Odbor sociálních věcí Tř. T. Bati 21, 761 90 Zlín
Žádost o finanční podporu (neinvestiční dotaci) ze Sociálního fondu Zlínského kraje na podporu sociálně zdravotních aktivit pro rok 2014 1. INFORMACE O ŽADATELI
Žadatel (označte formu žadatele) fyzická osoba nepodnikající (jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu) fyzická osoba podnikající (jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu) právnická osoba (název organizace nebo obchodní firma, IČ, právní forma, adresa sídla, statutární zástupce organizace)
Název žadatele: (název organizace/ jméno, příjmení)
Právní forma
IČ / datum narození
Sídlo: Ulice, č. p. Obec PSČ
Bankovní spojení číslo účtu/ kód banky Název banky, pobočka
1
Plátce DPH:
Ano
Ne
Statutární zástupce organizace Jméno, příjmení, titul Funkce v organizaci Kontaktní adresa Telefon / e-mail
Kontaktní osoba projektu/akce Jméno, příjmení, titul Telefon / e-mail
2. INFORMACE O AKCI/PROJEKTU 2.1. Název akce/ projektu: (stručný, krátký a výstižný) Pravidelné plavání a cvičení pro osoby se zdravotním postižením
2.2. Uveďte údaje z tabulky č. 1 uvedené ve Výzvě na přidělení finanční podpory (neinvestiční dotace) ze Sociálního fondu Zlínského kraje (dále jen Výzva) Okruh (číslice a písmeno)
Oblast/jednotlivé programy
2b
Programy pravidelného rekondičního a rehabilitačního cvičení, minimální doba trvání 4 měsíce
2
2.3. Podrobný popis akce/projektu (cíl a obsah): Nutno vyplnit! Popište jasně a srozumitelně hlavní cíle akce/projektu – proč by měla být akce/projekt realizován, proč vznikl, uveďte cílovou skupinu, jaký bude význam akce/projektu pro cílovou skupinu, popis realizace akce/projektu. Např.: Jedná se o rehabilitační plavání pro 15 osob, které bude probíhat po dobu 5 měsíců 1 x týdně a dále bude v rámci projektu realizováno rehabilitační cvičení určené pro 20 osob, probíhající po dobu 6 měsíců 2 x týdně ……(v příkladu uvedeny pouze základní informace pro výpočet měřitelných ukazatelů, v každém projektu musí být popis podrobně rozveden. Minimální doba trvání u těchto akcí jsou 4 měsíce).
2.4. Stručná charakteristika organizace Doporučujeme doplnit stručnou charakteristiku organizace, zkušenosti žadatele v oblasti zaměření akce/projektu a složení realizačního týmu.
3
2.5. Aktivity v rámci akce/projektu, délka trvání projektu Specifikujte aktivity v rámci akce/projektu, délku trvání akce/projektu. Plán aktivit akce/projektu by neměl obsahovat podrobný popis aktivit, ale pouze jejich názvy. Žadatelům se doporučuje, aby do plánu aktivit zahrnuli i jistou časovou rezervu.
