FOTO PHOTO
Číslo žádosti
3,5 x 4,5 cm
ŘSCPP č. 5 / 2003 Razítko úřadu
Žádost o udělení českého víza Tento formulář je zdarma
Application for Czech Visa
1. Příjmení / Surname(s) (Family name(s))
This application form is free
2. Ostatní jména (původní příjmení) / Surname(s) at birth (earlier family name(s)) 3. Křestní jméno(a) / First names (given names)
Pro úřední účely For Embassy / Consulate use only Datum podání: Date of application:
4. Datum narození (dd-mm-rrrr) / Date of birth (dd-mm-yyyy) 5. Identifikační číslo / ID - number (optional)
Zpracováno kým: File handled by:
6.a Místo narození / Place of birth 6.b Země narození (kód) / Country of birth (code)
Doplňující dokumenty: Supporting documents:
7. Současná(é) státní příslušnost(i) / Current nationality(ies)
8. Státní příslušnost původní / Original nationality (nationality at birth) 9. Pohlaví / Sex
mužské / Male 10. Rodinný stav / Marital status
ženské / Female
svobodný(á) / Single
ženatý-vdaná / Married
ovdovělý(á) / Widow(er)
jiný / Other
žijící odděleně / Separated 11. Jméno a příjmení otce / Father's name
rozvedený(á) / Divorced
Platný pas: Valid passport: Finanční prostředky: Financial means: Pozvání: Invitation Dopravní prostředky: Means of transport: Zdravotní pojištění: Health insurance: Další: Other:
12. Jméno a příjmení matky / Mother's name Vizum: Visa:
13. Druh cestovního pasu nebo cestovního dokladu / Type of passport Národní cestovní pas / National passport
Odmítnuto Refused Uděleno Granted
Diplomatický pas / Diplomatic passport Námořní knížka / Seaman's passport
Cestovní doklad (Ženevská konvence 1951) / Travel document (1951 Convention) Služební pas / Service passport
Cizinecký pas / Alien's passport
Jiný cestovní doklad (uveďte bližší údaje) / Other travel document (please specify) 14. Číslo pasu / Number of passport
15. Vystaven kým / Issued by
16. Datum vystavení (dd-mm-rrrr) / Date of issue (dd-mm-yyyy) 17. Platný do (dd-mm-rrrr) / Valid until (dd-mm-yyyy)
18. Jestliže se zdržujete v jiné než domovské zemi, uveďte, zda máte oprávnění k návratu pro zemi bydliště. / If you reside in a country other than your country of origin, have you permission to return to that country? Ne / No
Doba platnosti / Validity
Ano (číslo) / Yes (number)
Strana / Page 1/5
*19. Současné povolání / Current occupation
Pro úřední účely For Embassy / Consulate use only
*20. Zaměstnavatel (název školy) / Employer (Name of school) Adresa zaměstnavatele (školy) / Address of employer (school)
Druh víza: Characteristics of Visa:
Telefon / Telephone number
LTV
21. Hlavní cíl cesty / Main destination
A
22. Druh víza / Type of Visa
B
Letištní tranzit / Airport transit
C
Tranzit / Transit
D
Krátkodobý pobyt / Short stay
C+D
Dlouhodobý pobyt / Long stay
23. Vízum / Visa
Samostatné / Individual
Počet vstupů: Number of entries:
Hromadné (soupiska) / Collective
24. Počet požadovaných vstupů / Number of entries requested
1
jednorázové / Single entry
2
na dvě cesty / Two entries
více Multiple
vícerázové / Multiple entries
25. Doba pobytu / Duration of stay vízum je žádáno na / Visa is requested for 26. Předchozí víza (udělená v posledních třech letech) a jejich platnost Other visas (issued during the past three years) and their period of validity
dní / days
Platné od: Valid from:
27. V případě tranzitu máte povolení k přicestování do cílového státu? In the case of transit, have you an entry permit for the final country destination? Ne / No
Vystaveno kým / Issuing authority
Ano, platné do / Yes, valid until
Platné do: Valid until:
*28. Předchozí pobyty v tomto a dalších schengenských státech / Previous stay in this or other Schengen States Stát / Country Od / From
Do / Until
29. Účel cesty / Purpose of travel Turistika / Tourism
Platné pro: Valid for:
Kultura, sport / Culture, sports
Zdravotní důvody / Medical reasons Obchodní cesta / Business
Oficiální návštěva / Official visit
Návštěva příbuzných nebo přátel / Visit to family or friends
