Aktualitások a gyulladásos gerincbetegségek korai diagnózisában és kezelésében
Pulai Judit Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár, 2014. márc. 29
1
Alapelvek: spondyloarthritisek és a spondylitis ankylopoetica megközelítése
• Régebbi elnevezés a szeronegatív spondarthritisek (SNSA), modernebb a spondyloarthritisek (SpA) • Az SpA ismeretlen eredetű krónikus gerincízületeket érintő gyulladás, mely több szervrendszert érinthet (bőr, szem, bél) • Definíció: „a SNSA-k csoportjába tartozó kórképek közös jellemzői – A hasonló tünetek: spondyloarthritis, sacroileitis, extraartikuláris manifesztációk (EAM) – Hasonló patofiziológia és hisztopatológia: capsulitisek, enthesitisek, osteitisek – A RF hiánya miatti szeronegativitás – A HLA-B27 antigén gyakori hordozása.” • Az SPA (M. Bechterew) az SpA-k prototípusa (primer SpA) • A diagnosztikában fontos a gerinc elcsontosodását jelző radiológiai kép Géher P. In.: Poór Gy.: A reumatológia tankönyve. Medicina Könyvkiadó, 2009. , 221-227. oldal 2
A spondyloarthritis (SpA) fogalma
Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA” Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica
Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
3
A spondyloarthritises betegek jellegzetességei- átfedő tünetek – Axiális (gerinc és tőízületek) tünetek • Gyulladásos gerincfájdalom • Az SI ízület vagy a gerinc ízületeinek (spondylitis) és szalagjainak gyulladása
– Perifériás arthritis • Többnyire 2-4 ízület érintettsége (= ún. oligoarthritis) • Általában aszimmetrikus megjelenés
– Enthesitis • Az inak és szalagok tapadási helyének gyulladása
– Dactylitis • Kéz- vagy lábujjak kolbász-szerű duzzanattal járó gyulladása
4
Extraartikularis tünetek, szövődmények • • • •
Acut anterior uveitis Psoriasis Gyulladásos bélbetegség Kardiovascularis megbetegedés – Aortafal és septum gyulladás
• Tüdő – Apicalis fibrosis – Restriktív ventilációs zavar
• Neurológiai tünetek – Canalis spinalis stenosis – Cauda syndroma
• Vese: amyloidosis • Metabolikus csontbetegség
5
SPA pathológia
Mikroszkópos szöveti elváltozások • gyulladásos sejtes beáramlás • kötőszövetes átépülés • csontosodás,csontos összeépülés Érintett terültek az ízület körül • porc (chondritis) • porc alatti csont (osteitis) • porckorongok anulus fibrosusa (discitis) • gerinc szalagok (ligamentitis) • szalagtapadási pontok (enthesitis) • csonthártya (periostitis) • ritkán: ízületi belhártya 6
Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I.
Tünetek Klinikum
Gyulladásos derékfájdalom IBP
Arthritis
Enthesitis
Képalkotó Radiológia
7
Laboratórium
We/CRP
Anamnézis
Jó terápiás válasz NSAID-kre
EAM:Uveitis
Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II.
Genetika
HLA-B27 pozitív
Családi anamnézis
Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció*
psoriasis
Crohn betegség
*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946 8
SPA diagnózisa : A módosított New York-i kritériumok (1984)
• 3 hónapja fennálló,mozgásra enyhülő, nyugalomban sem javuló derékfájdalom. • A derékmozgás beszűkülése 2 síkban. • A mellkas légzési kitérése beszűkült. • Kétoldali 2-4 fokozatú vagy egyoldali 3-4 fokozatú sacroileitis.
