Léčba neplodnosti • neplodnost je vždy „nemocí“ páru! • léčbu lze provádět různými postupy: léčba psychosociální, léčba farmaky, asistovaná reprodukce od inseminace po IVF • základní etická otázka nejobecnějšího charakteru: Máme léčit? Bezesporná odpověď: Ano. • etické otázky vyvolávají pouze způsoby léčby, eticky sporná metoda zůstává prakticky jen IVF IVF určitá etická východiska z pohledu lékařské etiky a výhrady: • všichni mají právo být šťastni – je štěstí přímo úměrné počtu dětí a na tomto počtu závislé? • postup IVF je eticky přijatelný neprokáže-li se opak – trochu legalismus typu: „provedl jsem potrat v 5. měsíci, dokažte mi, že to byl už člověk“ – z pohledu křesťanské etiky jsme zvyklí spíše na to, že u sporných věcí se jich vyvaruji, dokud neprokážu etickou nezávadnost (např. potrat bezdůvodně neprovádím, nedokážu přesně posoudit a prokázat, že již nejde o člověka) • argumenty musí být racionální, nelze se bavit o pocitech nebo o nezvyklosti metody • pozor na dopad našeho soudu na druhé čili „sytý hladovému nevěří“ • při IVF asistujeme jen tam, kde by to bez nás díky nějaké poruše nešlo, v oblasti, kde to u zdravého páru normálně funguje Etické otázky spojené s IVF • Máme léčit? Bezesporu ano. • Lze obecně metodu IVF ospravedlnit? Obecně ano, problematické jsou dílčí úkony. Metodu IVF lze provést i eticky nesporně, tedy tak, že eliminuji problémové úseky léčby (získám a oplodním nedarovanými spermiemi jedno nedarované vajíčko, které transferuji biologické matce) • Nadbytek embryí – Co se zbylými embryi? Zachovat do nekonečna zmrazené v zásobě? Darovat? Vyhodit?… • Nadbytek uchycených plodů – Selekce plodů. Mohu transferovat více embryí a pak provést selektivně několikanásobný potrat? • Je embryo a plod člověk nebo věc? Tedy subjekt nebo objekt?! • Darování spermií/vajíček – Analogie darování orgánu? Čí je potom dítě? Co je určující pro rodičovství? Kdo je rodič? • Náhradní matka – Pronájem dělohy – sporné i právně, nelze ospravedlnit už ani biologickou potřebou rodičů plodit, jak rodič rozpozná, že jemu předané dítě je opravdu jeho? Vliv života náhradní matky,… • Problém špatné informovanosti léčených, obecně zacházení s metodou, nadbytečné indikování, atd. Alternativy: adopce, pěstounská péče
Platná legislativa z. 227/2006 Neplodný pár je muž a žena Písemný souhlas dávají před každým výkonem znovu Žena musí být v plodném věku Oplození jen tolika ovocytů, kolik je potřeba k pravděpodobně úspěšnému navození těhotenství Nevyužitá embrya lze darovat pro výzkum nebo pro umělé oplodnění jiné ženy nebo nechat zničit Genetické vyšetření embryí lze provádět jen ve speciálních případech Otcem je muž, které o oplodnění se ženou požádal
Dárci dárkyně vajíček do 35 let, spermií do 40 let nesmí být příbuzní povinnost zdravotního vyšetření dárce dárcovství je anonymní právo na informace o dárci (o tom, co může mít vliv na přímý zdravotní vývoj dítěte) – uchování údajů 30 let