jiné důvody (uveďte jaké) / Other (please specify) *30. Datum příjezdu / Date of arrival
*31. Datum odjezdu / Date of departure
*32. Hranice prvního vstupu nebo trasa průjezdu / Border of first entry or transit route *33. Dopravní prostředek / Means of transport
Strana / Page 2/5
*34. Jméno zvoucí osoby, zvoucí firmy v schengenských státech a kontaktní osoba ve firmě. V jiných případech uveďte jméno hotelu nebo adresu přechodného pobytu v schengenských státech. Name of host or company in the Schengen States and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in the Schengen States. Jméno firmy (hotelu) / Name of company (hotel)
Pro úřední účely For Embassy / Consulate use only
Jméno osoby / Name of person Úplná adresa / Full address Telefon / Telephone
FAX / FAX
E-mailová adresa / E-mail address *35. Kdo přebírá Vaše cestovní a ubytovací náklady? / Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay? Žadatel / Myself
Zvoucí firma / Host company
Zvoucí osoba / Host person/s
Uveďte způsob a připojte příslušné doklady / State who and how and present corresponding documentation *36. Finanční prostředky k živobytí po dobu pobytu / Means of support during your stay Finanční hotovost / Cash
Platební karty / Credit cards
Ostatní (doklad o ubytování) / Other
Šeky (cestovní) / Traveller's cheques Ubytování / Accommodation
Cestovní zdravotní pojištění / Travel and/or health insurance
platné do / valid until
Manžel (-ka) / Spouse 37. Příjmení / Spouse’s family name
38. Rodné příjmení / Spouse’s family name at birth 39. Jméno / Spouse’s first name 40. Datum narození / Spouse’s date of birth
41. Místo narození / Spouse’s place of birth 42. Děti (pro každý cestovní pas musí být podána samostatná žádost) Children (Applications must be submitted separately for each passport) a. Příjmení / Name Jméno / First name
Datum narození / Date of birth
b. Příjmení / Name Jméno / First name
Datum narození / Date of birth
c. Příjmení / Name Jméno / First name
Datum narození / Date of birth
Strana / Page 3/5
43. Osobní údaje týkající se občana EU nebo EHP (evropský hospodářský prostor), který Vás vyživuje. Tato otázka musí být zodpovězena pouze rodinnými příslušníky občanů EU nebo EHP. Personal data of the EU or EAA citizen you depend on. This question should be answered only by family members of EU or EEA citizens. Příjmení / Name
Jméno / First name Datum narození / Date of birth
Státní příslušnost / Nationality
Číslo cestovního pasu / Number of passport Příbuzenský vztah / Family relationship občana EU nebo EHP / of an EU or EEA citizen 44. Jsem si vědom a souhlasím s následujícím: jakékoliv mé osobní údaje uvedené v této žádosti o vízum budou poskytnuty příslušným úřadům schengenských států a jimi
v případě potřeby použity za účelem rozhodnutí o mé žádosti o vízum. Takovéto údaje mohou být vloženy do databází a uschovány v databázích přístupných příslušným úřadům v různých schengenských státech. Na mou výslovnou žádost mě konzulární úřad vyřizující mou žádost bude informovat o způsobu, jakým mohu uplatnit své právo zkontrolovat své osobní údaje, nechat je pozměnit či vymazat, zejména pokud by byly nepřesné, v souladu se zákony uvedeného státu. Prohlašuji podle svého nejlepšího vědomí, že všechny mnou uvedené údaje jsou správné a úplné. Jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje povedou k zamítnutí mé žádosti či ke zrušení již uděleného víza a mohou mě rovněž vystavit trestnímu stíhání podle zákonů toho schengenského státu, jenž žádost vyřizuje. Zavazuji se opustit území schengenských států po vypršení platnosti víza, bude-li mi uděleno. Byl jsem informován o skutečnosti, že udělení víza je jen jednou z podmínek vstupu na evropské území schengenských států. Pouhá skutečnost že mi bylo uděleno vízum, neznamená, že budu mít nárok na odškodnění, pokud nesplním příslušná ustanovení článku 5.1 Schengenské prováděcí úmluvy a bude mi tudíž odmítnut vstup. Podmínky nutné pro vstup budou znovu překontrolovány při mém vstupu na evropské území schengenských států.
