IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN Dr. Csák Csaba, dr. Kovács Emese
Alsó kivehetô fogsor stabilizálása Symplant One implantátumokkal (Klinikai esettanulmány) Teljes alsó protézist viselô páciensek régi igénye az alsó fogpótlásuk stabilizálása az esztétika, valamint az eredeti rágó- és beszédfunkció visszaállítása. Ehhez nyújtanak az egyrészes implantátumok stabil, gyors, ugyanakkor költséghatékony alternatívát a lemezes fogpótlások megtámasztásában. A kereskedelemben jelenleg for galmazott legtöbb rendszer ren delkezik egyrészes úgynevezett miniimplantátumokkal. Tapasz talatok szerint – az eredetileg az implantátumok gyógyulási idô szakában a provizóriumok elhor
gonyzására vagy megtámasztására használt 2,7 – 3,0 – 3,3 mm átmérôjû implantátumok – ma már jól alkalmaz hatóak a kivehetô protézisek végleges rögzítésére is, hiszen osszeointegrá ciós képességük nem marad el a ha gyományos implantátumokétól. A páciensek gyakran szinte az utcáról jönnek be azonnali megoldást várva – köszönhetôen a reklámokban szereplô „gyors, fájdalommentes, mûtét nélküli” implantációs szlogeneknek. Nem elha nyagolható az a tény sem, hogy ezek az implantátumok kevés mûszerigénnyel, alacsonyabb anyagi ráfordítással, rövi debb székidôvel, és valóban kis operá ciós beavatkozással behelyezhetôk. A páciens – megfelelô csontkínálata, jó primer stabilitás esetén – az egy ülés ben végzett mûtét, valamint a mûtét elôtt viselt fogpótlás átalakítása után végleges ellátással távozhat. Az egyrészes implantátumok közül a választásunk legtöbbször az 1992 óta mûködô Full-Tech Kft. által gyár tott Symplant One Otcap családra esik. Tapasztalatunk szerint ezzel a típussal érhetô el legtöbb esetben az azonnali terheléshez megkövetelt 40 Ncm-es primer stabilitás. Habár a hú zószilárdság alapja nem az átmérôn múlik, hanem a hosszúságon, mégis, a nyaki törések elkerülése szempont jából nagyobb biztonságot nyújt a 3,3
1. a ábra: A kiindulási OP-felvétel.
16 016-21-Also kiveheto-Csak.indd 16
mm-es átmérô a 2,7 mm-es vagy még kisebb átmérôkhöz képest. A 8, 10, 13 és 15 mm-es implantátumhosszok közül mindig található megfelelô a mandibuláris frontrégióhoz. Klinikai beszámoló Tervezési és elôkészítési fázis A 76 éves nô páciens azért jött, mert felsô– szintén teljes, kivehetô – fog pótlásához képest az alsó teljes, kivehetô akrilát fogpótlás viselése diszkomfortérzetet, továbbá fonetikai nehézséget okozott. Saját elmondása szerint reuma- és visszérbetegségére 2 x 50 mg Renitecet, 20 mg Sicort, valamint Aspyrin protectet szed. Ismerôsétôl hallott errôl a rögzítési el járásról, ezért kereste fel rendelônket. A sikeres beavatkozáshoz 5 mm vagy annál szélesebb állcsontgerinc szük séges, emiatt sokszor csontkorrek ciót kell végeznünk. A legjobb, ha mi magunk végezzük az extrakciót, mert akkor a csontfelszínt is azon nal ideálissá tudjuk tenni. A fogatlan páciensek „pengevékony” gerincét is egy kis mûtéttel vissza kell frézelni a megfelelô vastagságra. Az elôbbi esetben 3 hónapot, az utóbbiban 6 he tet várjunk az implantációig. Ebben az esetben az elsô kép a korábbi fog eltávolítások utáni gerincállapotot, a
1. b ábra: Kiindulási állcsontviszony.
www.dental.hu 10/5/09 6:37:34 PM
IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN
2. ábra: Hat héttel a csontkorrekció utáni állapot.
3. ábra: A fogsor alaplemezének megvastagítására használt viaszsánc.
4. a ábra: Az elsô…
4. b ábra: … és a második alábélelési fázis.
