Polgármesteri Hivatal Szociális- és Egészségügyi Ágazat Szociális Iroda
Budapest XXI. Kerület Csepel Önkormányzata
1211 Budapest XXI. Szent Imre tér 3.
1751 Bp., Pf. 85. E-mail:
Fax:
(1)-278-0914 (1)-278-0914/386
Honlap: www.csepel.hu Portál: www.budapest21.hu
ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS, illetve OTTHONMEGŐRZŐ SZOLGÁLTATÁS IRÁNTI KÉRELEMHEZ CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK 1./ A mellékelt jövedelemnyilatkozat és vagyonnyilatkozatot kitöltve. 2./ A jövedelemnyilatkozatban foglalt jövedelmekről szóló igazolás, vagy annak fénymásolata. 3./ Az adósság/adósságok jogcíméről, összegéről, a kamat mértékéről, a szolgáltatás kikapcsolása esetén e tényről a hitelezők (szolgáltatók, beleértve a közös képviselőt is) által kiállított igazolás/igazolások. 4./ A közüzemi szolgáltatók által kibocsátott utolsó havi közüzemi számlák. 5./ A Csepeli Szociális Szolgálat által kiadott javaslat a kérelmező adósságkezelési szolgáltatásba történő bevonására. 6./ A kérelemmel érintett lakás használati jogcímét igazoló irat másolata, mely - magántulajdon esetén: a tulajdoni lap másolata, adás-vételi szerződés másolata, ajándékozási szerződés másolata, öröklési szerződés másolata (az örökhagyó halotti anyakönyvi kivonatával együtt, ha a szerződéses örökös igényelné a támogatást), tartási, életjáradéki szerződés másolata, közjegyző által kiállított hagyatékátadó végzés másolata, Földhivatal által kiadott tulajdonjog illetve haszonélvezeti-, özvegyi jog bejegyzéséről szóló határozat. - bérlemény esetén: - önkormányzati tulajdon esetén a bérbeadó és a támogatást igénylő által megkötött bérleti szerződés másolata, - magánszemély bérbeadó és a támogatást igénybe vevő között létrejött bérlet esetén a két fél között megkötött lakásbérleti szerződés másolata.
Személyazonosságát, lakcímét, valamint TAJ számát igazoló igazolványát hozza magával ! SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 1/1
Polgármesteri Hivatal Szociális- és Egészségügyi Ágazat Szociális Iroda
Budapest XXI. Kerület Csepel Önkormányzata
1211 Budapest XXI. Szent Imre tér 3.
1751 Bp., Pf. 85. E-mail:
Fax:
(1)-278-0914 (1)-278-0914/386
Honlap: www.csepel.hu Portál: www.budapest21.hu
ADÓSSÁGKEZELÉSI SZOLGÁLTATÁS, illetve OTTHONMEGŐRZŐ SZOLGÁLTATÁS iránti kérelem* Kérelmező (adós) neve (leánykori név is): …………………………………………................................................................. Születési helye, ideje (év,hó,nap): ................................................................…............. Anyja leánykori neve: ............................................................................................….... Állandó bejelentett lakása: ..................................................................................…...... Tartózkodási helye (postacíme): .....................................................................….......... Családi állapota: ........................................ Foglalkozása: .......................................… TAJ száma: __ __ __ __ __ __ __ __ __
Telefonszáma: …………….……..
Házastárs, élettárs neve (leánykori név is): ............................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................... Születési helye, ideje (év,hó,nap): ............................................................................... A kérelmezőn és házastársán (élettársán) kívül a lakásban lakók száma .........… fő. Név (leánykori név)
Családi jogállása (pl.nagyszülő, gyermek,unoka)
Anyja neve
Szül.hely év,hó,nap
Havi jövedelme
1. 2. 3. 4. 5.
