Aferezis terápia az Intenzív Osztályon Pénzes István SE AITK Magyar Aferezis Társaság V. Terápiás Aferezis Konferencia Debrecen 2017. máj.26.
J Clin Apher. 2016 Jun;31(3):149-62. doi: 10.1002/jca.21470. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. Schwartz J1, Padmanabhan A2, Aqui N3, Balogun RA4, Connelly-Smith L5, Delaney M6, Dunbar NM7, Witt V8, Wu Y9, Shaz BH1,10,11.
A plazmaferezis előnye a többi vértisztító eljárással szemben • Tetszőleges nagyságú molekulák is eltávolíthatóak • A receptorhoz, fehérjékhez kötődő, komplexet alkotó, egyébként dializálható molekulák gyakran csak ferezissel távolíthatóak el. • Általában nem jár jelentős volumen eltávolításával, kisebb a hemodinamikai megingás kockázata
Indikáció, kontraindikáció • Az alkalmazási terület (súlyos életveszélyes állapotban lévő betegek) miatt kontrollált vizsgálat etikailag kérdéses. • Nincs megfelelő mennyiségű kontrollált kettős vak prospektív vizsgálat • Nincs jól definiált indikációs kör • … és FFP transfúzióját követő minden transfúziós reakció bekövetkezhet!!!
A kezelések időtartama/száma • Busund és mtsai egy vagy két kezelést alkalmaztak. • Nguyen és mtsai akár 14 TA kezelésig is elmentek. • Egyes esettanulmányok a "beteg klinikai javulásáig" végezték a kezeléseket. Ezen állapot nincs pontosan definiálva, a különböző tanulmányokban ez • • • •
a DIC megszűnését, a hemodinamikai támogatás csökkenthetőségét, a MOF visszafejlődését és a laboratóriumi értékek javulását jelentette.
A plazmaferezis indikációja általában • Hematológiai: TTP / HUS / HELLP (MAHA) Goodpasture sy. • Neuromuscularis: Guillan-Barré sy., Myasthenia gravis • Sepsis • Anyagcsere : Hypertrigliceridaemia (40mM felett) Uralhatatlan thyreotoxikus krízis • Toxikológia: Detoxikáció (Berlot Kidney international 1998 53/63 179.o.)
A plazmaferezis indikációi a sürgősségben Vasopressorral uralhatatlan SEPSIS Haematológiai: HELLP syndroma, uralhatatlan hiperviszkozitás Neuromusculáris: Guillan-Barré sy Toxikológia: mérges kígyó marás, ha nincs antiszérum gyilkos galóca (4-6 órán belül) paraquat mérgezés (4 órán belül)
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről SIRS: a szervezet gyulladásra adott, kontroll alól kiszabadult generalizált válaszreakciója, mely érinti - az immunrendszert (gyulladásos mediátorok felszabadulása, láz/hipotermia, WBC szám, stb.) - a keringést (generalizált vazodilatatio, shock) - a mikrocirkulációt (capillar leak) -… Sepsis: kórokozó okozta SIRS
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről CARS: „Compensated anti-inflammatory response syndrome”: jellemzően csökken az immunrendszer válaszkészsége (IMMUNPARALÍZIS) a gyulladással szemben, ez részint - fagocita diszfunkciót (PMN, monocita) - gátló citokinek (IL-10, PGE2, stb.) felszaporodását jelenti. Ilyenkor a kórokozó „ellenfél nélkül” áll
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről gyulladás
normális immunműködés
Részleges immunoplegia
normális immunműködés
idő
A szervezet normális reakciója gyulladás esetén: a gyulladásos reakció nem szabadul ki a kontroll alól
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről gyulladás
normális immunműködés
immunplegia
A SIRS / CARS kialakulása: a gyulladásra adott válasz túl erős és gyors, a mediátorok képződése kiszabadult a kontroll alól
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről
Norm. immunműködés
Immunplegia
Norm. immunműködés
Immunplegia
Pár szó a sepsisről, SIRS-ről
Plazmaferezis esetén a SIRS-CARS motívum változása
Ferezis alkalmazásával kivédhető a masszív immunplegia, normális szintre csökkenthető a gyulladásos mediátorok szintje
Plazmaferezis indikációi sepsis/SIRS • Súlyos hemodinamikai érintettség (RRsyst< 100 Hgmm, 0,5 µg/min/ttkg presszoramin igény) • Várható élettartam > 28 nap • Verifikált szepszis forrás • Maghőmérséklet >38 C vagy < 36 C • 4000 < FVS < 12 000 • Légzési elégtelenség • Se procalcitonin > 0,5 ng/ml vagy CRP> 40 µg/l • Sepsis score (elebute és Stoner) > 12 vagy APACHE II. > 24 • További egy szerv érintettsége
Plasmaferezis sepsisben Előrejelzett és észlelt mortalitás 80 70 60
APACHE II SAPS II ARF Észlelt
50 40 30 20
Tehát hatékony!
