)

1968 (16%)

Két alváspanasz

548

(10%)

838

(12%)

1386 (11%)

Három

393

(7%)

675

(10%)

1068 (8%)

Négy

244

(4%)

543

(8%)

787 (6%)

Öt

221

(5%)

541

(8%)

762 (6%)

AIS pontszám - mean (SE)

2,27 (0,05)

3,52 (0,06)

3 +/- 0,04

AIS / 10

312 (6%)

777 (12 %)

1089 (9.2 %)

15. táblázat: Az egyes alvásproblémák gyakorisága - N (%)

Változó

Férfi

No

Total

5666

6987 (55%)

12.653

Elalvási zavar

861

(16%)

1790

(26%)

2651 (22%)

Átalvási zavar

1304

(24%)

2517

(37%)

3821 (31%)

Korai ébredés

1198

(22%)

1999

(30%)

3197 (26%)

A szükségesnél kevesebb alvás

895

(17%)

1676

(25%)

2571 (21%)

Nem pihenteto alvás

1066

(20%)

1850

(28%)

2916 (24%)

75



A teljes minta 9,2 %-a az AIS -en 10 vagy annál több pontot ért el, így inszomniásnak tekintheto. Ennél a ponthatárnál a skála pozitív prediktív értéke 90 % körüli, negatív prediktív értéke pedig 94 %, így a skála szerzoi ezt a ponthatárt javasolták epidemiológiai felmérésekben való használatra (42).

Azt találtuk továbbá, hogy az ins zomniások mind a hétköznapokon, mind a hétvégeken kevesebbet aludtak, mint a nem inszomniások (inszomniások v. nem inszomniások 6.46+/-2.19 vs. 7.37+/-1.44 óra és 6.92+/-2.78 vs 8.20+/2.40 óra hétköznapokon, illetve hétvégeken, p<0.001, student’s t-teszt).

Alváshiány A közelmúltban megjelent közleményükben Ohayon és Roth specifikus ajánlásokat fogalmazott meg az alváshiány „korspecifikus” értékelésérol (43). Ennek értelmében az alvásidot tekintve a 25 éves korcsoport esetén 6 óra vagy annál kevesebb, a 25-64 éves korosztályt tekintve 5 óra vagy annál kevesebb, a 65 éves vagy annál idosebbek esetében pedig 4,5 órát jelölték meg „normálértéknek”. A fentiek alapján értékelve adatainkat, a 25 év alattiak 20%-ánál találtunk alváshiányt. Növekvo tendenciát mutat ez a probléma a középkorúak (55-64 év) csoportjában is, náluk 12% az alváshiány gyakorisága (2.ábra). Az alváshiány gyakran inszomniához társulva jelent meg, az inszomnia prevalenciája sokkal magasabb volt azoknál, akiknél alváshiányt tapasztaltunk (28% vs 8%, p<0.001, chi-négyzet teszt).

76



prevalencia (%)

2. ábra: Korspecifikus alváshiány

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

korspecifikus alváshiány

<25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Életkor (évek)

5.1.2. Az ins zomnia szociodemográfiai háttere

Életkor Az alvászavarok gyakorisága az életkorral emelkedett, mind az öt alvási problémánál korral összefüggo növekedést találtunk (3. ábra). Az AIS -en elért pontszám (p<0.001, Kruskal-Wallis teszt ) és az inszomnia gyakorisága (p<0.001, chi-négyzet teszt) is emelkedett az életkorral (3. és 4. ábra). Többváltozós

analízisben

azonban,

a

nemre,

iskolázottságra

és

a

komorbiditásra való kontrollálás után az életkor nem bizonyult többé az inszomnia pontszám független, szignifikáns prediktorának (16. táblázat).

77



3/A ábra.: Jelentos/súlyos elalvási zavar

18

prevalencia (%)

16

súlyos elalvási zavar

14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Életkor (évek) 3/B Ábra: Jelentos/súlyos átalvási zavar

25

prevalencia (%)

súlyos átalvási zavar 20 15 10 5 0 <25

25-34

35-44

45-54

Életkor (évek)

78

55-64

65+



3/C Ábra: Korai ébredés mint jelentos/súlyos problé ma

16 korai ébredés

prevalencia (%)

14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Életkor (évek)

3/D Ábra: Jelentos/súlyos probléma az alvásidot illetoen

16 túl rövid alvás

prevalencia (%)

14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

Életkor (évek)

79

55-64

65+



3/E Ábra. Jelentos/súlyos probléma az alvásminoség tekintetében

14 nem pihenteto alvás

prevalencia (%)

12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Életkor (évek)

4. ábra. Az inszomnia prevalenciája az AIS-en elért 10-es ponthatár alapján

16

prevalencia (%)

14 12 10 8 6 4 2 0 <25

25-34

35-44

45-54

Életkor (évek)

80

55-64

65+



5. ábra. Az AIS pontszám átlaga a különbözo korcsoportokban

4,5

AIS pontszám

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 <25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Életkor (évek)

16. táblázat. Az AIS pontszám prediktorai lineáris regressziós modell alapján

Standardized Coefficients Beta

t

Sig.

Nem

,084

8,854

,000

Életkor

,011

,972

,331

Családi állapot

,014

1,343

,179

Fájdalom súlyossága

,217

20,031

,000

Jelen pszich. betegség

,134

13,978

,000

Jelen szom. betegség

,178

15,374

,000

Legmagasabb isk. végzettség

-,028

-2,832

,005

Korspecifikus alváshiány

-,194

-20,733

,000

81



Családi állapot Egyedülálló személyeknél az inszomnia alacsonyabb prevalenciát mutatott a házasokhoz (5,7% vs 8,4%), elváltakhoz/különélokhöz (5,7 % vs 10,2%) és özvegyekhez (5,7 % vs 17,6%) képest (p<0.001, chi-négyzet teszt). Hasonló volt a tendencia külön elemezve a férfiaknál és noknél is. A csoportok közti különbség azonban eltunt, miután többváltozós analízisben az életkorra, nemre és iskolázottságra, mint együttes változókra kontrolláltuk az adatokat (16. táblázat).

Nem Az inszomnia kétszer gyakoribbnak bizonyult nok körében, mint férfiaknál (11,9% vs 5,9%; p<0.001, chi-négyzet teszt). Az esélyhányados 2,14 volt (95%os konfidencia intervallum:1,87-2,45).

Iskolázottság Az alvászavarok a legalacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkezok között fordultak elo legnagyobb számban (14,5% vs 7,6% vs 6,7% vs 5,9% - 8 általános vagy alacsonyabb vs szakmunkás vs középiskolai végzettség vs foiskola/egyetem, p<0.001, chi-négyzet teszt). Az iskolázottság és

az

alvászavarok gyakoriságának kapcsolata a szocio-demográfiai változókra, a komorbiditásra és a krónikus fájdalom meglétére való kontrolllás után is szignifikáns maradt (16. táblázat).

Foglalkoztatottság Az alvással kapcsolatos problémák gyakoribbak voltak a segédmunkát végzok körében, és a legalacsonyabb prevalenciát a menedzserek és szellemi dolgozók között találtuk. A munkanélküliek (495 fo) gyakrabban számoltak be alvási problémákról és az inszomnia is gyakoribb volt köztük, mint az aktív dolgozóknál (6393 fo) vagy az inaktív felnotteknél (777 fo), viszont ritkább volt, mint a nyugdíjas lakosság körében (4117 fo) (aktív dolgozók 5%, inaktív felnottek 6,9%, munkanélküliek 7,9%, illetve nyugdíjasok 16%, p<0.001, chinégyzet teszt). Ez a különbség azonban nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak a korra, nemre, komorbiditásokra való kontrollálás után.

82



Az inszomnia prediktorai

Szomatikus, pszichés zavarok és fájdalom Az ins zomniások között gyakoribbak voltak a szomatikus és pszichiátriai zavarok, mint a nem ins zomniások között. Továbbá, mind a jelenlegi szomatikus

betegségekre

vonatkozó,

mind

a

jelenlegi

pszichiátriai

betegségekre vonatkozó kezelés az inszomnia eros prediktorának bizonyult. Az alváspanaszok azok között voltak a leggyakoribbak, akiket több, mint egy szomatikus betegség miatt kezeltek (6/A ábra). Összesen 4763 személy (a minta 38%-a) számolt be krónikus fájdalomról. Az inszomnia prevalenciája közöttük 15 % volt, míg azoknál, akik nem panaszkodtak fájdalomról, mindössze 5 % (p<0.001, chi-négyzet teszt). Az inszomnia elofordulása korrelált a krónikus fájdalom súlyosságával: 6 % volt azoknál, akik a fájdalom mindennapi tevékenységekre gyakorolt hatását „enyhé”-nek találták, míg 13 % azoknál, akik ezt az összefüggést „mérsékelt”nek és 32 % azoknál, akik „súlyos”-nak ítélték (p<0.001, chi-négyzet teszt) (6/B ábra). 6/A ábra. Az inszomnia és a szomatikus betegségek kapcsolata

Inszomnia prevalencia (%)

30 Inszomnia

25 20 15 10 5 0 0

1

2

>2

Jelenleg gyógyszeresen kezelt szomatikus betegségek száma

83



6/B ábra: Az inszomnia és a fájdalom kapcsolata

Inszomnia prevalencia (%)

30 Inszomnia

25 20 15 10 5 0 nincs fájdalom

enyhe

közepes

súlyos

Krónikus fájdalom mértéke

Az inszomnia pontszám prediktorai

Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy az életkor, a nem, a szociális státusz (iskolázottság/ foglalkoztatottság), a családi állapot, krónikus fájdalom jelenléte, illetve valamely szomatikus vagy pszichiátriai zavar jelenléte és az alváshiány szignifikáns összefüggést mutat az ins zomniával. Valamennyi fent említett változót logisztikus regressziós modellben elemezve azt találtuk, hogy a fennálló pszichiátriai és szomatikus zavarok, a krónikus fájdalom jelenléte, a nem és az iskolázottság az AIS pontszám független prediktorai (16. táblázat). Férfiaknál a jelenlegi pszichés és szomatikus zavarok, a fájdalom és az alváshiány határozták meg az inszomnia tüneteit, míg noknél a fentieken kívül az iskolázottság is az inszomnia prediktorának bizonyult.

5.3.1. Inszomnia és az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele

Az

ins zomniás

személyek

gyakrabban

vették

igénybe

a

különbözo

egészségügyi szolgáltatásokat, gyakrabban hívták ki az ügyeletet, és több kórházi beutalásuk volt, mint nem ins zomniás társaiknak. A kórházban töltött

84



ido és a betegszabadság idotartama is szignifikánsan hosszabb volt náluk (mean/95%-os konfidencia intervallum/:11.1 (9.1 -13.1) vs 3.7 (3.4 -4.1) kórházi nap/év illetve 16.8 (12.1-21.4) vs 10.0 (9.1 -11.1) nap betegszabadság/év inszomniás vs nem inszomniás személyek, p<0.001, Mann-Whitney U teszt) (7. ábra).

Ezek a különbségek statisztikailag szignifikánsak maradtak a demográfiai változókra

való

kontrollálás

után

is.

Az

inszomnia az

egészségügyi

szolgáltatások igénybevételének független prediktora volt a szocio-demográfiai jellemzokre, komorbiditási állapotokra és a krónikus fájdalom jelenlétére való kontrollálás után is (17. és 18. táblázat).

85



7/A ábra. Az orvosi ügyelet igénybevétele inszomniás és nem inszomniás egyének körében

15 Inszomniás Nem inszomniás

Prevalencia (%)

12 9 6 3 0 1

2

>2

Orvosi ügyelet hívások száma

7/B ábra. A kórházi felvételek száma inszomniás és nem inszomniás egyéneknél

25 Inszomniás Nem inszomniás

Prevalencia (%)

20 15 10 5 0 1

2 Kórházi felvételek száma

86

>2



17. táblázat. Az elmúlt év során táppénzen töltött napok számának prediktorai linearis regressziós model alapján Standardi zed Coefficients

t

Sig.

Beta Nem

-,028

-2,464

,014

Életkor

-,111

-7,537

,000

Iskolai végz.

-,017

-1,544

,123

Jelenlegi szom. bet.

,111

8,514

,000

Jelenlegi pszich. bet.

,081

7,186

,000

Családi állapot

,016

1,150

,250

AIS pontszám

,055

4,693

,000

18. táblázat. Az elmúlt év során kórházban töltött napok prediktorai linearis regressziós modell alapján Standardized Coefficients

t

Sig.

Beta Nem

-,038

-2,950

,003

Életkor

,030

1,789

,074

Isk. végz.

-,057

-4,396

,000

Jelen szom.

,199

13,132

,000

Jelen pszich.

,086

6,584

,000

Családi állapot

-,016

-1,036

,300

AIS pontszám

,131

9,681

,000

87



5.2. Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében

Ezen kutatásban 12 mellrákos, 11 prosztatarákos beteg és azonos számú kor és nem szerint illesztett egészséges kontrolszemély vett részt. Minimum 6 hónap telt el a rákbetegek utolsó tumorellenes terápiája óta, és egyik betegnek sem

volt

metasztázisa.

A

betegek

különbözo

kezelésekben

(mutét,

kemoterápia, sugárkezelés) vettek részt, négy emlorákos beteg tamoxifen kezelésben részesült, három prosztatarákos beteg pedig hormonkezelést kapott.

Poliszomnográfiás vizsgálat Az elso éjszakai poliszomnográfiás vizsgálat adatait a korábban ismertetettek alapján nem értékeltük a kutatás során. A 2. és 3. éjszaka adatai között lényeges különbséget nem találtunk. A további elemzésekben a két éjszaka átlagát alkalmaztuk. Az alváshatékonyság kétféle módon számítottuk (a teljes alvásido, vagy az ágyban töltött ido felhasználásával, SE1 illetve SE2). A poliszomnográfiával mért alvásparaméterekben nem találtunk szignifikáns különbséget a rákos és a kontrolcsoport között (19. táblázat) 19. táblázat: A poliszomnográfiával mért legfontosabb alvásparaméterek a két csoportban

Rákbeteg

Kontroll

p

Alváshatékonyság /SE1

84+6

84+10

NS

Alváshatékonyság /SE2

96+5

96+3

NS

Össz-alvásido (min)

363+51

382+67

NS

Mélyalvás mennyisége (min)

15+5

17+7

NS

REM arány (%)

18+4

20+7

NS

REM latencia

79+41

80+30

NS

Alvási latencia

14+13

14+10

NS

Arousal – index (AR/h)

5+2

4+2

NS

88



A specifikus alvászavarok gyakoriságát is megvizsgáltuk a két csoportban, s azt találtuk, hogy mindkét csoportban 3-3 alvási apnoes beteg volt, míg 14 rákbeteg és 10 kontrolszemély szenvedett PLMS-ben. A nappali éberségi teszt (MWT) 7 rákbeteg és 2 kontrolszemély esetében mutatott kórosan csökkent éberségi állapotot (8. ábra).