9
van der Linden, S. et al.: Arthritis Rheum 1984;27:361
10
Az axiális tünetekkel járó SpA-k klasszifikációs kritériumainak történelmi áttekintése
A spondylitis SpA Amor ankylopoetica (SPA) klasszifikációs módosított New kritériumai2 York-i kritériumai1
European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) kritériumok3
1984
1990
Sacroileitis (rtg) (kötelező)
Pontozás ≥ 6/23 pont
Kötelező: IBP* vagy synovitis
Plusz >1 az alábbiakból:
Példák:
Plusz > egy az alábbiakból:
Legalább 3 hónapja fennálló derékfájás / merevség Derékmozgás korlátozottsága Csökkent mellkasi kitérés
Az axiális SpA ASAS (Assessment of SpondyloArthritis) kritériumai for Axial Spondyloarthritis4
1991
Enthesitis
2009
Magába foglalja az Amor és ESSG kritériumokat
Jó válaszkészség NSAID-okra
Családi anamézis
Fájdalom kiterjedt értékelése
Psoriasis, Crohn betegség vagy colitis ulcerosa
Sacroileitis (rtg vagy MRI) Plusz ≥1 SpA jellegzetesség
Megelőző infekció
vagy
Ízületi és extraartikuláris tünetek Genetikai háttér (HLAB27, családi anamnézis) Sacroileitis (rtg)
*IBP: Gyulladásos gerincfájdalom
Fartájéki fájdalom
Sacroileitis (rtg) Nem szükséges HLA-B27 pozitivitás!
HLA-B27 pozitivitás Plusz ≥2 SpA jellegzetesség
A radiológiai sacroileitis kizárólag a módosított New York-i kritériumok szerint kötelező! 1van
11
der Linden et al. Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8. 2Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic.1990 Feb;57(2):85-9. et al, Arthritis Rheum. 1991 Oct;34(10):1218-27. 4Rudwaleit et al. 2009;68:777-783.
3Dougados
Gyulladásos derékfájdalom (IBP) különböző kritériumai Calin és mtsai.1 • kezdeti életkor < 40 év • derékfájdalom tartama: > 3 hónap • alattomos kezdetű
• reggeli gerincmerevség
Rudwaleit és mtsai.2 • reggeli gerincmerevség > 30 perc • mozgásra javul, pihenésre nem • felébredés az éjszaka 2. felében fájdalom a miatt
• mozgásra javul
• változó oldaliságú fartáji fájdalom
IBP, ha 4 / 5 van jelen.
IBP, ha 2 / 4 van jelen.
IBP szakértők (ASAS)3 • kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdetű • mozgásra javul • nem javul nyugalomban • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
IBP, ha 4 / 5 van jelen.
1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788 12
http://www.asas-group.org/
Sacroileitis definíciója MRI-n az ASAS/OMERACT konszenzusa alapján • a sacroileitis kimondásához aktív gyulladásos eltérések szükségesek • SPA-ra jellemző csontvelő ödémának és osteitisnek a jellemző anatómiai helyeken kell jelen lennie (subchondralis vagy periarticularis csontvelő)
• aktív gyulladásos jelek (synovitis stb.) jelenléte csontvelő ödema és/vagy osteitis nélkül nem elégséges a sacroileitis kimondásához • a strukturális elérések korábbi gyulladásra utalnak, de ez alapján nem mondható ki az MRI-n a sacroileitis (erosio, zsíros depozíció) • Mechanikus stressz is okozhat hasonló jeleket, fontos a mechanikai gerincfájdalom kizárása!!
13
A korai diagnózis megállapításában az MRI alkalmazása elengedhetetlen: axiális manifesztációk (nraxSpA- axSpA- SPA) Nem minden nem-röntgen axiális SpA progrediál spondylitis ankylopoeticává
Nem-röntgen axiális SpA – a definitív spondylitis ankylopoeticával egyenértékű tünetek, panaszok mellett nem alakul ki radiológiai sacroileitis, így nem felelnek meg az SPA New York-i kritériumainak
MRI
Negatív rtg.
N.Y.-i kritériumok szerinti dg.
RTG
1
5
10
15
20
25 év
Gyulladásos jellegű gerincfájdalom (IBP) 14
Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008.
