Domo ov pro seniory Pam mpelišk ka Ad dresa: PA AMPELIŠKA A DO OMOV PRO O SENIORY Y Jácchymovská 22352 470 01 Česká LLípa IČO O: 27284506
Kontaktníí osoba: socciální pracovvnice Telefon: 4484 842 254 4 Mobil: 7344 620 952 e‐mail: sooc.prac@pampeliška‐sss.cz webové sttránky: ww ww.pampelisska‐ss.cz
Žádost doručena dn ne:
Žádo ost o přřijetí DpS Přííjmení žadaatele: Rodné příjmeení:
DpS se zvláštním m režimem Křestní jméno:
Ubyytovna
Datum narozeení:
Čísslo OP:
Ro odné číslo:
Místo naroz M zení:
Ro odinný stav::
Státní přísluušnost: Pojišťovna: P
Pla atnost do: Trvvalé bydliště dle OP: Posledně byteem: Dru uh důchodu u: starobní ‐ vdovský Terrmín splatno osti: …………… ……… Způ ůsob výplatyy (pošt. pouk., účet): ………………………… ………. Výšše (měsíčně KKč): …………… …….. Přííspěvek na péči: • Ano výýše PnP / stu upeň: ………… ………………….. ktterý úřad prá áce vyplácí PPnP?(adresa úúřadu): ………… …………………… ……… • Ne *příspěvek ne p ebyl přiznán *d dosud nepožžádáno
• Podanáá žádost An no – datum p podání žádossti ……………… …………………..
Pampeliška, o.p.ss., IČO: 2728450 06, DIČ: 272845506, sídlo organ nizace: Ústecká 318, 403 23 Veelké Březno, ww ww.pampeliskaa‐ss.cz
Dřívější zaměstnání: Důvod proč chcete využívat naše služby: Jméno a adresa manžela/ky: Příp. jméno a adresa druha/žky: Příbuzní: Příjmení a jméno
vztah k žadateli: Adresa:
Telefon:
Jméno a adresa zákonného zástupce, je‐li žadatel zbaven způsobilosti k práv. úkonům. Rozhodnutí soudu v ………………………………………..ze dne …………………………….č.j.: ………………………………. Telefon:
Kdo má být zpraven o vážném onemocnění – úmrtí žadatele, bude‐li do zařízení přijat? Příjmení a jméno: Adresa: Telefon: Mobil:
Jméno, adresa a telefon osoby, která má vypravit pohřeb: Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
Seznam ošetřujících lékařů žadatele (specializace, jméno, telefon) Jste dlouhodobě hospitalizován/a (např.. na LDN aj.) nebo umístěn/a v jiném zařízení? • •
Ano – kde: ……………………………………………………… od: ……………………………………………………. Ne
V aktuální době je žadatel: doma LDN: psychiatrická léčebna: jiné: Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Souhlasím se zpracováním osobních údajů uvedených v žádosti a prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl/a pravdivě. V ……………………………………………………… dne …………………… _______________________________________ Podpis žadatele nebo zákonného zástupce
Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
Vyjádřření registrrujícího léka aře o zdravo otním stavuu žadatele o o přijetí do Domova pro seniory P PAMPELIŠKKA, o.p.s. (§91 od dst.4, zákonaa č. 108/2006 6 Sb., o sociá álních službácch)
Příjmeení a jméno o: ……………… ………………… ………………… …………………………………… ………………… …………………… ……….. Rodnéé příjmení: ………………… ………………… ……………. R Rodné číslo: ............/…… ………. Pojišťťovna ……… ………… Bydlišště: …………… …………………………………… ………………… …………………… ………………… …………………… ………………… …………
A. Anamnéza (osobní, pracovní) B. Objektivní nález (status praesens genera lis, v případě orgánového postižení o status lokaliss)
C. Diagnoza (ččesky, DG hlavní i ostatní choroby,, vč. Statistické hl. choroby dle meezinárodního seznnamu) D. Duševní sta av ( popř. projevvy narušující koleektivní soužití)
Pampeliška, o.p.ss., IČO: 2728450 06, DIČ: 272845506, sídlo organ nizace: Ústecká 318, 403 23 Veelké Březno, ww ww.pampeliskaa‐ss.cz
1) Je žadatel pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení? o Ne o Ano – prosím, uveďte jakého zařízení (je vhodné připojit výsledky) * Alergologie * Diabetologie * Chirurgie * Interní * Neurologie * Ortopedie * Plicní * Protialkoholické * Psychiatrie * Toxikologie 2) Ortopedické a kompenzační pomůcky: o brýle o naslouchadla o chodítko o jiné, uveďte jaké: Je zjištěn návyk na alkohol? Projevy narušující kolektivní soužití? Je agresivní? Noční aktivita? Jiné důležité údaje? Je schopen sám užívat léky? (aplikace inzulinu apod.) Držitel průkazu
Z
ZPT
ZPT/P
Naposledy předepsané inkontinentní pomůcky? ……………………………… Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