8. ábra: PLMS, alvási apnoe valamint nappali álmosság rákbetegek és egészséges kontrollszemélyek körében

Pszichiátriai vizsgálat A Mini Mental State Exam minden vizsgálati alany esetében normál értéket tükrözött. A strukturált klinikai interjút (SCID -IIIR) képzett vizsgálóként magam végeztem. A vizsgálat során egyik beteg- vagy kontrolcsoportban sem diagnosztizáltam fennálló pszichiátriai zavart. Két rákos páciens szenvedett korábban major depressziótól, egy pedig fóbiától. Az interjúk azt tükrözték, hogy rákbetegek aktív, magasan funkcionáló csoportot képviseltek. Két rákbeteg kivételével mindannyian a 81-90 –es ponthatárba estek a „Global Assessment 89



of Functioning Scale”-en ("tünetek hiánya, vagy minimális tünetek, minden területen jó funkcionálás"). 9. ábra: Álmosság, fáradékonyság és pszichés distressz a vizsgált csoportokban

A kérdoívek eredményeiben az ESS skálán elért álmossági pontszám nem különbözött a két csoport között, míg a FSS fáradtság/fáradékonyság pontszáma és a CES-D skála depressziós tüneteket jelzo pontszáma között közel szignifikáns különbséget találtunk a rákbetegek és a kontrolszemélyek között (9. ábra). Az ESS skálán 8 pontnál magasabb pontszámot eléro személyek esetében fokozott nappali álmosság, aluszékonyság feltételezheto. A vizsgálati személyeket ílymódon csoportosítva azt találtuk, hogy rákbetegek között közel szignifikáns mértékben gyakoribb volt a nappali aluszékonyság (8. ábra). Azt találtuk továbbá, hogy a CES-D pontszám szignifikáns mértékben korrelált mind az FSS mind az ESS pontszámmal (20. táblázat).

90



20. táblázat: Az ESS, a CES-D és a FSS összefüggései

ESS

FSS

ESS

FSS

CESD

1

0,168

0,338

p=NS

p=0,031

1

0,424

0,168 p=NS

CESD

p=0,006

0,338

0,424

p=0,031

p=0,006

1

A teljes mintát tekintve többváltozós regressziós modellben vizsgálva az említett változókat azt találtuk, hogy mind az ESS mind az FSS esetében az általunk vizsgált változók közül csak a CES-D pontszám mutatott közel szignifikáns, független kapcsolatot ezekkel a tényezokkel (21. táblázat). 21. táblázat: Többváltozós regressziós modell az ESS-t és FSS-t meghatározó tényezok vizsgálatára Variable

Epworth Sleepiness

Fatigue Severity Scale

Scale Beta

P

Beta

P

Nem

- 0,183

0,477

0,346

0,183

Életkor

-0,326

0,241

0,245

0,330

CESD pont

0,341

0,08

0,328

0,09

beteg/kontroll

-0,075

0,707

-0,157

0,445

alváshatékonyság

0,317

0,316

-0,168

0,603

Arousal-index

0,051

0,794

-0,203

0,315

Mélyalvás

-0,300

0,122

0,091

0,646

Alvásido

-0,234

0,442

0,081

0,798

REM arány

-0,016

0,937

-0,110

0,623

91



5.2. Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében Ezt a vizsgálatot két budapesti muveseosztályon végeztük. A betegek összetétele nem különbözött számottevoen a magyar dialízis populáció fobb jellemzoitol (22. táblázat).

22. táblázat: A betegek demográfiai és klinikai paraméterei, illetve egyes skálákon elért átlagos eredmények. (A táblázatban a betegek aránya (%), s ahol másképp nem jelöltük az átlag+szórás szerepel)

VÁLTOZÓ

(MIN-MAX)

életkor (év; átlag+/-SD)

59+14

Nem : ffi/no (%)

37/41 (47/53)

diabétesz: i/n (%)

19/51 (27/73)

dialízis ido (hónap; medián)

24-84

30

3-213

ESRD-SI (komorb.)(átlag+/-SD)

16,3+11,5

0-48

szérum hemoglobin (átlag+/-SD)

107+13

73 – 151

szérum albumin (átlag+/-SD)

38,1+4,2

17 – 49

kt/v (átlag+/-SD)

1,24+0,29

0,48 - 1,92

korábbi transzplantáció: i/n (%)

5/72 (7/93)

egészségi állapot önbecslése (VAS)

61+22

3 – 100

5,5

0 – 18

40+16

13 – 85

(átlag+/-SD) Epworth Sleepiness Scale (medián) Illness Intrusiveness Rating Scale (átlag+/-SD) (Betegségteher- Index)

92



23. táblázat: Alvászavarban szenvedo, illetve nem szenvedo betegek demográfiai és klinikai paraméterei. (A táblázatban az egyes csoportban szereplo betegek számát, s ahol másképp nem jeleztük, az átlagot + szórást tüntettük fel. A csoportok összehasonlítása kétmintás t próba, khi négyzet próba, illetve Mann-Whitney U teszt segítségével történt) Inszomnia igen (37)

nem (39)

Életkor

59+15

59+ 14

nem (ffi/no)

18/19

Diabétesz (i/n) Dialido (medián)

Alvási apnoe szindróma (SAS) igen(n=24)

nem (50)

NS

58+14

60+14

17/22

NS

11/13

12/23

6/27

NS

29

32

NS

(3-213)

(3-151)

ESRD-S I

19+11

14+11

HB

105+10

Alb

RLS/PLMS igen (n=22)

nem (n=51)

NS

58+14

59+14

NS

22/28

NS

6/12

24/27

NS

6/15

12/33

NS

5/12

10/36

NS

29

30

NS

33

28,5

NS

(3-151)

(3-213)

(3-113)

(3-213)

<0,05

22+ 12

14+10

<0,05

23+11

14+10

<0,01

109+14

NS

108+14

107+11

NS

106+13

108+12

NS

38+3

38+5

NS

38+4

38+4

NS

39+4

38+4

NS

Kt/V

1,28+0,26

1,21+0,23

NS

1,21+0,30

1,26+0,22

NS

1,30+0,30

1,20+0,22

NS

Testsúly

73+15

64+9

<0,01

71+12

67+13

NS

69+12

68+14

NS

93



A 80 általunk vizsgált beteg közül 78 (97.5%) vállalta a kérdoív kitöltését. A végstádiumú vesebetegség oka (kórlap alapján) a betegek 6%-ánál krónikus glomerulonefritisz,

15%- ánál krónikus pielonefritisz, 12%-ánál policisztás

vesebetegség, 17% -ánál diabéteszes nefropátia, 6%- ánál isémiás nefropátia, míg 13%-ánál hipertenzív nefropátia volt, 11% egyéb ok miatt vált veseelégtelenné. A betegek 20%-ánál nem volt felkutatható a krónikus veseelégtelenséghez vezeto alapbetegség. Az ESRD-S I-vel mért komorbiditás negatív korrelációt mutatott a serum albuminnal (R=-0,259, p<0,05), amely a dializált betegek általános állapotának, tápláltságának, valamint morbiditásának, mortalitásának ismerten fontos jelzoje.

Az alvászavarok prevalenciája és prediktorai Az általunk vizsgált betegcsoportban az alvászavarok igen gyakoriak voltak, a betegek 65%-ánál volt kimutatható valamely alvászavar (10. ábra). Hasonlóan az irodalmi adatokho z, a leggyakoribb panasz az inszomnia volt, a betegek 49 %-a számolt be errol. A többi alvászavar prevalenciája is hasonlónak bizonyult a korábbi vizsgálatok arányaihoz: alvási apnoe tüneteit a betegek 32 %ában, az RLS tüneteit 15% - ban találtuk. Az alvá sfüggo mozgászavarok (RLS és PLMS) együttes prevalenciája 30 % volt. Ezt a két csoportot a késobbiekben összevontan elemezzük. A betegek 21 %-a többféle alváspanaszról számolt be (10/B. ábra). Az alvászavarok egyik lehetséges következményeként fellépo fokozott nappali álmosság a betegek 31%-ánál volt kimutatható . 17 beteg (22 %) számolt be rendszeres altatószedésrol, ok döntoen az inszomniás csoportba tartoztak. Az alvászavarban (inszomnia, apnoe és RLS/PLMS) szenvedo és a nem alvászavaros csoportok demográfiai és laboratóriumi adatait a 23. táblázat foglalja össze. Az egyes alvászavarok tekintetében nem volt különbség az alvászavarban szenvedo illetve nem szenvedo betegek demográfiai jellemzoiben és laboratóriumi

94



paramétereiben. A nemek megoszlása hasonló volt az inszomniás versus nem inszomniás, az apnoes versus nem apnoes illetve a mozgászavaros versus nem mozgászavaros csoportokban, s nem találtunk különbséget a diabéteszes és nem diabéteszes betegek alvászavarainak gyakoriságában sem. Ugyanakkor minden egyes alvászavar esetében megfigyelheto, hogy az alvászavarban szenvedo betegek komorbiditási indexe magasabb volt (inszomni a: 19+11 vs 14 +/-11; apnoe: 22+12 vs 14+10; mozgászavar: 23+11 vs 14 +/-11) ( p < 0,05 mindegyik esetben, kétmintás t próba). Amennyiben az alvászavarokat összevontuk, s a betegeket nem alvászavaros. illetve egy vagy egynél több alvászavarban szenvedo csoportra osztottuk, hasonló összefüggést láttunk (11. ábra). Itt egyértelmu különbség tükrözodik a nem alvászavaros, és az egy vagy egynél több alvásproblémában szenvedo betegek egeszségi állapota között: a komorbiditási index fokozatos emelkedést mutat (11+9 vs 16 +11 vs 23+10, p<0,01, ANOVA).

95



10. ábra: Az alvászavarok gyakorisága a vizsgált populációban. A/ A vizsgálatban azonosított három fo alvászavar prevalenciája. B/ Az alvászavarban nem szenvedok, az egy, illetve egynél több alvászavarban szenvedok aránya.

A

Betegek aránya (%)

100% 80% 60% Nem Igen

40% 20%

49 32

30 15

0% Inszomnia

SAS

RLS

96

RLS/PLMS


B

Nincs alvászavar


1 alvászavar

egynél több alvászavar

21%

44% 35%

11. ábra: A betegek komorbiditása és az alvászavarok közötti kapcsolat. A komorbiditás súlyossága (ESRDSI pontszám) az alvászavarok fennállásának független prediktora. Az alvászavaroktól szenvedo betegek komorbiditása szignifikánsan súlyosabb, mint az alvászavarra nem panaszkodó betegeké (ANOVA).

2. ábra p<0,01, ANOVA

ESRD-SI pontszám

40

30

20

10

0 nincs

egy alvászavar

97

egynél több



A fenti változókat logisztikus regressziós modellben vizsgálva (bevont független változók : nem, életkor, diabetes, dialízis ido, hemoglobin, albumin, Kt/V, ESRD -SI, testsúly) várakozásunknak megfeleloen az ESRD -SI pontszám, - illetve az apnoe szindróma esetében emellett még a testsúly - bizonyult szignifikáns prediktornak: az RLS/PLMS esetében: az ESRD-SI pontszám 5 ponttal való növekedésére jutó esélyhányados (odds ratio) 1,456 (95%-os megbízhatósági intervallum: 1,113-1,904, p<0,01); a SAS esetében az ESRD-SI pontszám 5 ponttal való növekedésére jutó esélyhányados 1,509 (95%-os megbízhatósági intervallum: 1,103-2,063, p<0,05), míg a testsúly 10 kg-mal való növekedésére jutó esélyhányados 1,872 (95%-os megbízhatósági intervallum: 1,015 - 3,453, p<0,05). Az inszomnia esetében sem a demográfiai, sem a klinikai paraméterek nem bizonyultak szignifikáns prediktornak a modellben.

Az alvászavarok következményei Az alvászavarok egy részének egyik lényeges következménye a túlzott nappali álmosság/aluszékonyság (Excessive Daytime Sleepiness, EDS), mely több szempontból eltér a fiziológiás álmosságtól. Az EDS mértékének egyik elterjedten használt

méroeszköze

alvászavarokat

az

vizsgálva

Epworth azt

Sleepiness

találtuk,

hogy

Scale

mind

az

(ESS).

Az

apnoes,

egyes

mind

a

mozgászavaros betegcsoportban szignifikánsan magasabb volt az ESS pontszám, mint az adott alvászavarban nem szenvedo csoport pontszáma (apnoes vs nem apnoes medián: 8 (1-16) vs 4,5 (0 -18)

illetve mozgászavaros vs nem

mozgászavaros: 8,5 (0-17) vs 4 (0-18), p<0,05, Mann-Whitney U teszt). Az inszomniás csoportban ugyanakkor ilyen különbséget nem találtunk. Az összevont alvászavaros csoportokat vizsgálva az ESS pontszám az alvászavarok számának növekedésével párhuzamosan folyamatos és szignifikáns emelkedés mutatott (12. ábra; p<0,05, Kruskal-Wallis teszt).

98



12. ábra: Az alvászavarok következményei. Az egy, illetve egynél több alvászavartól szenvedo csoportokban szignifikánsan magasabb volt a kóros nappali aluszékonyságot jelzo pontszám (ESS), s rosszabb volt az életminoség (IIRS) és a beteg által becsült egészségi állapot (VAS), mint az alvászavarban nem szenvedoknél (az ábrán az átlagot és az átlag szórását tüntettük fel. A csoportok közötti különbség mindhárom változó esetében szignif ikáns, p<0,01 [ANOVA, illetve Kruskal-Wallis teszt]).

3. ábra IIRS

ESS

80

20

70

18

60

16

50

14

40

12

30

10

20

8

10

6

0

ESSpontszám

VASésIIRSpontszám

VAS

4 nincs

egy

egynél több

alvászavar

Korábbi vizsgálatok eredményei alapján felmerült, hogy az alvászavarok rosszabb életminoséggel járnak együtt. A betegek egészségi állapotukról alkotott véleménye, az egészségi állapot önbecslése az életminoség egyik fontos összetevoje, és több vizsgálatban a mortalitás független prediktora volt. Adataink azt mutatták, hogy minden egyes alvászavar esetén, s az összevont alvászavar csoportokban is rosszabb a betegek által becsült egészségi állapotot jelzo pontszám, mint az alvászavarban nem szenvedo csoport átlaga (12. ábra; p<0,05, ANOVA). Hasonló különbséget találtunk a betegség okozta distresszt, a betegségnek, illetve a kezelésnek az életminoségre gyakorolt hatását méro Betegségteher-Index (IIRS) adatainak elemzése során is. Az IIRS pontszám az alvászavarban szenvedo

99



csoportokban minden esetben magasabb volt, azaz rosszabb életminoséget jelzett, mint az alvászavarban nem szenvedok pontszáma (12. ábra; p<0,05, ANOVA). Lineáris regressziós modellben vizsgálva azt az érdekes megfigyelést tettük, hogy míg az életminoséget méro IIRS esetében az alvászavarok (beta = 0,398, p<0,01) és a nem (beta -0,255, p=0,03) a pontszám szignifikáns független prediktorának bizonyult, addig az egészségi állapot önbecslését méro VAS esetében a többi paraméterre való korre kció után az alvászavarok már nem, míg az ESRD-SI pontszám az önbecslési pontszám prediktorának bizonyult (beta = 0,461, p<0,001). E modellben a szérum albumin is közel szigni fikáns összefüggést mutatott az egészségi állapot önbecslését mutató pontszámmal (beta = 0,220, p=0,072)(24. táblázat).

24. táblázat: Az egészségi állapot betegek által becsült értékét (vizuális analóg skála, VAS) és az életminoséget (Illness Intrusiveness Ratings Scale, IIRS) befolyásoló tényezok elemzése lineáris regresszió segítségével. A szignifikancia küszöb 0,05.