10 0
H.M.Oudemans Int. Care. Med (1999) 25: 814-821
Plazmaferezis sepsisben - egyéb lehetőségek • Hemo-filtrációs technikák: -ultrafiltrációval történik a mediátorok eltávolítása: méretbeli határok meghatározzák alkalmazhatóságát, viszont olcsó és elterjedt. Kevéssé hatékony, mint a ferezis. • Hemo-adszorpció: -ULTRAFILTRÁCIÓS eljárás (itt is korlátoznak a méretbeli határok!) -kombinálva különböző ADSZORBENSEKKEL (pl. specifikus antitestekkel, vagy nem specifikus adszorbensekkel) -még nem rendelkezünk kellő tapasztalattal!
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK Kiváltó okok : Immunbetegség Endothel betegség Lipid peroxidációs probléma Genetikai betegség
vese
endothel károsodás
mikrocirkulációs zavar
máj keringési zavarok tüdő véralvadási rendszer
kp.idegrendszer
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK
Megjelenési forma: Diffúz Intravascularis Coaguláció ( DIC) Thromboticus Thrombocytopeniás Purpura (TTP)
Haemolytikus-Uraemiás syndroma (HUS) HELLP-syndroma
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK Diffúz Intravascularis Coaguláció (DIC) : vérbe kerülő vagy ott képződő szöveti faktor aktivitással rendelkező agyag által beindított véralvadás következménye: thrombusképződés az erekben, majd fokozott vérzési hajlam. labor paraméterek: PLT , PI , aPTI , fibrinogén szint , alvadási faktorok D-dimer , fibrindegradációs termék
szervkárosodás: egész szervezetben jelen lehet ( acut vese elégtelenség, ARDS, zavartság, kóma, akut fekélyek, fokális isch. gangrena)
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK Thromboticus Thrombocytopeniás Purpura (TTP) / Hemolytikus-uraemiás syndroma (HUS): Thrombocyta-fibrin thrombusok szaporodnak fel az arteriocapillaris átmenetben, mely károsítja a vörösvértesteket és thrombocytákat: thrombocytopeniához és hemolytikus anaemiához vezet. Különbség a kettő között a vese károsodás mértékében van.
labor paraméterek : PLT ↓ ,fragmentocyták, haemolysis: LDH ↑ , Hb ↓ , proteinuria, hematuria, fluktuáló sárgaság: dir. és indir. bilirubin ↑ (haemolysis + hepatocelluláris károsodás)
szervkárosodások acut vese elégtelenség , bőrnecrosis, hepatikus keringés zavara, ischaemiás károsodás kp.idegrendszerben (konfuzio, coma), myocardialis érintettség (ritmuszavarok)
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK
HELLP-syndroma (hemolysis, emelkedett máj enzimek, alacsony thrombocyta szám) Az enyhe preeclampsia legsúlyosabb szövődménye. Hematologiai és hepatológiai (májsinusokban történt fibrinlerakódás, intrahepaticus nyomás fokozódás) elváltozások egyidejű előfordulása során kialakuló tünetcsoport. Kísérője: hypertonia, proteinuria labor paraméterek: hemolysis LDH ↑ , se, vizelet bilirubin ↑ , vizeletben urobilinogén ↑ hemoglobinuria↑ , fragmentocyták a perifériás kenetben ↑ kreatinin, húgysav ↑ , PLT csökken szervkárosodás: máj, vese
PERIPARTUM THROMBOTIKUS MIKROANGIOPATHIAS BETEGSÉGEK
DIC
HELLP
! TTP
M. Zs. – Anamnesis Szül.: 1981.05.31. Anamn.: érdemi megbetegedés, műtét nem szerepel Primipara, eseménytelen terhesség, rendszeres gondozás 40. héten került felvételre a SE I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikára alacsony Hb, Thr-szám, emelkedett májenzimek, LDH miatt, HELLP-sy gyanújával Itt sürgős sectio történt (10E thr., 5E FFP), sectio alatt görcsroham lépett fel 2700g, élő, retardált fiú újszülött Áthelyezés: SE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinikára
M. Zs. – HELLP Felvétel – első hét Sectiot követően intubálva, lélegeztetve, szedált állapotban vettük fel Klinikánkra Felvételi dg.: HELLP szindróma Terápia: terhesség befejezése, kombinált antihipertenzívum, MgSO4, antiepilepticum, nagy dózisú iv szteroid, feresis Extubálás majd 24 h múlva reintubálás Felv. 4. napján tünetek és klinikum stagnálása miatt curettage, ezt követően 6. nap extubáció Felvételének 7. napján hysterectomia 5 támadáspontú antihipertenziv terápia, többszöri feresis ellenére stagnáló hypertonia, romló laborparaméterek miatt Összesen 4 alkalommal feresis, összesen 26E FFP, 16E thr, 8E választott vvt cc.
