,,~,. • ;. 'I
~~~~~ '
;~
~'
en
adolescent ~ ~r~ kfi~'J k :~, ,
-- ---
y
~~
~
t+f 4. ~ ~
~.i ~ a
~.
'
r: f. fir,'
~R P ~ : t
~.
:: ~~ ~.
`I'.
;:;,_ Y~ t.~
~
r,^
~~
.I' ~.
'~ ~Y~ _ .1~ ~
Ste'._
.~~ ~k~
~s~y~.~~ ~s
~~'~~t ;-
,~
~~~
~~,.,
,~ ~y~
~
£.
r
~~, `~
~xr 6 v, `
t
t,:..' ': ~C,. ~
~ni~
s:.. '~~1~
yM~,
•~
~
;?~..
~.
:: ~
\. ..
✓6áE~BLAD VOOR PEDAGOGIEK, 'SYCIiEATRIE Eik PSYC~-0OLOGIE
9AARGANG 14 • 9~~. 4 DE~.~tda6~~ 21725
~~~
• TRAUMABEHANDELING BIJ KINDEREN: ~/~/qqR ZIJN WE BANG VOOR? •MAAIKE
ROUW'• TRIPLE P IS NIET AITIJD DÉ PANACEE •EEN DERDE VAN OUDERS
NAUTA:'HEIMWEE IS EEN SOORT KLEINE
WIL GEEN PILLEN VOOR ADHD-KIND
Vlerk in uitvoeting
•
PETER MURIS, IDA HOLTERMAN EN HET ADHD BEHANDELTEAM
VAN VIRENZE-RIAGG MAASTRICHT
e aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (bekend onder het Engelse acroniem ADHD)kenmerkt zich door symptomen van extreme afleidbaarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2014). Deze symptomen hebben een nadelige impact op het dagelijks functioneren van jongeren,zowel thuis als op school. Ongeveer 5 procent van de kinderen en adolescenten voldoet voor het achttiende levensjaar aan de diagnostische criteria van deze psychiatrische stoornis. Hieronder bevinden zich twee keer zoveel jongens als meisjes. Het is niet verwonderlijk dat ouders vaak hulp zoeken voor hun kind, want ADHD is een persisterend probleem waarvan de symptomen vaak voortduren tot in de volwassenheid (Barkley e.a., 2002). Ook zijner bijkomende problemen als verminderde schoolprestaties, sociale afwijzing en de ontwikkeling van gedragsproblemen (Faraone e.a., 1998).
ONGEVEER EEN DERDE WEIGERT PILLEN Bij een substantieel deel van de jeugdigen in Nederland die doorverwezen worden naar de specialistische Jeugd-ggz, is ADHD de primaire behandeldiagnose (Rommelse &Buitelaar, 2013). Er is geen interventie die de stoornis geneest, maar goede begeleiding en behandeling kunnen het gedrag van deze kinderen wel normaliseren en de uiteindelijke prognose verbeteren. Behandeling met medicatie, met name psychostimulantia, geldt als de interventie van eerste keus (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ,2005). Placeboge-
4~~4~nroord~ra ADI IU medicatie geheugentraining klinisch onderzoek
controleerd onderzoek laat overtuigend zien dat dit type medicatie effectief is. Bij zo'n 70 procent van de jongeren vermindert de intensiteit van de symptomen aanzienlijk (Faraone e.a., ?006). Dit sorteert ook op de langere termijn positieve effecten, zoals een lager risico op het ontwikkelen van comorbide psychiatrische stoornissen en leerproblemen op school (Biederman e.a., 2009). Een aantal ouders ziet medicatie voor hun kind echter helemaal niet
zitten: ongeveer een derde weigert zo'n behandeling (Demidovich e.a., 2011). Verschillende oorzaken
over de auteurs Prof. dr. P. Muris werkt als hoogleraar Ontwikkelingspsy chopathologie bij Klinisch PsYcholo9~ische WetenschaPPen, Universiteit Maastricht en als GZ- s choloo en co9nitief-9edra9stheraPeut Y P 9 bij Praktijk Kinderen en Jeugdigen, Virenze-RIAGG Maastricht. I. Holterm an werkt als onderzoeksassistent bij Klinisch Psychologische Wetenschappen, Universiteit Maastricht, en bij Virenze -RIAGG Maastricht. Correspondentie:
[email protected].
