ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice IČ: 49207482 datum doručení žádosti:
kontaktní osoba:
sociální pracovnice
Telefon:
376 547 312
E-mail: Web:
[email protected] www.socialni-susice.cz
ÚDAJE O ŽADATELI Jméno, příjmení, titul Rodné příjmení
Státní příslušnost
Datum narození
Místo narození
Adresa trvalého bydliště (ulice a č.p., obec, PSČ)
Kontaktní adresa (ulice a č.p., obec, PSČ)
Žadatel pobírá příspěvek na péči Zdravotní pojišťovna Praktický/ošetřující lékař Dietní omezení Kompenzační pomůcky
Důležité sdělení
ano
ne
Výše příspěvku
ÚDAJE O:
□
ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
□
OPATROVNÍKOVI
VYPLŇTE POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE ŽADATEL JE ZBAVEN ZPŮSOBILOSTI K PRÁVNÍM ÚKONŮM
Jméno, příjmení, titul Kontaktní adresa (ulice a č.p., obec, PSČ)
Telefon
E-mail
Rozhodnutí soudu v ….............................., ze dne …............., č.j. …................................ OSOBY ŽADATELI BLÍZKÉ
Jméno, příjmení, titul Datum narození
Vztah k žadateli
Kontaktní údaje (adresa, telefon, email)
Žadatel je povinen před nástupem předat lékařskou zprávu. Při nástupu musí mít žadatel dostatečné množství užívaných léků s rozpisem, popřípadě prostředky inkontinence, zdravotní průkaz pojištěnce, občanský průkaz. Žadatel s sebou přinese dostatečné množství osobního prádla, oblečení a drogerie potřebné k pobytu v domově. Náš domov důchodců nedisponuje uzavřeným oddělením, proto není možné poskytovat odlehčovací službu klientům s Alzheimerovou chorobou, nebo jinou formou těžké demence.
Datum Podpis žadatele (popř. Zákonného zástupce či opatrovníka) Povinné přílohy žádosti: 1/ Lékařský posudek o zdravotním stavu žadatele. 2/ Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka nebo zákonného zástupce, byl–li ustanoven.
ŽÁDOST o poskytování sociální služby ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice IČ: 49207482
kontaktní osoba: Telefon: Email: Web:
sociální pracovnice 376 547 312
[email protected] www.socialni-susice.cz
datum doručení žádosti:
ÚDAJE O ŽADATELI Jméno, příjmení, titul Rodné příjmení
Státní příslušnost
Datum narození
Místo narození
Adresa trvalého bydliště (ulice a č.p., obec, PSČ)
Kontaktní adresa (ulice a č.p., obec, PSČ)
Rodinný stav
svobodná/ý
vdaná/ženatý
Typ bydlení
městský nájemní byt
rozvedená/ý
jiný, jaký:
Účastník odboje, držitel ceny města, čestný občan Druh důchodu
ovdovělá/ý ano
ne
ano
ne
Číslo výměru
Výše důchodu Žadatel pobírá příspěvek péči
na
ano
ne
Výše příspěvku
O příspěvek zažádáno dne
Žadatel odebírá úkony Pečovatelské služby
ÚDAJE O:
□
ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
□
OPATROVNÍKOVI
Vyplňte pouze v případě, že žadatel je zbaven způsobílosti k právním úkonům!!!
Jméno, příjmení, titul Kontaktní adresa (ulice a č.p., obec, PSČ)
Telefon
Email
Rozhodnutí soudu v …........................, ze dne …...................., Č.j. …..........................
OSOBY ŽADATELI BLÍZKÉ Jméno, příjmení, titul Datum narození
Vztah k žadateli
Kontaktní údaje (adresa, telefon, email)
Jméno, příjmení, titul Datum narození
Vztah k žadateli
Kontaktní údaje (adresa, telefon, email) Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a, že nepravdivé údaje mohou být důvodem pro neuzavření smlouvy o poskytování sociální služby. Souhlasím s tím, aby organizace Sociální služby Města Sušice shromažďovala a zpracovávala mé osobní údaje pro účely poskytování sociálních služeb, spojených s evidencí žadatelů a uzavřením smlouvy o poskytování služby sociální péče, a to v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. Veškeré změny, týkající se údajů v žádosti, neprodleně oznámím sociální pracovnici.
