52
Med. dent. Dr. Gary Glassman (Kanada)
Endodontiális átöblítőfolyadékok és eljuttatási rendszerek Az endodontiai kezelés elôre megjósolható, nagy arányban sikeres folyamat. A siker számos faktor függvénye, ezek a megfelelô eszközök, a sikeres átöblítés, a gyökércsatorna dekontaminálása a csúcsokig és egyéb területeken, mint az isthmusok. Ezek után következik a gyökércsatorna teljes lezárása, majd egy koronalezárás a restauratív kezelés elôtt.
S
zámos átöblítőfolyadék, illetve öblítőeljuttatási rendszer elérhető, mindegyik másképpen viselkedik, mindegyik rendelkezik relatív előnyökkel, de hátrányokkal is. Az általános gyökércsatorna-öblítők tartalmaznak nátrium-hipokloritot (NaOCl), klórhexidin-glukonátot, alkoholt, hidrogén-peroxidot vagy etilén-diamin-tetra-ecetsavat (EDTA). Az öblítő és a technika kiválasztásakor mindenképpen tekintettel kell lenni a hatékonyságukra, valamint a biztonságra. A modern technika bevezetésével több mint 98 százalékos sikerarány vált elérhetővé. Önmagában az endodontiai kezelés végső célja a periodontitis apicale megelőzése vagy kezelése a teljes gyó gyulásig, a fertőzések hiányáig, míg a hosszú távú cél a fogak végleges, klinikailag sikeres helyreállítása, megőrzése. Ezen eredmények eléréséhez mindenképpen szükség van a megfelelő felszerelésre, átöblítésre, dekontaminálásra, a gyökércsatorna lezárására, valamint a koronalezárásra. Bizonyított, hogy a periodontitis apicale egy biofilm által indukált betegség. A biofilm egy mikroorganizmusokból álló aggregátum, amelyben a sejtek egymáshoz és a felszínhez kapcsolódnak. A kapcsolódó sejtek sűrűn beágyazódtak egy öntermelődő extracelluláris polimer mátrixba. A biofilmbe ágyazott, valamint a gyökércsatornában növekvő mikroorganizmusok jelenléte kulcspont a periapikális léziók kifejlődése szempontjából. Ezenfelül a gyökércsatorna-rendszer komplex anatómiával rendelkezik, arborizációkkal, isthmusokkal, tasakokkal, amelyek helyet adnak az organikus szöveteknek és bakteriális szennyeződéseknek (1. ábra). A sikeres endodontiai kezelés legfőbb kihívása az élő vagy elhalt pulpaszövetek, az eszközös beavatkozás során képződött törmelékek, a dentin smear layer, a mikroorganizmusok, valamint a mikrotoxinok eltávolítása a gyökércsatornából. Még forgóeszközök alkalmazásával is, a jelenleg elérhető nikkel-titán eszközök egyedül a gyökércsatorna középső részében dolgoznak, ennek eredményeként az öblítésnek igen jelentős szerepe van az eszközök által elérhető területeken túli tisztításban. Ezenfelül az Enterococcus faecalis- és az
Dental Hirek 2013-5.indd 52
Actinomyces-fertőzés (például Actinomyces israelii) megelőzése vagy kezelése apikális periodontitisben – mivel mindegyik gyakran részese az endodontikus fertőzéseknek, illetve endodontikus károsodásoknak, mélyen penetrálnak a dentintubulusokba, így lehetetlenné téve az eszközös eltávolításukat. Végül, az E. faecalis gyakran multirezisztens, ami komplikálja a kezelést. Így egy megfelelő átöblítőfolyadék és az azt eljuttató rendszer nélkülözhetetlen az endodontiás terápia sikeréhez. A gyökércsatorna-öblítőknek nemcsak a pulpa organikus alkotóinak feloldásában kell sikeresnek lenniük, de hatékonyan kell eltávolítaniuk a bakteriális szennyeződéseket, valamint a smear layert – azt az organikus és anorganikus réteget, amely a gyökércsatorna falán keletkezik az eszközös beavatkozás során. Az a tényező, hogy az öblítőt anélkül juttassuk el a gyökércsatorna végződéséhez, hogy közben fájdalmat okoznánk a páciensnek, ugyanolyan lényeges, mint az öblítők hatékonysága. Az évek során számos öblítőszert kipróbáltak a szövetek feloldására, a bakteriális szennyeződések eltávolítására. Az elérni kívánt attribútumok egy gyökércsatorna-öblítő esetében: a nekrotikus, illetve a pulpaszövetek feloldása; a bakteriális dekontamináció; széles antimikrobiális spektrum, hogy mélyre tudjon hatolni a dentintubulusokba; a biokompatibilitás; hogy ne legyen mérgező; képes legyen az anorganikus anyagok feloldására és a smear layer eltávolítására; legyen egyszerű a használata, ugyanakkor mérsékelt a költsége. Mint fent már említettük, a jelenleg használatban levő öblítők tartalmaznak hidrogén-peroxidot, NaOCl-t, EDTA-t, alkoholt, klórhexidin-glukonátot. A klórhexidin-glukonát széles antimikrobiális spektrummal rendelkezik, az endodontikus fertőzésekben részt vevő legtöbb baktérium (E. faecalis és A. israeli) érzékeny rá, biokompatibilis, nem károsítja a periapikális vagy a környező szöveteket. A klórhexidin-glukonát viszont nem képes a nekrotikus szövetek feloldására, ami korlátozza a hasznosságát. A hidrogén-peroxid mint csatornaöblítő segíti a törmelékek eltávolítását az öblítés által,
2013.09.25. 15:50
DENTAL HÍREK – XVII. évfolyam, 2013. 5. szám
53
1. ábra: Gyökércsatorna-komplexum (dr. Ronald Ordinala Zapata szívességéből, Brazília).