Realizace projektu
Předpokládané datum zahájení (den, měsíc/rok, nejdříve od 13. 1. 2014)
Plánované aktivity akce/projektu
Předpokládané datum ukončení (den, měsíc/rok, maximálně do 31. 10. 2014)
Předpokládané místo realizace
Celková realizace projektu
2.6. Přehled osob podílejících se na realizaci akce/projektu Uveďte počet osob podílejících se na realizaci akce/projektu a jejich funkci v rámci projektu. Předpokládaná výše mzdových nákladů (v Kč) Mzdové výdaje (zaměstnanci + Výdaje na službu dohody vč. (fakturace) zákonných odvodů)
Náplň činnosti – funkce v akci/projektu
Organizátor akce (dohoda)
5 000
Administrativní pracovník (dohoda)
2 000
1. Rehabilitační pracovník plavání
5 000
2. Lektor cvičení
5 000
CELKEM
12 000
5 000
2.7. Stanovení měřitelného ukazatele Na základě stanoveného měřitelného ukazatele bude vypočtena požadovaná výše dotace. Údaje pro vyplnění měřitelného ukazatele jsou uvedeny ve Výzvě, v tabulce č. 1. Pro větší přehlednost jsou nad níže uvedenými tabulkami číselně vypsány jednotlivé oblasti z Výzvy, z tabulky č. 1, podle kterých bude příslušná tabulka vyplněna. 1a,1b, 2a, 2b, 2d, 4a – dítě na akci, 5a Měřitelný ukazatel akce/projektu (ve vyúčtování dotace musí být tento měřitelný ukazatel doložen)
Označ ení
Oblast/jednotlivé programy
2b
Programy pravidelného rekondičního a rehabilitačního cvičení, minimální doba trvání 4 měsíce
Měřitelný ukazatel počet klientů/týmů/ dětí/dárců
35
4
Částka na 1 měřitelný ukazatel
Vypočtená výše dotace (zaokrouhlená na celé tisíce dolů)
1 000
35 000
1c, 2c, 2e, 3a, 4a – dítě a rodič na den pobytu Měřitelný ukazatel akce/projektu (ve vyúčtování dotace musí být tento měřitelný ukazatel doložen) Označ ení
Oblast/jednotlivé programy
Měřitelný ukazatel počet klientů/ dětí a rodičů
Počet dnů/ lekcí
Částka na 1 měřitelný ukazatel
Vypočtená výše dotace (zaokrouhlená na celé tisíce dolů)
3. CELKOVÝ ROZPOČET AKCE/PROJEKTU V tabulkách v bodě 3.2. a 3.3. vyplňte reálný rozpočet výdajů a příjmů přičemž jasně respektujte uvedené neuznatelné výdaje. Dále vypočtěte a doplňte v tabulce výdaje bod 3.2. 80% uznatelných výdajů akce/projektu. 3.1. Dotaci nelze použít (tzn. neuznatelné výdaje) na: a) Mzdy a platy vč. zákonných odvodů b) výdaje na zaměstnance, ke kterým nejsou zaměstnavatelé povinni dle zvláštních právních předpisů (příspěvky na penzijní/životní pojištění, dary k životním jubileím, příspěvky na rekreaci apod.) c) náklady na pořádání workshopů, teambuildingů, výjezdních zasedání apod. d) výdaje na školení a kurzy, které nesouvisí s účelem, na který je dotace poskytována e) odměny členů statutárních či kontrolních orgánů u příjemce dotace, který je právnickou osobou f) pořízení nebo technické zhodnocení dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku (dlouhodobým hmotným majetkem se rozumí majetek, jehož doba použitelnosti je delší než jeden rok a vstupní cena vyšší než 40 tis. Kč/kus, dlouhodobým nehmotným majetkem se rozumí majetek, jehož doba použitelnosti je delší než jeden rok a vstupní cena vyšší než 60 tis Kč/kus) g) opravu majetku h) výdaje na reprezentaci příjemce dotace i) účetně nedoložitelné výdaje j) daň silniční, daň z nemovitosti, daň darovací, dědická, z převodu nemovitosti, poplatek za znečištění ovzduší, televizní a rozhlasový poplatek atp. k) výdaje na pohoštění, potraviny a stravu v rámci ubytování (to neplatí, pokud jde o odměny (např. sladkosti) pro děti na akce konané v rámci projektu) l) peněžité a věcné dary (to neplatí, pokud jde o odměny (např. medaile, trofeje) v soutěži konané v rámci podporované akce) m) úhradu cestovních náhrad zaměstnancům v pracovním poměru a osobám (zaměstnancům) s nimiž je sjednána dohoda o pracích konaných mimo pracovní poměr n) nájemné prostor, kanceláří, ve kterých je provozována administrativní činnost organizace o) dotace jiným fyzickým a právnickým osobám p) poskytování úvěrů či půjček q) úhradu sankcí, úroků z prodlení, mank a náhrad škod r) nákup alkoholických nápojů (to neplatí, pokud slouží jako dar poskytovaný v přímé souvislosti s akcí dle čl. I této smlouvy) s) splátky úvěrů, půjček či leasingu (včetně úroků) t) úhradu soudních poplatků Pro podporu aktivit (dotaci) dle bodu 5 a, tabulky č. 1 Výzvy lze použít jako uznatelné výdaje výčet uvedený pod písmeny k, l.