Úhrada IVF z veřejného zdravotního pojištění ve věku 18 – 39 let ženy, 3 cykly IVF za život, případně 4. pokud u předešlých nedošlo k transferu nic dalšího nehrazeno (kryokonzervace, genetická diagnostika, doplatky na léky,…)
Co je to neplodnost a její nejčastější příčiny Pravděpodobnost otěhotnění je u zdravého páru v jednom menstruačním cyklu okolo 25 %. Zbylých 10 - 15 % párů zůstává podle statistik nedobrovolně bezdětných. O neplodnosti tedy hovoříme jako o neschopnosti otěhotnět nejméně po 1 roce pravidelného pohlavního styku. Po této době se již doporučuje začít s vyšetřováním obou partnerů. Příčina neplodnosti bývá v 35 % na straně ženy, v 25 % na straně muže, 25 % se na ní podílejí oba partneři a v 5 % zůstává nevysvětlena. K nejčastějším příčinám sterility u žen patří hormonální poruchy a neprůchodné nebo poškozené vejcovody. Méně často se pak setkáváme s určitými poruchami děložního hrdla či dělohy. U muže se ve většině případů jedná o poruchu tvorby spermií (tedy tzv. spermatogenezi). Vyšetření neplodnosti Neplodnost je vždy záležitost celého páru. Účelem vyšetření sterilního páru je najít příčinu neplodnosti a následně určit vhodný způsob léčby. Vždy se postupuje od vyšetření jednodušších nerizikových k vyšetřením složitějším a náročnějším. Základní vyšetření provádí gynekolog, složitější pak specialista zabývající se léčbou sterility. Vyšetření začíná pohovorem s oběma partnery a jeho součástí je i podrobná anamnéza (tedy tzv. předchorobí). U žen zahrnuje: vstupní vyšetření zevních a vnitřních rodidel; hormonální vyšetření; zjištění ovulace - měření bazálních teplot; ultrazvukové a laboratorní vyšetření; stav vejcovodů a jejich průchodnost - ultrazvukové, rentgenologické a laparoskopické vyšetření; vyšetření děložní dutiny (tj. hysteroskopii). U mužů se hodnotí množství spermií v ejakulátu, jejich tvar a pohyblivost. Asistovaná reprodukce a její metody Léčba neplodnosti závisí vždy na tom, o jakou příčinu sterility se jedná. V některých případech postačí k otěhotnění vyvolání ovulace (uvolnění zralého vajíčka z vaječníku do vejcovodu) hormonální léčbou a načasování pohlavního styku, v jiných pak nastupuje operační řešení. S rozvojem asistované reprodukce se zásadně změnil charakter léčby sterility a původně rozšířené formy léčby výrazně ustoupily do pozadí. Léčba neplodnosti pomocí metod asistované reprodukce je jednou z nejprogresivnějších oblastí moderní medicíny. Metodami asistované reprodukce jsou nazývány všechny postupy, které vyžadují manipulaci se zárodečnými buňkami (tj. s vajíčky a spermiemi). Ačkoliv těchto metod byla vyvinuta celá řada, v současné době jsou nejčastěji prováděny intrauterinní inseminace (IUI) a mimotělní oplodnění vajíčka (in vitro fertilizace - IVF). Při intrauterinní inseminaci je zaveden v laboratoři zpracovaný vzorek spermatu do dutiny děložní tenkým katétrem (trubičkou). Tato metoda předpokládá nepoškozené vejcovody.