valamint az oldat pezsgése által. Bár a hidrogénperoxid rendkívül hatékony antibakteriális öblítő, nem képes a csatornában levő szövetek feloldására, és toxikus hatást gyakorol a környező szövetekre. Több esetben jelentettek szövetkárosodást vagy a nervus facialis károsodását a hidrogén-peroxid mint gyökércsatorna-öblítő használatát követően. Az alkoholos bázisú gyökércsatorna-öblítők szintén rendelkeznek antimikrobiális aktivitással, de nem oldják fel az elhalt szöveteket. A legtöbb követelménynek megfelelő gyökércsatorna-öblítő a NaOCl. Egyedi képessége az elhalt szövetek és a törmelékréteg organikus komponenseinek feloldása. Ezenkívül elpusztítja a biofilmbe rendeződött szesszilis endodontikus patogéneket. Nincs még egy öblítő, ami ezeknek a követelményeknek megfelel, még olyan módszerek alkalmazásával sem, mint a pH csökkentése, a hőmérséklet növelése, vagy surfactant hozzáadása az öblítő hatékonyságának növelése érdekében. Mégis, bár a NaOCl tűnik az egyedüli legkívánatosabb endodontikus öblítőnek, nem képes feloldani az anorganikus dentinrészecskéket, így nem tudja megelőzni a smear layer keletkezését az eszközös beavatkozás során. A mechanikus preparációt hátráltató meszesedések gyakran fordulnak elő a gyökércsatornarendszerben, tovább komplikálva a kezelést. A demineralizáló hatóanyagok – mint az EDTA – így ajánlott adjuvánsok a gyökércsatorna terápiájában. Az aktuális endodontikus terápia gyakorlatában kettős öblítőket – mint NaOCl és EDTA – sokszor használnak kezdő, majd befejező öblítésként, így pótolva az egyes öblítők hiányosságait. Ezeknek az öblítőknek mindenképpen direkt kontaktusban kell lenniük a csatornafal teljes felületével az eredményes hatás érdekében, különösen a kis gyökércsatornák csúcsi részében. A NaOCl és EDTA kombinációját világszerte használják az antiszepszis elérésére gyökércsatorna-rendszerekben. A gyökércsatorna öblítéséhez használt NaOCl koncentrációja 2,5–6 százalék között
Dental Hirek 2013-5.indd 53
változik az országtól, illetve a helyi szabványoktól függően; kimutatták viszont, hogy a szöveti hidrolizáció jelentősebb a skála magasabb felében, ahogy Hand és munkatársai egy tanulmányban bemutatták, összehasonlítva a 2,5 százalékos NaOCl-oldatot az 5,25 százalékos oldattal. A magasabb koncentráció a mikrobiális kimenetel terén is jobb eredményekkel kecsegtet. A NaOCl széles antimikrobiális spektrummal rendelkezik, magában foglalva az E. faecalist, de nem korlátozódik egyedül rá. A NaOCl az első az öblítő hatóanyagok között az organikus anyagok feloldása szempontjából. Az EDTA egy kelátor, amely segíti a smear layer eltávolítását, és növeli a dentin permeabilitását, ami a további NaOCl-dal történő öblítés esetében elősegíti a mélyebb dentintubulusokba történő behatolást. Általános biztonsági intézkedések Akármelyik öblítőt vagy öblítőrendszert használjuk, különösen ha az alkalmazott öblítő szövetkárosító hatással rendelkezik, számos általános óvintézkedést kell betartani. Szükséges a kofferdámkapocs használata, valamint megfelelő zárás, ami biztosítja, hogy a pulpakamrából semennyi öblítő sem juthat a szájüregbe. Ha a kofferdámkapocs közelében mélyen fekvő fogszuvasodás vagy törés található az izolált fogon, egy időszakos tömőanyag használata kötelező a beavatkozás előtt, hogy biztosítsa a kofferdámkapocs megfelelő zárását. Úgyszintén fontos a páciens szemének védelme biztonsági szemüveggel és védőruha használata az öblítő kifröcskölődése, kifolyása miatt. Fontos megjegyezni, hogy bár a NaOCl egyedi tulajdonságainak köszönhetően kielégíti a gyökércsatorna-öblítőktől elvárt legtöbb követelményt, jelentős szövetkárosító hatást mutat, ami a környező szövetek sérülését eredményezheti, beleértve az idegkárosodást is, így NaOCl okozta balesetek előfordulhatnak a gyökéröblítés során. Ezenfelül az 1970-es években Salzgeber közölte, hogy az endodontális öblítők apikális kiszivárgása gyakran
