Akutní léčba ischemického mozkového infarktu

Akutní léčba ischemického mozkového infarktu petr hon fakultní nemocnice Ostrava ČSIM Brno 2016

akutní léčba mozkového infarktu – ČSIM Brno 2016

Time is Brain

Time is Brain-Quantified, Saver JL, Stroke 2007.36


Time is Brain • čím dříve dojde k rekanalizaci uzavřené cévy, tím lepší je výsledek terapie


akutní léčba mozkového infarktu • zabránit rozvoji mozkové ischemie – rekanalizační terapie



• zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku – prevence a terapie komplikací



• zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku – prevence a terapie komplikací • obnovení funkčního deficitu – rehabilitace, logoped



• zabránit rozvoji sekundárního poškození mozku – prevence a terapie komplikací • obnovení funkčního deficitu – rehabilitace, logoped • zabránit recidivě mozkového infarktu – sekundární prevence


akutní léčba mozkového infarktu • organizace diagnostiky a terapie – centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve KCC) nebo do centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve IC) – zařízení personálně a materiálně vybavena tak, aby byla v co nejkratší době a co nejefektivněji poskytnuta péče pacientům s iktem – součástí je integrovaný záchranný systém - zdravotnická záchranná služba



diagnóza a přednemocniční péče Iktová karta ZZS MSK • triáž pacientů Jméno pacienta: • „iktový mobil“ Čas vzniku příhody:

verze 1.1.2016 věk

Vznik příznaků ve spánku (neznámá doba vzniku) ano ne GCS: TK: Glykémie: Oxymetrie: Jiné choroby: Medikace: Alergie: Telefonický kontakt na osobu k doplnění dat pacienta: Hlavní příznaky CMP Face Arm Speech Test (FAST) Postižení řeči ano ne Paréza n. facialis ano ne Slabost horní končetiny ano , ne Rychlý (náhlý ) vznik ano, ne Anamnestická data: Antikoagulační terapie v posl. 48 hod. (warfarin, heparin,fraxiparin , nová antikoagulancia – Xarelto ,Eliquis,Pradaxa], ) ano ne nelze zjistit Před příhodou již nesoběstačný pacient ( neschopnost samostatné chůze, nutnost pomoci cizí osoby v základní sebeobsluze) ano ne nelze zjistit


diagnóza a přednemocniční péče - triáž pacientů Tíže ložiskového neurologického postižení na končetinách 1.Hodnocení HKK – vleže výdrž při předpažení na 90°, u každé HK zvlášť Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce (nezvedne ji) LHK: Ano – ne PHK: Ano-ne 2.Hodnocení DKK – vleže výdrž při zvednutí na 30°. u každé DK zvlášť Po nastavení do uvedené polohy končetina klesá k podložce, poté žádný pohyb nebo pohyb po podložce (nezvedne ji) LDK: Ano- ne PDK: Ano-ne 3. Je uvedené postižení na jedné straně těla Ano – ne 4. Čas od počátku příznaků do 6 hod Ano – ne Hodnocení 4 x ANO = VYSOKÁ PRAVDĚPODNOST UZÁVĚRU VELKÉ MOZKOVÉ CÉVY INDIKOVANÉ K MECHANICKÉ REKANALIZACI


rekanalizační terapie • intravenózní trombolýza – rekombinantní tkáňový aktivátor plasminu – rt-PA v dávce 0,9mg/kg, max. 90mg aplikovaný do 4,5 hodiny od vzniku iktu

• endovaskulární mechanická trombektomie – do 6 hodin od vzniku iktu


základní diagnostické testy u pacienta s akutním iktem • • • •

neurologické vyšetření – NIHSS škála vyšetření CT mozku + CTA resp. MR mozku + MRA TK monitorace laboratorní testy: koagulace, trombocyty, biochemie - glykemie


rekanalizační terapie - intravenózní trombolýza • rekombinantní tkáňový aktivátor plasminu – rt-PA v dávce 0,9mg/kg, max. 90mg • začátek příznaků ischemické CMP v posledních 4,5 hodinách (a.basilaris i po 4,5 hod) • věk ≥18 let • aplikace IVT do 60 minut od přijetí do nemocnice (door-to-needle time)