5
3.2. Výdaje akce/projektu v Kč Uznatelné výdaje
Výdaje akce/projektu
Neuznatelné výdaje
Výdaje celkem
5 000
5 000
1. spotřeba materiálu: - základního materiálu - nákup cen, diplomů a odměn 2. cestovné 3. občerstvení 3. ostatní služby:
* - propagace
1 000
1 000
- nájemné
**20 000
20 000
- lektorné
5 000
5 000
12 000
12 000
12 000
12 000
- technické zajištění - doprava
- ubytování - jiné (např. poštovní poplatky, známky, pojištění)
z toho
4. osobní výdaje –mzdové výdaje zaměstnanců vč. zákonných odvodů mimo dohody – odměny z dohod o provedení práce a pracovní činnosti vč. zákonných odvodů
Celkem
38 000
80% z uznatelných výdajů činí
30 400
5 000
43 000
* uznatelné výdaje pouze pro podporu aktivit dle bodu 5 a, tabulky č. 1 Výzvy **uznatelné výdaje pouze při respektování podmínky v bodě 3.1., odrážky n) žádosti 3.3. Příjmy akce/projektu Příjmy
Částka v Kč
1. dotace ze Sociálního fondu Zlínského kraje (výše částky viz tab. 3.2. 80% z uznatelných výdajů zaokrouhlená na celé tisíce dolů)* 2. vlastní zdroje 3. dary od právnických a fyzických osob
30 000
8 000
4. dotace z obce 5. dotace z Ministerstva práce a sociálních věci ČR 6. dotace z Ministerstva zdravotnictví ČR 7. dotace z Ministerstva vnitra ČR 8. ostatní
5 000
Celkem
43 000
* Dotace ze Sociálního fondu Zlínského kraje odpovídá 80% uznatelných výdajů v tab. 3.2. Současně musí být tato částka nižší nebo rovna vypočtené výši dotace vycházející z měřitelných ukazatelů akce/projektu (viz tab. 2.7). Pozn.: Předpokládaný rozpočet musí být vyrovnaný, tzn. předpokládané výdaje musí být pokryty předpokládanými příjmy. 6
4. PUBLICITA Specifikujte způsob, jakým zajistíte publicitu Zlínského kraje jako poskytovatele podpory (např. obecní zpravodaj, obecní média, internetové stránky, další tiskoviny). Podmínky publicity budou stanoveny ve smlouvě.
Upozornění:
Neúplné vyplnění žádosti je důvodem k vyřazení žádosti – zejména důležitý je jasný a přesný popis akce/projektu. Uvedení nepravdivých údajů je důvodem k vyřazení žádosti v roce podání i v letech následujících. Pokud Rada Zlínského kraje / Zastupitelstvo Zlínského kraje posoudí žádost kladně, bude dotace (podpora) poskytnuta na základě smlouvy o poskytnutí dotace mezi Zlínským krajem a žadatelem. Ve smlouvě bude upraveno použití dotace (podpory), způsob jejího poskytnutí a forma řádného vyúčtování poskytnuté dotace (podpory). Na dotaci není právní nárok.
Počet příloh:……….