2013.09.25. 15:50
54
Med. dent. fordul elő in vivo. Ez rávilágít az ezt minimalizáló vagy megelőző eszközök és technikák jelentőségére. A NaOCl-baleseteket később tárgyaljuk a cikkben. Öblítôeljuttatási rendszerek A gyökércsatorna-öblítő rendszerek két kategóriára oszthatók: manuális agitációs technikák, illetve műszeres agitációs technikák. A manuális öblítés magában foglalja a pozitív nyomású öblítést, amit gyakran fecskendővel és oldalsó réssel rendelkező tűvel hajtanak végre. A műszeres öblítési technikák magukban foglalnak akusztikus és ultrahangos technikákat, valamint újabb rendszereket, mint az EndoVac (SybronEndo), amely apikális negatív nyomású öblítést alkalmaz, a műanyag, rotáló FFile (PlasticEndo), a Vibringe (Vibringe), a Rinsendo (Air Techniques) vagy az EndoActivator (DENTSPLY TulsaDental Specialities). Két fontos faktor, amelyet figyelembe kell venni az öblítés folyamán: vajon az öblítőrendszer képes-e az öblítőt eljuttatni a teljes gyökércsatorna-rendszerbe, különösen a csúcsi harmadba; valamint hogy az öblítő képes-e olyan területek megtisztítására, amelyek mechanikus eszközzel nem érhetők el, mint például az oldalsó csatornák, valmint az isthmusok. A csúcsi harmad öblítését értékelve az apikális gázblokk jelenségét is figyelembe kell venni. Apikális gázblokk
2. ábra: Az EndoVac szerkezete.
Minthogy a gyökereket a periodontium veszi körül, hacsak a gyökércsatorna nyílása nincs nyitva, a gyökércsatorna zárt végű csatornaként viselkedik. Ez egy apikális gázblokkot eredményez, amely az eszközös beavatkozás és a végső öblítés során ellenáll a kiszorításnak, így megakadályozza az öblítő
bejutását az apikális régióba, gátolja a gyökércsatorna-rendszer megfelelő tisztítását. Az apikális gázblokk által a gáz csapdába esik az alsó harmadban. Az öblítés alatt az NaOCl reagál az organikus szövetekkel a gyökércsatorna-rendszerben, és az ennek eredményeként létrejövő hidrolízis jelentős mennyiségű ammóniát, valamint szén-dioxidot szabadít fel. Ez a gázkeverék esik csapdába az apikális régióban, ebből gyorsan egy gázoszlop formálódik, ami lehetetlenné teszi a folyadék áthatolását. Az eszközöknek a gázblokkon való átvezetése nem csökkenti vagy szünteti meg a gázbuborékot, ahogy az öblítő kielégítő folyását sem segíti elő. Az apikális gázblokk jelenségét tanulmányok bizonyítják: gyökereket ágyaztak be polivinil-sziloxán lenyomatanyagba, hogy megakadályozzák a folyadék átfolyását az apikális nyíláson, így szimulálva a zárt végű csatornát. Ezeknek a tanulmányoknak az eredménye a csatornafalak apikális részének nem kielégítő tisztulása volt, a bejuttatáshoz pozitív nyomású fecskendőt alkalmaztak. A Tay és munkatársai által vezetett mikro-CT szkennelések, szövettani tesztek szintén bizonyították az apikális gázblokk jelenlétét. Valójában azokat a tanulmányokat, amelyeknél nem biztosították a zárt végű csatornát, nem tekinthetjük mérvadónak az öblítők, öblítési rendszerek hatékonyságát illetően. Az apikális gázblokk arra is magyarázatot adhat, hogy számos tanulmányban a kutatók miért voltak képtelenek tiszta apikális harmad bemutatására lezárt gyökércsatornáknál. Egy 1983-ban kiadott lapban kutatások alapján Chow megállapította, hogy a tradicionális pozitív nyomású öblítésnek gyakorlatilag nincs hatása apikálisan az öblítőtű nyílásánál egy zárt gyökércsatorna-rendszerben. A folyadék cserélődése és a törmelék áthelyeződése minimális. Chow