Változó

VAS

IIRS

Beta

P

Beta

P

- 0,461

< 0,001

0,188

NS

Életkor

0,058

NS

0,055

NS

Nem

-0,036

NS

0,255

0,03

diabétesz

-0,174

NS

-0,107

NS

dialízis ido

0,154

NS

0,174

NS

szérum albumin

0,220

0,072

0,027

NS

szérum hemoglobin

0,118

NS

0,058

NS

Kt/V

0,013

NS

0,099

NS

alvászavar (nincs, egy, egynél több)

-0,236

0,071

0,398

< 0,01

ESRD-SI

100



6. Megbeszélés 6.1. Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében – az eredmények megbeszélése

Annak ellenére, hogy az elmúlt 5-10 évben számos felmérés készült az alvászavarok – elsosorban az insomnia – epidemiológiájára vonatkozóan, szinte teljesen hiányoznak információink az alvászavarok elofordulásáról a közép-európai országokban. Egyre több tanulmány utal arra, hogy az alvászavarokból származó társadalmi-gazdasági költségek igen magasak, és a lakosság idosödésével, az egészségügyi kiadások emelkedésével párhuzamosan egyre nonek. Az erre vonatkozó legtöbb adat az Egyesült Államokból és Nyugat-Európából származik (57, 58, 60, 167) és nincs tudomásunk arról, hogy az alvási problémákkal küzdo személyek milyen mértékben

veszik

igénybe

a

különbözo

egészségügyi

szolgáltatásokat a közép- és kelet-európai országokban.

Tudomásunk szerint tanulmányunk az elso olyan vizsgálat, amely nagy elemszámú,

reprezentatív

mintát

használt

az

inszomniás

panaszok

prevalenciájának felmérésére. Az a tény, hogy az adatokat a megkérdezettek otthonában vettük fel, további értéket képvisel a levélben vagy telefonon lekérdezett tanulmányokkal szemben (149, 150).

A megkérdezettek 47 %-a számolt be legalább egyféle alvással kapcsolatos problémáról és az Athen Inszomnia Skálát alkalmazva a populáció 9 %-nál találtunk ins zomniát. A néhány évtizede végezett epidemiológiai vizsgálatokat nem reprezentatív mintákon végezték, és még az utóbbi években végzett kutatások is sokféle módon határozták meg az inszomniát. Bár a fentiek miatt nehéz az adatok összevetése, a leginkább hasonló kritériumokon alapuló, reprezentatív vizsgálatok azt tükrözik, hogy hazánkban mind az inszomniás tünetek, mind az inszomnia, mint valószínusítheto klinikai diagnózis prevalenciája hasonló mértéku a korábban

101



nyugat- és észak-európai országokban végzett kutatások eredményeihez, bár fontos megjegyeznünk, hogy azoknák valamivel magasabb arányokat találtunk (37-40, 57, 168). Eredményeink érdekes módon leginkább a finn lakosság körében illetve Japánban végzett felmérés adataihoz hasonló. Az inszomnia prevalenciájának mérésével kapcsolatban szeretnénk rámutatni néhány módszertani kérdésre. Jelen munkánk során többféle alvászavar (elalvási nehézség, nehézség az alvás fenntartásában, korai ébredés, alváshiány, nem megfelelo minoségu alvás) prevalenciáját mértük, de csak azokat az eseteket vettük figyelembe, ahol az érintettek „jelentos” vagy „súlyos ” nehézségrol számoltak be, illetve akiknél a tünetek az utóbbi hónapban legalább heti háromszor fennálltak. Ez azt jelenti, hogy azok, akik csak „enyhe” tünetekról számoltak be, illetve, akiknél a tünetek csak a közelmúltban jelentkeztek, az elemzés során a „nem inszomnias” csoportba kerültek. Ezen csoport életét valószínuleg kevésbé befolyásolja az inszomnia és mivel a tüneteket csak mostanában észlelték, nem feleltek meg az inszomnia diagnosztikai kritériumainak. Feltételezhetoen azonban a késobbiekben náluk nagyobb valószínuséggel alakul ki krónikus inszomnia, ha az alvászavarok alapjául szolgáló állapot továbbra is fennáll, s amennyiben az alvásprobléma spontán nem múlik el, illetve azt nem kezelik megfeleloen. Szeretnénk felhívni a figyelmet erre a populációra, mivel az adatok az iparosodott országokban az inszomnia prevalenciájának emelkedését mutatják, és lényeges szempont lenne a krónikus inszomnia megelozése (37). A krónikus inszomnia megelozése azért is lényeges, mert kezelése komplex, mind a beteg, mind a kezeloorvos szempontjából nehézkes és idoigényes folyamat lehet. Lényeges továbbá, hogy végiggondoljuk az Athen Inszomnia Skála (AIS) alkalmazásával kapcsolatos szempontokat. Az AIS az ICD-10 kritériumokon alapul, amely több, mint egy alvással kapcsolatos panasz jelenlétét feltételezi. Ez azt jelenti, hogy az AIS kritériumai szigorúbbak, mint a DSM-IV-é, így a DSM-IV-gyel összehasonlítva feltételezhetoen aluldiagnosztizálja az inszomniát.

102



Az alvásdeprivációt illetoen feltunoen magas prevalenciát (20 %) találtunk a fiatal személyek között, továbbá a középkorú csoport 12 %-a is az ideálisnál kevesebb alvásról számolt be. Nem meglepo, hogy az inszomniások kevesebbet alszanak mind a hétköznapokon, mind a hétvégeken, de az alvással töltött órák száma inszomniásoknál és nem ins zomniásoknál is kevesebb volt a hétköznapokon a hétvégékkel összehasonlítva. Lehetséges, hogy ez azt jelzi, hogy a nem inszomniás személyek sem pihenik ki magukat kelloen hétközben, vagyis, hogy „alvás-deprivált” társadalomban élünk (49, 169). A „Toronto-szindróma” elnevezést egyik munkatársunk alkotta egy évtizeddel ezelott ennek jellemzésére (170). Bár egyes adatok szerint a túl kevés és a túl sok alvás is megnövekedett mortalitással jár, az alváshiány nappali következményei és az inszomnia hosszútávú káros hatásai jól ismertek (171-173). Egy néhány éve megjelent áttekinto tanulmányban tíz vizsgálat eredménye alapján Schwartz és mtsai arra a következtetésre jutottak, hogy az inszomniás panaszok összefüggést mutatnak a koronáriabetegséggel (174). A szerzok hipotézise szerint az inszomnia vagy egy nagyobb szindróma résztünete (mely a depressziót és a rossz általános egészségi állapotot, az érbetegséget is magába foglalja), vagy pedig egy, krónikus stresszel, csökkent mélyalvással valamint autonóm funkciózavarral járó szindróma része, mely fokozza a szívbetegségek kockázatát. Ez a „szindróma” valójában a modern életünkben gyakran tapasztalható „civilizációs ártalmat” tükrözi, mely munkahelyi stresszel, vitális kimerültséggel és alvászavarokkal jár. Ezt a hipotézist a kardiovaszkuláris rendszer, a vitális kimerültség és az alváselégtelenség összefüggéseit mutató számos tanulmány alátámasztja (18, 175-177). Míg az utóbbi években számos nagyszabású vizsgálat utalt az alvási apnoe szindróma és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolatára, a fenti szerzok és más kutatók szerint

az

inszomnia

az

apnoetól

független

módon

játszik

szerepet

a

kardiovaszkuláris rizikó növekedésében. Jelen tanulmányunk igazolja az alvászavarok és alváshiány gyakori elofordulását a magyar lakosság körében és ezáltal szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy az alvás

fontosságát

és

az

alvászavarok

103

jelentoségét

mind

a

lakossági



egészségnevelés során, mind egészségügyi szakmai képzésben hangsúlyoznunk kell. Hasonlóan a korábbi epidemiológiai kutatások eredményeihez, vizsgálatunkban a nem, a szociális státusz és a fennálló szomatikus és mentális zavarok, valamint a fájdalom a inszomniás panasz jelentos független prediktorának bizonyult. Azt találtuk továbbá, hogy az alvással kapcsolatos problémák elofordulása és az inszomnia az életkorral is emelkedett, azonban az egyéb együttváltozókra történt korrekció után ez utóbbi összefüggés nem volt szignifikáns. Az ins zomniások között sokkal gyakoribbak voltak a szomatikus és mentális zavarok és gyakrabban számolnak be krónikus fájdalomról is. Ez természetesen nem feltétlenül jelent oki összefüggést. Érdekes megfigyelés, hogy azon személyek kétharmada, akik jelentos fájdalomról panaszkodtak, nem volt inszomniás. Erre a jelenségre egyenlore nem tudok egyértelmu magyarázattal szolgálni, hiszen ismert mind a szakirodalomból, mind a napi klinikai gyakorlatbó, hogy a fájdalom nagyo n gyakran vezet alvászavarhoz. Lehetséges magyarázat lehet az, hogy bizonyos fájdalom-típusok elsosorban nappal jelentkeznek. Gyakori tapasztalat továbbá, hogy a krónikus fájdalommal élo páciensek az éjszakai nyugalmuk érdekében nagyobb adag fájdalomcsillapítót vesznek be estére. Vizsgálatunkban az ins zomniában szenvedok felénél szomatikus vagy mentális zavarok is fennálltak. Bár ez az adat nem meglepo, hiszen korábban részletesen tárgyaltam a krónikus betegségekben fellépo alváspanasz multifaktoriális ere detét, szeretném itt hangsúlyozni, hogy az inszomnia és az egyéb betegségek közti összefüggés kétirányú kapcsolatot takar. Longitudinális vizsgálatok igazolták, hogy az inszomnia nem csupán tünete a pszichés betegségeknek, hanem már két hétig tartó inszomnia is megnöveli a hangulatzavarok, szorongásos kórképek és alkoholproblémák kialakulásának kockázatát (27, 178). Egyre több adat utal arra, hogy az elégtelen alvás kedvezotlenül befolyásolja az immunkfunciót és az endokrin rendszer muködését, s ezek a tényezok kétségtelenül szerepet

104



játszhatnak a betegek szomatikus állapotának romlásában. Néhány újkeletu tanulmány arról is beszámolt, hogy a kezeletlen alvászavarok hozzájárulhatnak a krónikus betegségek okozta „betegségteher”-hez, és az életminoség romlásáho z. Vizsgálatunk

egyik

szignifikánsan

fontos

gyakrabban

eredménye, veszik

hogy

igénybe

az a

ins zomniás

különbözo

személyek

egészségügyi

szolgáltatásokat (ügyeleti hívások, kórházi kezelések) és több napot töltenek betegszabadságon. Adataink azt mutatják, hogy az inszomnia az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének eros független prediktora. Eredményeim alapján hangsúlyozni szeretném az inszomnia társadalmi-gazdasági jelentoségét,

amely magában

foglalja

az

aluldiagnosztizált

és

alulkezelt

alvászavarokból származó indirekt és direkt költségeket is. 6.2. Alvás és ébrenléti zavarok rákbetegek körében – az eredmények megbeszélése

Kutatómunkám során vizsgálatokat folytattam különbözo krónikus szomatikus betegségekben szenvedok (rákbetegek és vesebetegek) körében is. Rákbetegek körében végzett poliszomnográfiás vizsgálatunk meglepo módon azt mutatta, hogy a poliszomnográfiával mért alvásparaméterekben nem

volt

különbség az egészséges és a kezelésen átesett rákbetegek csoportjai között. Amint ezt ezek az eredmények is tükrözik, az általunk vizsgált betegek igen jól funkcionáló csoportot képviseltek, s feltehetoen részben ezzel magyarázható, hogy alvásszerkezetük is egészséges kortársaikhoz hasonló. További, a betegség különbözo stádium ában lévo betegeket bevonó, illetve a különbözo terápiák alvásszerkezetre gyakorolt hatását vizsgáló kutatások

szükségesek annak

tisztázásához, hogy a malignus betegség milyen módon befolyásolja az alvás szerkezetét. Lehetséges, hogy az alvás mikroszerkezetének vizsgálata további

105



információkat szolgáltat majd arra vonatkozóan, hogy milyen tényezok vezetnek a non-restoratív, fáradtsággal, fáradékonysággal járó alvásminta kialakulásához. Amennyiben további poliszomnográfiás vizsgálatok igazolják egyik korábbi feltételezésünket, hogy a rákbetegek körében megnövekedett arousal-index tapasztalható, ez alapjául szolgálhat annak a terápiás megfontolásnak, hogy rákbetegek alvászavarait elsosorban a krónikus inszomnia kezelésében sikeresen alkalmazott nem farmakológiai módszerekkel kell kezelnünk, pl. relaxációs, stresszcsökkento technikákkal vagy kognitív terápiával (32, 109, 179). Adataink

alapján

felmerült,

hogy

rákbetegek

körében

fokozott

a

PLMS

gyakorisága, bár ez -talán a kis elemszám miatt- nem volt statisztikailag szignifikáns. Érdekes módon, a periodikus lábmozgás-zavar tekintetében hasonló eredményeket mutatott Silberfarb és mtsai vizsgálata is, mely a kisszámú poliszomnográfiás vizsgálatok egyike (91). Bár néhány tanulmány utal arra, hogy krónikus betegek körében magas a PLMS prevalenciája, nem ismert, hogy a különbözo betegségek, azok kezelése vagy a betegségeket kíséro hiányállapotok (vashiány, magnéziumhiány, vitaminhiány) milyen mechanizmussal okoz PLMS-t. A PLMS jelentoségét tekintve itt is megemlítjük, hogy Benz és mtsai vizsgálata azt mutatta, hogy végstádiumú vesebetegek körében a korábban leírt ismert prediktorok (pl. a szérum albumin szintje vagy a hematokrit-érték) mellett csupán a PLMS index, a PLMS arousal-index és a teljes arousal-szám bizonyult szognifikáns prediktornak a betegek mortalitása tekintetében (125). A lehetséges magyarázatok között a szerzok utalnak a súlyos, krónikus alvásfragmentáció és alvásdepriváció szerepére. Mind a rákos, mind a kontrolcsoportban egyaránt magas volt az alvási apnoe aránya. Ez az eredmény nem meglepo, tekintettel az OSAS magas prevalenciájára ebben a korosztályban. A rákbetegek körében tapasztalható fokozott fáradékonyság vizsgálatunkban elsosorban a fokozott pszichés distresszel mutatott összefüggést. Bár a betegek a klinikai pszichiátriai interjú során nem bizonyultak depressziósnak, a CES-D

106



pontszám „szubklinikai” hangulatzavart illetve distresszt jelezhet. Ez a pszichés tényezoknek a fáradtság érzésében játszott szerepére irányítja a figyelmet, mely szintén potenciális intervenc iók felé mutathat. Vizsgálatunk felhívja a figyelmet arra, hogy –az irodalomban a rákbetegek körében eddig kizárólagosan említett – inszomnia mellett igen lényeges, hogy az alvási apnoe és a PLMS diagnosztikáját is elvégezzük alvászavarra, kialvatlanságra panaszkodó rákbetegek körében. Vizsgálatunknak nyilvánvaló limitáló tényezoje a betegek viszonylag csekély száma. Sajnos, a poliszomnográfiás vizsgálat költségigényes eljárás és képzett munkaerot igényel, ezért nehéz nagyszámú beteggel objektív muszeres vizsgálatot végezni. Jelenleg nem ismert olyan vizsgálat, mely azt alvási apnoe szindróma, a nyugtalan lábak szindróma vagy az alvás alatti periódikus lábmozgás-zavar prevalenciáját kutatta volna nagyszámú rákbeteg bevonásával. Az alvászavarok szurésének

költséghatékony

módja

poliszomnográfiával

validált

kérdoívek

alkalmazása (41, 126, 163, 180) vagy aktigráfia használata (8). Elobbi módszert alkalmaztuk vesebetegek körében végzett kutatásunk során. Mind az akut és krónikus inszomnia, mind az elsodleges alvászavarok diagnosztizálása lényeges, hiszen kezelésük hozzájárulhat a fáradtság csökkenéséhez,

a betegek

életminoségének javulásához és esetlegesen a malignus betegség kimenetelét is kedvezoen befolyásolhatja.