200,00
Sectio
120,00
Curettage
Első hét
Hysterectomia
180,00
Hgmm
160,00 140,00
100,00
80,00
120,00
RR syst
g/l
100,00
60,00
Ferezis 80,00
plt Hgb
40,00
60,00 40,00
RR diast
109 /l
20,00
20,00
20 07 .0 7. 20 20 07 .0 7. 21 20 07 .0 7. 22 20 07 .0 7. 23 20 07 .0 7. 24 20 07 .0 7. 25 20 07 .0 7. 26
0,00
0,00
M. Zs. – HELLP vagy mégsem? Második hét Ismétlődő GM rohamok, progrediáló látászavar, melynek hátterében retinaablatio állt, romló – stagnáló laborparaméterek, terápiarezisztens hypertonia, progrediáló purpura majd confluáló suffusiok megjelenése Koponya CT: multiplex ischemiás laesiók → óvatos antikoagulálás 4x plazmapheresis, 30E FFP, 8E vvt cc., 5-6 támadáspontú antihipertenzívum terápia, nagy dózisú iv. szteroid Gond: ováriumok? Multidiszciplináris konzílium → kutatólabor
M.Zs. Második hét
M.Zs. Második hét
250,00
100,00 90,00
Második hét
g/l 200,00
80,00 70,00
150,00
60,00
Ferezis
Hgmm
100,00
50,00 40,00 30,00
50,00
109 /l
20,00 10,00
20 07 .0 7. 27 20 07 .0 7. 28 20 07 .0 7. 29 20 07 .0 7. 30 20 07 .0 7. 31 20 07 .0 8. 01 20 07 .0 8. 02
0,00
0,00
RR syst RR diast plt Hgb
HUS/TTP
Klinikai gyanú: Klinikai diagnózis:
HUS
TTP
Klinikai kép: Gyermekkori betegek többsége: D+ Típusos tünetek, jó prognózis 60%
Ha a klinikai kép gyanús (D- gyerek, idiopátiás, családi, rekurráló felnőtt), és/vagy a felnőtt influenzaszerű vagy gastrointestinalis tünetekkel (vagy hirtelen kezdettel) jelentkezik 10%
Szekunder formák 30%
Diagnosztika: Tenyésztés E.coli O157 irányban (általában már negatív) Anti-O157LPS szerológia Egyéb: nem szükséges
Részletes diagnosztika: HUS: komplement faktor mérés, antitest mérés, genetika TTP: ADAMTS13 aktivitás mérés, anti-ADAMTS13 antitest mérés, genetika
Részletes etiológiai diagnosztika csak akkor indokolt, ha a hagyományos kezelés mellett nem érhető el siker
M. Zs. – TTP Harmadik hét Diagnózis: TTP (gátló antitestes szerzett forma) Terápia: • IVIG: összesen 2g/ttkg/5 nap • 5x plazmaferezis • 5 támadáspontú antihipertenzív terápia Eredmény: Javuló klinikum, javuló laborparaméterek, normalizálódó vérnyomásértékek, görcsroham nem ismétlődött ADAMTS-13 aktivitás: saját: 0%, feles plazma 14%