közzétett egy, az elsődleges felfedezéseivel egyenrangú jelentőséggel bíró, megdönthetetlen paradigmát az endodontikus öblítésekről: „Ahhoz, hogy az oldat mechanikusan hatékony legyen az összes részecske eltávolítása szempontjából, szükséges, hogy (a) elérje a csúcsot; (b) áramlást hozzon létre (erőkifejtés); (c) tovasodorja a részecskéket.” Az apikális gázblokk és a páciens biztonságának figyelembevétele mindig megakadályozta az apikális 3 mm alapos kitisztítását. Kritikus jelentőségű annak meghatározása, hogy melyik öblítési rendszer fogja hatékonyan kitisztítani az apikális harmadot, valamint az isthmusokat, illetve a laterális csatornákat biztonságos módon, ami megelőzi az öblítő kiszorítását. Manuális agitációs technikák Mostanáig a leggyakoribb és legkonvencionálisabb öblítési technikaként a manuális öblítés magában foglalja az öblítő elosztását a csatornában tűk, illetve különböző méretű kanülök segítségével, vagy passzívan, vagy agitációval, a tű fel-le mozgatásával a csatorna terében, anélkül hogy rögzítenénk a
Dental Hirek 2013-5.indd 54
2013.09.25. 15:50
DENTAL HÍREK – XVII. évfolyam, 2013. 5. szám csatornafalhoz. Ez lehetővé teszi a tűmélység és a csatornán átfolyatott öblítő mennyiségének megfelelő kontrollját. Bár minél közelebb helyezkedik el a tű vége a csúcsi szövetekhez, annál nagyobb az esély az öblítő csúcsi kiszivárgására. Ezt mindenképp el kell kerülni, mert ha a NaOCl kijut az apexen túlra, katasztrofális baleset történhet. Manuális dinamikus öblítés A manuális dinamikus öblítés magában foglalja egy jól illeszkedő guttapercha mestercsúcs lágy fel-le mozgatását rövid, 2-3 mm-es mozdulatokkal, egy eszközzel ellátott csatornában; ez hidrodinamikus hatást és jelentős öblítőcserélődést eredményez. Nemrég tanulmányok kimutatták, hogy ez az öblítési technika nagyságrendekkel hatékonyabb, mint az automata-dinamikus öblítés vagy a statikus öblítés. Eszközös agitációs rendszer Öblítés hanghullámokkal A hanghullámok által történő öblítés hatékony módszernek tűnik a gyökércsatornák fertőtlenítésére, 1–16 kHz-es frekvenciát alkalmazva. Számos hanghullámokat alkalmazó öblítőeszköz kapható a piacon. A Vibringe lehetővé teszi az öblítő eljuttatását és a hanghullámok általi aktivációját egy lépésben. Egy két darabból álló fecskendőt használunk, újratölthető elemmel. Az öblítő aktiválódik a hanghullámok által, akárcsak a fecskendőhöz csatlakozó tű. Az EndoActivator egy gyakrabban bemutatott, hanghullámokkal működtetett csatornaöblítő rendszer. A hordozható kézidarabhoz háromféle eldobható polimervég tartozik, különböző méretekben. Amint azt közölték, az EndoActivator hatékonyan távolítja el a törmeléket az oldalsó csatornákból, eltávolítja a smear layert, valamint a biofilmaggregációkat a moláris fogak görbült csatornáiból. Ultrahang Az ultrahang energiája magasabb frekvenciát képvisel, mint a hanghullámok energiája, alacsonyabb amplitúdón, 25–30 kHz-en oszcillál. Két típusú ultrahangos öblítő érhető el. Az első szimultán ultrahangos eszköz és öblítő, a második passzív ultrahangos öblítést alkalmaz szimultán öblítés nélkül (PUI). Az irodalom szerint előnyösebb az ultrahangot a csatornapreparálás befejezése után alkalmazni, mint a konvencionális eszközök alternatívájaként. A PUI ultrahanghullámok által teszi lehetővé az energia terjedését egy oszcillálóeszköztől vagy sima dróttól a gyökércsatornában levő öblítőhöz. Megállapították, hogy a PUI a pulpa szövetmaradványainak és a dentintörmeléknek az eltávolításában hatékonyabb, mint a fecskendős öblítés. Ez betudható a nagyobb mennyiségű öblítő nagyságrendekkel gyorsabb áramlásának, ami az ultrahangos öblítés során megy végbe a gyökércsatornában. A PUI képesnek
