Alapfogalmak. allergiás, azonnali típusú túlérzékenységi reakcióra való hajlam. bármely antigén, amely allergiás reakciót vált ki

Allergológia

Alapfogalmak Hypersensitivitás:

kóros mértékű immunválasz miatt kialakuló nemkívánatos reakció, melynek feltétele a gazdaszervezet preszenzitizációja

Allergia:

környezeti antigének által kiváltott, IgE típusú antitestek aktivációja során kialakuló reakció, mely szöveti gyulladáshoz és szervelégtelenséghez vezet

Atópia:

allergiás, azonnali típusú túlérzékenységi reakcióra való hajlam

Allergén:

bármely antigén, amely allergiás reakciót vált ki

Anaphylaxia:

valamely allergénnel való kontaktus következtében kialakuló életveszélyes, szisztémás túlérzékenységi reakció

A hypersensitivitás típusai I (azonnali, atópiás, anaphylaxiás): hízósejtek, basophil sejtek által mediált IgE-dependens immunválasz      

Allergás asthma Allergás rhinitis („szénanátha") Anaphylaxia Angioedema Atópiás dermatitis (eczema) Urticaria

II antitest-függő, sejt-mediált cytotoxicitás    

Autoimmun haemolyticus anaemia Goodpasture sy Erythroblastosis Fetalis Transfusios reakciók

III immuncomplex (antigén-antitest) képződés és depositio   

Immun complex glomerulonephritis Rheumatoid arthritis Allergiás bronchopulmonaris Aspergillosis

IV késői típusú hypersensitivitás (T-sejt mediált)   

Kontakt dermatitis Transplantátum kilökődés Hypersensitív pneumonitis (extrinsic allergiás alveolitis)

Allergiás Reakció

Allergiás eredetű pulmonológiai kórképek • Allergiás rhinitis (rhinoconjunctivitis) • Allergiás asthma (atópiás, foglalkozási) • Allergiás bronchopulmonáris Aspergillosis • Eosinophil tüdőbetegségek

• Hypersensitív pneumonitis (extrinsic allergiás

alveolitis) • Gyógyszer-okozta tüdőbetegségek

Leggyakoribb inhalativ allergének ( új allergének, globalizáció - légszennyezés , klimaváltozás, kül és beltéri irritánsok, haptének )

Modern kor allergénjei, triggerei Csótány ( Bla g1, Bla g2,4,5,6) Latex Gyógyszeripari, háztartási, kozmetikai termékek Trópusi gyümölcsök ( oliva, kivi..) Tengeri halak, rákok, kagylók, Fűszerek Új konyhatechnika- hőkezelés- új antigének Élelmiszer adalékanyagok Kül és beltéri légszennyező anyagok – fűtés, főzés, munkahely, műanyagok, ragasztók, festékek…  Genetikailag módositott élelmiszerek -új allergének!         

Hisztaminban gazdag ételek Friss élelmiszer

Halfélék

Elkészített ételek

Paradicsom Spenót

Tonhal

Száraz kolbászok (sertés, marha), füstölt húsok

Húsfélék (marha, borjú)

Lazac

Erjesztett sajtok

Sertésmáj

Fagyasztott halak

Pezsgő italok, bor, sör

Rákfélék

Savanyú káposzta

Ételallergia és a rhinitis  Keresztreakciók

– Nyírfa, mogyoróbokor- gyümölcs (alma, barack), mogyoró, sárgarépa, paradicsom – Fűpollenek – paradicsom, borsó – Fekete üröm – zeller, sárgarépa, fűszerek – Parlagfű – banán, dinnye, paradicsom, borsó – Latex – banán, kiwi, mogyoró, gesztenye, avocado, spenót – Házipor atka - tenger gyümölcsei

Allergiás betegségek diagnosztikája 

IgE-dependens (I-es típusú) túlérzékenységi reakciók in vitro diagnosztikus módszerei serum össz-IgE, allergén-specifikus IgE szint meghatározás allergiás reakciók során különböző sejtekből felszabaduló immunemediátorok (hisztamin, eosinophil kationos protein, eosinophil peroxidase, leukotriének, triptáz) szintjének meghatározása



In vivo allergológiai módszerek Bőrtesztek: Epicutan teszt Prick-teszt Provokációs próbák: conjunctiva tesztek nasalis provokáció bronchialis provokáció gastrointestinalis provokáció limfocita transzformációs teszt – LTT: a vérben lévő limfociták allergénre adott reakcióját vizsgáljuk

