Žádost o poskytnutí finančního příspěvku od Občanského sdružení V Remízku

Žádost číslo:

Žádost o poskytnutí finančního příspěvku od Občanského sdružení V Remízku

I. ÚDAJE O ŽADATELI Název organizace/jméno žadatele: (Uveďte úplný název Vaší organizace nebo jméno)

Sídlo organizace/ bydliště: (Uveďte úplnou adresu sídla Vaší organizace)

Registrace: (Kdy a pod jakým číslem jednacím byla vaše organizace registrována. Kopie této registrace je nedílnou součástí žádosti)

IČ/rodné číslo:

DIČ:

(Pokud organizace, uveďte Identifikační číslo)

(Pokud organizace, uveďte Daňové identifikační číslo)

Statutární zástupce/funkce:

Kraj:

(Osoba oprávněná jednat za organizaci)

(Vztahuje se k sídlu organizace)

Kontaktní adresa: (Uveďte v případě, že je jiná než sídlo)

Kontaktní zástupce: (Uveďte kontaktní osobu pro vyřízení žádosti)

Bankovní spojení:

Číslo účtu/ Kód banky:

(Název a adresa banky)

Tel.:

E-mail:

(Kontaktní telefonní číslo)

(Kontaktní e-mailová adresa)

Webové stránky organizace: Registrace dle zákona č. 108/2006 Sb. (V případě, že je vaše organizace registrována dle výše uvedeného zákona, je nedílnou součástí žádosti kopie této registrace)

ANO

NE

PROBÍHÁ ŘÍZENÍ

Oprávnění dle zákona č. 359/1999 Sb. (V případě, že je vaše organizace registrována dle výše uvedeného zákona, je nedílnou součástí žádosti kopie této registrace)

ANO

NE

Občanské Sdružení V Remízku, V Remízku 7/919, 152 00 Praha 5 www.osvremizku.cz, email: [email protected]

II. ZÁMĚR Název projektu (Uveďte název záměru nebo potřeby, na něž žádáte finanční příspěvek)

Začátek projektu:

Předpokládaný konec projektu:

Stručná charakteristika projektu (5 řádek):

(Objasněte zejména účel využití prostředků – co konkrétně je předmětem Vaší žádosti))

Zaměření a cíl Cíl záměru:

(Specifikujte, jaký bude konkrétní přínos) Plánované aktivity::

(Kvantifikace plánovaných aktivit – počet aktivit, účastníků, klientů, trvání …

Věk: Místo (Doplňte přibližný věk klientů a místo a kraj, kde žijí - čímž se rozumí místo, do kterého bude Vaše podpora směřovat) Kraj: _____________________________________________________

Plánovaný počet Počet dětí Počet dospělých Dokumentace a evidence:

(Popište, jakým způsobem je vedena dokumentace realizovaného záměru, kvantitativní výstup z dokumentace) Občanské Sdružení V Remízku, V Remízku 7/919, 152 00 Praha 5 www.osvremizku.cz, email: [email protected]

III. REALIZACE ZÁMĚRU Plánované fáze záměru – jednotlivé aktivity:

Aktivita:

Popis aktivity:

(Podrobný popis plánovaných fází záměru – v bodech)

Prezentace a visibilita záměru:

Výstup:

Prezentace výstupu:

(Jaké výstupy plánujete)

(Jak a kde bude prezentováno veřejnosti, prezentace podpory Občanského sdružení V Remízku?)

Rizika: (Popis případných rizik, která mohou v průběhu realizace nastat)

Spolupráce Záměr bude uskutečněn ve spolupráci:

ANO

NE

Partnerské organizace (Přímá a úzká spolupráce s konkrétní organizací či osobou)

Spolupracující organizace (Organizace či osoby, které se účastní na realizaci záměru z titulu svého poslání – škola, nadace apod.)

Dodavatelé (Subjekty, u kterých budou nakoupeny služby související s realizací záměru)


IV. ZABEZPEČENÍ REALIZACE ZÁMĚRU Personální zajištění projektu Odborný garant:

Jméno a příjmení:

Vzdělání:

Stručný popis praxe:

Forma účasti na projektových aktivitách:

(Osoba/y podílející se na koncepci a realizaci záměru)

Personální obsazení: Jméno a příjmení

Popis práce

Pozice

Úvazek

(Pracovníci, kteří se přímo podílejí na realizaci)

Dobrovolníci: (Uveďte počet dobrovolníků, kteří jsou zapojeni do realizace záměru)

Finanční zajištění záměru Záměr:

a)

je,

b)

není financován z více zdrojů.

Pokud ano, vyplňte tabulku: Náklady

Dárce 1

Dárce 2

Dárce 3

(Uveďte typ nákladů a k nim patřičného dárce)

VI. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Žadatel čestně prohlašuje, že uvedené údaje jsou pravdivé a že nezamlčel žádné důležité okolnosti týkající se subjektu, který o podporu žádá. Datum: Podpis oprávněné osoby žadatele:

Místo podpisu: Razítko:


Povinné přílohy: Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5 Příloha č. 6 Příloha č. 7

Časový plán realizace Finanční rozpočet Kopie rozhodnutí o registraci Kopie registrace dle zákona č. 108/2006 sb. (v případě, že je organizace registrována) Oprávnění dle zákona 359/1999 Sb. (v případě, že je organizace registrována) Výroční zpráva za minulý rok (v případě neziskové organizace) Kopie smlouvy o zřízení bankovního účtu organizace uvedeného v žádosti

Příjem žádosti: ŽÁDOST JE NUTNÉ PODAT V ELEKTRONICKÉ I LISTINNÉ VERZI. Kompletní žádost (Microsoft Word) včetně povinných příloh zašlete, prosím, e-mailem na adresu: [email protected] a zároveň poštou na adresu: Občanské sdružení V Remízku, V Remízku 7/919 152 00 Praha 5. Poštou postačí zaslat pouze podepsaný formulář žádosti a přílohy 1, 2 a 6.


Žádost o poskytnutí finančního příspěvku od Občanského sdružení V Remízku

Recommend Documents