Harmadik hét
180,00
250,00
Haematoma evac. 160,00
Hgmm 200,00
140,00
109 /l 120,00 100,00
150,00
Ferezis
RR diast plt
80,00
g/l
100,00
60,00 40,00
RR syst
IVIG
50,00
20,00
20 07 .0 8. 03 20 07 .0 8. 04 20 07 .0 8. 05 20 07 .0 8. 06 20 07 .0 8. 07 20 07 .0 8. 08 20 07 .0 8. 09
0,00
0,00
Hgb
M. Zs. – TTP Negyedik hét Terápia: 2x plazmaferezis, minimalis po. szteroid, 2 támadáspontú, csökkentett antihipertenzív terápia Eredmény: látványos klinikai javulás, normalizálódott vérnyomás és laborparaméterek, purpura és suffusiok felszívódása, látásélesség javulása (szemészet: retinaablatio regresszója) ADAMTS-13 aktiv.: saját: 0%, feles plazma: 27%
160,00
300,00
109 /l
Negyedik hét
140,00 250,00 120,00
Hgmm 200,00
100,00
RR syst
Ferezis 80,00
150,00
plt Hgb
60,00 100,00 40,00
RR diast
g/l 50,00
20,00
20 07 .0 8. 10 20 07 .0 8. 11 20 07 .0 8. 12 20 07 .0 8. 13 20 07 .0 8. 14 20 07 .0 8. 15 20 07 .0 8. 16
0,00
0,00
20 07 20 . 07 0 .2 20 7. 0 0 07 7.2 20 . 07 1 07 .2 20 . 07 2 07 .2 20 . 07 3 0 .2 20 7. 0 4 07 7.2 20 . 07 5 07 .2 20 . 07 6 07 .2 20 . 07 7 0 .2 20 7. 0 8 07 7.2 20 . 07 9 07 .3 20 . 07 0 07 .3 20 . 08 1 0 .0 20 7. 0 1 07 8.0 20 . 08 2 07 .0 20 . 08 3 07 .0 20 . 08 4 0 .0 20 7. 0 5 07 8.0 20 . 08 6 07 .0 20 . 08 7 07 .0 20 . 08 8 0 .0 20 7. 0 9 07 8.1 20 . 08 0 07 .1 20 . 08 1 07 .1 20 . 08 2 0 .1 20 7. 0 3 07 8.1 20 . 08 4 07 .1 .0 5 8. 16
100,00
Haematoma evac.
Hysterect.
Curettage
Sectio
250,00 300,00
109 /l
200,00 250,00
200,00
150,00
Hgmm
IVIG
0,00 RR syst
150,00
g/l 100,00
50,00 50,00
Feresis 0,00
RR diast
plt
Hgb
20 07 20 .07 07 .20 20 .07 07 .21 20 .07 07 .22 20 .07 07 .23 20 .07 07 .24 20 .07 07 .25 20 .07 07 .26 20 .07 07 .27 20 .07 07 .28 20 .07 07 .29 20 .07 07 .30 20 .07 07 .31 20 .08 07 .01 20 .08 07 .02 20 .08 07 .03 20 .08 07 .04 20 .08 07 .05 20 .08 07 .06 20 .08 07 .07 20 .08 07 .08 20 .08 07 .09 20 .08 07 .10 20 .08 07 .11 20 .08 07 .12 20 .08 07 .13 20 .08 07 .14 20 .08 07 .15 .0 8. 16
Curettage
Sectio
Hysterectomia
250,00 RR diast.
RR syst. Norm. RR diast. Norm.
AHT kombinációk
Haematoma evac.
RR syst.
Vérnyomás 2.