Dental Hirek 2013-5.indd 55
55
mutatkozott a smear layer eltávolítására – számos bizonyíték van erre nézve, különböző koncentrációjú NaOCl-dal. Ezenfelül több vizsgálat kimutatta, hogy a PUI kézi- vagy rotálóeszközök beavatkozás utáni használata jelentősen csökkenti a baktériumszámot, vagy szignifikánsan jobb eredményeket ér el, mint a fecskendős öblítés. Tanulmányok azt mutatják, hogy az öblítők hatékony eljuttatása az apikális harmadba fokozható hanghullámok általi vagy ultrahangos eszközökkel, amik akusztikus mikroáramlást és üregképződést mutatnak. Az akusztikus mikroáramlás definiálható a folyadékok áramlásaként a sejtmembrán mentén, ami azáltal történik, hogy az ultrahang energiája mechanikai nyomásváltozást generál a szöveten belül. Az üregképződés gáz- és gőztartalmú buborékok vagy üregek képződése, illetve összeesése a folyadékban. Az apikális gázblokk elmélete, amelyet in vitro Tay bizonyított, klinikailag demonstrálva magában foglalta a középső harmadot is. Vera szerint: „A gázkeverék eredetileg az apikális harmadban esik csapdába, de az apró buborékok nukleációja során gyorsabban nőhet, olyan gázoszlopot formálva, ami nemcsak gátolja az öblítő bejutását az apikális harmadba, de koronálisan nyomja is, miután bekerült a gyökércsatornába.” Bár újabban Munoz bemutatta, hogy az öblítő eljuttatásában a csatorna munkahosszába mind a passzív ultrahangos öblítés (PUI), mind az EndoVac hatékonyabb, mint a konvencionális ultrahangos tű. Ez felveti a hatékonyság kérdését. Két nemrégiben publikált tanulmány vizsgálta a kérdést mindkét rendszer esetén, tesztelve a mikroorganizmuseliminálási képességüket klinikai kezelés során, fertőzött gyökércsatorna-rendszer esetén. Paiva úgy találta, hogy egy kiegészítő öblítési folyamat után, ahol PUI-t használtak NaOCl-dal, a minták 23 százaléka mutatott pozitív tenyésztést. Cohenca tanulmánya, amely az EndoVac klinikai hatékonyságát vizsgálta, nem talált mikrobaszaporodást sem a beavatkozás után, sem az egyhetes elzárási időben. Ezeket a különböző eredményeket vizsgálva emlékeznünk kell, hogy a NaOCl általi mikrobiális hidrolízis egy egyensúlyi reakció. Hand bemutatta, hogy a NaOCl-koncentráció 50 százalékos csökkentése 300 százalékos csökkenést eredményez a feloldási aktivitásban. Ennek megfelelően figyelembe kell venni az öblítő eljuttatását a teljes munkahosszba PUI vagy apikális negatív nyomás által, valamint a NaOCl teljes térfogatának kicserélődését. Egy 19 mm-es 6 százalékos eszközös, #35 formájú gyökércsatorna .014 cc-nak felel meg. Paiva leírta a NaOCl Navi Tip (ULTRADENT) általi eljuttatását a 4 mm munkahosszba az eszközös beavatkozás alatt, és a PUI használatát tárgyalta #15 K-reszelővel 1 mm-es munkahossznál. A PUI előtt 2 ml NaOCl-ot injektáltak a csatornába, bár ez nem töltötte ki az apikális 4 mm-t az apikális gázblokk miatt. Munoz szerint a csatorna valószínűleg azonnal megtelt ultrahanggal aktivált NaOCl-dal
2013.09.25. 15:50
56
Med. dent. Nyomásváltoztató eszközök Rinsendo a csatornát nyomó-szívó technológiával öblítette. Ennek komponensei egy kézirész, egy kanül 7 mm-es kimeneti nyílással, valamint egy fecskendő, amely az öblítőt tartalmazza. A kézirészt egy fogászati légkompresszor működteti 6,2 ml/perces öblítési sebességgel. Kutatások kimutatták, hogy az eredmények ígéretesek a gyökércsatorna-rendszer tisztításában, de további kutatásokra van szükség, hogy tudományos bizonyítékkal szolgálhassunk a hatékonyságát illetően. A periapikális öblítőkifolyást is megemlítették az eszköz esetében. Az EndoVac apikális negatív nyomású rendszer
3. ábra: Öblítési baleset nagy kiterjedésű traumával.