39
NR a DECEMBER
zo~5
liggen aan een dergelijke weigering ten grondslag. De eerste heeft te maken met de acceptatie door ouders van de diagnose ADHD bij hun kind. Een uitgebreid onderzoek door middel van gesprekken met kind, ouders en leerkracht, observaties, vragenlijsten en (neuro)psychologische tests levert soms een eenduidig beeld op dat nauwelijks twijfel laat over de diagnose. Vaker zijn de onderzoeksresultaten echter minder met
ADHD-SYIIAPTOMEN DUREN Vi4AK TOS VOLWASSENHEID elkaar in overeenstemming. Zo heeft een ouder vaak een minder goed beeld van het gedrag van een kind tijdens taakgerichte bezigheden die een beroep doen op zelfcontrole en concentratie, die zich vooral op school afspelen (Szatmari e.a., 1989). De kans is groot dat ouders in dat geval het probleem van het kind niet (volledig) onderkennen, waardoor de bereidheid afneemt een medicamenteuze behandeling voor hun kind te accepteren. Ouders kunnen ook een negatieve attitude hebben ten opzichte van medicatie. Deze kan gebaseerd zijn op eigen ervaringen of op informatie van andere mensen of uit de media. Een populaire boodschap in de lekenpers is dat in de geestelijke gezondheidszorg overdiagnostiek van ADHD plaatsvindt, waardoor te veel jongeren ten onrechte behandeld worden met medicatie. Uit een onderzoek van bosreis en collega's (2003) bleek dat 55 procent van de ouders aangeeft naar aanleiding van deze geluiden huiverig te zijn geworden en hun kind met ADHD daarom niet met medicijnen wil laten behandelen. Een andere deel van de ouders (30 procent) geloofde niet in de positieve langetermijneffecten van medicatie. Een kleiner percentage had zelfs de overtuiging dat deze middelen ernstige bijwerkingen hebben (14 procent), verslavend zijn of de kans op drugsgebruik vergroten (8 procent). Hoewel wetenschappelijk onderzoek deze angsten en beweringen niet bevestigt, blijkt dat een deel van de ouders zich wel degelijk hierdoor laat leiden in het kiezen van een behandeling voor hun kind. Hoe sterker het geloof in deze misvattingen, hoe minder ouders geneigd zijn te kiezen voor een farmacologische interventie (Sciutto, 2015).
COGMED-WERKGEHEUGENTRAINING
ao KIND EN ADOLESCENT PRAKT~K
Maar zijn er eigenlijk wel goede, alteznatieve (nietmedicamenteuze) behandelopties voor kinderen met ADHD? Een studie van Swanson e.a.(2001) liet zien dat gedragstherapie weliswaar positieve effecten oplevert, maar toch beduidend minder effectief is dan behandeling met psychostimulantia. Een andere interventie die de afgelopen jaren opkomt als potentiële behandeling voor kinderen met ADHD is de werkgeheugentraining. Het werkgeheugen verwijst naar een
systeem in de hersenen dat zorgt voor tijdelijke opslag en bewerking van informatie die nodig is voor complexe cognitieve taken, zoals taal, leren en redeneren. Juist bij kinderen met ADHD lijkt het werkgeheugen minder goed te functioneren, wat tot uitdrukking komt in de karakteristieke symptomen van deze stoornis (gebrekkige aandachts- en gedragscontrole en problemen met executieve functies). Daarnaast biedt dit een verklaring voor de secundaire problemen, zoals de leermoeilijkheden en comorbide vormen van psychopathologie waar veel van deze kinderen last van hebben (Barkley, 1997). Een werkgeheugentraining tracht het werkgeheugen bij kinderen met ADHD te verbeteren, zodat de primaire en secundaire problemen van de stoornis minder prominent worden. Een van de eerste werkgeheugentrainingen hebben Klingberg en zijn collega's (2002) in Zweden ontwikkeld. Dit zogenaamde Cogmedprogramma bestaat uit visuospatiële (het onthouden van de posities van objecten in een 4x4-raster) en verbale (het onthouden van fonemen, letters of cijfers) geheugenoefeningen. Deze krijgt het kind thuis op de computer ongeveer één uur per dag, vijf dagen per week, vijf weken lang via internet aangeboden. Een