6.3. Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében – az eredmények megbeszélése

További vizsgálataim során egy másik betegcsoport, vesebetegek alvászavarait valamint az alvászavarok életminoségre gyakorolt hatását vizsgáltam. Krónikus vesebetegek életminoségével kapcsolatban az utóbbi években növekvo számú közlemény jelenik meg. A vizsgálatok eredmé nyei azt mutatták, hogy számos, a

107



betegséggel illetve a vesepótló kezeléssel kapcsolatos tényezo befolyásolja a betegek mindennapi életvitelét, az egészséggel kapcsolatos életminoségét. Emellett demográfiai (a betegek neme, kora), illetve szociális tényezok, mint az iskolázottság, jövedelem vagy a munkanélküliség és a szociális támogatottság is fontos szerepet játszik az életminoség alakulásában. Végül az életminoségre jelentos hatással vannak a különbözo alvászavarok, valamint pszichés tényezok, kiemelten a depresszió is. A jelenleg is folyó, 20 000 krónikus vesebeteg bevonásával zajló multicentrikus DOPPS tanulmány elozetes eredményei, illetve más, korábban lezárult vizsgálatok is azt igazolták, hogy szoros kapcsolat áll fenn a betegek életminosége és a morbiditás, mortalitás között, illetve hogy az életminoség a hospitalizáció, a morbiditás és a mortalitás jó prediktorainak bizonyult.

Mindezek alapján értheto, hogy az egészséggel kapcsolatos életminoséget a klinikai vizsgálatokat végzo kutatók és a gyakorló klinikusok is a krónikus betegségben szenvedok, - így a krónikus vesebetegek - klinikai állapotának igen fontos paraméterének tekintik. Az utóbbi idoszak nagyobb vizsgálataiban kivétel nélkül szerepeltek életminoség skálák, s e vizsgálatok eredményei számos új információval is szolgáltak. Meggyozodésem, hogy a közeljövoben az életminoség vizsgálatának újabb szakaszához érkezünk, amikor a hangsúly a tudományos igényu vizsgálatról a klinikai alkalmazásra helyezodik át.

Vesebetegek körében végzett vizsgálatunk célja az volt, hogy felmérjük a legfontosabb

alvászavarok

prevalenciáját,

azok

prediktorait,

valamint

megvizsgáljuk az alvászavarok és az életminoség közötti kapcsolatot.

Az eredmények megbeszélése elott szeretném tisztázni kutatásunk néhány korlátját. Bár a legtöbb hasonló tanulmányban a mi vizsgálatunkban szereplo mintánál kevesebb beteget vontak be, jelen tanulmány egyik fo korlátja a

108



viszonylag kis betegszám (78 fo). Emiatt a negatív eredmények értékelhetosége bizonytalan, azaz, amennyiben nem találtunk összefüggést, ahol azt feltételeztük volna,

akkor

ez

a

negatív

eredmény

származhatott

a

statisztikai

ero

elégtelenségébol is. Ugyakkkor szeretnénk kiemelni, hogy - még ebben a viszonylag kis mintában is - az alvászavarok az életminoség prediktorának bizonyultak. bevonásával

Munkacsoportunk zajló

jelenleg

vizsgálatot

is

két

végez,

olyan,

nagyszámú

vesebeteg

melyek

eredményei

pontosabb

információval szolgálnak majd az alvászavarok kli nikai jelentoségérol. Vizsgálatunk

erossége

ugyanakkor,

hogy

az

általunk

alkalmazott

méroeszközök dönto többsége nemzetközileg gyakran használt, validált skála volt, szemben a korábbi vizsgálatok többségénél alkalmazott nem validált kérdoívekkel. Az inszom nia és az RLS az anamnézis, valamint a jellegzetes tünetek alapján illetve validált kérdoívekkel diagnosztizálható. Az alvási apnoe és a PLMS definitív diagnosztizálásához PSG vizsgálatra van szükség, ugyanakor a PSG drága és egyenlore nehezen hozzáférheto vizsgálat, így alapvetoen lényeges az apnoe szempontjából potenciálisan érintett betegek kérdoíves eloszurése. A jelen vizsgálatban

alkalmazott

Berlin

Sleep

Apnea

Questionnaire-t

poligráfia

segítségével validálták, a skála specificitása 0.77, szenzitivitása 0.86, pozitív prediktív értéke 0.89 volt (162).

További erossége tanulmányunknak, hogy az alvászavarok fennállása és a betegek életminosége közötti kapcsolatot több oldalról közelítettük meg. Eddig csupán néhány olyan vizsgálat ismert az irodalomban, ahol az alvászavarok egészségi állapottal és életminoséggel való kapcsolatát elemezték (4, 5). E két vizsgálatban azt találták -hasonlóan a mi eredményeinkhez-, hogy az alvás minosége, illetve az egyes alvászavarok fennállása rosszabb életminoséggel járt együtt a dializált betegek körében. Az alvászavarok általunk mért gyakorisága hasonló a szakirodalomban korábban közöltekhez. A betegek jelentos hányada, 65 %-a számolt be valamely

109



alvászavarról, 15 beteg (21%) egynél több alvászavar fennállása valószínusítheto. Inszomniás panaszokat a betegek 51 %-ban találtunk. Alvásfüggo mozgászavarra (RLS, PLMS) utaló tüneteket a betegek közel egyharmadánál tapasztaltunk, s az alvási apnoe tüneteirol a betegek 32 %-a számolt be. Érdekes módon nem volt kapcsolat az alvászavarok fennállása és a betegek neme között, míg ismert, hogy az átlagpopulációban az inszomniás panaszok kétszer gyakrabban fordulnak elo nokben, mint férfiakban, ugyanakkor az alvásfüggo légzészavarokat illetoen az arány 9:1-hez a férfiak "javára". Ismert továbbá, hogy az alvászavarok prevalenciája no az életkor elorehaladtával, - mi ezt a tendenciát sem tudtuk kimutatni. Adataink alapján nem válaszolható meg az a kérdés, hogy mi ennek az eltérésnek az oka, de valószínusítjük, hogy elsosorban a vesebetegség betegségmódosító hatásáról lehet szó, hiszen dializált betegekben mások is hasonló eredményeket közöltek (119, 130). Feltételezheto, hogy vesebetegek körében az egyes alvászavarok (inszomnia, RLS, PLMS, alvásfüggo légzészavarok) patofiziológiája különbözik az átlagpopulációban vagy más betegcsoportokban megjeleno alvászavartól. Ez a "vesebetegség-specifikus" faktor részben e betegségek magas prevalenciájában, részben a nem illetve az életkor átlagpopuláció

körében

megfigyelheto

hatásának

eltunésében

tükrözodik.

Vesebetegekben az inszomniás panaszoknak számos, szerteágazó oka lehet, a biológiai tényezoktol az életmódon át a pszichés problémákig (7). Az RLS és PLMS hátterében szintén több tényezo állhat (urémia, vashiány, fólsavhiány, diabétesz, neuropátia stb.). Benz és mtsai felvetették, hogy az urémia nem oka, csupán triggere az RLS-nek az arra hajlamos egyénekben (125). Az alvásfüggo légzészavarok patomechanizmusa szintén eltéro lehet ebben a betegcsoportban. Amint egyes szerzok utalnak rá, az is elképzelheto, hogy vesebetegek között gyakrabban fordul elo az egyébként jóval ritkább centrális típusú apnoe, csak - a poliszomnográfiás alvásvizsgálatok hiányában - a centrális apnoet nem ismerik fel (125). A centrális és obstruktív alvási apnoe prevalenciája az átlagpopulációs értéknél jóval magasabb volt mind a hemodializált, mind a peritoneális dialízisben

110



részesülõ betegek körében (a dializáltakban 50-80%, míg az átlagpopulációban 24%) (115). Vizsgálatunkban

igyekeztünk

felmérni

az

alvászavarok

egyes

következményeit. Ilyen "végpont" a nappali álmosság, melyet az alvásmedicinában elterjedten használt módszerrel, az Epworth Álmosság Skálával mértünk (ESS). Az ESS olyan méroeszköz, amely elsosorban a patológiás álmosságot méri, arra kérdez rá, hogy bizonyos élethelyzetekben mekkora az egyén alváskésztetése. Adataink tükrözik azt az alvásmedicinában ismert megfigyelést, hogy a krónikus inszomniás betegek nem panaszkodnak jelentos fokú álmosságra, feltehetoen a kialvatlansághoz való adaptáció kapcsán. Az irodalmi adatoknak megfeleloen ugyanakkor az apnoes illetve az RLS/PLMS -es csoportban szignifikánsan magasabb volt az ESS pontszám, azaz e betegeknél fokozott nappali aluszékonyság/álmosság volt igazolható. Bár egyesek úgy vélik, hogy az életminoség és az egészségi állapot egymástól elkülönülo kategóriák, az egészségi állapot önbecslését sok szerzo az egészséggel összefüggo életminoség részének tekinti (69, 181). Az egészségi állapot önbecslésének mérése egyszeru, s ugyanakkor igen fontos mutatónak bizonyult (182, 183). Ez a mutató számos olyan információt is takarhat, melyet az "objektív" klinikai paraméterek nem tükröznek (184), így számos szerzo javasolja, hogy ez a méroszám váljon a kutatások rutin méroeszközévé (185). A jelen vizsgálatban e célra alkalmazott vizuális analóg skála (VAS) az EuroQoL életminoség kérdoív része . Vizsgálatunkban a VAS pontszám a betegek szomatikus állapotával, komorbiditásával mutatott összefüggést - az ESRD-SI pontszám (komorbiditási index) a beteg által érzékelt egészségi állapot független prediktorának bizonyult. Ugyanakkor fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy az egészséggel kapcsolatos életminoség („Health -related Quality of Life”) ennél összetettebb, az egyén pszichés és szociális körülményeitol is függo változó, melynek természe tesen a beteg klinikai állapota fontos meghatározója. E modellt alátámasztják a jelen vizsgálatban kapott adataink is. Míg a komorbiditás (és közel

111



szignifikáns mértékben a betegek klinikai állapotát jól jellemzo szérum albumin szint) a szubjektív egészségi állapot független prediktora volt, az életminoséget komplexebb módon méro IIRS pontszám (Betegségteher-Index) esetében ez a kapcsolat már nem volt ilyen nyilvánvaló. Ez az adat összhangban van azzal a számos vizsgálatban megerosített feltételezéssel, hogy éppen összetettsége miatt az életminoség nem feltétlenül mutat szoros korrelációt a betegek "objektív" klinikai állapotával:

két,

teljesen

azonos

állapotú

beteg

életminosége

pszichés

beállítottságától, szociális támogatottságától, a betegséggel való megbirkózási stratégiáitól függoen teljesen különbözo lehet (69, 71). Vizsgálatunkban

kimutattuk,

hogy

a

krónikus


eloforduló alvászavarokat nagymértékben befolyásolja a komorbid kórképek megléte, azaz, minél súlyosabb és többféle társbetegségben szenved valaki, annál nagyobb az alvászavarok kialakulásának esélye. Ez az összefüggés minden vizsgált alvászavar tekintetében szignifikáns, s a figyelembe vett potenciális együtthatásokra való statisztikai korrekció után is érvényes maradt. Több kutatásban vizsgálták a komorbiditás és a vesebetegek életkilátásai, illetve egyes tanulmányokban a komorbiditás és az életminoség kapcsolatát (186, 187), de az alvászavarok

és

a

komorbiditás

közötti

kapcsolatra

vonatkozóan

nem

rendelkezünk hasonló adatokkal. Adatainkból nem állapítható meg ezen kapcsolat pontos alapja, de feltehetoen a társbetegségek okozta tünetek, esetlegesen az azok kezelésére alkalmazott gyógyszerek alvást befolyásoló mellékhatásai is szerepet játszhatnak a megfigyelt kapcsolat kialakulásában. Az IIRS esetében az alvászavarok és a nem bizonyult független prediktornak, s minden alvászavaros csoportban az életminoség rosszabb, a betegség-teher nagyobb volt, mint az alvászavarban nem szenvedo csoportokban. Az utóbbi években egy-két közleményben hasonló eredményekrol számoltak be, amennyiben a nem megfelelo alvásra panaszkodó dializált betegek nagyobb pszichés

distresszrol,

nagyobb

betegség-teherrol,

számoltak be (4, 5, 51).

112

rosszabb

életminoségrol



Ezt az adatot azért is tartom lényegesnek, mert számos, egészséggel kapcsolatos életminoséget méro generikus kérdoív tartalmaz az alvással kapcsolatos alskálákat, így az alvászavarok fennállása befolyásolhatja az életminoség összpontszámot, s ennek figyelembevétele a következtetések levonásánál fontos lehet (4). Másrészt azért is fontosnak tartom az alvászavarok jelentoségének hangsúlyozását, mert az alvászavarok sok esetben eredményesen kezelhetoek (31-33, 188, 189), s eredményes kezelésünek szerepe lehet a betegek életminoségének, s talán életkilá tásainak javításában is. Az ins zomniának az élet szinte minden területén jelentos negatív hatása van. Az inszomnia kihat a testi és szellemi egészségre, a nappali funkcionálás és teljesítmény csökkenéséhez vezet, és jelentos hatással van a társas és szabadidos tevékenységekre is. Egyre nyilvánvalóbb továbbá, hogy - az egyéni szinten túlmutatóan - a kezeletlen alvászavarok az egészségügyi szolgáltatások megnövekedett igénybevételéhez vezetnek. Itt az ideje, hogy észrevegyük az alváshiány és a krónikus alvászavarok megelozésének jelentoségét. Az inszomnia megfelelo terápiájával megelozhetok a nem kielégíto alvás negatív hatásai és fetételezhetoan javíthatjuk a krónikus betegségben szenvedok életminoségének számos aspektusát is (178. 190).

113



7. Új eredmények, következtetések és további kutatási tervek Dolgozatomban három vizsgálat eredményét mutatom be, melyek az inszomnia epidemiológiájának,

illetve

krónikus

betegségben

szenvedo

betegek

alvászavarainak vizsgálatát célozták. Kutatómunkám eredményei alapján az alábbi megállapításokat, következtetésekre jutottam: 1.

Vizsgálatunk az elso közép-európai reprezentatív felmérés az inszomnia epidemiológiájára vonatkozóan. Az inszomnia magyarországi prevalenciája 12.000 ember kérdoíves vizsgálata alapján 9 %-nak bizonyult. A megkérdezettek 47 %-a számolt be legalább egy inszomniás tünetrol. Jelentos arányban találtunk alváshiányban szenvedo egyéneket mind a fiatalok, mind a közé pkorúak körében.

2.

Az inszomnia gyakoribb volt nokben és prevalenciája az életkor elorehaladásával növekedést mutatott.

3.

Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy az életkor, a nem, a szociális státusz (iskolázottság/foglalkoztatottság), a krónikus fájdalom jelenléte, illetve valamely szomatikus vagy pszichiátriai zavar jelenléte és az alváshiány szignifikáns összefüggést mutat az inszomniával. Valamennyi fent említett változót logisztikus regressziós modellben elemezve azt találtuk, hogy a fennálló pszichiátriai és szomatikus zavarok, a krónikus fájdalom jelenléte, a nem és az iskolázottság az inszomnia pontszám független prediktorai. Férfiaknál az egyideju pszichés és szomatikus zavarok, a fájdalom és az alváshiány határozták meg az inszomnia tüneteit, míg noknél a fentieken kívül az iskolázottság is az inszomnia prediktorának bizonyult.