Epicután teszt allergia vizsgálat  A kérdéses anyagot, allergént a hát bőrére ragasztjuk. Ennél a

módszernél a bőr vörösödését, duzzanatát nézzük, azonban a felhelyezést követően 1-24-48 és 72 órát követően. Sőt vannak olyan allergének, melyek a felhelyezést követően egy héttel okoznak vörösséget.  A hosszabb követés miatt epicután teszt allergia vizsgálat esetén a hát mosása nem javasolt, az eredmények leolvasásához több alkalommal be kell jönni.  Anyagok, melyek csak epicután teszt allergia vizsgálat módszerrel vizsgálhatóak: – fogászati allergének – fémek – tartósító szerek – kozmetikumok

Allergiás bőrpróba (Prick-teszt)  A bőrben található hízósejtekhez kötött

allergénspecifikus IgE-szintet határozza meg.  Általában az első választandó eljárás allergia gyanúja

esetén. Előnye, hogy egyszerű, gyors (eredmény 1520 perc alatt), olcsó.  Különböző allergia-típusokban is hasznos információt

ad, inhalatív és per os bevitt allergének esetén is megbízható.

Prick teszt

Prick teszt

Abszolút kontraindikációk  Kiterjedt, diffúz bőrbetegség. A próbát egészséges

bőrfelületen kell elvégezni.  Dermatographismus  Beteg kooperáció hiánya

Relatív kontraindikációk  Perzisztáló súlyos vagy instabil asthma  Súlyos iniciális reakció (anaphylaxia)  Terhesség  Gyógyszerek:

– Antihisztaminok, tricyclicus antidepresszánsok, bizonyos hányingercsillapítók, lokális szteroidok – β-blokkolók, ACE-gátlók befolyásolhatják az eredményt

Rhinitis allergica

RA gyógyszerei  Antihisztaminok  Sympathomimetikumok / decongestánsok/  Antikolinerg szerek  Glükokortikoszteroidok  Leukotrién receptor antagonisták

 Kromoglikátok  Specifikus immuntherápia

Nasalis készítmények hatása Rhinitisre Nasalis:

Tüsszögés

Viszketés

Orrfolyás

Duzzanat

Antihisztamin

+++++

++++

+++

0

Antikolinerg

0

0

+++++

0

Corticosteroid

+++++

+++++

+++

+++

Dekongestáns

0

0

+

+++++

Hízósejt stabilizáló

+++++

+++

+

0

Antileukotrienek

+++

++

0

++++

Hisztamin Hatásai:  erek H1 receptorához kötődve fokozza az ér permeábilitást → vizes orrfolyás  Orrnyh idegvégződés ingerlése → tüsszögés, viszketés

Antihisztaminok Antihisztaminok hatása: attól függ, melyik hisztamin receptorhoz kapcsolódik: H1, H2, H3, H4. Az antihisztaminok a hisztamin kompetitiv antagonistái a hisztaminreceptoron. Antiallergiás hatásuk azáltal érvényesül, hogy a H1 receptorok inaktiv konformációját stabilizálják.  Első generációs antihisztaminok  Második generációs antihisztaminok  „Új” második ill.Harmadik generációs antihisztaminok

Első generációs Antihisztaminok  Lipofil tulajdonság, átjut a vér-agy gáton, ezért

szedálnak.  Antikolinerg, antiszerotonin aktivitás miatt : szájszárazság, étvágyfokozódás - chlorpheniramine - diphenylhydramine

Második generációs H1 antihisztaminok 1. Loratadin, cetirizin, azelastine, fexofenadine Idegszöveti penetrációja alacsony- alig jut át a vér-agy gáton- nem vagy alig szedál. Más receptorhoz csak gyengén kötődik: ( dopamin, szerotonin, muszkarin, alfa1 adrenerg, Ca. Csatorna) ezért mellékhatás kevés.  Tolerancia kialakulása ritkán

Második generációs H1 antihisztaminok 2. Metabolizáció:  loratadine : citokróm P450 enzimrendszeren keresztül a májban metabolizálódik és alakul át aktiv metabolittá. Máj és vesebetegekben, gyermekeknél, bizonyos májban metabolizálódó gyógyszerek szedésekor pl. makrolid antibiotikumok, cimetidin, stb. gyógyszerinterakció alakulhat ki, a szérumszint növekedhet. Bizonyos élelmiszerek: narancslé, grapefruitlé, almalé – módositják az antihisztamin szérumszintjét.  Cetirizin: vesén át ürül változatlan formában.