egy percre, de ahogy az imént leírtuk, csak a .014 cc lenne hatékonyan elérhető ehhez a kicserélődéshez, valamint aktivációhoz. Másrészt, az apikális negatív nyomásprotokollnál, amelyet Cohenca és munkatársai írtak le, nagyjából 2 ml NaOCl hatol át aktiválva a teljes munkahosszon egy percig. A térfogat-kicserélődésben megmutatkozó különbség 2/.014=14 200 százaléknak felel meg, ez magyarázhatja a fertőtlenítésben mutatkozó különbséget. A mûanyag rotációs F-reszelô Bár a hanghullámos és az ultrahangos műszeres kezelés hatékonyabb a csatornákban megmaradt törmelékek eltávolításában, mint az endodontikus rotációs reszelők, az öblítők pedig gyakran képtelenek ezeknek az eltávolítására az endodontiai kezelés során, számos klinikus mégsem gyarapítja velük eszköztárát. A leggyakoribb ok, amiért nem használják a hanghullámos vagy ultrahangos reszelést, elsősorban a felállítás időigényessége, az eszközök költségeinek felvállalására való csekély hajlandóság, valamint hogy figyelmen kívül hagyják, hogy ez a befejező eszközös lépés milyen előnyöket kínál a kezelés során. A fent említett okok miatt kifejlesztettek egy endodontikus polimerbázisú rotációs befejező reszelőt. Ez az új, egyszer használatos műanyag rotációs reszelő egyedi tervezésű reszelő, gyémánt dörzsölővel, egy nem toxikus polimerbe ágyazva. Az F-reszelő eltávolítja a fali dentintörmeléket, és elősegíti a NaOCl elkeveredését a csatorna további tágítása nélkül.
Dental Hirek 2013-5.indd 56
Az EndoVac apikális negatív nyomású öblítőrend szer három komponensből áll: Master Delivery Tip (eljuttatóvég-mester); Macro Cannula (makrokanül); Micro Cannula (mikrokanül). A Master Delivery Tip szimultán juttatja el és üríti ki az öblítőt (2. ábra). A Macro Cannulát az öblítő kiszívására használjuk a kamrából a csatorna koronális és középső szegmentumába. A Macro Cannula vagy Micro Cannula csövek által összeköttetésben áll egy fogászati egység nagy sebességű szivattyújával. A műanyag Macro Cannula ISO 0,55 mm átmérőjű nyitott véggel rendelkezik, 0,02-es csúccsal, amely a kézirészhez csatlakozik a gyökércsatorna koronális és középső részének erőteljes kezdő átmosásának céljából. A Micro Cannula 12 mikroszkopikus lyukat tartalmaz, és képes a törmelék eltávolítására a teljes munkahosszban. Az ISO 0,32 mm átmérőjű rozsdamentes acélból készült Micro Cannulán oldalt, közel a zárt végéhez négy sorban három-három lézerrel kivágott, 100 μm átmérőjű peremlyuk van, egymástól 100 μm távolságra. Ez összekapcsolódik egy, a csatorna apikális részének öblítéséhez használatos ujji résszel, amelyet a munkahosszhoz lehet beállítani. A Micro Cannulát az endodontikus reszelőkkel ISO 35,04 vagy szélesebb csatornáknál használjuk. Öblítés alatt a Master Delivery Tip eljuttatja az öblítőt a pulpakamrába, és kiszívja a fölösleges öblítőt, elkerülve ezzel a kiszivárgást. Mind a Micro Cannula, mind a Macro Cannula negatív nyomást gyakorol, ami a friss öblítőt a kamrából a csatornán át a kanül végéhez szívja a szívótömlőn át. Így a friss öblítő folyamatosan áramlik a negatív nyomás által átjuttatva a teljes munkahosszon. Egy nemrég megjelent tanulmány kimutatta, hogy a szállított öblítő mennyisége azonos idő alatt számottevően nagyobb volt, mint a konvencionális fecskendővel szállított térfogat, és jelentősen több törmeléket sikerült eltávolítani a munkahossz 1 mm-éről, mint a tűs átöblítéssel. A konvencionális gyökércsatorna-öblítés alatt a klinikusoknak óvatosnak kell lenniük, hogy az öblítőtűt mennyire mélyen helyezik be a csatornába. A NaOCl-balesetek elkerülésére tett ajánlások alapján nem szabad elhajlítani a tűt
2013.09.25. 15:50
DENTAL HÍREK – XVII. évfolyam, 2013. 5. szám a csatornában, közel helyezni a tűt a munkahosszhoz, és a pozitív nyomású öblítés alatt mérsékelt áramlást kell használni. Ellenben az EndoVac esetében az öblítőt a teljes munkahosszban a csatornába nyomják, majd negatív nyomással távolítják el. Az apikális negatív nyomás lehetővé teszi, hogy az öblítő elérje az apikális harmadot, így segít az apikális gázblokk leküzdésében. Ezenfelül, figyelembe véve az isthmus tisztítását, bár eszközökkel nem lehetséges az isthmus területének elérése, tisztítása, nem lehetetlen, hogy elérjük, s így alaposan kitisztítsuk ezeket a területeket NaOCl-dal, ha az öblítés módszere biztonságos és hatékony. Összehasonlító tanulmányok alapján az EndoActivator, a passzív ultrahang, az F-reszelő, a manuális-dinamikus Maxi-Probe (DENTSPLY Rinn), a Pressure Ultrasonic, valamint az EndoVac közül csak az EndoVac volt képes 100 százalékos tisztításra az isthmus tájékán. Azonkívül, hogy képes a légcsapda elkerülésére, az EndoVac rendszer olyan szempontból is előnyös, hogy képes biztonságosan elszállítani az öblítőt a munkahosszon anélkül, hogy indokolatlan kifolyást okozna az apex mellett, így elkerülhetőek a NaOClbalesetek. Fontos megjegyezni, hogy lehetséges a pozitív nyomás létrehozása a pulpacsatornában, ha a Master Delivery Tipet rosszul használják, ami rizikófaktora lehet a NaOCl-balesetnek. Fontos a gyártó utasításainak követése a Master Delivery Tip megfelelő használatához.