eerste gecontroleerde studie van deze onderzoeksgroep (Klingberg e.a., 2005) heeft 53 zeven- tot twaalfjarige kinderen met ADHD willekeurig aan een Cogmedwerkgeheugentraining of een controleprogramma toegewezen. Deze studie liet zien dat de interventie inderdaad positieve effecten heeft. Allereerst bleek dat het werkgeheugen van de kinderen duidelijk verbeterde, en —belangrijker —ook ouders bleken minder symptomen van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit bij hun kind te rapporteren. In andere gecontroleerde studies die daarna zijn uitgevoerd, werden deze positieve bevindingen gerepliceerd. Een meta-analyse van Sonuga-Barke en de Eurobean ADHD Guidelines Group (2013) liet echter zien dat de effecten van een werkgeheugentraining beduidend minder groot waren wanneer de beoordelaar van de ADHD-symptomen bij het kind `blind' was voor de behandelconditie. Leerkrachten die bijvoorbeeld niet wisten of kinderen een Cogmed-interventie of een controleprogramma volgden, namen beduidend minder symptoomreductie waar. Dit suggereert dat positieve verwachtingen ten aanzien van de werkgeheugentraining hun beoordeling van de effectiviteit positief kleurden.
OUDERS ICitIJGEhI BEHANDELOPTIES NEUTRAAL AANGEBODEN HET HUIDIGE ONDERZOEK: EEN KEUZEMENU Onderzoek van Holmes en collega's (2010) heeft laten zien dat met behulp van een Cogmed-training
s
Tabel 1. Tekst uit de informatiebrief voor ouders en Keuze 1. Medicatie
kind.
Methylfenidaat(dat in Nederland onder de merknamen Ritalin, Medikinet, Equasym en Concerta te verkrijgen is) is een middel dat volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie als eerste keus wordt voorgeschreven aan kinderen met ADHD. Bij ADHD zouden bepaalde hersengebieden minder actief zijn, waardoor deze kinderen minder controle hebben over hun gedrag en aandacht. Methylfenidaat zou de werking van deze hersengebieden stimuleren, waardoor kinderen hun gedrag beter kunnen afremmen en zij zich beter kunnen concentreren.
Uw kind zal 1 tot 3 keer per dag een pilletje innemen met wat water. Methylfenidaat werkt tamelijk snel en afhankelijk van het type medicatie zal dit effect 4 tot 12 uur aanhouden. De medicatie wordt verstrekt en begeleid door een kinder- en jeugdpsychiater.
Methylfenidaat wordt over het algemeen goed verdragen door kinderen. Bij sommige kinderen kunnen bijwerkingen van de medicatie optreden, waarvan inslaapproblemen en vermindering van de eetlust de meest voorkomende zijn. Vaak zijn deze tijdelijk van aard.
Keuze 2. Werkgeheugentraining
~
i ~ j
De Cogmed-training is gebaseerd Uw kind zal 5 weken lang, Het trainingsprogramma op het idee dat het werkgeheugen 1 uur per dag, 5 dagen is behoorlijk intensief, van kinderen met ADHD minder per week op de computer waardoor het best moeilijk goed functioneert. De hersenen oefeningen doen van het kan zijn voor u en uw kind van kinderen met ADHD kunnen de Cogmed-programma. Als om het vol te houden. informatie die ze moeten verwerken ouder dient u aanwezig te maar heel kort vasthouden, waardoor zijn om uw kind te helpen ze problemen hebben met de concen- en te motiveren. De training tratje, maar ook vaak doen voordat ze wordt begelei d door een denken. De Cogmed-training probeert psycholoog die opgeleid is deze hersenfunctie te stimuleren en inde Cogmed-methode. te verbeteren, waardoor kinderen zich beter kunnen concentreren, rustiger worden en minder impulsief reageren. Keuze 3. Uw kind krijgt zowel methylfenidaat De tijdsinvestering: naast Een combinatie als de Cogmed-training. U en uw het intensieve trainingsvan medicatie en kind worden begeleid door zowel een schemavan de Cogmedwerkgeheugen- kinder- en jeugdpsychiater als een training en het innemen van training psycholoog. de medicatie thuis, heeft u het dubbele aantal afspraken (soms 2 keer per week) met de hulpverleners.