V …………………. dne…………………
.......................................................................... Podpis statutárního zástupce, razítko (Podpis fyzické osoby)
5. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Příjemce dotace (podpory) ze Sociálního fondu Zlínského kraje čestně prohlašuje, že:
se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádá, na daný účel, pro který je dotace požadována, nezískal prostředky z jiných zdrojů Zlínského kraje, všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, že si je vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti vrátit poskytnuté finanční prostředky v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů, na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz, neprobíhá konkurzní řízení nebo vyrovnávací řízení, nebo návrh na prohlášení konkurzu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku, nemá vůči Zlínskému kraji závazek po splatnosti k datu podání žádosti,
7
vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů), nemá dluh vůči finančnímu úřadu, zdravotním pojišťovnám, okresní správě sociálního zabezpečení.
V……………….. dne…………………….
…………………………………………… Podpis statutárního zástupce, razítko (Podpis fyzické osoby)
6. INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ (týká se pouze žadatele, kterým je fyzická osoba podnikající či nepodnikající) Správce: Zlínský kraj, IČ 70891320, se sídlem ve Zlíně, tř. Tomáše Bati 21 Účel zpracování: Jednání o uzavření smlouvy a její následné plnění. Rozsah zpracovávaných osobních údajů: Jméno a příjmení Adresa trvalého bydliště Datum narození Období, na které je souhlas dáván: do 31. 12. 2014. Způsob zpracování osobních údajů: Prostřednictvím zaměstnanců správce, a to a)
automatizovaně v elektronické podobě
b)
manuálně 8
Kategorie příjemců (tj. ti, jimž mohou být osobní údaje zpřístupněny): zaměstnanci správce Poučení o právech subjektu údajů podle § 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Právo na přístup k osobním údajům (§ 12 zákona) Požádáte-li jako subjekt údajů o informaci o zpracování Vašich osobních údajů, je správce osobních údajů povinen Vám tuto informaci bez zbytečného odkladu předat, a to v zákonem stanoveném rozsahu (§ 12 odst. 2 zákona). Správce osobních údajů má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace. Právo na opravu osobních údajů (§ 21 zákona) Pokud jako subjekt údajů zjistíte nebo se domníváte, že správce osobních údajů provádí zpracování Vašich osobních údajů v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, můžete a) požádat správce o vysvětlení, b) požadovat, aby správce odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Bude-li Vaše žádost podle předchozího odstavce shledána oprávněnou, správce osobních údajů odstraní neprodleně závadný stav. Nebude-li Vaší žádosti vyhověno, máte právo obrátit se přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů; právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů přímo tím není dotčeno.
7. POVINNÉ PŘÍLOHY K ŽÁDOSTI
Žádost se předkládá:
na předepsaném formuláři v jednom vyhotovení.
Povinné přílohy k žádosti:
předkládají se v neověřené kopii
připojí se pouze jedna kopie požadovaného dokladu, viz následující tabulka
9
Povinné přílohy fyzická osoba nepodni kající Smlouva o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který může být dotace zaslána. Výpis z živnostenského rejstříku nebo výpis z obchodního rejstříku.
x
fyzická osoba podnika jící
právnic ká osoba
x
x
x x
Doklad o přidělení IČ.
x
Výpis z obchodního nebo obdobného rejstříku – pokud právnická osoba není v takovém rejstříku zapsána, jiný doklad o právní subjektivitě např. stanovy organizace s vyznačením registrace. Doklad o volbě nebo jmenování statutárního zástupce (např. u občanských sdružení), současně s dokladem osvědčujícím oprávnění zástupce jednat jménem subjektu navenek, pokud to nevyplývá z výše uvedených dokladů (tzn. jeho oprávnění k podpisu žádosti a případné smlouvy).
x
x
Kontrolní seznam Číslo
Kontrolní položka
1.
Včasnost předložení projektu
2.
Neporušená a náležitě označená obálka
3.
Předepsaný formulář žádosti
4.
Doklady o zřízení účtu
5.
Doklady o právní subjektivitě žadatele
6.
Doplnění formálních náležitostí v termínu
7.
Popis akce/projektu je jasný
10
Doloženo