Méret)40)mm)X)33)mm
57
Nátrium-hipoklorit-balesetek Bár a súlyosabb endodontikus NaOCl-balesetek ritkák, a NaOCl citotoxikus hatásai élő szöveten jól kimutathatók. A NaOCl-kifolyás következményei magukban foglalják az életet veszélyeztető légúti elzáródásokat, az arc eltorzulásait, amelyek többszörös korrekciós sebészeti beavatkozásra szorulhatnak, előfordulhat tartós paraesztézia az arcizomkontroll elvesztésével, és – a legkisebb jelentőségű következményként – fogvesztés is bekövetkezhet. Bár a NaOCl-baleset etiológiája még mindig bizonytalan, az eddigi esetek, illetve a kapcsolódó szöveti trauma alapján előfordulhat, hogy egy intravénás injekció lehet az ok. A 3. ábrán látható páciensnél nagy kiterjedésű szövetkárosodás figyelhető meg, ami ellentétben áll a NaOCl-trauma Pashley által közölt jellegzetességeivel. Ez a kiterjedt trauma, amely a szem körül az ecchymosis jeleit is magában foglalja, csak akkor fordulhat elő, ha a NaOCl intravénásan kerül be egy vénába, amely közel található a gyökércsúcshoz, amin keresztül az öblítő kipréselődik, hogy aztán megtalálja az utat a vénakomplexumhoz. Ehhez a vénás nyomást (10 Hgmm) meghaladó apikális pozitív nyomásra van szükség. Egy in vitro tanulmány szerint, ahol pozitív nyomású tűöblítéses technikát használtak, hogy a klinikai körülményeket és technikákat megteremtsék, a generált apikális nyomás
Br6)196990)Ft)M30)mikronosX Br6)216500)Ft)M40)mikronosX 5)darabtól)15l)extra)kedvezmény
30)és)40)micron)vastagságban)az irányított)csontnövesztéshez
www6full-tech6hu)06204598886 Dental Hirek 2013-5.indd 57
2013.09.25. 15:50
58
Med. dent. nyolcszor nagyobb volt, mint a normál vénás nyomás. Ez nem azt jelenti, hogy a NaOCl-t nem kellene használni, mint endodontikus öblítőt, bár a használata kritikus, ahogy a cikkben is tárgyaltuk. Ez annyit jelent, hogy biztonságosan kell a megfelelő helyre juttatni. Elsô a biztonság Azért, hogy összehasonlítsanak hat jelenleg forgalomban lévő, csatornában használatos szállítórendszert, egy in vitro tesztet végeztek, az apikális kiszivárgás legrosszabb esetét használva fel neutrális atmoszférás nyomáson, nyitott apexszel. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az EndoVac a csatorna belsejébe történő eljuttatása és az öblítő kiszívása után nem préseli ki az öblítőt a kamrából a teljes munkafelületre, ahogy azt más eszközök teszik. Az EndoActivator csak nagyon kis térfogatú öblítőt présel ki, aminek a klinikai jelentősége nem tisztázott. Mitchell és Baumgartner tesztelte az öblítő (NaOCl) kipréselődését egy áteresztő agaróz géllel elzárt gyökércsatornából. Jelentősen kevesebb volt a kiszivárgás az EndoVac rendszer használatával összehasonlítva a pozitív nyomású tűöblítéssel. Egy Gondim és munkatársai által készített jól kontrollált tanulmány kimutatta, hogy amikor apikális negatív nyomású öblítést alkalmaztak (EndoVac), mind objektíven, mind szubjektíven mérve kevesebb posztoperatív fájdalmat tapasztaltak, mint az apikális pozitív nyomású öblítés esetén. Hatékonyság In vitro és in vivo tanulmányok igazolták a jobb törmelékeltávolítást az apikális falról, így a jelentősen tisztább végeredményt az apikális negatív nyomású öblítő használatával a zárt gyökércsatornájú rendszerekben lezárt csúcsok esetén. Siu és Baumgartner 22 fogat vizsgáló in vivo tanulmányában kevesebb törmelék maradt a munkahossz 1 mm-én az apikális negatív nyomást használva, összehasonlítva a tradicionális