Definitív axiális SpA-ban szenvedő betegek %-os megoszlása
A nr-ax SpA és SPA aránya az axiális SpA-ban szenvedő betegek körében (A diagnózis megállapításakor észlelt tüneti fennállás függvényében)
Gerincfájdalom fennállása Nem-rtg axiális SpA
15
Spondylitis ankylopoetica
Az adatok a Berlin Korai SpA kohorszból származnak
Az új ASAS klasszifikációs kritériumok a klinikai tünetek alapján Axiális és perifériás spondyloarthritis
Korai nem-röntgen axiális SpA
Reaktív arthritis
Arthritis psoriatica
Spondylitis ankylopoetica
Arthritis gyulladásos bélbetegségben Nem differenciált SpA
Dominálóan axiális SpA
16
Dominálóan perifériás SpA
Az ASAS spondyloarthritis (SpA) klasszifikációs kritériumai
Olyan betegnél, akinél ≥3 hónapja derékfájás áll fenn és a panaszok kezdete < 45 év Sacroileitis képalkotóval és ≥ SpA tünet
VAGY
Olyan betegnél, akinek CSAK perifériás tünete van
HLA-B27 és ≥2 másik SpA tünet
SpA tünetek: • gyulladásos derékfájdalom, • enthesitis (sarok), • uveitis, • dactylitis, • psoriasis, • Crohn betegség/colitis ulcerosa, • jó terápiás válasz NSAID-kre, • családi anamnézisben SpA, • HLA-B27, • emelkedett CRP.
Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31 17
Arthritis vagy enthesitis vagy dactylitis és ≥1 SpA tünet: • uveitis, • psoriasis, • Crohn betegség/colitis ulcerosa, • megelőző fertőzés, • HLA-B27, • sacroileitis képalkotóval. VAGY ≥2 másik SpA tünet: • arthritis, • enthesitis, • dactylitis, • gyulladásos derékfájdalom (bármikor), • családi anamnézisbenr SpA.
szenzitivitás: 78,0%, specificitás: 83,7%; n=929
Spondylarthropathiák tünettana Axiális érintettség • Prevalencia – SpA 1-2%, M. Bechterew SPA 0.3-0.5%
• • • • • •
Fiatal felnőttek Krónikus gyulladásos gerincfájdalom -90% Fáradékonyság-55% Anemia, fogyás Emelkedett gyulladásos paraméterek Az SI ízület vagy a gerinc ízületeinek (spondylitis) és szalagjainak gyulladása • Csípő és vállízületi érintettség • Mellkasi fájdalom, nehézlégzés
18
Axiális érintettség- gyulladásos gerincfájdalom IBP előfordulása a krónikus derékfájós betegek körében
14
%
Gyulladásos Mechanikus
86
% Alcsoport
Az axiális tünetek prevalenciája
Gyulladásos bélbetegség
5 - 12%
Arthritis psoriatica
20 - 70%
Spondylitis ankylopoetica
100%
Salvarani C et al. World J Gastroenterol 2009 May 28; 15(20): 2449-2455 Gladman DD, et al. Q J Med 1987;238:127-41 Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. 19
Enthesitis: inak csontokhoz történő tapadásának gyulladásaaz SpA fő támadáspontja
Az in, szalag csonthoz tapadása normális
20
Gyulladás és erózió enthesitis esetén
Enthesitis: gyakori lokalizációk összes SpA
SPA
Crista iliaca Beckenkamm Trochanter Trochanter femoris Knie innen Knie außen
Quadriceps Patella Achillessehne Plantarsehne
Achilles Plantaris fascia 21
7,7%
8,9% 2
1
4
3
8,4%
5 6 7 8
8,3%
9
16,9% 11 12
7,7%
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2009,60:717-27
2
1
37,5% 4
5 6 7 8
9,5%
Beckenkamm Trochanter
Knie innen Knie außen
9 27,4%
Achillessehne
11 12
Plantarsehne
7,1%
(German Early Spondyloarthritis Inception Cohort)
A perifériás enthesitist gyakran nem ismerik fel. Okai:
• Gyakran sportolással vagy megerőltetéssel hozzák összefüggésbe • Elhelyezkedésüknél fogva a közelében lévő ízület synovitiseként értékelik – pl. lig. patellae, m. quadriceps ina, m. flexor carpi radialis et ulnaris ina esetén – ennek ellenkezője is előfordulhat
• Bár többnyire súlyos fájdalommal jár, esetenként aszimptomatikus is lehet a klinikai vizsgálatkor – képalkotó vizsgálatok jelentősége!