114


4.


Adataink azt mutatják, hogy az inszomniában szenvedok nagyobb arányban veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat a nem inszomniás személyekhez képest.

5.

Poliszomnográfiás vizsgálatunk során kezelt rákos betegségben szenvedo betegek alvásszerkezetét az egészséges kontrolszemélyekhez hasonlónak találtam. Adataink alapján felmerült, hogy rákbetegek körében fokozott a PLMS gyakorisága, bár ez -talán a kis elemszám miatt- nem volt statisztikailag szignifikáns.

6.

A

rákbetegek

körében

tapasztalható

fokozott

fáradékonyság

vizsgálatunkban a fokozott pszichés distresszel mutatott összefüggést. 7.

Nemzetközileg ismert, validált, az alvászavarok szurésére alkalmas kérdoívekbol álló, magyar nyelvu kérdoívcsomagot állítottunk össze, mely a késobbiekben más betegcsoportok alvászavarainak vizsgálatára is alkalmazható.

8.

Krónikus dialízis kezelésben részesülo, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedo vesebetegek körében végzett vizsgálatunk során azt találtuk, hogy a betegek jelentos hányada, 65 %-a számolt be valamely alvászavarról, 21%-nál több alvászavar fennállása volt valószínusítheto. Inszomniás panaszokat a betegek 51 %-ban találtunk. Alvásfüggo mozgászavarra

(RLS,

PLMS)

utaló

tüneteket

a

betegek

közel

egyharmadánál tapasztaltunk, s az alvási apnoe tüneteirol a betegek 32 %a számolt be. 9. Munkánk során elvégeztük több, az életminoség kutatásához szükséges külföldi méroeszköz (CES-D, IIRS, KDQoL) validálását. 10. Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy krónikus dialíziskezelésben részesülo betegek körében az alvási apnoe illetve az RLS/PLMS fokozott nappali aluszékonysággal/álmossággal járt együtt. E betegcsoportban továbbá, az egészségi

állapot

komorbiditásával

önbecslése

mutatott

a

betegek

összefüggést

115

-

szomatikus az

ESRD-SI

állapotával, pontszám



(komorbiditási index) a beteg által érzékelt egészségi állapot független prediktorának bizonyult. 11. Dializált betegek körében az IIRS pontszám esetében az alvászavarok és a nem független prediktornak bizonyult , s minden alvászavaros csoportban nagyobb volt a betegség-teher, mint az alvászavarban nem szenvedo betegekben. 12. Vizsgálatunkban

kimutattuk,

hogy

a

krónikus


eloforduló alvászavarokat nagymértékben befolyásolja a komorbid kórképek megléte, azaz, minél súlyosabb és többféle társbetegségben szenved valaki, annál nagyobb az alvászavarok kialakulásának esélye. Az itt bemutatott kutatások óta egy újabb hasonló témájú, nagyszabású vizsgálat

keresztmetszeti

szakaszát

zártuk

le,

melynek

során

vesetranszplantáción átesett betegek alvászavarait, hangulatzavarát és életminoségét vizsgáltuk összehasonlítva várólistán lévo dializált betegekkel. Ez a kutatás szintén megerosítette, hogy az alvászavarok az életminoség számos aspektusát szignifikánsan befolyásolják. A

dolgozatban bemutatott

adataink

fontos

támpontot

nyújthatnak

az

alvászavarok jelentoségének további vizsgálatához. Eredményeink felhívják a figyelmet az alvászavarok diagnózisának és terápiájának fontosságára, valamint az alvásdepriváció jelentoségére mind az átlagpopuláció, mind a krónikus betegek körében. Adataink reprezentatív Magyarországi adatok alapján megerosítik azt a nemzetközi tanulmányokban megfogalmazott felismerést, hogy az alvászavarok nem csupán egyéni szinten jelentosek, hanem

feltételezhetoen

az

egészségügyi

hozzájárulnak.

116

kiadások

növekedéséhez

is



Eredményeim alapján további kutatási területként az alábbi témákat tartom fontosnak vizsgálni, melyekkel szeretnék a jövoben foglalkozni:

•

A „Hungarostudy 2002” felmérés alapján részletesen megvizsgálni az inszomnia háttértényezoit (pszichés tényezok, életmódbeli tényezok, stressz stb.), valamint az inszomnia és az életminoség összefüggéseit;

•

Ezen adatbázis részletes elemzésével azon hipotézis ellenorzése, hogy az elégtelen alvás, az alvászavarok fennállása a társadalmi helyzet és az egészségi állapot közötti potenciálisan fontos kapcsolat lehet;

•

Longitudinális vizsgálatok végzése az alvászavarok prevalenciájának vizsgálatára a krónikus vesebetegség különbözo stádiumaiban;

•

Longitudinális vizsgálattal annak felmérése, hogy az alvászavarok hogyan befolyásolják a vesebetegség progresszióját és a mortalitást;

•

Poliszomnográfiás alvásvizsgálatok végzése vesebetegek körében az alvászavarok diagnosztizálására;

•

Annak vizsgálata, hogy vajon az alvászavarok hatékony terápiája javítja -e a betegek életminoségét és túlélését?

117



8. Köszönetnyilvánítás Köszönöm témavezetomnek és intézetvezetomnek, Kopp Mária professzorasszonynak, hogy diákkorom óta bízott bennem, és hogy - immár egy évtizede - támogatja és segíti kutatási és klinikai elképzeléseim megvalósítását. Köszönettel tartozom Colin M. Shapiro és Gerald M. Devins professzoroknak, akik torontoi tanulmányutam során szupervizorként illetve a késobbiekben együttmuködo kutatási partnerként segítették munkámat. Köszönetemet szeretném kifejezni Halász Péter egyetemi tanárnak, akinek támogatása, bíztatása fontos volt az alvásmedicina iránti érdeklodésem elmélyülésében. Köszönöm a Magatartástudományi Intézet munkatársainak – köztük több barátomnak -folyamatos támogatását, különösen a „Hungarostudy” felmérésben résztvevo munkatársak segítségét és közremuködését. Külön köszönettel tartozom az immáron 10 éve általunk létrehozott Pszichonefrológia Munkacsoport tagjainak. A „Csapattal” nagy öröm együtt dolgozni, s ebben, valamint munkánk sikerében kiemelkedo érdeme van Molnár Miklós barátomnak. Ezúttal szere tném közremuködését is.

megköszönni

a

kutatásaimban

résztvevo

betegek

Hálás vagyok szüleimnek és férjem szüleimnek áldozatos segítségükért, amellyel kutatómunkám végzését és tanulmányaimat folyamatosan elosegítették kisgyermekeket nevelve nélkülük nem tudtam volna eredményes kutatásokat végezni. Szavakba nehezen öntheto köszönet illeti férjemet, aki életem minden mozzanatában valódi társam - az együtt végzett kutatómunka sok örömével és esetenkénti nehézségeivel együtt. István és Gyermekeink léte biztosítja a legfontosabb érzelmi hátteret munkámnak.

Kutatási támogatások: NKFP 1-002/2001, UNDP HUN/00/002/A/01/99, OTKA T-32974, TS-040889, T038409, ETT 240/2000, ETT 218/2003.

118



9. Irodalomjegyzék 1. Benca RM. Consequences of insomnia and its therapies. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 10:33-8. 2. Meissner HH, Riemer A, Santiago SM et al. Failure of physician documentation of sleep complaints in hospitalized patients. West J Med 1998;169(3):146-9 3. Katz DA, McHorney CA. The relationship between insomnia and health-related quality of life in patients with chronic illness. J Fam Pract 2002;51(3):229-35 4. Iliescu EA, Coo H, McMurray MH et al: Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003;18(1):126-32 5. Sanner BM, Tepel M, Esser M et al: Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis recipients. Nephrol Dial Transplant 2002;17(7):1260 -5 6. Sephton S, Spiegel D. Circadian disruption in cancer: a neuroendocrine-immune pathway from stress to disease? Brain Behav Immun 2003 Oct;17(5):321-8. 7. Novák M, Molnár MZs, Mucsi I: Alvászavarok elofordulása és jelentosége krónikus vesebetegekben. Hypertonia és Nephrologia 2003, (2): 97-105 8. Ancoli-Israel S, Moore PJ, Jones V: The relationship between fatigue and sleep in cancer patients: a review. Eur J Cancer Care, 10 (4):245-55, 2001 9. Rechtschaffen A, Bergmann BM: Sleep deprivation in the rat: an update of the 1989 paper. Sleep 2002; 25: 18-24 10. Everson CA, Toth LA: Systemic bacterial invasion induced by sleep deprivation. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 2000; 278: R905-R916 11. Lugaresi E, Medori R, Baruzzi A et al.: Fatal familial insomnia and dysautonomia with selective degeneration of thalamic nuclei. New Engl J Med 1986; 315: 997-1003 12. Kripke DF, Simons RN, Garfinkel L, Hammond EC: Short an long sleep and sleeping pills. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 103-16 13. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL et al: Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 131-36 14. Nilsson P, Nilsson JA, Hedblad B, Berglund G: Sleep disturbances in association with elevated pulse rate for the predictor of mortality – consequences of mental strain? J Intern Med 2001; 250: 521-29 15. Ohayon MM, Caulet M, Priest RG, Guilleminault C. DSM-IV and ICSD-90 insomnia symptoms and sleep dissatisfaction. Br J Psychiatry 1997 Oct;171:382-8 16. Akerstedt T, Fredlund P, Gillberg M, Jansson B. A prospective study of fatal occupational accidents - relationship to sleeping difficulties and occupational factors. Sleep Res. 2002 Mar;11(1):69 -71.

119



17. Leineweber C, Kecklund G, Janszky I et al: Poor sleep increases the prospective risk for recurrent events in middle-aged women with coronary disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. J Psychosom Res. 2003 Feb;54(2):121-7. 18. van Diest R, Appels WP: Sleep physiological characteristics of exhausted men. Psychosom Med. 1994 Jan-Feb;56(1):28-35. 19. Appels A, Falger PR, Schouten EG: Vital exhaustion as risk indicator for myocardial infarction in women. J Psychosom Res. 1993 Dec;37(8):881-90. 20. Akerstedt T, Nilsson PM. Sleep as restitution: an introduction. J Intern Med. 2003 Jul;254(1):6-12. 21. Hardy GE, Shapiro DA, Borrill CS. Fatigue in the workforce of National Health Service Trusts: levels of symptomatology and links with minor psychiatric disorder, demographic, occupational and work role factors. Psychosom Res. 1997 Jul;43(1):83-92. 22. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organization, Geneva, 1992. 23. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. American Psychiatric Association, Washington, 1994. 24. American Sleep Disorders Association: The International Classification of Sleep Disoders: Diagnostic and Coding Manual. American Academy of Sleep Medicine, Rochester, 1997. 25. Riemann D, Berger M, Voderholzer U. Sleep and depression-results from psychobiological studies: an overview. Biol Psychol 2001;57(1-3):67-103 26. Vizi J, Novák M: Alvászavarok és pszichiátriai betegségek. In: Novák M. (szerk): Az alvás és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 227-242. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 27. Gillin JC. Are sleep disturbances risk factors for anxiety, depressive and addictive disorders? Acta Psychiatr Scand Suppl 1998;393:39-43 28. Stiasny K, Oertel WH, Trenkwalder C: Clinical symptomat ology and treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Medicine Reviews, 6 (4): 253 -265, 2002 29. Novák M, I. Novák, C. M. Shapiro: A Novel Treatment of Periodic Limb Movements in Sleep with Selegiline (kézirat) 30. Phillips B, Young T, Finn L et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med 2000,160(14):2137-41 31. Hensley M: Sleep apnoea (obstructive sleep apnoea -hypopnoea syndrome). In: Clinical Evidence, 2002, 7:1566 -1578, BMJ Publishing Group, London 32. Purebl Gy, Novák M: Az insomniák nem gyógyszeres kezelési módszerei. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 275-294. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 33. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM: Nonpharmacological interventions of insomnia: a metaanalysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry , 151, 1172-1180, 1994

120



34. Nichols DA, Allen RP, Grauke JH et al. Restless legs syndrome symptoms in primary care: a prevalence study. Arch Intern Med. 2003 Oct 27;163(19):2323-9. 35. Young T, Palta M, Dempsey J et al:The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328(17):1230-5 36. Ball EM, Simon RD Jr, Tall AA et al.Diagnosis and treatment of sleep apnea within the community. The Walla Walla Project. Arch Intern Med 1997;157(4):419-24 37. National Commission on Sleep Disorders Research: Wake Up, America: A National Sleep Alert. Washington, DC; 1993. 38. Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP et al: Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000 Mar;9(1):35-42 39. Ohayon MM, Partinen M.: Insomnia and global sleep dissatisfaction in Finland. J Sleep Res 2002 Dec;11(4):339-46 40. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002 Apr;6(2):97-111 41. Soldatos CR, Dikeos DG, Paparrigopoulos TJ. Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria. J Psychosom Res. 2000 Jun;48(6):555-60. 42. Soldatos CR, Dikeos DG, Paparrigopoulos TJ. The diagnostic validity of the Athens Insomnia Scale. J Psychosom Res. 2003 Sep;55(3):263-7. 43. Ohayon MM, Roth T. What are the contributing factors for insomnia in the general population? J Psychosom Res 2001 Dec;51(6):745-55 44. Foley DJ, Monjan A, Simonsick EM et al. Incidence and remission of insomnia among elderly adults: an epidemiologic study of 6,800 persons over three years. Sleep. 1999 May 1;22 Suppl 2:S366 -72. 45. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C et al: How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: consequences for older people. J Am Geriatr Soc. 2001 Apr;49(4):360-6. 46. Kryger M, Monjan A, Bliwise D, Ancoli-Israel S. Sleep, health, and aging. Bridging the gap between science and clinical practice. Geriatrics. 2004 Jan;59(1):24-6, 29-30. 47. Morin CM, Gibson D, Wade J. Self-reported sleep and mood disturbance in chronic pain patients. Clin J Pain. 1998 Dec;14(4):311-4. 48. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry. 1985 Mar;42(3):225-32. 49. Bonnet MH, Arand DL: We are chronically sleep deprived. Sleep. 1995 Dec;18(10):908-11 50. Hohagen F, Rink K, Kappler C et al. Prevalence and treatment of insomnia in general practice. A longitudinal study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1993;242(6):329-36.