tűöblítéssel, míg Shin és munkatársai egy 69 fogat vizsgáló in vitro tanulmányban arra jutottak, összehasonlítva a tradicionális tűöblítést az apikális negatív nyomással, hogy mindkét módszer tiszta gyökércsatornákat eredményez, de apikális negatív nyomás esetén kevesebb törmelék marad a munkahossz 1,5 és 3,5 mm-énél. Összehasonlítva a gyökércsatorna tisztítását zárt, valamint nyitott rendszerben, utolsó öblítésként manuális dinamikus agitációt, illetve EndoVac-ot alkalmazva, arra jutottak, hogy a lezárt apikális rés jelenléte befolyásolta a tisztítási hatékonyságot a manuális-dinamikus agitáció esetében, de számottevően nem befolyásolta az eredményeket, mikor az EndoVac-ot használták. Az apikális negatív nyomású öblítés hatékony módszer arra, hogy legyőzzük a zárt gyökér-
Dental Hirek 2013-5.indd 58
csatorna-rendszerek esetében felmerülő folyadékdinamikai kihívásokat. Mikrobiális kontroll Hockett és munkatársai tesztelték az apikális negatív nyomás képességét egy vastag E. faecalis biofilm eltávolítására, arra jutottak, hogy a faj negatív tenyészeteket produkált 48 óra után, míg ahol hagyományos pozitív nyomású öblítést alkalmaztak, a tenyésztések pozitívak lettek 48 óra elteltével. Egy tanulmány úgy találta, hogy az apikális negatív nyomású öblítés ugyanolyan bakteriális eltávolítást eredményezett, mint a pozitív nyomású öblítés és három antibiotikus kezelés éretlen fogak esetében. Egy tanulmányban az apikális pozitív nyomású öblítést háromszoros antibiotikus kezeléssel, amit pulpa regenerációhoz/revaszkularizációhoz használnak inkomplett csúcsképződésű fogaknál (Trimix = Cipro, Minocin, Flagyl), összehasonlították az apikális negatív nyomású öblítés alkalmazásával NaOCl-nál, arra jutottak, hogy az eredmények statisztikailag megegyeznek a mineralizált szövet kialakulásánál, illetve a javítási folyamatnál. Apikális negatív nyomás mellett NaOCl alkalmazásakor elkerüljük még a rezisztencia kialakulásának veszélyét, a fogelszíneződést, valamint az allergiás reakciót. Konklúzió A jelenlegi endodontológia kezdete óta a fogorvosok fecskendőt használtak a NaOCl gyökércsatornába való bejuttatására, majd folytatták az endodontikus eszközök csatornába juttatását abban a hitben, hogy az öblítőt az apikális végződéshez juttatják. Biológiai, pásztázó elektronmikroszkópos, fénymikroszkópos és egyéb tanulmányok bizonyítják, hogy ez a meggyőződés téves volt. A NaOCl reagál az organikus szövetekkel a gyökércsatornában, így az apikális végződésnél gyorsan mikrobuborékokat képez, amelyek összeolvadnak egy nagy apikális gázbuborékká a későbbiek során. Minthogy az apikális gázblokk mechanikusan nem távolítható el, megakadályozza a NaOCl további áramlását az apikális területek felé. A jelenleg ismert legbiztonságosabb módszer annak biztosítására, hogy a friss NaOCl eljusson az apikális terminushoz, az, hogy az apikális gázblokkot eltávolítjuk apikális negatív nyomás segítségével. A módszer biztonságosnak bizonyult, mivel mindig visszaszívja az öblítőt – le a csatornán és egyben el az apikális szövetektől nagy mennyiségben. Ha a megfelelő öblítőszerek biztonságosan elszállítódnak a gyökércsatorna teljes hosszába, 100 százalékban eltávolítva az organikus szöveteket és a mikrobiális szennyeződéseket, az endodontikus kezelés sikeressége soha nem látott szinteket érhet el. (A szakirodalom teljes listája elérhető a kiadónál.) Forrás: Roots 2013/1 (Dental Tribune International)
2013.09.25. 15:50