– Jelenleg nincs konszenzus a megfelelő képalkotó módszerekről
D’Agostino MA et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55):S50-S55 22
Elülső mellkasi fájdalom enthesitis eredményeként SpA esetén a mellkas elülső falán jelentkező fájdalom a costosternalis, sternoclavicularis és manubriosternalis ízületeknél megjelenő enthesitis eredménye. A sternoclavicularis ízületen is kialakulhat bizonyos fokú synovitis is. Röntgen: manubriosternalis ízület Csontödéma az MRI-n : sternoclavicularis ízület
A manubriosternalis ízület duzzanata
23
Perifériás arthritis: mely ízületeket érinti a betegség?
Gyakran érintettek a tő ízületek (pl. csípő, váll), mely jelentősen befolyásolja a beteg életminőségét
Bármely (főleg nagy) perifériás ízületet érintheti a betegség Aszimmetrikus oligoarthritis Térd
Boka
24
Dactylitis („kolbászujj”) Flexor inak tenosynovitise
Reaktív arthritis Arthritis psoriatica
25
Extraarticularis manifesztációk
•Szem: acut anterior uveitis •Bőr: psoriasis
•Bél: Gyulladásos bélbetegség
26
Uveitis- A fájdalmas vörös szem, mint diagnosztikus jel….. • Az SpA-s betegek 30-50%-ánál jelentkezik akut anterior uveitis (AAU) epizód a kórlefolyás során
Ha a betegnek visszatérő uveitise és IBP-je van, az SpA fennállásának valószínűsége magas
• Gyakoriság: 0.8/év2 • Kockázat SPA-ban 18-24x-es az átlagnépességhez képest3 • Az AAU ritkán jelentkezik egyszerre az akut ízületi tünetekkel • Az AAU spontán megszűnhet, a pontos diagnózis megállapítása nélkül
Az SpA diagnózisához fontos jel lehet az anamnézisben szereplő uveitis vagy fájdalmas vörös szem 27
Mielants M. , Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61 Zeboulon N. et al. Ann Rheum Dis 2008;67:955–959
Szemtünetek: iritis, iridocyclitis, conjunctivitis Fontos a szűrés! Tünetek – – – –
Fénykerülés (photophobia), fájdalom Látásromlás, könnyezés Vörös szem (nem minden esetben!) Jellegzetesen egyoldali, de a következő epizódnál a másik szem lehet érintett (flip-flop)
Jellegzetesen akut: hirtelen kezdetű, rövid ideig tart, krónikus esetben látáskárosodás alakulhat ki A B27+ esetében rosszabb prognózis, mint a B27- idiopathiás AAU esetén
28
1. Jabs DA, Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516. 2. Mielants M. , Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61
BŐR- az SpA-kal asszociált psoriasis epidemiológiája • A spondyloarthritisben (SpA) szenvedő betegek között a bőr psoriasis aránya körülbelül 23%.3 • Spondylitis ankylopoetcia (SPA) esetén a társuló psoriasis pedig kedvezőtlenebb betegséglefolyást eredményezhet, mint primer SPA vagy IBD asszociált SPA esetén.4 • Az arthritis psoriaticában (AP) szenvedő betegek 85%-ánál a psoriasis az ízületi tüneteket megelőzően vagy azokkal egyidőben jelentkezik, míg a betegek 10-30%-ánál az arthritis kialakulása után jelenik meg.1 • A psoriasis lefolyását környezeti tényezők is befolyásolhatják, a betegség télen és fertőzések hatására is súlyosbodhat.1 • A psoriasis gyakorisága az átlag populációban 2-3% közötti, ám az arthritisben szenvedő betegek körében 7%-os gyakorisággal fordul elő.