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 1/11
A kérelmezőnek a kérelemmel érintett lakásban tartózkodásának jogcíme*:
tulajdonos, tulajdonostárs, haszonélvező, bérlő, bérlőtárs, jogcím nélküli lakáshasználóvá vált bérlő.**
* Kérjük a megfelelő helyre tegyen x-et. ** Kizárólag otthonmegőrző szolgáltatás iránti kérelem esetén! A lakás tulajdonosának neve: ……………………………………………………………... A lakás tulajdonosának címe: …………………………………………..……………….… A lakás szobáinak száma: ............ lakószoba............. félszoba. (Lakószoba: az a lakóhelyiség, melynek alapterülete a 12 m2-t meghaladja, ablaka van, fűthető és legalább egy kétméteres – ajtó és ablak nélküli – falfelülettel rendelkezik. Félszoba: az olyan lakóhelyiség, melynek alapterülete a 6 m2-nél nagyobb, de a 12 m2-t nem haladja meg.)
A lakás alapterülete: ......................... m2 A kérelem rövid indoklása: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Alulírott kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, hozzájárulok, hogy a kérelemre indult eljárásban személyes adataimat felhasználják. (1992.évi LXIII.tv.3.§. (1) bekezdés a./ pontja) Budapest, 200....................……...........
................................................ kérelmező aláírása
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 2/11
NYILATKOZAT Alulírott ………………………………………………………………………. (adós neve) • vállalom az adósságkezelési tanácsadáson / otthonmegőrzési tanácsadáson* való részvételt,
Budapest, 200....................……........... ................................................ kérelmező aláírása * A megfelelő rész aláhúzandó.
NYILATKOZAT* Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemmel érintett lakásban ………………………………………. óta lakom életvitelszerűen. Budapest, 200 ........................…………. ..................................................... kérelmező aláírása * Csak otthonmegőrző szolgáltatás igénylése esetén kell kitölteni.
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 3/11
KÉRJÜK A KÖVETKEZŐ IGAZOLÁST A KÖZÖS KÉPVISELŐVEL KITÖLTETNI SZÍVESKEDJÉK: A KÖZÖS KÉPVISELŐ igazolása: Alulírott igazolom, hogy .............................................................................................. nevű ……………………………………………………………………….. szám alatti lakos ………………………………………….. napján fennálló összes közös költség tartozása: ................................................ Ft, melyből …………………………. Ft tőketartozás, ……………………….… Ft kamattartozás. A hátralék részletezése (időszak feltüntetésével): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
A társasház számláját vezető pénzintézet megnevezése és számlaszáma: ……………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………
Budapest, 200 ..…................................. ........................................................... Közös képviselő aláírása, pecsét
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 4/11
JÖVEDELEMNYILATKOZAT adósságkezelési szolgáltatás / otthonmegőrző szolgáltatás iránti kérelemhez
I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:…………………................................................................................................ Születési neve:......................................................................................................….... Anyja neve:.............................................................................................................….. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................... Lakóhely:………………………………………………………..………………......... Tartózkodási hely:...................................................................................................….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):.........................................................….. Telefonszám (nem kötelező megadni):....................................................................…. 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező fogyatékossági támogatásban részesül fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:…………………................................................................................................ Születési neve:......................................................................................................….... Anyja neve:.............................................................................................................….. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................... Lakóhely:………………………………………………………..………………......... Tartózkodási hely:...................................................................................................….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):.........................................................….. 5. A kérelmező házastársa/élettársa fogyatékossági támogatásban részesül fogyatékossági támogatásban nem részesül SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 5/11
II. Jövedelmi adatok: Kérelmező Jövedelem típusa
Házastárs/élettárs
Gyermekei
Havi jövedelme (forint)
1 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3 Alkalmi munkavégzésből származó 4 Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7 Egyéb jövedelem 8 Összes jövedelem
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - KÉRELMEZŐ: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó!) - HÁZASTÁRS/ÉLETTÁRS: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó!) Tudomásul veszem, hogy a közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§. (7) bekezdése alapján az önkormányzat az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, 200………………………….. ……………………………..…………………… kérelmező aláírása ………………………………………………….. nagykorú hozzátartozók aláírása
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 6/11
Tájékoztató a jövedelemnyilatkozat kitöltéséhez
1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Közeli hozzátartozók:
a./ a házastárs, az élettárs b./ a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti; örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c./ korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti; örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, d./ a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
2. Jövedelemre vonatkozó adatok Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelemnek minősül különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelemnél kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadói jövedelmet, a választott könyvvizsgálói jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés alapján teljesített mellékszolgáltatást is. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, özvegyi és szülői nyugdíjat, árvaellátást, a baleseti hozzátartozói nyugellátásokat, a rendszeres szociális járadékot, az átmeneti járadékot, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a politikai rehabilitációs ellátásokat, a házastársi pótlékot, és a házastárs után járó jövedelempótlékot. SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 7/11
Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és befizetési kötelezettségekkel csökkentett összegben kell feltüntetni. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 1 hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
SZOC.B.56.(2008.01.04.)