8
7
200,00 IVIG
150,00
100,00
Feresis
0,00
Vérnyomás változása és az alkalmazott antihipertenzív szerek száma 6
5
4
3
2
50,00 1
0
20 07 20 .07. 07 20 20 .07 07 . 21 20 .07. 07 22 20 .07 07 . 23 20 .07. 07 24 20 .07 07 . 25 20 .07. 07 26 20 .07 07 . 27 20 .07. 07 28 20 .07 07 . 29 20 .07. 07 30 20 .07 07 . 31 20 .08. 07 01 20 .08 07 . 02 20 .08. 07 03 20 .08 07 . 04 20 .08. 07 05 20 .08 07 . 06 20 .08. 07 07 20 .08 07 . 08 20 .08. 07 09 20 .08 07 . 10 20 .08. 07 11 20 .08 07 . 12 20 .08. 07 13 20 .08 07 . 14 20 .08. 07 15 .0 8. 16
Hgmm
M.ZS. A vérnyomás változása és antihipertenzív terápia
450,00
doxasosin
400,00
300,00
250,00
NTTS-10
350,00
dihydralasin nifedipin
metoprolol methyldopa
enalapril
urapidil
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
20 07 .0 20 7.2 0 07 .0 20 7.2 2 07 .0 20 7.2 4 07 .0 20 7.2 6 07 .0 20 7.2 8 07 .0 20 7.3 0 07 .0 20 8.0 1 07 .0 20 8.0 3 07 .0 20 8.0 5 07 .0 20 8.0 7 07 .0 20 8.0 9 07 .0 20 8.1 1 07 .0 20 8.1 3 07 .0 8. 15
100,00
150,00 PLT
Haematoma evac.
Hysterectomia
Curettage
Sectio
109/L
THROMBOCYTA SZÁM IVIG pheresis
300,00
250,00
200,00
50,00
0,00
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 22,00 24,00 26,00 28,00 30,00 32,00 34,00 36,00 38,00 40,00
7. 20 20 07 .0 7. 22 20 07 .0 7. 24 20 07 .0 7. 26 20 07 .0 7. 28 20 07 .0 7. 30 20 07 .0 8. 01 20 07 .0 8. 03 20 07 .0 8. 05 20 07 .0 8. 07 20 07 .0 8. 09 20 07 .0 8. 11 20 07 .0 8. 13 20 07 .0 8. 15
20 07 .0
L/L
0,15 Haematoma evac.
Hysterectomia
Curettage
Hgb
0,35 IVIG
0,25
80,00
0,20
70,00
60,00
Feresis
0,10
50,00
40,00
g/L
0,40 Sectio
Hgb, Htk Htk 120,00
110,00
100,00
0,30
90,00
20 0 20 7 .0 0 7 20 7 .0 .20 0 7 20 7 .0 .21 0 7 20 7 .0 .22 0 7 20 7 .0 .23 2007 .07.24 0 20 7 .07.25 0 7 20 7 .0 .26 0 7 20 7 .0 .27 0 7 20 7 .0 .28 2007 .07.29 0 20 7 .07.30 0 7 20 7 .0 .31 0 8 20 7 .0 .01 0 8 20 7 .0 .02 0 8 20 7 .0 .03 2007 .08.04 0 20 7 .08.05 0 8 20 7 .0 .06 0 8 20 7 .0 .07 0 8 20 7 .0 .08 2007 .08.09 0 20 7 .08.10 0 8 20 7 .0 .11 0 8 20 7 .0 .12 0 8 20 7 .0 .13 0 8 20 7 .0 .14 07 8. .0 15 8. 16
U/L 60,00
100,00 IVIG
Haematoma evac.
sGOT
se Bi
LDH
Feresis
0,00 1 500,00
40,00 1 000,00
20,00 500,00
0,00
U/L
80,00
Hysterectomia
Curettage
Sectio
120,00
Májfunkciós enzimek változása 3 000,00
sGPT 2 500,00
di Bi 2 000,00
Összesítés • • • • • • •
Plazmaferezis: 17 db FFP: 17x6=102 E a ferezisekhez+14 E FFP Választott vvt: 21 E Thrombocyta: 22 E Humaglobin 110 g Műtétek: 4 db Coronariaplaque: rengeteg
Alsó végtag lágyrészsérülése + szepszis + tetanus •24 éves ffibeteg •Autóbusz kereke okozta alsó végtag és gluteus regio lágyrészsérülése + hólyagsérülés •Hólyag rekonstrukció •Lágyrészek konzervativ kezelése
Alsó végtag lágyrészsérülése + szepszis + tetanus •5. naptól légzési elégtelenség, ARDS •szepszis, septicus shock •Plazmaferezis 3x
•Necrectomia, sebrevízió
1.ferezis 2.ferezis 3.ferezis
Alsó végtag lágyrészsérülése + szepszis + tetanus •1 hét múlva tetanus
•3 hét lélegeztetés •Sebrekonstrukció, bőrtranszplantáció •rehabilitáció
Pyosalpynx + septicus shock • • • • • • • • •
24 éves nőbeteg Gennyes salpyngitis Septicus shock, lélegeztetés Vérzés, reoperatio 12 órán belüli ferezis 2 alkalommal Vasopressorok csökkentése, keringés stabilizálása 36 óra múlva ismételt ferezis 5. nap extubálás 12. nap emisszio 1. óra