121



51. Devins GM, Edworthy SM, Paul LC et al: Restless sleep, illness intrusiveness and depressive symptoms in three medical conditions: rheumatoid arthritis, end -stage renal disease, and multiple sclerosis. Journal of Psychosomatic Research, 37(2);163-170,1993 52. Wingard DL, Berkman LF: Mortality risk associated with sleeping patterns among adults. Sleep, 1983:6(2):102-107 53. Schweitzer PK, Engelhardt NA, Hilliker MJ et al: Consequences of reported poor sleep. Sleep Res 1992, 21:260 54. Balter MB, Uhlenhuth EH. New epidemiologic findings about insomnia and its treatment.J Clin Psychiatry. 1992 Dec;53 Suppl:34-9. 55. McCrae CS, Lichstein KL: Secondary insomnia: diagnostic challenges and intervention opportunities. Sleep Med Rev. 2001 Feb;5(1):47-61. 56. Zammit GK, Weiner J, Damato N et al. Quality of life in people with insomnia. Sleep. 1999 May 1;22 Suppl 2:S379-85. 57. Chevalier H, Los F, Boichut D et al: Evaluation of severe insomnia in the general population: results of a European multinational survey. Psychopharmacol 1999;13(4 Suppl 1):S21-4. 58. Chilcott LA, Shapiro CM. The socioeconomic impact of insomnia. Pharmacoeconomics 1996;10 Suppl 1:1-14. 59. Simon G, VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am J Psychiatry 1997; 154:1417-23. 60. Leger D, Guilleminault C, Bader G et al. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep. 2002 Sep 15;25(6):625-9. 61. Kapur VK, Redline S, Nieto FJ et al. Sleep Heart Health Research Group: The relationship between chronically disrupted sleep and healthcare use. Sleep. 2002 May 1;25(3):289-96. 62. Hatoum H, Kong S, Kania C et al. Insomnia, health-related quality of life and healthcare resource consumption: a study of managed-care organization enrollees. Pharmacoeconomics 1998; 14:629-37. 63. Gottlieb DJ, Whitney CW, Bonekat WH et al: Relation of sleepiness to respiratory disturbance index: the Sleep Heart Health Study.Am J Respir Crit Care Med 1999,159(2):502-7. 64. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283(14):1829-36. 65. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(9):1217-39 66. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342(19):1378-84. 67. Baldwin CM, Griffith KA, Nieto FJ et al. The association of sleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality of life in the Sleep Heart Health Study. Sleep. 2001;24(1):96 -105.

122



68. Hu FB, Willett WC, Manson JE et al.Snoring and risk of cardiovascular disease in women. J Am Coll Cardiol. 2000 Feb;35(2):308-13. 69. Novák M, Stauder A, Mucsi I: Az életminoség vizsgálatok jelentosége és gyakorlati szempontja. Orvosi Hetilap, 2003, 144 (21):21 -28 70. Barótfi Sz., Novák M, Mucsi I: Egészséggel kapcsolatos életminoség és krónikus veseelégtelenség. Hypertonia és Nephrologia, megjelenés alatt 71. Kimmel PL: Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney Int 2001, 59 (4): 1599-613 72. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003 Jul;64(1):339 -49. 73. Lopes AA, Bragg J, Young E et al: Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney Int 2002;62(1):199-207 74. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D: Cross-cultural adaptation of health related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417-32 75. Higginson IJ, Carr AJ: Using quality of life measures in the clinical setting. BMJ 2001;322:1297-1300 76. Novak M, Mah K, Molnar M et al: Cross-cultural validation of the Hungarian translation of the „Illness Intrusiveness Rating Scale”. J Psychosom Research, revízió alatt 77. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL et al: Development of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) instrument. Qual Life Res 3:329-338, 1994 78. Novák M; Molnár MZs; Ambrus Cs és mtsai: A "Kidney Disease Quality of Life" kérdoív alkalmazásával mért életminoség és alváspanaszok összefüggése hemodializált betegek körében. Hypertonia és Nephrologia, 2002 (Abstr Suppl.) 79. Valderrabano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM. Quality of life in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis. 2001 Sep;38(3):443-64. 80. Kimmel P: Depression in patients with chronic renal disease. What we know and what we need to know. J of Psychosomatic Research 2002 (53), 951-956 81. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL et al. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000;57(5):2093-8. 82. Barotfi Sz, Novak M, Molnar MZs et al: Sleep disorders and quality of life after kidney transplantation. Quality of Life Research, 2003, 12(7): 831 (absztrakt) 83. Regestein QR: Sleep disorders in the medically ill. In: Stoudemire A, Fogel BS (eds): Psychiatric care of the medically ill patient. Oxford University Press, Oxford, 1993, pp 485-515. 84. Chokroverty S: Diagnosis and treatment of sleep disorders caused by co-morbid disease. Neurology, 54 (Suppl 1): S8-S15, 2000

123



85. Novak M, Shapiro CM: Drug-Induced Sleep Disturbances. Focus on Nonpsychotropic Medications. Drug Safety, 16 (2): 133-149, 1997 86. Davidson JR, MacLean AW, Brunage MD, Schulze K: Sleep disturbance in cancer patients. Soc Sci Med 2002, 54(9):1309-21 87. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001, 19:895 -908 88. Beszterczey A, Lipowski ZJ: Insomnia in cancer patients (letter). Canadian Medical Association Journal, 116 (40): 355, 1977 89. Da-Shih Hu, Silberfarb PM: Management of sleep problems in cancer patients. Oncology, 5 (9):23-28, 1991 90. Walsleben J: Sleep Disorders. American Journal of Nursing 82(6):936-940, 1982 91. Silberfarb PM, Hauri PM, Oxman TE, Schnurr PL: Assessment of Sleep in Patients With Lung Cancer and Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 11; 997-1004, 1993 92. Savard J, Simard S, Blanchet J, et al: Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep, 24 (5): 583-90, 2001 93. Derogatis LR, Feldstein M, Morrow G et al: A survey of psychotropic drug prescriptions in an oncology population. Cancer 1979 Nov;44(5):1919-29. 94. Stiefel FC, Kornblith AB, Holland JC: Changes in the prescription patterns of psychotropic drugs over a 10-year period. Cancer, 65, 1048-1053, 1990 95. Mormont MC, De Prins J, Levi F. Study of circadian rhythms of activity by actometry: preliminary results in 30 patients with metastatic colorectal cancer. Pathol Biol (Paris). 1996 Mar;44(3):165-71. 96. Berger AM, VonEssen S, Kuhn BR et al. Adherence, sleep, and fatigue outcomes after adjuvant breast cancer chemotherapy: results of a feasibility intervention study. Oncol Nurs Forum. 2003 May -Jun;30(3):513-22. 97. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT et al. Temporal interrelationships among fatigue, circadian rhythm and depression in breast cancer patients undergoing chemotherapy treatment. Support Care Cancer. 2002 May;10(4):329-36. 98. Quesnel C, Savard J, Simard S et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in women treated for nonmetastatic breast cancer. J Consult Clin Psychol. 2003 Feb;71(1):189-200. 99. Silberfarb PM, Hauri PJ, Oxman TE, Lash S: Insomnia in cancer patients. Soc Sci Med., 20(8):849-850, 1985 100. Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE et al: Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the Nurses' Health Study. J Natl Cancer Inst 2001, 93:1563-8 101. Davis S, Mirick DK, Stevens RG: Night shift work, light at night, and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001, 93:1557-62

124



102. Shapiro CM : Fatigue: how many types and how common? J Psychosom Research, 45 (1):1-3, 1998 103. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD: The Fatigue Severity Scale. Arch Neurol, 46:1121-1123, 1989 104. Engstrom CA, Strohl RA, Rose L et al: Sleep alterations in cancer patients. Cancer Nurs 1999, 22(2):143-8 105. Novak M., Vachon MLS, Lancee WL et al: Fatigue in Cancer Patients. Sleep Reseach 24: 411, 1995 106. Smets EM, Garssen B, Schuster-Uitterhoeve AL, de Haes JC. Fatigue in cancer patients. Br J Cancer 1993 Aug;68(2):220-4. 107. Smets EM, Visser MR, Willems-Groot AF et al. Fatigue and radiotherapy: (B) experience in patients 9 months following treatment. Br J Cancer. 1998 Oct;78(7):907-12. 108. Cannici J, Malcolm R, Peek LA: Treatment of insomnia in cancer patients using muscle relaxation training. J Behav Ther Exp Psychiatry, 14 (3), 251-256, 1983 109. Stam HJ, Bultz BD: The treatment of severe insomnia in a cancer patient. J Behav Ther Exp Psychiatry 17(1):33-7, 1986 110. Davidson JR, Waisberg JL, Brundage MD, MacLean AW. Nonpharmacologic group treatment of insomnia: a preliminary study with cancer survivors. Psychooncology 2001 SepOct;10(5):389-97. 111. Shapiro SL, Bootzin RR, Figueredo AJ et al: The efficacy of mindfulness-based stress reduction in the treatment of sleep disturbance in women with breast cancer: an exploratory study. J Psychosom Res. 2003 Jan;54(1):85-91. 112. Bliwise DL, Kutner NG, Zhang R, Parker KP. : Survival by time of day of hemodialysis in an elderly cohort. JAMA 2001;286(21):2690-4 113. Mendelson WB, Wadhwa NK, Greenberg HE et al. Effects of hemodialysis on sleep apnea syndrome in end-stage renal disease. Clin Nephrol 1990, 33(5):247 -51 114. Veiga J, Goncalves N, Gomes F et al: Sleep disturbances in end-stage renal disease patients on hemodialysis. Dial Transplant, 1997, 26(6): 380-384 115. Holley JL, Nespor S, Rault R: A comparison of reported sleep disorders in patients on chronic hemodialysis and continuous peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992,19(2):156 -61 116. De Santo RM, Lucidi F, Violani C, Bertini M: Insomnia is associated with systolic hypertension in uremic patients on hemodialysis. Int J Artif Organs 2001;24(12):853 -62 117. Vaziri ND, Oveisi F, Reyes GA, Zhou XJ. Dysregulation of melatonin metabolism in chronic renal insufficiency: role of erythropoietin-deficiency anemia. Kidney Int 1996;50(2):6536 118. Ludemann P, Zwernemann S, Lerchl A: Clearance of melatonin and 6-sulfatoxymelatonin by hemodialysis in patients with end-stage renal disease. J Pineal Res 2001;31(3):222-7

125



119. Sabbatini M, Minale B, Crispo A et al. Insomnia in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17(5):852-6 120. Novak M, Molnar M, Rethelyi J et al: Reported sleep problems and illness intrusiveness in patients on maintenance hemodialysis. J of the American Society of Nephrology. 10(9): A160. 2000 121. Molnar M, Novak M , Ambrus Cs et al: Subjective sleep complaints and quality of life in patients on maintenance haemodialysis using the Kidney Disease Quality of Life Questionnaire. J Sleep Res, 11 (Suppl 1), 2002, p. 156 (absztrakt) 122. Craven JL, Rodin GM, Johnson L, Kennedy SH. The diagnosis of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med. 1987 Sep-Oct;49(5):482-92. 123. Roger SD, Harris DC, Stewart JH. Possible relation between restless legs and anaemia in renal dialysis patients. Lancet. 1991 22;337(8756):1551. 124. Winkelman JW, Chertow GM, Lazarus JM. Restless legs syndrome in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1996;28(3):372-8 125. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD: Potential novel predictors of mortality in end-stage renal disease patients with sleep disorders. Am J Kidney Dis 2000 35(6):1052-60 126. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD. A preliminary study of the effects of correction of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders, and daytime sleepiness in hemodialysis patients (The SLEEPO study). Am J Kidney Dis 1999;34(6):1089-95 127. Cirignotta F, Mondini S, Santoro A et al. Reliability of a questionnaire screening restless legs syndrome in patients on chronic dialysis. Am J Kidney Dis 2002;40(2):302 -6 128. Walker S, Fine A, Kryger MH. Sleep complaints are common in a dialysis unit. Am J Kidney Dis 1995;26(5):751-6 129. Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med 1989;86(3):308-14 130. Hallett M, Burden S, Stewart D et al.Sleep apnea in end-stage renal disease patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. ASAIO J 1995;41(3):M435-41 131. Silverberg DS, Iaina A, Ocksenberg A: Sleep-related breathing disturbances: their pathogenesis and potential interest to the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 1997, 12:680683 132. Zoccali C: Sleep anoea and nocturnal hypoxaemia in dialysis patienst: mere risk-indicators or causal factors for cardiovascular disease? Nephrol Dial Transplant, 2000,15: 1919-1921 133. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G: Sleep apnea in Renal Patients. J Am Soc Nephrol 12:2854 -2859, 2001 134. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G: Nocturnal hypoxemia predicts incident cardiovascular complications in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 13:729-733, 2002

126



135. Pfister M, Jakob SM, Marti HP et al: Ambulatory nocturnal oximetry and sleep questionnaire-based findings in 38 patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999;14(6):1496-502 136. Jean G, Piperno D, Francois B, Charra B. Sleep apnea incidence in maintenance hemodialysis patients: influence of dialysate buffer. Nephron 1995;71(2):138-42 137. Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis. N Engl J Med 2001;344(2):102-7 138. Lamond N, Tiggemann M, Dawson D.: Factors predicting sleep disruption in Type II diabetes. Sleep. 2000 May 1;23(3):415-6. 139. Han SY, Yoon JW, Jo SK et al: Insomnia in diabetic hemodialysis patients. Prevalence and risk factors by a multicenter study. Nephron 2002, 92(1):127-32 140. Pieta J, Millar T, Zacharias J et al. Effect of pergolide on restless legs and leg movements in sleep in uremic patients. Sleep 1998 Sep 15;21(6):617-22 141. Thorp ML, Morris CD, Bagby SP. A crossover study of gabapentin in treatment of restless legs syndrome among hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38(1):104-8 142. Trenkwalder C, Stiasny K, Pollmacher T et al. L-dopa therapy of uremic and idiopathic restless legs syndrome: a double-blind, crossover trial. Sleep 1995;18(8):681-8 143. Pressman MR, Benz RL, Schleifer CR, Peterson DD: Sleep disordered breathing in ESRD: acute beneficial effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure. Kidney Int 1993;43(5):1134-9 144. Winkelmann J, Stautner A, Samtleben W, Trenkwalder C. Long-term course of restless legs syndrome in dialysis patients after kidney transplantation. Mov Disord 2002;17(5):1072-6 145. Chang WK, Hung KY, Huang JW et al. Chronic fatigue in long-term peritoneal dialysis patients. Am J Nephrol 2001;21(6):479-85 146. Sklar AH, Riesenberg LA, Silber AK et al. Postdialysis fatigue.Am J Kidney Dis 1996;28(5):732-6 147. Hanly PJ, Gabor JY, Chan C, Pierratos A. Daytime sleepiness in patients with CRF: impact of nocturnal hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003;41(2):403-10 148. Parker K, Bliwise DL, Bailey JL, Rye DB: Daytime sleepiness in stable hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003, 41(2):394-402 149. Skrabski A, Kopp MS, Kawachi I. Social capital in a changing society: cross sectional associations with middle aged female and male mortality. J Epidemiology and Community Health, 57, 114-119. 2003. 150. Kopp, MS, Skrabski, Á, Szedmák, S. Psychological Risk Factors, Inequality and Self-rated Morbidity in a Changing Society. Soc Sci Med 2000;51:1350-1361. 151. Rózsa S, Réthelyi J, Stauder A et al: A HUNGAROSTUDY 2002 országos reprezentatív felmérés általános módszertana és a felhasznált tesztbattéria pszichometriai jellemzoi. Psychiat Hung 2003; 18(2):83-94