akutní léčba mozkového infarktu – ČSIM Brno 2016 •

absolutní kontraindikace IVT – známá přecitlivělost na léčebnou či některou z pomocných látek – zobrazovací vyšetření: • intrakraniální krvácení • jiné onemocnění – příčina neurologického deficitu • ischemické změny akutní ve více než 1/3 povodí ACM – klinický nález: • podezření na subarachnoidální krvácení • akutní vnitřní krvácení • nekontrolovatelný krevní tlak – systola˃185mmHg diastola ˃110mmHg – anamnestické údaje • iCMP,kraniotrauma, spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým či radiologickým nálezem • intrakraniální krvácení v posledních 6 měsících • manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech • známá hemorhagická diatéza • známá AV malformace či tepenné aneurysma • intrakraniální či intraspinální operace vposledních 4 týdnech • arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech • porod v posledních 10 dnech nebo 3.trimestr s iminentním porodem • ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného či život ohrožujícího krvácení • laboratorní nálezy – glykemie ˂2,7mmol/l – INR ˃ 1,7 – trombocyty ˂100000/ul – terapie heparinem , LMWH v posledních 48 hod a aPTT nad horní limit lab. – terapie novými antikoagulancii (NOAK): » dabigatran – aPTT nad horní limit, Hemoclot nad 50ng/l » apixaban, rvaroxaban,edoxaban – prodloužený TT nebo zvýšená hodnota specifického antiXa testu


•

relativní kontraindikace IVT – malý neurologický deficit (NIHSS1-4) – funkčně významýn deficit (fatická porucha) – těžký neurologický deficit (NIHSS ˃25b) a časové okno 3-4,5 hod – predikce špatné prognosy a vyššího rizika krvácení – glykemie nad 22,2mmol/l – epileptický paroxysmus v úvodu a přetrvává ložiskový deficit ( průkaz okluze intrakraniální tepny, či ischemie při MR DWI či perf.CT) – předchozí těžký neurologický deficit mRS ≥ 4 – infarkt myokardu v posledních 3 měsících (riziko ruptury stěny myokardu) – velký chirurgický zákrok nebo závažné trauma v posledních 14 dnech – gravidita – rt-PA neprochází placentou, není absolutní KI, gravidní může odmítnout (pokud je schopna) – epizodická uterinní krvácení a úmrtí plodu – intrakraniální tumor – ne u intraaxiálních tumorů či metastas


• IVT - problematické či specifické situace: – neznámá doba vzniku neurologického deficitu ( při probuzení, afázie, porucha vědomí) • CT mozku s normálním nálezem či časnými ischemickými změnami v rozsahu menším než 1/3 povodí ACM • MR mozku – ischemie v DWI bez korelátu ve FLAIR • multimodální CT či MR


• IVT - problematické či specifické situace: – epileptický záchvat v úvodu s přetrvávajícím neurologickým deficitem • graficky dokumentovaný uzávěr intrakraniální arterie odpovídající klinice


• IVT – kontrola krevního tlaku – monitorování co 15 min v průběhu IVT a 2 hod po – hodnoty 185/110 a vyšší • terapie IV antihypertensivy s krátkým poločasem účinku – urapidil – labetalol – esmolol – při selhání – hydralazin, enalapril – u nekontrolovatelné hypertense - nitráty • cílem je šetrná korekce krevního tlaku – zabránění hypoperfusních příhod při agresivním snížení tlaku


rekanalizační terapie – endovaskulární mechanická trombektomie • indikace – klinická diagnosa ischemické CMP – radiologicky potvrzen symptomatický uzávěr • intrakraniální části ACI • proximální části ACM (M1) nebo jejího větvení (M2) • arteria basilaris – začátek příznaků v posledních 6 hodinách (výjimkou je uzávěr AB) – věk nad 18 let – NIHSS škála nad 2 – rozsah postiženého parenchymu dle ASPECTS ≥6 na CT(5 na MRI DWI)


rekanalizační terapie – endovaskulární mechanická trombektomie •

„Clot removals“

- Extrakční zařízení (MERCI , CATCH, Penumbra, Solitaire, Phenox, atd.) Ultrazvuková trombolýza - 2MHZ (EKOS) Aspirační katetr 3F (BALT)

•

Angioplastika - cPTA (Gateway, N-Elutax) Neurostenty (Enterprise, Neuroform, Wingspan, Leo-Plus, Pharos, Solitaire, etc.)