12.óra
36.óra
Atypusos pneumonia 32 éves ffi beteg •1 hetes köhögés, subfebrilitás •Légzési elégtelenség, bilaterális pneumonia
Toxicus cardiomyopathia
Atypusos pneumonia •Szeptikus shock, plazmaferezis 2x (12 órán belül)
•Szövődmény: bilaterális PTX •Kórokozó: mycoplazma + Staphylococcus feretizátum
A-N-E 34 é. nő (Oltás után) • 2001.11.01. – láz, háti fájdalom, majd alhasi fájdalom • 2001.11.04. – exsiccált, felvétel: II. Seb. Klinika, Acut appendectomia • 2001.11.05 – hajnalán septikus állapot, hypoxia, keringés összeomlás AITK • Intubáció gépi lélegeztetés, ARDS, NO, inotrop gyógyszerek (4-es kombináció) • 2001.11.07-én és 8-án 2x plazmaferezis • 2001.11.10-én extubáció, IPPV • Haematológiai konz. Haemat. betegséget kizárt. • 2001.12.08-tól láztalan, 12-én otthonába távozott • Panaszok előtt pár héttel influenza védőoltást kapott (betiltott oltóanyag)
2001.11.06.
2001.11.14
2001.11.07
2001.12.04.
A-E (26 é. nő) • Felvétel előtt 1.5 héttel magas láz, torokfájdalom, izületi fájdalom • Felvétel előtt 5 nappal ismét lázas, AB kezelés • Jobb mellkasi fájdalom, dyspnoe, III. Bel Klinika AITK (2002. 02.21.) • Atyp. Pneumonia, MOF (Pancarditis, cholecystitis acalc., pleuritis, hepatikus insuff., renalis insuff., embolizáció sept. cer.), ARDS, Septikus shock, NO, Swan-Ganz, inotrop gyógyszerelés (4-es kombináció), stb. • 2002. 02.23-án és 24-én plazmaferezis • 7. napon extubáció • Chlamydia infekció igazolódott
21. felvétel
2002.02.18.
8. nap extub.
2002.02.23.
távozás
Plasma exchange in treatment refractory septic shock : Presentation of a therapeutic add-on strategy]. (PMID:26604091) David S , Hoeper MM , Kielstein JT Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625, Hannover, Deutschland Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin [2015]
Therapeutic Plasma Exchange as a Strategy to Reverse Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Patients Receiving Extracorporeal Life Support* Nguyen, Trung C. MD; Carcillo, Joseph A. MD Pediatric Critical Care Medicine May 2015 Vol. 16 - Issue 4: p 383–385 Therapeutic Plasma Exchange May Improve Hemodynamics and Organ Failure Among Children With Sepsis-Induced Multiple Organ Dysfunction Syndrome Receiving Extracorporeal Life Support* Kawai, Yu MD; Cornell, Timothy T. MD; Cooley, Elaine G. BSN, LRT; Beckman, Craig N. BSN; Baldridge, Paula K. MSN; Mottes, Theresa A. RN; Luckritz, Kera E. DO, MPH; Plomaritas, Kathryn S. BSN; Meade, J. Michael BSN; Odetola, Folafoluwa O. MD, MPH; Han, Yong Y. MD; Blatt, Neal B. MD, PhD; Annich, Gail M. MD, MS, FRCP(C) Pediatric Critical Care Medicine May 2015 Vol. 16 - Issue 4: p 366–374
Hadem et al. BMC Anesthesiology 2014, 14:24 http://www.biomedcentral.com/1471-2253/14/24 R E S EAR CH A R TIC L E Therapeutic plasma exchange as rescue therapy in severe sepsis and septic shock: retrospective observational single-centre study of 23 patients
Johannes Hadem1*, Carsten Hafer2 , Andrea S Schneider1 , Olaf Wiesner3 , Gernot Beutel4 , Thomas Fuehner3 , Tobias Welte3 , Marius M Hoeper3 and Jan T Kielstein2