29
1. Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53:63-71. 2. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64;14-17. 3. van den Berg R, van der Heijde MF. Pol Arch Med Wewn. 2010;120:452-457. 4. Elewaut D, Matucci-Cerinic M. Rheumatology. 2009;48:1029-1035.
Az SpA-kal asszociált psoriasis jellegzetességei
• A családi anamnézisben egy elsőfokú rokon pikkelysömöre figyelmeztető jel lehet a szakorvos számára a spondyloarthritisek diagnosztikája során.2 • A betegség leggyakrabban a fejbőrön, a körmökön, a törzsön, a könyökön és térden fordul elő, de a test bármely részén megjelenhet.1
30
1. Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53:63-71. 2. . van den Berg R, van der Heijde MF. Pol Arch Med Wewn. 2010;120:452-457. .
Köröm psoriasis – gyakran az első jel, mely segít a betegség diagnózisának megállapításában!
Az arthritis psoriaticában (AP-ban) szenvedő betegek 87%-ánál észlelhető a köröm érintettsége, míg a kizárólag psoriasisban szenvedő betegeknél ez az arány csupán 40-45% közötti.1 • Bár a körmöt általában a bőr egyik különleges módosulásának tekintik, funkcionálisan a váz- és izomrendszer részét képezi, és a csontokhoz enthesisekkel rögzül. (DIP érintettség)
31
1. Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53:63-71. 2. McGonagle D. JEADV. 2009;23(Suppl. 1):9-13.
Gyulladásos bélbetegség (IBD) – epidemiológia SpA-ban Aszimptomatikus colitis az SPA-s betegek 60%-ban mutatható ki! A bélrendszer fontos szerepet játszhat a betegség patogenezisében – Szoros kapcsolat az ízületi és bél gyulladás között – Shigella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia vagy Campylobacter infekciót követően reaktív arthritis alakulhat ki
•Sokáig benignus, reveribilis állapotnak tartották •Ugyanakkor a reaktív arthritises betegek akár 20%-ánál alakulhat ki SPA 20 éven belül!
A synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára (Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946)
32
Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.; Maghraooui A. Eur J Intern Med 2011(22):554-60
Gyulladásos bélbetegség (IBD)-epidemiológia SpA-ban
• Mikroszkópikus eltérések tünetmentes egyéneknél: 60%-ban
–
közülük 6.5%-ban fog a későbbiekben manifeszt Crohn-betegség vagy
colitis ulcerosa kifejlődni • Gyakoribb a perifériás érintettség esetén • A bélgyulladás erősen asszociált az ízületi gyulladásos aktivitáshoz – mozgásszervi klinikai remisszió esetén a bélrendszeri tünetek is megszűnnek
Mielants M. , Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61. 33
ASAS/EULAR ajánlások az SpA kezelésére A kezelést a betegség aktuális manifesztációinak megfelelően kell testre szabni!
• Axiális
• Perifériás ízületi érintettség
• Enthesopathia
• Extraarticularis megjelenés
34
Braun J et al. Ann Rheum Dis 2011;70:896–904.
A domináló klinikai manifesztáció alapján meghatározott ÚJ alcsoportokat, nem a klasszikus alcsoportokat veszik figyelembe!
ASAS/EULAR ajánlások az SpA kezelésére
Nem-szteroid gyulladásgátlók
Torna, Fizioterápia, Rehabilitáció, Betegek önsegélyező csoportjai
Axiális
Perifériás Sulfasalazine
Helyileg adott kortikoszteroid TNF-alfa gátlók
35
Zochling J et al:Ann Rheum Dis. 2006; 65:442-52..