Datum Podpis žadatele (popř. zákonného zástupce či opatrovníka)
Povinné přílohy žádosti: 1/ Lékařský posudek o zdravotním stavu žadatele 2/ Důchodový výměr z České správy sociálního zabezpečení nebo útržek z poslední složenky vyplaceného důchodu 3/ Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči v případě, že byl přiznán 4/ Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka nebo zákonného zástupce, byl – li ustanoven
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k umístění do zařízení Sociálních služeb Města Sušice, domova důchodců ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice IČ: 49207482
kontaktní osoba: Telefon: Email:
zdravotně - sociální pracovnice 376 547 319
[email protected]
zdravotní pojišťovna
ÚDAJE O ŽADATELI Jméno, příjmení, titul Rodné příjmení
Rodné číslo
Adresa trvalého bydliště (ulice a č.p., obec, PSČ)
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní)
Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status localis)
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití)
Diagnóza (česky) – značka dle mezinárodní klasifikace hlavní
ostatní choroby nebo chorobné stavy, alergie
současný stav je schopen chůze bez cizí pomoci je upoután trvale/ převážně na lůžko je schopen se obsloužit trvale občas je inkontinentní v noci potřebuje zvláštní péči – jakou:
ano ano ano ano ano ano
ne ne ne ne ne ne
DISPENZARIZACE U ODBORNÉHO LÉKAŘE plicní
neurolog
psychiatr
ortoped
chirurg
internista
diabetolog
jiný: ÚDAJE OD OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE doporučení ošetřujícího lékaře k umístění žadatele do Domova důchodců, Sušice
V ____________ dne _______________
_______________________________ Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Přílohy k vyjádření lékaře (nepovinné): 1/ na návrh ošetřujícího lékaře – výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, interního apod. popř. laboratorní vyšetření
Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Domov důchodců Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice IČ: 49207482 registrace č. 7430343 zastoupené ředitelkou organizace, Mgr. Renátou Vacovou jako poskytovatel na straně jedné, a Bohumil Korál Kaštanová 1162, 342 01 Sušice II jako plátce na straně druhé,
DOHODU O SPOLUÚČASTI dle ust. § 71 odst. 3 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách 1. Poskytovatel poskytuje na základě smlouvy ze dne 14.11..2013 sociální služby uživateli paní Marii Korálové, která nemá vlastní příjem ve výši, který by postačoval na úhradu nákladů ve výši sjednané ve smlouvě. 2. Poskytovatel se s panem Korálem, který je v příbuzenském poměru s uživatelkou SYN ve smyslu ustanovení § 71 odst. 3 zákona č. 108/2006 Sb. dohodl na spoluúčasti na úhradě nákladů na poskytování sociálních služeb uživateli. Měsíční výše spoluúčasti byla dohodnuta na částku 586,-- Kč. První platba bude provedena v měsíci PROSINEC 2013.
3. Mezi poskytovatelem a panem Korálem bylo dohodnuto, že částka, uvedená v bodě 2 bude hrazena v hotovosti v pokladně Domova důchodců Sušice nebo bezhotovostním převodem na účet č. 986 341 0217/0100 (variabilní symbol platby = RČ uživatele), a to vždy do 15. dne kalendářního měsíce, na který je doplatek určen. 4. Dohoda se uzavírá s účinností od 1.12.2013 a vyhotovuje se ve dvou stejnopisech s platností originálu. 5. Ukončením poskytování sociální služby uživateli končí i tato dohoda.
V Sušici dne 1.12. 2013
______________________________
Jméno, příjmení a podpis plátce
____________________________
Mgr. Renáta Vacová
ředitelka organizace