I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant authorities in the Schengen States and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in the various Schengen States. At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them altered or deleted. in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the State concerned. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Schengen State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Schengen States upon the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5.1 of the Schengen Implementing Convention and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Schengen States. 45. Domovská adresa žadatele / Applicant's home address 46. Telefonní číslo / Telephone number
Datum / Date
47. Místo / Place 48. Podpis (u nezletilých podpis zákonného zástupce): Signature (for minors, signature of custodian/guardian):
Místo pro nalepení kontrolní části vízového štítku Space for control part of visa sticker
Razítko vydávajícího úřadu
Stamp of Embassy or Consulate ........................................................................................ Podpis pracovníka vydávajícího vízum Signature of issuing authority
* The questions marked with * do not have to be answered by family members of EU or EEA citizens (spouse, child or dependent ascendant). Family members of EU or EEA citizens have to present documents to prove their relationship.
Strana / Page 4/5
Index of Country Codes Afghanistan Aland Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Dependent Territories British Indian Ocean Te British National (Overseas) British Overseas Territory British Protected Person British subjects Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republ. Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, the Democr.R.of Cook Islands Costa Rica Côte d´Ivoire Croatia Cuba Cyprus Czechia Denmark Djibouti Dominica Dominician Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Isl.(Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territ. Gabon Gambia Georgia Germany Ghana
AFG XFA ALB DZA ASM AND AGO AIA ATA ATG ARG ARM ABW AUS AUT AZE BHS BHR BGD BRB BLR BEL BLZ BEN BMU BTN BOL BIH BWA BVT BRA GBD IOT GBN GBO GBP GBS BRN BGR BFA BDI KHM CMR CAN CPV CYM CAF CCK COL COM COG COD COK CRI CIV HRV CUB CYP CZE DNK DJI DMA DOM TMP ECU EGY SLV GNQ ERI EST ETH FLK FRO FJI FIN FRA GUF PYF ATF GAB GMB GEO DEU GHA
Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea- Bissau Guyana Haiti Heard and McDonald Isl. Holy See (Vatican C.S.) Honduras Hong Kong Hungary Chad Chile China Christmas Island Iceland India Indonesia Iran / Islamic Republic Iraq Ireland Israel Italy Jamaika Japan Jersey Jordan Kazakstan Kenya Kiribati Knights of Malta Korea, Democratic Peopl Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao people´s Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia, the Former Yu Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Fed.Stat.of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island
GIB GRC GRL GRD GLP GUM GTM XGG GIN GNB GUY HTI HMD VAT HND HKG HUN TCD CHL CHN CXR ISL IND IDN IRN IRQ IRL ISR ITA JAM JPN XJE JOR KAZ KEN KIR XMR PRK KOR KWT KGZ LAO LVA LBN LSO LBR LBY LIE LTU LUX MAC MKD MDG MWI MYS MDV MLI MLT MHL MTQ MRT MUS MYT MEX FSM MDA MCO MNG MSR MAR MOZ MMR NAM NRU NPL NLD ANT NCL NZL NIC NER NGA NIU NFK
Northern Mariana Island Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Pierre and Miquel Saint Vincent and the G Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and S.S.I Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Province of Ch. Tajikistan Tanzania, United Republi Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Island Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Out Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands /U.S./ Virgin Islands, British Wallis and Futuna Isl. Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe
MNP NOR OMN PAK PLW PSE PAN PNG PRY PER PHL PCN POL PRT PRI QAT REU ROU RUS RWA SHN KNA LCA SPM VCT WSM SMR STP SAU SEN SCG SYC SLE SGP SVK SVN SLB SOM ZAF SGS ESP LKA SDN SUR SJM SWZ SWE CHE SYR TWN TJK TZA THA TLS TGO TKL TON TTO TUN TUR TKM TCA TUV UGA UKR ARE GBR USA UMI URY UZB VUT VEN VNM VIR VGB WLF ESH YEM ZMB ZWE