BA occlusion CPTA of BA


rekanalizační terapie – endovaskulární mechanická trombektomie • kontraindikace – absolutní • kontraindikace provedení angiografie • průkaz intrakraniálního krvácení (CT,MR) • průkaz jiného onemocnění jako příčiny akutního neurologického deeficitu • podezření na subarachnoidální krvácení – relativní • těžký neurologický deficit (NIHSS nad 25b) • lehký neurologický deficit (pod 2b NIHSS) • glykemie pod 2,7 nad 22,2mmol/l • gravidita (radiační poškození plodu) • intrakranilní tumor (intraaxiální, metastasa) • předchozí invalidita (mRS nad 3b)


rekanalizační terapie – endovaskulární mechanická trombektomie • specifické situace – věk pod 18 let – nejsou data, může být prospěšná – symptomatický uzávěr M3 úseků ACM, ACA,ACP,AV – může být prospěšná, nejsou data – známá koagulopatie či trauma hlavy – může být prospěšná, nejsou data – doba začátku iktu není známa (awake stroke, afasie) • CT mozku norma nebo méně než 1/3 povodí ACM časné ischemické známky • MR mozku – ischemie v DWI bez korelátu ve FLAIR • multimodální CT či MR


rekanalizační terapie – endovaskulární mechanická trombektomie • specifický management MT – podání IVT nesmí zdržet provedení MT – lze provádět současně MT s IVT – interval od vzniku iktu po dosažení rekanalizace – významný nezávislý prediktor dobrého klinického výsledku – kontrola krevního tlaku – jako u aplikace IVT – anestesie, analgosedace při MT • celková anestesie zhoršuje outcome • celková anestesie u pacienta s respirační insuficiencí, riziky aspirace • CA u pacienta v bezvědomí (okluze AB) • CA u velmi neklidných s riziky respirační insuficience v průběhu sedace • anestesie – bolusová aplikace anestetik, monitorování TK v krátkých intervalech a terapie hypotense • v průběhu MT je nutná přítomnost anestesiologa


prevence a terapie komplikací u pacienta s akutním ischemickým iktem • komplikace v souvislosti s rekanalizační terapií – intracerebrální či masivní systémové krvácení • ukončení aplikace IVT, podání koncentrátu fakt. protrombinového komplexu, FFP) – orolinguální angioedém (po IVT) • adrenalin im, kortikoidy, event. OTI, UPV – krvácení v oblasti sheatu • časné odstranění, komprese – disekce krční nebo mozkové tepny v souvislosti s MT • antitrombotika, event. angioplastika – maligní mozkový infarkt • dekompresní kraniektomie u pac. 18-60 letých, s těžkým neurolog.deficitem, poruchou vědomí


prevence a terapie komplikací u pacienta s akutním ischemickým iktem • obecné komplikace ischemického iktu –

–

–

prevence, časná diagnostika a léčba – úkol iktové jednotky int. péče • monitorace vitálních funkcí, klinického nálezu, laboratorní diagnostika – vnitřní prostředí, detekce zánětlivých komplikací, detekce rizika aspirace, prevence TEN zhoršení stavu vědomí pacienta s iCMP • dg.kroky – CT mozku, laboratoř, EEG • edém mozku (terapie mannitol 20%, NaCl 10%, event. analgosedace, indikace k dekompresní kraniektomii?) • progrese ischemického ložiska (terapie –posílení antiagregace, časná CAE event. CAS) • recidiva ischemie v jiném povodí (u kardioembolických iktů) • hemorhagická transformace • intracerebrální krvácení • epileptický záchvat, status • delirium extracerebrální příčiny zhoršení stavu • bronchopneumonie (aspirační), infekce – sepse • oběhová nestabilita – poruchy rytmu, kardiální insuficience, plicní embolie • poruchy vnitřního prostředí (glykemie, iontová dysbalance)


obnovení funkčního deficitu • časná rehabilitace – zahájení bez prostředně po přijetí na iktovou jednotku – součástí je dechová rehabilitace, časná mobilitace, vertikalizace pacientů

• logopedická péče – součást detekce rizika aspirace


časná sekundární prevence • etiologie iktu: – antikoagulační terapie (embolické příhody) – antiagregační terapie (tam, kde není indikována antikoagulační terapie) – časná indikace karotické endarterektomie (CEA) event. angioplastika s implantací stentu (CAS)


statistika na závěr: KCC FN Ostrava v roce 2015 – 1,1 mil obyvatel • hospitalizovaných s ischemickým iktem • počet IVT • IVT do 60 min (DNT) • mechanických embolektomií

546 108 (19,7%) 101 (93,5%) 99 (18.1%)


závěr: • •

Time is Brain Time is Brain

•

Time is Brain

•

Time is Brain

•

Time is Brain

•

Time is Brain

včasné rozpoznání iCMP v terénu rychlý transport do centra poskytující adekvátní terapii rychlá diagnostika etiologie iktu a volba optimální terapie včasné rozpoznání komplikací rekanalizační terapie a jejich léčba včasná diagnostika rizik sekundárního poškození mozku a jejich léčba časná sekundární prevence

Time is Brain is not only Money

Akutní léčba ischemického mozkového infarktu

Recommend Documents