Oldalszám: 8/11
VAGYONNYILATKOZAT adósságcsökkentési szolgáltatás / otthonmegőrző szolgáltatás megállapításához I. A kérelmező (adós) személyi adatai: Neve: ….……………..................................................................................................… Születési neve: ……....................................................................................................… Anyja neve: …............................................................................................................…. Születési hely, év, hó, nap: .........................................................................................… Lakóhely:...................................................................................................................….. Tartózkodási hely:.....................................................................................................….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):….……………………………………… II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona I. Ingatlanok 1./ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ...........................................város/község ..............................................út/utca ...... hsz. alapterülete: ............. m2 , tulajdoni hányad:................................................. a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték: * ...............................................................................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt:
igen
nem
(a megfelelő aláhúzandó)
2./ Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ...........................................város/község ..............................................út/utca .......hsz. alapterülete: ............... m2 , tulajdoni hányad:............................................ a szerzés ideje: ............... év Becsült forgalmi érték: *................................................................................Ft 3./ Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.)………......... címe:................................................város/község ............................................ út/utca ….. hsz. alapterülete: ....... m2 , tulajdoni hányad: ................ a szerzés ideje: ........ év Becsült forgalmi érték: *.................................................................................Ft SZOC.B.56.(2008.01.04.)
Oldalszám: 9/11
4./ Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …............................. címe: ..............................................város/község ........................................... út/utca ...... hsz. alapterülete: ....... m2 , tulajdoni hányad: ................ a szerzés ideje: ....... év Becsült forgalmi érték: *................................................................................Ft
II. Egyéb vagyontárgyak 1./ Gépjármű: a./ személygépkocsi: ................................... típus ..................................... rendszám szerzés ideje: ................... Becsült forgalmi érték: **..........................................Ft b./ tehergépjármű, autóbusz:: ...................... típus ..................................... rendszám szerzés ideje: ................... Becsült forgalmi érték: **..........................................Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: Budapest, 200 .... év ......................... hó ……… nap
........................................... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
SZOC.B.56.(2008.01.04.)
Oldalszám: 10/11
KIEGÉSZÍTÉS adósságcsökkentési szolgáltatás / otthonmegőrző szolgáltatás iránti kérelemhez A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004.évi CXL. törvény (továbbiakban: Ket.) 29.§ (1) bekezdése értelmében az eljárás megindításának napja a kérelem benyújtásának napjával megegyezik. A Ket. 29.§ (9) bekezdése értelmében az ügyfélnek joga van erről írásos értesítést kérni, mely tartalmazza az ügy alapadatait (iktatási szám, eljárás megindításának napja, ügyintézési határidő, eljáró ügyintéző neve és hivatali elérhetősége). Amennyiben ezzel a jogával élni kíván, kérjük, azt az alábbiakban jelezze. Az eljárás megindításáról írásos értesítést KÉREK *
NEM KÉREK *
(* A megfelelő válasz aláhúzandó!)
Budapest, 200………………………..……
………………………………. aláírás
SZOC.B.56. (2008.01.04.)
Oldalszám: 11/11
