Akut szívelégtelenség a sürgősségi ellátásban Dr. Becker Dávid PhD., FESC Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Központ
ESC HF GUIDELINE 2012 • Kiterjesztett indikáció a mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonisták alkalmazásának (MRAs) • A sinus csomó inhibitor ivabradine alkalmazásának új indikációja • CRT kiterjesztett indikációja • Megemlítése a kamrai keringéstámogató eszközök egyre kiterjedtebb alkalmazásának • Sürgősségi transzkatéter billentyű intervenció 2
ESC HF GUIDELINE 2012 • Kiterjesztett indikáció a mineralocorticoid (aldosterone) receptor antagonisták alkalmazásának (MRAs) • A sinus csomó inhibitor ivabradine alkalmazásának új indikációja • CRT kiterjesztett indikációja • Megemlítése a kamrai keringéstámogató eszközök egyre kiterjedtebb alkalmazásának • Sürgősségi transzkatéter billentyű intervenció 3
Néhány adat a szívelégtelenségről • Gyakoriság: – 2 % összlakosság – 10 % 70 év felett
• Főbb formái: – EF szerint: • Szívelégtelenség megtartott ejectios fractioval (HF-PEF – diastoles szívelégtelenség) • Szívelégtelenség csökkent ejectios fractioval (HF-REF – systoles szívelégtelenség)
– Etiológia szerint: • Ischaemias / non-ischaemias eredet
ASZE • 75 éves nő • Intubáció szívelégtelenség miatt • Troponin teszt: pos. (5x) • Anamnesis? Mellkasi fájdalom? • Echocardiographia: diffuz hypokinesis, EF 25% • Pneumonia!!!! • Coronarographia? - IGEN
ASZE
RCA - CTO
LAD occlusio (24 h?) CX súlyos stenosis
ASZE
IABP felvezetés
LAD PCI (thrombus aspiratio, balloon pre-dilatatio, stent implantatio)
ASZE • 45 éves férfi • Intubáció akut szívelégtelenség miatt • 24 órás inf. STEMI • nsVT
ASZE
ASZE
ASZE
ASZE
Akut szívelégtelenség
• Gyakori probléma • Diagnosztika/ellátás • Invazív kivizsgálás - egyik leggyakoribb kérdés: coronarographia? • Miért hezitálunk? – Fekvő helyzet intubáció nélkül…. » Kontrasztanyag • volumen • Kontraszt indukálta nephropathia
Döntés – Milyen eredetű a szívelégtelenség – Krónikus szívelégtelenség akut decompensatioja? – Infectio a háttérben????? – Decompenzációt ÉS plaque-ruptúrát is tud okozni!!!
– Acut coronaria syndroma? – Ischaemias vagy non-ischaemias eredet?
Melyik beteget és mikor szükséges invazív kivizsgálásra küldeni?
AHF
• Epidemiológia • AHF beteg menedzsment – Diagnosis: • Anamnesis • EKG • Laboratoriumi vizsgálatok • Echocardiographia • Mellkasrtg.
AHF
• Epidemiológia • AHF beteg menedzsment – Diagnosis: • Anamnesis • EKG • Laboratoriumi vizsgálatok • Echocardiographia • Mellkasrtg.
megelőző MI, coronaria revasc., mellkasi fájdalom
AHF
• Epidemiológia • AHF beteg menedzsment
megelőző MI, coronaria revasc., mellkasi fájdalom
– Diagnosis: • Anamnesis ST eleváció? Q hullám? (=ISzB) • EKG • Laboratoriumi vizsgálatok • Echocardiographia • Mellkasrtg.
AHF Troponin emelkedés különböző kórképekben
• Epidemiológia • AHF beteg menedzsment
megelőző MI, coronaria revasc., mellkasi fájdalom
– Diagnosis: • Anamnesis ST eleváció? Q hullám? (=ISzB) • EKG • Laboratoriumi vizsgálatok BNP /pro-BNP, ANP • Echocardiographia Troponin / hsTroponin I/T • Mellkasrtg.
AHF
• Epidemiológia • AHF beteg menedzsment
megelőző MI, coronaria revasc., mellkasi fájdalom
– Diagnosis: • Anamnesis ST eleváció? Q hullám? (=ISzB) • EKG • Laboratoriumi vizsgálatok BNP /pro-BNP, ANP • Echocardiographia Troponin / hsTroponin I/T • Mellkasrtg. SYSTOLES/DIASTOLES SZE? VITIUM? SEGMENTALIS FALMOZGÁSZAVAR?
Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül • NSTE-ACS: – Gyakoribb mint a STEMI (1,5-2x) – Coronarographia leggyakoribb indikációja – Betegek idősebbek (mint a STEMI) – Gyakoribb társbetegségek (veseelégtelenség, diabetes mellitus) – Szívelégtelenség gyakoribb – Prognózis nem jobb, mint a STEMI
Outcomes of invasive treatment in very elderly (age >=80) Polish patients with non ST-segment-elevation myocardial infarction from 2004-2010 - Results from the PL-ACS registry.(ESC 2012)
• N=13,707 / 78,422 patients
M. Gierlotka et al: Outcomes of invasive treatment in very elderly (age >=80) Polish patients with non ST-segment-elevation myocardial infarction from 2004-2010 - Results from the PL-ACS registry.
AHF
Invazív monitorizálás: • Intra-arterialis nyomásmérés: Terápia refrakter hypotonia
• SG (PAC): – Nincs ÁLTALÁNOS szerepe az AHF kezelésében – az akut (és krónikus) HF betegek kis részénél segíthet: • • • •
Terápia refrakteritás Persistáló hypotonia LV töltőnyomás kérdéses Akut szívsebészeti műtétre kerülnek
Gyógyszeres kezelés (ESC HF GUIDELINE 2012) Oxigén
SpO2 ≤ 90% - non-hypoxaemiás betegnél káros lehet!
Diureticum
i.v. kapcsdiureticum →Optimális dózis: iv. bolus (2.5X korábbi oralis dózis), vagy 40-80 mg (furosemid)
Opiates
Morphine! csökkenti az anxietast, venodilator, csökkenti a sympathicus aktivitást
Vasodilator:
Nitroglycerine ↓ preload , aYerload → ↑ stroke volume
Nesiritide
human BNP—a dysponet csökkenti significans mértékben
Inotrop
Növelheti a halálozást
Vasopressors
Növeli az afterloadot
Ha coronarographia/revascularisatio • Epidemiology Korai intubáció fekvő testhelyzet! • AHF Patient– management in the Interventional Center Radialis katéterezés – Diagnosis: IABP
• Medical history • ECG • Laboratory test
– Therapy: Cardiogen shock esetében teljes revascularisatio • Medical therapy • Revascularisation • Device therapy (CRT, ECMO, AD)
• The „pice of cake”: OHCA (Out of Hospital Cardiac Arrest)
Mechanical circulatory support Ultrafiltráció (venovenous ultrafiltráció) Ventricular assist devices • bridge to decision • bridge to transplantation • longer term in selected patients Szívtransplantáció
Adult device (VAD) program
First BiVAD 2008.02.15. Városmajor
Keringéstámogató eszközök (assist device)
• 5 l/min perctérfogat • Intrathoracalis eszköz, csak egy vezeték lép ki a betegből • Hosszú távú (végleges) kezelésre is alkalmas • Hazabocsájtható a beteg
Assist device stratégiák • Bridge-to-recovery (pl. akut szívinfarktus, myocarditis, postcardiotomiás szindróma)
• Bridge-to-decision vagy bridge-to-bridge (pl. cardiogen shock, fenyegető sokszervi elégtelenség)
• Bridge-to-transplant (leggyakoribb alkalmazás a hosszú várólista miatt)
• Destination therapy (HTX-re alkalmatlan betegek, csak néhány országban finanszírozott) Dick Cheney, volt USA alelnök
HTX
1967 1992
1992-2012
Continously improving the rate of the UNOS 1
Eurotransplant waiting list (The necessity of the assist device therapy) Eurotransplant waiting list
Prof. Johan Vanhaecke: The Leuven heart transplant program
Number of the patients who were transplanted from the LVAD (%) (Katholieke Universiteit Leuven) 50 40 30 20 10 0 '88 '90 '92 '94 '96 '98 '00 '02 '04 '06 '08 '10 Prof. Johan Vanhaecke: The Leuven heart transplant program
New heart failure department in the Semmelweis University Heart Center
8 ágy >50 beteg ECMO ASSIST DEVICE Th. HTX betegek (6 HU EUROTRANSPLANT)
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció • 58 éves férfi • Anamnesisben M. sacer miatti kezelések (???) • Acut áthelyezés syncope, szívelégtelenség, infarctus gyanújával • Coronarographia: 50%-os LM + proximális LAD stenosis • Rendkívül meszes aorta ring • Echocardiographia: súlyos AS (85/65 Hgmm) • Csökkent bal kamra functio • CK: 1500 U/l CKMB: 430 U/l • Folyamatosan romló hemodynamikai állapot
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció • Acut aorta billentyű ballondilatatio • Előtte intraaorticus ballonpumpa behelyezés • Ideiglenes pacemaker felvezetés
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
Súlyos aorta stenosis akut ballon dilatáció