Második generációs H1 antihisztaminok 3  Hatás a tünetekre: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrviszketés.  Mint szisztémás hatású szerek jól hatnak a kisérő

conjunctivitiszre és köhögésre. Kevésbé hatnak az orrdugulásra  Gyorsan hatnak, 24 órán keresztül.  Allergiás reakció késői fázisára is hatnak - gyulladáscsökkentő effektus. ( cetirizin, loratadin)  Hatékonyak intermittáló és perzisztáló Allergiás Rhinitisben.  Placebokontrollált vizsgálatok szerint az egyes szerek klinikai hatékonysága hasonló.

„Új” második generációs vagy „Harmadik generációs” antihisztaminok EAACI 2001  Nincs szedativ és kardiotoxikus hatása  Magas és szelektiv receptor affinitása van  Jelentős antiallergiás és gyulladáscsökkentő hatása is van.

Fexofenadin , Desloratadin, Levocetirizin Az alapmolekulák farmakológiailag aktiv metabolitjai, ill. aktiv enantiomérje(levocetirizin). Ezek hatékonyabbak és többszörös th-s dózisban is biztonságosak. A májban nem metabolizálódnak tovább, nem szedálnak. Orrdugulásra is valamennyire hatnak, kevésbé, mint CS. Athmában nem hatékonyak! , de AR szövődött esetben csökkentik a szezonális asthma tüneteit.

Nazális H1 antihisztaminok  Azelastin és levocabastin (MO törzskönyvezett)

Nincs szisztémás hatásuk, Mellékhatás minimális Gyorsan hatnak kb 15 perc. Ugyanolyan hatékonyak, mint az orális antihisztaminok Kevésbé hatékonyak, mint a CS

Dekongesztáns szerek  Vasoconstrictor hatású szerek, a duzzadt

orrnyálkahártyát lohasztják, ezáltal az orrdugulást csökkentik.  Az AR egyéb tüneteire nem hatnak  10-14 napnál tovább adásuk nem javasolt adjuváns szerként, rhinitis medicamentosa miatt.  Ephedrin, pseudoephedrin, phenylephrin, naphasolin, oxy és xylometasolin, tetrizolin.

AR gyulladáscsökkentő kezelése: Intranasális szteroidok        

Beclomethason dipropionate ( Aldecin) Budesonid ( Rhinocort ) Ciclesonid Flunisolid Fluticason propionate ( Flixonase) Fluticason furoate ( Avamys) Mometason furoate ( Nasonex) Triamcinolon acetonid

AR kezelése: nasalis cromoglycate CysLt antagonisták  Nasalis cromoglycate:

   

dinátrium-kromoglikát (DNCG) és nedocromil lokálisan ható gyulladáscsökkentő, preventív antiallergikumok. A dinátrium-kromoglikát gyulladáscsökkentő, antiinflammaciós hatás mechanizmusa nem ismert pontosan. A dinátrium-kromoglikát IgE-függő reakciókban gátolja a hisztamin és egyéb gyulladásos mediátor anyagok felszabadulását a hízósejtekből. Feltételezhető, hogy dinátrium-kromoglikát a gyors kalciumcsatornák blokkolásával éri el a hízósejt degranulációt gátló hatást. Az enyhe és közepesen súlyos allergiás rhinitisben mérsékli az orrviszketést, tüsszögést, orrfolyást, de nincs lényeges hatása az orrdugulásra. Farmakokinetikája (kb. 6 órás hatástartam) napi négyszeri adagolást tesz szükségessé, ami rontja a beteg compliance-ét. A dinátrium-kromoglikát kizárólag lokális hatás miatt oldatként (Taleum orrspray) vagy por formájában (Intal kapszula inszufflátorral) juttatható az orrba. Mellékhatásként a dinátrium-kromoglikát por nyálkahártya irritációt, tüsszögést okozhat. A dinátrium-kromoglikát preventív hatása gyengébb, mint a lokális szteroidoké, indikációs területe az enyhe fokú allergiás rhintis. A vegyület allergiás kötőhártya-gyulladás, conjunctivitisben szemcsepp formájában is rendelkezésre áll (Opticrom, Taleum szemcseppek).