5. a ábra: A harmadik…
5. b ábra: … utolsó alábélelési fázis.
második a csontkorrekciót követô – hathetes – gyógyulási képet, a szépen lekerekített ép, egyenletes felszínû és vastagságú gerincfelszínt mutatja (1–2. ábra). Az elôkészítési fázishoz tartozik még az alaplemez magasítása is, amelynek révén a páciens régi fog sora megtartható. Figyelembe véve a gingiva vastagságát, az 1,8 mm
átmérôjû pattintós Otcap és a mát rixrész helyigényét, minimálisan 5–8 mm vastagságú akrilát alaplemez szükséges. A fogsor megfelelô alá bélelése nemcsak a fogtechnikán, ha nem szék mellett is történhet, önkötô akrilát alkalmazásával. A hármas alábélelési eljárás elsô lépéseként vi aszsáncokkal jelöljük ki az elérni kí vánt magasságot (3. ábra), majd ezek
www.dental.hu 016-21-Also kiveheto-Csak.indd 17
közé folyatjuk be az önkötô akrilátot (Rebaron, GC Dental Products Corp.). A sáncok szikével való eltávolítása után a második fázisban kitöltjük ezek helyét (4. ábra), majd a harma dik alábélelési szakaszban az egész felszín újbóli beborításra következik, természetesen mindhárom lépést a páciens szájviszonyaihoz adaptálva végezzük (5. ábra). A sebészeti fá
17 10/5/09 6:37:36 PM
IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN a megfelelô csontkínálatot az arány párok kiszámításával, illetve pon tosan tudjuk majd pozicionálni az implantátumokat a megfelelô anató miai képletek és a szimmetria figye lembevételével. Sebészeti eljárás Az elsô lépés a behelyezendô implantátumok (Symplant One Ot cap, FULL-TECH), illetve mátrixaik helyének filccel történô bejelölése az alaplemez nyálkahártya felôli részén, jelen esetben a kismetszôknek, illet
6. ábra: A guttaperchákkal készült OP-felvétel.
7. a ábra: Az implantátumok megjelölt helye a fogsoron…
zis megkezdése elôtt rutinszerûen panorámafelvételt készítünk, mégpe dig úgy, hogy az alábélelt fogsorhoz az elsô premolárisoknak megfelelô helyre standard méretû (28 mm)
7. b ábra: ... és a nyálkahártyán.
guttaperchapoént erôsítünk (6. ábra), és a röntgenfelvételt az így megjelölt fogsorral együtt készítjük. Ennek az eljárásnak több gyakorlati haszna is van, egyrészt újból tudjuk ellenôrizni
8. ábra: A 6 mm vastag csont.
18 016-21-Also kiveheto-Csak.indd 18
ve az elsô premolárisoknak megfelelô helyeken (7. ábra). A fogsort visszahe lyezve a szájba a gingiván átjelölôdnek a – jelenleg – 6 mm vastag csontot fedô nyálkahártyára a meghatározott mûtéti pontok (8. ábra). A páciens ér zéstelenítése 4 ml Lidocain 0,001 ad renalinos érzéstelenítôoldattal, lokáli san történt. A gingiva eltávolításához használhatjuk a gyártó által ajánlott 3,3 mm átmérôjû gingivatrepánt, ha széles keratinizált gingivánk van – ami, vall juk be, elég ritka. E metódus elônye, hogy láthatóvá tesszük a gingiva vas tagságát. Keskeny keratinizált gingiva esetén jobb, ha annak középvonalában a jelölésünknél, 5-6 mm-es, a gerinccel párhuzamos metszést ejtünk szikével vagy lézerrel, hogy a fúró ne roncsolja szét. Ezeket a mûtét végén varrni sem kell. A mûtét elsô lépéseként a kortikális szabaddá tételéhez – a gingiva el távolítása nélkül, a jelölt pontnak megfelelôen – egy jelölô dárdafúró segítségével transzgingivális átjelö lést alkalmaztunk, egyben a vezetô
www.dental.hu 10/5/09 6:37:38 PM
IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN
9. a–b ábra: A dárdafúró a transzgingivális átjelöléshez.
10. ábra: 2 mm-es elôfúró.
11. ábra: A 13 mm hosszú készre fúró.