A N A L G E T I K U M
M Ű T É T E K
BATH ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) 1. Hogyan jellemezné az általában tapasztalt fáradtság/levertség szintjét? semmi
nagyon súlyos
2. Hogyan jellemezné a nyak, a hát vagy csípő fájdalom általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki háti, vagy csípőízületeket kivéve? semmi
nagyon súlyos
4. Hogyan jellemezné az érintésre vagy nyomásra érzékeny területeken tapasztalt kellemetlen érzés általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
5. Hogyan jellemezné a reggeli felkelést követő merevség általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
6. A felébredést követően mennyi ideig tart reggelente a merevség? 0 óra 42
2 óra vagy több
Biológiai terápia: anti-TNF kezelés
Adalimumab
Certolizumab
Infliximab Golimumab
Etanercept
43
BASDAI (változás a kiinduláshoz képest)
Betegség aktivitás- BASDAI index változás
44
Placebo
Placebo
Adalimumab† (Átlag változás)
Etanercept (Átlag változás)
Placebo Infliximab (Átlag változás)
0
-1
-0.4 -0,8
-0.4
-0,8
-2 -3
-2,6
-2,6
*
*
Átlag változás
-4
12. hét
*p<0.001; ‡p<0.0001
24. hét
-2.4 ‡
-2.9
*
Átlag változás
Átlag változás
24. hét
24. hét
Gerinc gyulladás regressziója 12 hetes anti-TNF kezelés után
45
Baraliakos X, et al. Arthitis Rheum. 2005;52 (4): 1216-1223
NSAID kezelés spondylitis ankylopoeticában: radiológiai progresszió gátolható Két éves, folyamatos NSAID kezelés után kisebb mértékű volt a radiológiai progresszió (mSASSS*), mint amikor a NSAID-okat szükség szerint adagolták (n=150)
változás) Mod SASSS(átlagos (mean change)
2
Folyamatos NSAID Continous NSAIDs kezelés
NSAID kezelésNSAIDs On demand szükség szerint
1,5 1,5 p<0.02
1
0,5
0,4
0
* A pontozást végzők nem ismerték az értékelt felvételek készítésének idősorrendjét
Wanders, és mtsai. Arthritis Rheum. 2005; 52: 1756-1765. 46
A TNF-alfa gátlók hatása a radiológiai progresszióra spondylitis ankylopoeticában
A TNF-gátló kezelés 50%-kal csökkentette a radiológiai progresszió esélyét (OR: 0.52; CI: 0.30-0.88; p=0.02). Kezelés késlekedésének hatása •A TNF gátló 10 éves betegség fennállást követő kezdése esetén a progresszió kétszer gyakoribb volt Kezelés tartósságának hatása: • legalább négy éves TNF gátló kezelés után mutatták ki a progresszió gátlást
Haroon N et al. , Arthritis & Rheumatism, 2013 Oct Vol65 (10) 2645-2654 47
Távlati lehetőségek az SpA kezelésére
• Egyéb biológiai terápiás készítmények SpA kezelésére.
anti-IL-17A phosphodiesterase-4 inhibitor
48
Összegzés • az ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a domináló klinikai tünetek szerint - axialis és perifériás SpA- közölte az új klasszifikációs kritériumokat • A SpA diagnózisa a strukturális károsodások kialakulása előtt felállítható az MR vizsgálat segítségével • Lehetőség nyílik képalkotó vizsgálat nélkül, a tünetek és genetikai vizsgálat alapján diagnosztizálni az SpA-t (HLA-B27 poz) • Axialis érintettségű SPA-ban a bizonyítékok alapján csak a NSAID, majd biológiai terápiától várható siker • A biológiai terápia az új ASAS klasszifikációs kritériumok szerinti diagnózis fennállása esetén is megkezdhető
49
Az SPA lefolyása módosítható!!
50
Köszönöm a figyelmet!
51