 Nedocromil  Taleum

Anti leukotrienek:  Montelukast  Zafirlukast

Az allergiás rhinitis kezelése Enyhe perzisztáló Közepessúlyos intermittáló

Enyhe intermittáló

Közepessúlyos perzisztáló

Kivizsgálás asthma irányában

Nazális steroid Lokális kromoglikát

ORÁLIS VAGY NAZÁLIS NEM SZEDATÍV H1-ANTIHISZTAMIN Intranazalis dekongesztáns (<10 nap) Allergén kerülése

Management of Allergic Rhinitis Allergen Avoidance Intermittent Symptoms Mild Oral H1 blocker Intranasal H1blocker and/or decongestant No Improvement : switch or add LTRA

Persistent Symptoms

Moderate-severe Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS

Mild

Moderate-severe

Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS Review patient after 2-4 weeks No improvement step up Improved: continue for 1 month If intranasal CS reduced by1/2

Itch/sneeze/rhinorrhea add H1 blocker

Rhinorrhea: add ipratropium

Intranasal CS If nose very blocked add oral CS or decongestant or LTRA

Improved

Not improved

Step-down and continue treatment for > 3 month

Review diagnosis, compliance, or other causes

Blockage: add LTRA or decongestant or oral CS (short term) or increase INCS

No improvement: refer to specialist

ANAPHYLAXIA

Definíció  Valamely allergénnel való kontaktus következtében

kialakuló életveszélyes, szisztémás túlérzékenységi reakció, amely az adott allergénnel történő találkozást követően perceken belül kialakulhat

 Bármely allergén kiválthatja, de leggyakoribbak a

fehérje természetűek (antiszérumok, hormonok, vérkészítmények, pollenkivonatok, rovarok méreganyagai, ételfehérjék, gyógyszerek, kontrasztanyagok)

 Előzetes szenzitizálódás, specifikus IgE termelés

szükséges

Klinikai tünetek        

Behatolási kaputól függően változó latenciaidő 5-20 %-ban bifázisos anaphylaxia (1-8 h) Súlyossága az enyhétől a fatális kimenetelűig terjedhet Bőr (erythaema, generalizált urticaria, angioneuroticus oedema, conjunctivabelövellés, sápadtság, cyanosis) Cardiovascularis (tachycardia, hypotensio, shock) Légzőszervi ( rhinitis, dyspnoe, bronchospasmus, gégeoedema, tüdőoedema, ARDS) GI (hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom) Neurológiai (paraesthesia, convulsio, eszméletvesztés)

Diagnózis  Típusos tünetek és az anaphylaxiát kiváltó

szerrel történt expozíció összefüggése  Spec. IgE mérés  Bőrpróba (anafilaxiát követő min. 6 héttel)  Plazma hisztamin (5-60 perc)  Vizelet N-metil-hisztamin (24h gyűjtés)  Hízósejtekből felszabaduló triptáz szérum szintje

Kezelés  Anaphylaxiát okozó anyag adásának      

felfüggesztése Kórházi observatio (bifázisos anaphylaxia) O2 inhaláció Endotrachealis intubatio (angioneuroticus oedema, gégeoedema) Sürgősségi cricothyroidotomia Vénabiztosítás EKG monitorozás, pulzoximetria

Adrenalin Gátolja a további mediátorkiáramlást Mérsékli a vascularis permeabilitás fokozódását Emeli a csökkent vasomotor tónust Enyhe anaphylaxia: 0.3-0.5mg im. (15-20 percenként ismételhető)  Shock: iv. 1mg/min, haemodinamikai paraméterekhez igazítva  Bronchospasmus esetén inhalatív Béta-agonistával kiegészítve    

Kezelés II.  Megnövekedett vascularis permeabilitás, extravasatio –

intravasalis hypovolaemia  Volumenpótlás (kolloid – krisztalloid)  Ha a volumenpótlás és adrenalin terápia ellenére perzisztál a hypotonia - vasopressorok: dopamin (520μg/kg/min), noradrenalin (0.5-3μg/kg/min), phenylephrin (30-180μg/kg/min)  Antihisztaminok, corticosteroidok (azonnali hatásuk nincs, mérséklik a reakció súlyosságát, steroidok kivédik a késői fázisú anaphylaxiás reakciót)

Köszönöm a figyelmet!