12. a–b ábra: A behelyezett implantátumok.
furat kialakítását is elvégezhetjük a megfelelô mélységben. A csont sûrûségétôl függôen használhatunk még köztes lépésként a szájsebészet ben gyakran alkalmazott 1,5, illetve 2 mm-es átmérôjû elôfúrót, vagy rög tön a dárdafúrót követôen a gyártó által biztosított (8, 10, 13 és 15 mm-es) készre fúrókat. D/1-es csont esetében mindig szükségesek a készre fúrók, D/3-4-es csontnál viszont elég a 2 mm-es elôfúrók használata. Jelen eset
ben a D2-es típusú csontminôség mel lett négy darab Symplant One 3,3/13 mm hosszúságú implantátumot he lyeztünk be. A kemény, sûrûnek ítélt csontban az említett mindhárom fúró segítségével (9., 10., 11. ábra) készí tettük el a csontágyat, ügyelve arra, hogy a megfelelô mélységet érjük el. Az implantátumtestek behajtására az implantátumot a steril üvegben rögzítô kupakot használjuk, nincs szükség egyéb segédeszközre, míg
www.dental.hu 016-21-Also kiveheto-Csak.indd 19
a kezdeti fixációt el nem érjük. A végleges pozícióba történô becsava ráshoz racsnis kulcsot használunk az implantátum behelyezéséhez hasz nálható köztidarabbal. A primer stabilitás ellenôrzésére nyomatéki racsnit alkalmazunk, 40 Ncm felett terhelhetjük meg az implantátumokat azonnal. Amen� nyiben a 4 implantátum közül 1 nem éri el ezt a határt, akkor erre az egy implantátumra nem kerül rá
19 10/5/09 6:37:40 PM
IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN
13. ábra: A szilikonban nincs folytonossági hiány, így a mátrixokat be lehet helyezni.
14. ábra: A gumigallérok megakadályozzák a rögzítô akrilát befolyását a mátrixokba.
15. a–b ábra: A kész átalakított fogsor.
a végleges mátrixrész. Ha két vagy több implantátumnál 40 Ncm alatti stabilitást mérünk, akkor az összes implantátumot csak ideiglenes meg oldással látjuk el 3 hónapra. A bemu tatott klinikai esetben mind a négy implantátumon 60 Ncm feletti primer stabilitást sikerült elérni, így azok az azonnali megterhelésre alkalmasak voltak (12. ábra). Protetikai adaptáció A nyálkahártyai részen filccel meg jelölt alaplemezt a mátrixok számá ra megfelelô szélességûre, illetve mélységûre preparáljuk, a munkafo lyamatot több lépésben, hígan folyó (SILASOFT S, Dentax) szilikon le nyomatanyaggal kontrolláljuk a száj ba visszahelyezve. Amikor a fogsor és az Otcapokra felhelyezett mátrix (Rhein – mini Otcap mátrix), vala mint a fogsor és nyálkahártya között
20 016-21-Also kiveheto-Csak.indd 20
az elterülô szilikonban nincs folyto nossági hiány, akkor tekinthetô befe jezettnek az elôkészítés (13. ábra). Az Otcap fejek és a mátrixok közé gumi gallérokat helyezünk fel, hogy meg akadályozzuk a mátrixokat a fogsor ba rögzítô önkötô akrilát (Rebaron/ GC Dental Products Corp.) aláfolyá sát (14. ábra). Így az akrilát szájban végbemenô megszilárdulása után a fogsor könnyen eltávolíthatóvá válik az Otcapokról. Befejezô munkafázisként a fogsort ki dolgozzuk, polírozzuk, majd átadás után a pácienst tájékoztatjuk a fogsor ápolásával kapcsolatos teendôkrôl (15. ábra). Abban az esetben, ha az említett azonnali megterheléshez szükséges primer fixáció nem biz tosított, az adaptált fogsorokba nem rögzítjük a mátrixokat, hanem a ki fúrt lyukak helyébe puhán maradó (Ufigel, VOCO) akrilátot helyezünk,
amelyet 3 hónap elteltével cserélünk ki a fent leírt végleges megoldásra. Tapasztalatunk, hogy az így, puhán maradó akriláttal adaptált protézis jobb, kényelmesebb megoldást jelent a pácienseknek, így bizakodva vár ják a fogsor még biztosabb végleges megoldását. Diszkusszió és következtetések A fogászati implantátumok szé les felhasználási körébe tartozó miniimplantátumok ma már bizton sággal alkalmazhatók a kivehetô fog sorpótlások rögzítésére. A csontkor rekciót, illetve annak gyógyulási ide jét leszámítva, megfelelô páciensvá lasztással és protetikai elôkészítéssel ezek a beavatkozások egy-két óra alatt elvégezhetôk, így a páciens elé gedetten távozhat az immár stabili zált fogsorával.
www.dental.hu 10/5/09 6:37:42 PM