127



152. International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. Pain, Suppl3:S1-S226, 1986 153. Agnew HW Jr, Webb WB, Williams RL: The first night effect: an EEG study of sleep. Psychopysiology, 2(3): 263-6, 1966 154. Rechtshaffen A and Kales A (Eds): A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles, UCLA Brain Information Service, 1968 155. Mitler MM, Gujavartz KS, Brownman CP: Maintenance of wakefulness test: a polysomnographic technique for evaluating treatment efficacy in patients with excessive somnolence. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 53:658-661, 1982 156. Doghramji K, Mitler MM, Sangal RB, Shapiro C, Taylor S, Walsleben J et al: A normative study of the maintenance of wakefulness test (MWT). Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 103 (5):554-62, 1997 157. Radloff LS: The CES-D Scale: a self-report depession scale for research in the general population. Appl Psychol Measurement , 1: 385-401,1977 158. Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 14:540-545, 1991 159. Devins GM, Dion R, Pelletier LG et al. Structure of lifestyle disruptions in chronic disease: a confirmatory factor analysis of the Illness Intrusiveness Ratings Scale. Med Care 2001; 39(10):1097-104. 160. Devins et al: Differences in illness intrusiveness across rheumatoid arthritis, end -stage renal disease and multiple sclerosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 181:377-381 1993 161. Cagney KA, Wu AW, Fink NE et al. Formal literature review of quality-of-life instruments used in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 36(2):327-36. 162. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM et al: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131(7):485-91 163. Allen RP, Earley CJ: Validation of a diagnostic questionnaire for the restless legs syndrome (RLS). Neurology, 2001, 56 (Suppl 3):4A 164. Johns MW. Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintenance of wakefulness test and the epworth sleepiness scale: failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res 2000;9(1):5-11 165. EuroQoLGroup: EuroQoL (EQ -5D) User Guide. Rotterdam: Rotterdam Centre for Health Policy and Law, Erasmus University, 1996 166. Griffin KW, Friend R, Wadhwa NK. Measuring disease severity in patients with end-stage renal disease: validity of the Craven et al. ESRD Severity Index. Psychol Med 1995;25(1):18993

128



167. Walsh JK, Engelhardt CL: The direct economic costs of insomnia in the United States for 1995. Sleep. 1999 May 1;22 Suppl 2:S386-93. 168. Pallesen S, Nordhus IH, Nielsen GH et al.Prevalence of insomnia in the adult Norwegian population. Sleep. 2001 Nov 1;24(7):771-9. 169. Ayas NT, White DP, Manson JE et al: A prospective study of sleep duration and coronary heart disease in women. Arch Intern Med. 2003 Jan 27;163(2):205-9. 170. Shapiro CM, MacFarlane JG, Hussain MRG: Conquering insomnia. Empowering Press, Hamilton, Canada, 1994 171. Roth T, Ancoli-Israel S. Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. II. Sleep 1999; 22(suppl 2):S354S358. 172. Rosenthal LD, Meixner RM: Psychological status and levels of sleepiness-alertness among patients with insomnia. CNS Spectr. 2003 Feb;8(2):114-8. 173. Weinger MB, Ancoli-Israel S: Sleep deprivation and clinical performance. JAMA. 2002 Feb 27;287(8):955-7. 174. Schwartz S, McDowell Anderson W, Cole SR et al. Insomnia and heart disease: a review of epidemiologic studies. J Psychosom Res. 1999 Oct;47(4):313-33. 175. Appels A, de Vos Y, van Diest R et al: Are sleep complaints predictive of future myocardial infarction? Act Nerv Super. 1987 Jun;29(2):147-51. 176. van Diest R, Appels A.: Vital exhaustion and perception of sleep. J Psychosom Res. 1992 Jul;36(5):449-58. 177. Appels A, Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocardial infarction. Eur Heart J. 1988 Jul;9(7):758-64. 178. Ford D, Kamerow D. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? JAMA 1989; 262:1479-84. 179. Sloan EP, Shapiro CM (eds): Insomnia in the medically ill and behavioural treatment approaches to insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 37(S uppl 1):19-38, 1993 180. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH et al: The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res, 28(2): 193-213, 1989 181. Fayers PM, Sprangers MA. Understanding self-rated health. Lancet 2002;359(9302):187 8 182. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997;38(1):21-37 183. Sundquist J, Johansson SE. Self reported poor health and low educational level predictors for mortality: a population based follow up study of 39,156 people in Sweden. J Epidemiol Community Health 1997;51(1):35-40

129



184. Heidrich J, Liese AD, Lowel H, Keil U. Self-rated health and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in southern Germany. Results from the MONICA Augsburg cohort study 1984-1995. Ann Epidemiol 2002;12(5):338-45 185. Burstrom B, Fredlund P. Self rated health: Is it as good a predictor of subsequent mortality among adults in lower as well as in higher social classes? J Epidemiol Community Health 2001;55(11):836-40 186. Khan IH: Comorbidity, a major challenge for survival and quality of life in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1998, 13 (Suppl 1): 76-79 187. Dwyer JT, Larive B, Leung J et al: Nutritional status affects quality of life in hemodialysis (HEMO) study patients at baseline. J Ren Nutr 2002, 12 (4): 213-223 188. Vizi J, Novák M: Az insomnia gyógyszeres kezelése. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 243-274. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 189. Patel SR, White DP, Malhotra A et al: Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Treating Sleepiness in a Diverse Population With Obstructive Sleep Apnea: Results of a Metaanalysis. Arch Intern Med 2003;163(5):565-71 190. Schenck CH, Mahowald MW, Sack RL: Assessment and management of insomnia. JAMA. 2003 May 21;289(19):2475-9.

130



10. Az értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények jegyzéke Idegennyelvu közlemények: M. Novak, C.M. Shapiro: Drug-Induced Sleep Disturbances. Focus on Nonpsychotropic Medications. Drug Safety, 16 (2): 133-149, 1997 Ch.Seyone, M. Novak, C.M. Shapiro: Restless Legs Syndrome: sleepy patients get their kicks. The Canadian Journal of Diagnosis , 13 (7): 87-101, 1996 M Novak, I Mucsi, CM Shapiro, J Rethelyi, MS Kopp: Increased utilization of health services by insomniacs- an epidemiological perspective (J Psychosom Res, megjelenés alatt) Mucsi I, Molnár MZs, , Réthelyi J, Vámos E, Csépányi G, Zámbó M, Ambrus Cs, Novák M.: Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis (Nephrology, Dialysis, Transplantation, megjelenés alatt) M. Novak, Kenneth Mah, M. Molnar, Cs. Ambrus, G. Csepanyi, A. Kovacs, E. Vamos, M. Zambo, R. Zoller, I. Mucsi G.M. Devins: Cross-cultural validation of the Hungarian translation of the „Illness Intrusiveness Rating Scale” (J Psychosom Research, revízió alatt) Magyar közlemények: Vizi J, Novák M.: Alvászavarok elofordulása szomatikus és pszichés betegségekben Háziorvosi Továbbképzo Szemle, III. évf. 2. 81-83, 1998 Vizi J, Novák M.: Az inszomniák gyógyszeres terápiája és nem-farmakológiai kezelési módszerei. Háziorvosi Továbbképzo Szemle, III. évf. 2. 81-83, 1998 Novák M. , Vizi J.: Az alvás- és ébrenléti zavarok felosztása és differenciáldiagnózisa. Háziorvosi Továbbképzo Szemle, III. évf. 2. 81-83, 1998 Novák M., Vizi J.: Az inszomnia jelentosége, diagnosztikája és terápiás megközelítése. Hippocrates, I. évf. 1. szám, 1999. márc, Novák M: Alvászavarok és kezelésük. Medicus Anonymus, Psycho Különszám, 2000, Nov. , 35-39. old. Novák M: Az alvásmedicina jelentosége. Hippocrates, 2001, III/2,103-105. Novák M, Purebl Gy, Vizi J: Az inszomniák gyógyszeres és nem farmakológiai kezelése. Hippocrates, 2001, III/2 Novák M, Stauder A, Mucsi I: Az életminoség vizsgálatok jelentosége és gyakorlati szempontja. Orvosi Hetilap, 2003, 144 (21):21-28 Novák M., Molnár M, Mucsi I:: Alvászavarok elofordulása és jelentosége krónikus vesebetegekben. Hypertonia és Nephrologia 2003, 7(2):97-105 Barótfi Sz, Novák M , Mucsi I: Egészséggel kapcs olatos életminoség és krónikus veseelégtelenség. Hypertonia és Nephrologia (megjelenés alatt)

131



Könyvek, könyvfejezetek 1. Novák M., Mucsi I: Belgyógyászati betegségekhez társuló alvászavarok. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 156-174. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 2. Vizi J, Novák M: Gyógyszerek okozta alvászavarok In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztiká ja és terápiája. 175-192. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 3. Vizi J, Novák M: Alvászavarok és pszichiátriai betegségek. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 227-242. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 4. Vizi J, Novák M: Az insomnia gyógyszeres kezelése. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 243-274. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 5. Purebl Gy, Novák M: Az insomniák nem gyógyszeres kezelési módszerei. In: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 275-294. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000 6. Novák M., Purebl Gy.: Alvászavarok. In: Buda B. és Kopp M. (szerk): Magatartástudományok. 485504. old., Medicina, Budapest, 2001 7. Stauder A, Novák M: Az életminoség-vizsgálatok általános szempontjai. In. Újszászy L (szerk): Életminoség és vizsgálata a gasztroenterológiában. 45- 57 old., Mediszter, 2001 8. Novák M.: Alvászavarok idos korban. In: Kovács M: Idoskori depresszió és szorongás. Springer Tudományos Kiadó, 2003. 115-123. old. 9. Novák M. : Alvászavarok. In: Kopp M (szerk.): Orvosi pszichológia. Medicina Kiadó, Budapest, 2004 (megjelenés alatt) Könyv: Novák M. (szerk): Az alvás - és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker Kiadó, Budapest, 2000 A témához kapcsolódó absztraktok: M. Novak, M.L.S. Vachon, W.L. Lancee, P. Ghadirian, C.M. Shapiro: Fatigue in Cancer Patients. Sleep Research 24:411, 1995 R. Hosn, M. Novak, H. Brewer, C. Davis, C.M. Shapiro: Relationship between Sleep Apneaand Body Fat. Sleep Research 24:251, 1995 Novak, M. Novak, C.M. Shapiro: A New Treatment for Periodic Leg Movement in Sleep. Sleep Research 25:65, 1996 M. Novak, R. Styra, C.M. Shapiro: Sleep and fatigue in patients with breast cancer. Psychooncology, 5 (3 Suppl): 22, 1996 M. Novak, R. Styra, C.M. Shapiro: Sleep pattern and daytime alertness in patients with breast cancer. "21st European Conference on Psychosomatic Research", p 47, 1996 N. Hossain, M. Novak, C.M. Shapiro: Comp arison of REM Sleep parameters between Alexithymic and Non-Alexithymic Subjects. Sleep Research, 1997 M.R.G. Hussain, M. Novak, R. Jindal, C.M. Shapiro: Periodic Leg Movements in Patients on Different Antidepressant Therapies. Sleep Research, 1997

132



M. Novak, R. Styra, C.M. Shapiro: Sleep and alertness in patients with prostate cancer. Journal of Sleep Research, 1998, 7, Suppl 2, 188 J. Vizi, M. Novak, C.M. Shapiro: Sleep disrupting effects of SSRI therapy. Journal of Sleep Research, 1998, 7, Suppl 2, 297 Novák M, Purebl Gy., Csoboth Cs., Szedmák S, Kopp M: Sleep habits and sleep complaints in adolescents and young women. 3rd International Conference of Sleep, Sleep Research Online, 1999 M. Novak, E. Susanszky, J. Rethelyi, Zs. Szanto: A cross-sectional survey of sleep habits, sleep problems and hypnotic use in a Hungarian village population. Journal of Sleep Research, 9, Suppl. 1: p.140, 2000 M. Novak, M. Molnar, J. Rethelyi, G. Csepanyi, E. Vamos, Sz. Csehi, I. Mucsi: Reported Sleep Problems and Illness Intrusiveness in Patients on maintenance Hemodialysis. J of the American Society of Nephrology. 10(9): A160. 2000. Novak M., Molnar M, Rethelyi J, Vamos E, Csepanyi G., Csehi Sz, Mucsi I.: Subjective sleep complaints in patients on renal replacement therapy. Sleep, 24 (Suppl.), A 377, 2001 M. Novak, G Csepanyi, E Vamos, M Molnar, J Rethelyi, G Csepanyi, I. Mucsi: Quality of life and mood disorders in patients on hemodialysis. Nephrology, Dialysis and Transplantation, 16 (6): A164 ,2001 Molnár M., Novák M., Csépányi G., Vámos E., Réthelyi J., Mucsi I: Dializált betegek életminosége és hangulatzavara. Hypertonia és Nephrologia 2001, (5) S3: 111 E Vamos, K Mah, M Novak, MZs Molnar, G Csepanyi, I Mucsi, GM Devins: Cross-cultural validation of the Hungarian translation of the Illness Intrusiveness Ratings Scale. Quality of Life Research, 2003, 12(7):818

133



11. Összefoglalás Az alvásmedicina – mind az alapkutatásban, mind a klinikai kutatás és a betegellátás területén világszerte dinamikusan fejlodo tudományterület. Egyre több epidemiológiai felmérés bizonyítja, hogy a különbözo alvászavarok az átlaglakosság jelentos hányadát érintik, és ez az arány a szomatikus vagy mentális betegségekben szenvedo körében még magasabb. Kutatásaim során arra kerestem a választ, hogy milyen gyakori problémával állunk szemben, s milyen egyéni és társadalmi következményei vannak az alvászavaroknak. Elobbi alatt az alvászavarok életminoségre gyakorolt hatását értem, utóbbi pedig az inszomnia potenciális gazdasági hatásaira vonatkozik, amely

részben

(indirekt

kiadásként)

egészségügyi

felhasználás

növekedését

jelenti

az

inszomniások körében.

Kutatásaim során azt vizsgáltam, hogy mekkora az inszomnia gyakorisága a hazai lakosság körében

és

milyen

szocio-demográfiai

korrelátumai

és

prediktorai

vannak.

Egy

másik

vizsgálatomban a rákbetegek alvászavarait tanulmányoztam poliszomnográfiás módszerrel, egy következoben pedig a vesebetegek alvászavarait validált kérdoívek segítségével. Munkám során számos módszertani – gyakorlati és elméleti - kérdéssel is találkoztam. Külföldi tanulmányutam során egy nagyforgalmú egyetemi alvásklinikán elsajátítottam az alvásdiagnosztika módszertanát, a strukturált klinikai interjútól a poliszomnográfiás éjszakai és nappali vizsgálatok módszertanán és értékelésén túl a klinikai- terápiás módszerekig. Külföldi tanulmányutamról hazatérve a vesebetegek alvászavaraival és az életminoség vizsgálatok módszertani kérdéseivel kezdtem foglalkozni. A kutatómunka alapveto feltételeinek megteremtése érdekében néhány, a kutatásunk során használt, külföldön széleskörben alkalmazott skála validálását is elvégeztük. Ez a kutatásunk, és a nemrégiben lezárult, transzplantált vesebetegek alvászavarait és egészséggel összefüggo életminoségét vizsgáló tanulmányunk egyaránt igazolta, hogy az alvászavarok fennállása jelentosen befolyásolja az életminoség szubjektív megítélését.

Mivel hazai epidemiológiai adatok nem álltak rendelkezésünkre az alváspanaszok elofordulására vonatkozóan, nagy örömömre szolgált, hogy ezt a kutat ást a „Hungarostudy 2002” vizsgálat keretében módom nyílt elvégezni. Adataink megerosítették, hogy az inszomniás panaszok gyakoriak a magyar lakosság körében, s az inszomnia prediktorai azonosnak bizonyultak az eddig ismert tényezokkel. Az is bebizonyosodott, hogy az inszomnia az egészségügyi kiadások megnövekedésével jár együtt, tehát nem csupán az egyén életminoségét befolyásolja, hanem társadalmi-gazdasági hatása is van.