3) Vyplňte následující údaje: Schopnost chůze Přesun lůžko, židle Najedení, napít Schopnost konzumace jídla Oblékání Osobní hygiena Koupání Použití WC Schopnost se dorozumět Orientace plná částečná Kontinence moči Kontinence stolice
bez omezení na krátké vzdálenosti
s pomocí
s kompen. pomůckou
samostatně s pomocí osoby
s kompen. pomůckou
neprovede
samostatně s dohledem
s pomocí
neprovede
sama
ne
sondou
samostatně s dohledem
s pomocí
neprovede
samostatně s dohledem
s pomocí
neprovede
samostatně s dohledem
s pomocí
neprovede
samostatně s dohledem
s pomocí
neprovede
ano
pouze neverbálně
není schopen
s dopomocí
s obtížemi
prostorová * *
časová * * občas kontinentní inkontinentní
osobou situací * * * * trvale inkontinentní
upoután na lůžku
občas trvale kontinentní inkontinentní inkontinentní
V ………………………………… dne ……………………………… ………………………………………………………. razítko a podpis ošetřujícího lékaře
Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
Žádost o přijetí ‐ příloha 1) aby Vaše žádost byla přijata, je zapotřebí: 9 vyplněná „Žádost o přijetí“ – s podpisem 9 vyplněný formulář „Vyjádření registrujícího lékaře“ – ne starší 1 měsíc !!! 9 vyjádření psychiatra nebo neurologa pro klienty s Alzheimerovou chorobou 9 kopie „Rozhodnutí příspěvku na péči“ nebo alespoň kopii potvrzené žádosti o příspěvek na péči 9 kopie posledního platného důchodového výměru nebo kopie ústřižku složenky ! UPOZORNĚNÍ! Budoucí klient DpS Pampeliška by měl mít při přijetí přiznán příspěvek na péči, pobírat starobní nebo plný invalidní důchod a splňovat věkovou hranici. Příspěvek na péči je dle zákona určen výhradně na zajištění péče o klienta a nelze jej použít na úhradu platby za pobyt klienta (§73, odst.4, zákon 108/2006).
2) při přijetí (nástupu) do organizace je dále nutno doložit: 9 platný občanský průkaz 9 průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovny 9 aktuální doklady při podání žádosti o změnu důchodu či podání žádosti o změnu výše příspěvku na péči 9 ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE NEBO VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE!!! (i od odborných lékařů) 9 seznam užívaných léků + zásoba na jeden měsíc (popř. recepty) 9 kopii rodného listu Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
3) Seznam doporučeného oblečení a osobních věcí pro pobyt v DpS Pampeliška • Osobní hygienické potřeby (tekuté mýdlo, sprchový gel, hřeben, 5x žínky, kartáček na zuby zubní protézu, pastu nebo jiný prostředek k hygieně dutiny ústní, šampon, krém na obličej, tělový krém, holení pro muže, a jiné hygienické prostředky dle osobních zvyklostí). • Kapesníčky (vhodné jsou jednorázové) • Ručníky (4ks) • Osušky (2ks) • Osobní prádlo (8ks) • Svetry lehké i teplejší (pohodlné, dostatečně velké) • Obuv – letní i zimní, domácí obuv (vhodná je pohodlně se nazouvající, pevná obuv s neklouzavou podrážkou) • Ponožky (doporučujeme bavlněné, zdravotní – bez gumiček) • Oblečení na ven – bunda, kabát, pokrývka hlavy, šála, rukavice pro zimní dobu Ženy: • • • • • •
Domácí pohodlné oblečení (šaty, sukně, zástěry) 5ks Halenky, trička pod zástěry Domácí pohodlné kalhoty (vhodné jsou v pase na gumu, kamaše, kaliopky, tepláky) Noční košile na léto a na zimu pyžama Oblečení pro výlety, procházky apod. Sváteční šaty
• • • • •
Domácí pohodlné kalhoty lehčí i teplejší (5ks) Košile 5x, trička, lehčí i teplejší – s krátkým i dlouhým rukávem Pyžama (5ks) Oblečení na výlety, procházky apod. Společenské oblečení
Muži:
! PRÁDLO, OŠACENÍ A OBUV ŘÁDNĚ OZNAČENÉ PŘÍJMENÍM KLINTA ! Seznam je pouze doporučeným soupisem věcí. Každý klient užívá ošacení, ve kterém se sám dobře cítí, a na které je zvyklý. Množství oblečení volte s přihlédnutím k zdravotnímu stavu a osobním potřebám. Podle zkušeností doporučujeme bavlněné oblečení nežli silonové. Vhodné je, aby si náš klient kromě nezbytného oblečení přivezl s sebou také věci jemu milé a blízké. Obrázky, fotografie rodiny a přátel, oblíbené knížky, drobné dekorativní předměty, vlastní hrneček na kávu apod. To vše může našemu klientovi zpříjemnit adaptaci na nové prostředí. Pampeliška, o.p.s., IČO: 27284506, DIČ: 27284506, sídlo organizace: Ústecká 318, 403 23 Velké Březno, www.pampeliska‐ss.cz