Mimotělní oplodnění vajíčka (in vitro fertilizace - IVF) Tato metoda byla původně vypracována pro ženy s nefunkčními, poškozenými či chybějícími vejcovody, později se začala využívat prakticky u všech typů sterilit. Provádí se na specializovaných pracovištích (centrech asistované reprodukce) zabývajících se léčbou neplodnosti. Před vlastní léčbou, která probíhá ambulantně, je sterilní pár lékařem podrobně seznámen s postupem léčby, úspěšností prováděných metod i možnými riziky. Od začátku menstruačního cyklu jsou ženě podávány hormonální léky ve formě injekcí, které stimulují vaječníky k dozrávání většího počtu vajíček (oocytů). Reakce pacientky na stimulaci se sleduje pomocí ultrazvukového vyšetření (měřením folikulu, tj. dutinky obsahující vajíčko, a výšky děložní sliznice) a stanovením hladin hormonů v krevním séru. Odběr vajíček se provádí jednu až dvě hodiny před plánovanou ovulací. Vpichem jehly přes poševní stěnu jsou pod kontrolou ultrazvuku odebrána vajíčka. Výkon většinou probíhá v krátkodobé narkóze trvající 10 - 20 minut. Manžel týž den odevzdá do laboratoře sperma. V laboratoři jsou poté získaná vajíčka přidána do výživného média, kde by přidáním spermií mělo dojít k oplození a vývoji embrya (zárodku). Tato embrya jsou po dvou až pěti dnech šetrně přenesena pomocí tenkého katétru zpět do dělohy. S přenosem více embryí se zvyšuje šance otěhotnět, ale zároveň se zvyšuje riziko vícečetného těhotenství. V České republice jsou přenášena maximálně 4 embrya, což je počet zajišťující optimální šanci na otěhotnění při minimálním riziku vícečetné gravidity. V případě většího počtu embryí je možné nadpočetná embrya zamrazit (tj. kryokonzervovat), a pokud nedojde k těhotenství, jsou v některém z dalších cyklů přenesena po rozmražení do dělohy, aniž by pacientka musela podstupovat znovu celý léčebný cyklus. Mimotělní oplodnění vajíčka krok za krokem
Hormonální léčba stimulující dozrání několika vajíček. Sledování průběhu léčby: ultrazvukové měření růstu folikulů, individuální dávkování léků, měření hladin hormonů v krvi, prevence vedlejších účinků. Odběr vajíček v krátkodobé narkóze (trvá 10 - 20 minut) pod kontrolou transvaginálního ultrazvuku. Odběr spermií prováděný ve stejný den jako odběr vajíček. Oplození - příprava vajíček a spermií, společná kultivace do druhého dne, další den probíhá pod mikroskopem kontrola oplodněných oocytů. Kultivace oplozených oocytů (embryí). Přenos embryí do dělohy. Diagnostika časného těhotenství, sledování jeho průběhu.
Oplození pomocí intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI V posledních několika letech byl vypracován nový postup umožňující oplodnění vajíčka v případech, kdy nízký počet spermií nebo protilátky na obalu vajíčka či spermií toto neumožňovaly. Technika intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI) spočívá v aplikaci spermie jemnou pipetou přímo do cytoplasmy vajíčka. Tento postup výrazně snížil počet případů vyžadujících použití spermií dárce. V současné době se metody ICSI využívá také po nasátí spermií z nadvarlat (známá
jako MESA) nebo při získání spermií z nepatrného vzorku varlat (TESE). Tyto metody jsou prováděny u mužů, jejichž ejakulát neobsahuje žádné spermie a je předpoklad, že ve varlatech či nadvarlatech obsaženy budou. Úspěšnost mimotělního oplodnění Úspěšnost oplodnění metodou IVF se na špičkových pracovištích pohybuje mezi 25 % až 35 %. Při přenosu kryokonzervovaných embryí se úspěšnost pohybuje okolo 20 %. Ne všechny páry mají stejnou naději na úspěch (může u nich působit vliv věku, příčiny sterility, citlivosti na podávané léky). Ne všechna dosažená těhotenství končí porodem. Okolo 15 % gravidit končí potratem, což je obdobné s počtem potratů u spontánně vzniklých těhotenství. Závěrem Léčba neplodnosti pomocí metod asistované reprodukce je jednou z nejprogresivnějších oblastí současné medicíny. Moderní léčba neplodnosti nabízí široké spektrum postupů, na jejichž konci bývá často vytoužené těhotenství, a to i v případech ještě donedávna zcela neléčitelných. V současné době tvoří "děti ze zkumavky" 1,5 % všech ročně narozených dětí v České republice. Všechna těhotenství se celostátně i celosvětově evidují a z dosavadních zkušeností je zřejmé, že riziko vzniku vývojové vady není u těchto dětí v žádném případě vyšší než v běžné populaci.