134



12. Summary Sleep medicine is a rapidly evolving field both in the area of basic research as well as in clinical research and patient care. More and more epidemiological studies confirm the high prevalence of sleep complaints in the general population, and their prevalence is even higher in patients suffering from chronic somatic or mental disorders. The goal of my work was to assess the prevalence of sleep complaints in a representative sample of the Hungarian general population as well as to analyze the potential consequences of sleep problems both on an individual and as societal level, namely, to assess the effects of sleep disorders on health-related quality of life and also their socioeconomic consequences. As for this latter we have found that as an indirect cost of insomnia, healthcare utilization is increased amongst those with ni somnia compared to non-insomniacs. During my research I encountered several

-both theoretical and practical –

methodological- challenges. During my fellowship in Canada I worked at a major university–based sleep clinic, where I have learned the basic methodology of sleep medicine, from the structured psychiatric interview, through the polysomnographic assessment to the clinical management of patients with sleep disorders. All of these areas were new to me. After returning to Budapest I have studied sleep problems in renal patients, as well as learned about theoretical and practical issues of quality of life research. To conduct our studies we had to translate and validate internationally wellknown health-related quality of life scales which were not available in Hungarian. Both our study involving chronic renal patients on dialysis as well as our recently completed project involving patients after kidney transplantation showed that sleep disorders have a significant effect on quality of life of renal patients. Since there were no epidemiological data available regarding sleep complaints in the Hungarian population, I was pleased to study this question within the „Hungarostudy 2002” project. Our data confirmed that insomnia is a prevalent complaint in the Hungarian population and we have shown that the predictors of insomnia are similar to those previously described for in other studies. We also showed that insomnia might lead to increased health care costs, since increased utilization of health care services was seen amongst insomniacs. This shows that sleep problems not only have major effect on quality of life of individuals but also have significant socio-economical consequences.

135



MELLÉKLET: A kutatás során felhasznált kérdoívek

1. Athen Inszomnia Skála 2. Epworth Álmossági Skála 3. Berlin Alvási Apnoe Kérdoív 4. Nyugtalan Lábak Szindróma Diagnosztikus Kérdoív 5. Betegségteher-Index 6. Center for Epidemiological Studies for Depression 7. Fatigue Severity Scale

136



Athen Inszomnia Skála Kitöltési útmutató: Ez a skála esetleges alvással kapcsolatos problémáinak rögzítésére szolgál, az Ön saját értékelése alapján. Kérjük, jelezze a megfelelo válasz sorszámának bekarikázásával, hogy van -e olyan alvással kapcsolatos problémája, amely az elmúlt hónap során hetente legalább három alkalommal elofordult. At/1. Elalvás (a lámpaoltástól az elalvásig eltelt ido): 0: nem okozott gondot 1: kissé tovább tartott 2: sokkal tovább tartott 3: nagyon sokáig tartott vagy egyáltalán nem aludt el At/2. Éjszakai felébredés: 0: nem okoz problémát 1: enyhe problémát okozott 2: jelentos problémát okozott 3: súlyos problémát okozott vagy egyáltalán nem aludt At/3. Korai ébredés (reggel a kívánatosnál korábban ébred fel): 0: nem okoz problémát 1: kicsivel korábban 2: jelentosen korábban 3: sokkal korábban vagy egyáltalán nem aludt At/4. Az alvás teljes idotartama: 0: megfelelo 1: kissé elégtelen 2: kifejezetten elégtelen 3: nagyon elégtelen vagy egyáltalán nem aludt At/5. Az alvás átlagos minosége (függetlenül attól, hogy mennyi ideig aludt): 0: megfelelo 1: kissé rosszabb 2: kifejezetten rossz 3: nagyon rossz vagy egyáltalán nem aludt At/6. Nappali közérzet: 0: megfelelo 1: kissé rosszabb 2: kifejezetten rossz 3: nagyon rossz At/7. Nappali (testi és szellemi) teljesítmény: 0: megfelelo 1: kissé rosszabb 2: kifejezetten rossz 3: nagyon rossz At/8. Nappali álmosság: 0: nincs 1: enyhe 2: kifejezett 3: nagyfokú

137



Epworth Álmossági Skála Kérjük, hogy a kérdésekre adott válaszokat, a megadott pontozóskála segítségével, a megfelelo szám bekarikázásával adja meg! Ha egyik, vagy másik helyzet nem is fordult elo Önnel, próbálja meg elképzelni, milyen hatással lenne éberségére az adott szituáció! Érez-e (és milyen mértékben) álmosságot, vagy alváskésztetést az alább felsorolt helyzetekben? 0=nem álmosodom el 1=kissé elálmosodom 2=kifejezetten elálmosodom 3=nagyon elálmosodom, majdnem elalszom Ep/1. Ep/2. Ep/3. Ep/4. Ep/5. Ep/6. Ep/7. Ep/8.

Olvasás, pihenés közben TV nézés közben Színházban, moziban, társaságban találkozón passzív résztvevoként Autóban utasként, közel egy órás megszakítás nélküli út után Ha lefekszik délután pihenni megfelelo csendes környezetben Társalgás, csevegés közben Ebéd utáni pihenés közben, alkoholfogyasztás nélkül! Autóvezetés közben, ha meg kell állnia néhány percig forgalmi dugó miatt

138

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3



BERLIN ALVÁSI APNOE KÉRDOíV

Kérjük, karikázza be azt a választ, amely Önre leginkább jellemzo! B/1. Változott a testsúlya az utóbbi idoben? 1. Nott 2. Csökkent 3. Nem változott B/2. Horkol Ön? 1. Igen 2. Nem 3. Nem tudom Amennyiben nem horkol, kérjük a B/6. kérdésnél folytassa a kérdoív kitöltését! B/3. Milyen hangos az Ön horkolása? 1. Olyan hangos, mint a légzés 2. Olyan hangos, mint a beszéd 3. Hangosabb a beszédnél 4. Nagyon hangos

B/6. Milyen gyakran észleltek légzéskihagyást alvás alatt? 1. Majdnem minden nap 2. Hetente 3-4 alkalommal 3. Hetente 1-2 alkalommal 4. Havonta 1-2 alkalommal 5. Soha vagy szinte soha

Önnél

B/7. Fáradtnak érzi magát alvás után? 1. Majdnem minden nap 2. Hetente 3-4 alkalo mmal 3. Hetente 1-2 alkalommal 4. Havonta 1-2 alkalommal 5. Soha vagy szinte soha B/8. Fáradtnak érzi magát nappal? 1. Majdnem minden nap 2. Hetente 3-4 alkalommal 3. Hetente 1-2 alkalommal 4. Havonta 1-2 alkalommal 5. Soha vagy szinte soha B/9. Aludt már el vezetés közben? 1. Igen 2. Nem 3. Nem vezetek

B/4. Milyen gyakran horkol? 1. Majdnem minden nap 2. Hetente 3-4 alkalommal 3. Hetente 1-2 alkalommal 4. Havonta 1-2 alkalommal 5. Soha vagy szinte soha

B/10. Van Önnek betegsége? 1. Igen 2. Nem 3. Nem tudom

B/5. Zavar-e másokat az Ön horkolása? 1. Igen 2. Nem 3. Egyedül alszom

139

magas

vérnyomás



NYUGTALAN LÁBAK SZINDRÓMA KÉRDOíV Kérjük, válaszoljon a következo kérdésekre a leheto legpontosabban. Ahol Igen és Nem között lehet választani, karikázza be a megfe lelot. A/1. Elo szokott-e fordulni vagy korábban elofordult-e, hogy a lábaiban visszatéro kellemetlen érzést tapasztalt ülés vagy fekvés közben? Igen ?

Nem ?

1

2

A/1/1. Ha igen, hogyan jellemezné ezt az érzést (karikázzon be egyet): 1. Fájdalmas

2. Kellemetlen

3. Fájdalmas és kellemetlen egyszerre

A/2. Elo szokott-e fordulni vagy korábban elofordult-e, hogy visszatéro módon szükségét vagy kényszerét érezte annak, hogy mozgassa a lábát ülés vagy fekvés közben? Igen ?

Nem ?

1

2

A/2/1. Ha igen, az egész testét meg kell mozdítania, nemcsak a lábát? Igen ?

Nem ?

1

2

A/2/2. Elofordul-e, hogy ez a mozgáskényszer annyira eros, hogy nem tud neki ellenállni, vagy egyszeruen meg kell mozdítania a karját vagy a lábát? Igen ?

Nem ?

1

2

A/3. Elo szokott-e fordulni vagy korábban tapasztalta-e, hogy a lába ugrál vagy megrándul, vagy akaratától függetlenül sokat mozog, amikor ül vagy fekszik? Igen ?

Nem ?

1

2

A/3/1. Ha igen, úgy gondolja, hogy a lábában érzett érzések és a lábmozgások között összefüggés van? Igen ?

Nem ?

1

2

140



A/3/2. Ha igen, ezek az akaratától független mozgások milyen gyakran jelennek meg (Csak egy választ karikázzon be): 1. Ritkán 2. Alkalomszeruen 3. Gyakran 4. Szinte mindig A/3/3. Ha igen, ezek az akaratától független lábmozgások csak közvetlenül elalvás elott jelennek meg? Igen ?

Nem ?

1

2

A/4. Szokta-e úgy érezni vagy érezte-e úgy korábban, hogy vannak olyan visszatéro idoszakok, amikor nagyon nyugtalan, nem tud egyhelyben megülni, s a lába vagy karja sokat mozog? Igen ?

Nem ?

1

2

Akkor folytassa a kérdések megválaszolását, ha a fenti (A/1-A/4) kérdések közül legalább egyre igen-nel válaszolt. Ha az összes eddigi kérdésre (A/1-A/4) nem- mel válaszolt, kérjük, itt fejezze be a kérdoív kitöltését. Közremuködését köszönjük!

A/5. Amennyiben ezek az érzések vagy mozgások jelen vannak, rosszabbak-e pihenés közben (ülve vagy fekve) mint fizikai tevékenység közben? Igen ?

Nem ?

1

2

A/6. Ha ezek az érzések vagy mozgások jelen vannak, felkelés és járkálás után javulnak vagy megszünnek-e, mindaddig, amíg járkál? Kérjük, gondoljon arra, hogy talán megfigyelte, hogy ezek az érzések vagy mozgások ismét rosszabbodnak, ha abbahagyja a járkálást, de amíg járkál, kisebb problémát jelentenek? Igen

Nem

?

? 1

2

Nem tudom ? 3

Akkor folytassa a kérdések megválaszolását, ha az utóbbi mindkét (A/5-A/6) kérdésre igennel válaszolt. Ha az A/5. vagy A/6. kérdésre nem- mel válaszolt, kérjük, itt fejezze be a kérdoív kitöltését. Közremuködését köszönjük!

141



A/7. Amennyiben jelen vannak ezek az érzések vagy mozgások, este vagy éjszaka a legrosszabbak? Igen ?

Nem ?

1

2

A/8. Nem MOST, hanem akkor, amikor ezek az érzések vagy mozgások elkezdodtek, és talán még nem voltak olyan súlyosak, mint most, akkor ezek az érzések vagy mozgások este vagy éjszaka voltak a legrosszabbak? Igen ?

Nem ?

1

2

142



BETEGSÉGTEHER-INDEX Az alábbi lista tételei arra vonatkozik, hogy az Ön betegsége és/vagy annak kezelése mennyire befolyásolja életének különbözo területeit. Kérjük, csupán azt az egy számot karikázza be, mely legjobban leírja jelen élethelyzetét. Amennyiben van olyan tétel, amely Önre nem vonatkozik, kérjük, karikázza be az 1-es számot, hogy ezzel jelezze, hogy életének erre a területére nem hatott betegsége. Kérjük, egy tételt se hagyjon megválaszolatlanul. Közremuködését köszönjük.

1=NEM NAGYON

7=NAGYMÉRTÉKBEN

MENNYIRE BEFOLYÁSOLJA BETEGSÉGE ÉS/VAGY ANNAK KEZELÉSE AZ ÖN: 1. EGÉSZSÉGÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6

7

6

7

2. TÁPLÁLKOZÁSÁT (ÉTEL ÉS ITAL FOGYASZTÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

3. MUNKÁJÁT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

4. AKTÍV PIHENÉSÉT, KIKAPCSOLÓDÁSÁT (PL.: SPORTOLÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6

7

5. PASSZÍV PIHENÉSÉT, KIKAPCSOLÓDÁSÁT (PL.: OLVASÁS, ZENEHALLGATÁS) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6. ANYAGI HELYZETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

7. HÁZASTÁRSÁHOZ FUZODO VISZONYÁT (HA NEM HÁZAS AKKOR BARÁTNOJÉHEZ, BARÁTJÁHOZ FUZODO VISZONYÁT) (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

143

5

6

7



8. NEMI ÉLETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

9. CSALÁDI KAPCSOLATAIT(1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

10. EGYÉB TÁRSAS KAPCSOLATAIT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

5

6

7

11. ÖNKIFEJEZÉSÉT/ÖNMAGA FEJLESZTÉSÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

12. VALLÁSOS ÉLETÉT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

5

6

7

6

7

13. KÖZÖSSÉGI ÉS ÁLLAMPOLGÁRI TEVÉKENYSÉGEIT (1=NEM NAGYON;7=NAGYMÉRTÉKBEN) 1

2

3

4

144

5



CENTER FOR EPIDEMIOLOGIC STUDIES - DEPRESSION (20) Below is a list of the ways you might have felt or behaved. Please indicate how often you have felt this way DURING THE PAST WEEK. 0 = Rarely or None of the Time (Less than l Day) 1 = Some or a Little of the Time ( 1 - 2 Days ) 2 = Occasionally or a Moderate Amount of Time ( 3 - 4 Days ) 3 = Most or All of the Time ( 5 - 7 Days ) DURING THE PAST WEEK:

1.

2.

I was bothered by things that usually don’t bother me . I did not feel like eating; my appetite was poor.

Rarel y/ None 0

Some/ A Little 1

Occasionall y/ Moderately 2

Most/ All

0

1

2

3

3

3.

I felt that I could not shake off the blues even with help from my family or friends.

0

1

2

3

4.

I felt that I was just as good as other people

0

1

2

3

5.

I had trouble keeping my mind on what I was doing.

0

1

2

3

6.

I felt depressed.

0

1

2

3

7.

I felt that everything I did was an effort.

0

1

2

3

8.

I felt hopeful about the future.

0

1

2

3

9.

I thought my life had been a failure.

0

1

2

3

10 . 11 . 12 . 13 . 14

I felt fearful.

0

1

2

3

My sleep was restless.

0

1

2

3

I was happy.

0

1

2

3

I talked less than usual.

0

1

2

3

I felt lonely.

0

1

2

3

145



Continued…….

CENTER FOR EPIDEMIOLOGIC STUDIES DEPRESSION (20)

DURING THE PAST WEEK:

15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 .

- Page 2

Rarel y/ None 0

Some/ A Little 1

Occasionall y/ Moderately 2

Most/ All

I enjoyed life

0

1

2

3

I had crying spells.

0

1

2

3

I felt sad.

0

1

2

3

I felt that people disliked me.

0

1

2

3

I could not get “going”.

0

1

2

3

People were unfriendly.

FSS Questionaire During the past week, I have found that:

3

Score

1. My motivation is lower when I am fatigued. 2. Exercise brings on my fatigue.

12 34 5 67 12 34 5 67

3. I am easily fatigued. 4. Fatigue interferes with my physical functioning.

12 34 5 67 12 34 5 67

5. Fatigue causes frequent problems for me. 12 34 5 67 6. My fatigue prevents sustained physical functioning. 12 34 5 67 7. Fatigue interferes with carrying out certain duties and responsibilities. 1 2 3 4 5 6 7 8. Fatigue is among my three most disabling symptoms.

12 34 5 67

9. Fatigue interferes with my work, family, or social life.

12 34 5 67

146

Alvászavarok és életminoség

Recommend Documents