zelfs bij jongeren die al medicatie gebruikten, het
werkgeheugen nog duidelijk kon verbeteren. Maar tot nu toe is geen studie uitgevoerd die de klinische effectiviteit van medicatie en werkgeheugentraining bij kinderen en adolescenten met ADHD direct vergelijkt. Tn ons lopende, naturalistische onderzoeksproject krijgen de ouders van klinisch verwezen kinderen en adolescenten met de diagnose ADHD (zowel van het onoplettende als het gecombineerde type) naast psycho-educatie over de stoornis een keuzemenu voorgelegd. Naast de reguliere medicamenteuze behandeling door de psychiater kunnen ouders ook kiezen voor een Cogmed-training voor hun kind door een speciaal daarvoor opgeleide therapeut, of een combinatie van de twee interventies. Ouders krijgen de opties zo neutraal mogelijk aangeboden. Daarbij wordt de achtergrond van de behandeling geschetst,
de inhoud van de interventie beschreven en worden mogelijke nadelen genoemd (zie tabel l). De effecten van de drie zelfgekozen behandelingen worden geëvalueerd aan de hand van een gestandaardiseerde meting, die voor en na de behandeling plaatsvindt. Tijdens deze meting brengen de onderzoekers door middel van cognitieve taken de capaciteit van het werkgeheugen(WISC cijferreeksen, Corsi blokkentest) bij het kind in kaart, én het functioneren van verschillende aandachtsprocessen (Test of Everyday Attention for Children, Bourdon-Vos test, Stroop kleurwoorden taak). Daarnaast krijgen ouders en leerkrachten vragenlijsten om het executief functioneren (BRIEF) en de ernst van de ADHD-symptomen (ADHD-Vragenlijst) te meten, naast andere emotionele en gedragsproblemen (Strengths and Difficulties Qa~estionnaiye). Een jaar na de behandeling vindt een
a~ NR 4 DECEMBER
2ois
follow-upinterview plaats. De ouders kunnen daarin aangeven hoe het op dat moment met de klachten van hun kind gaat, en in welke mate de gekozen behandeling (retrospectief) een positief effect op het algemeen functioneren van hun kind heeft gehad. De resultaten van een onlangs gepubliceerd onderzoek van Van Dongen-Boomsma e.a.(2014), dat de effecten van een Cogmed-training vergeleek met een placebogecontroleerde computerinterventie, maken het overigens niet erg waarschijnlijk dat de Cogmed-interventie de effectiviteit van medicatie zal kunnen evenaren. Toch
LITERATUUR > American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen ~DSM-5~. Nederlandse vertaling van DiagnosFic and Statistical Manual of Mental Disorders, filch edition. Amsterdam: Boom. > Barkley, R.A.(1997. Behavioral inhibition, sustained aRention, and executive functions: Construcling aunifying theory of ADHD. Psychological Bu(letiri, 121, 65-94. > Barkley, R.A., Fischer, M., Smallish, L., &Fletcher, K. (2002. The persistence of aRention-deficit/hyperactivitydisorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder: Journal of Abnormal Psychology, 11 1, 279-289. > Biederman, J., Monuteaux, M.C., Spencer, T., Wilens, T.E., & Faraone, S.V.(2009 . Do stimulants protect against psychiatric disorders in youth with ADHD? A 10-year follow-up study: Pediatrics, 124, 71-78.
a2 KIND EN ADOLESCENT PRAKTpK
kan onze huidige studie een klinische bijdrage leveren. De resultaten kunnen van pas komen tijdens de dialoog met ouders en kind over de te kiezen behandeling.Ook kunnen ze helpen bij het maken van een realistische inschatting NB:Het ADHD behandelteam bestaat uit de psychiaters Lut Kelgtermans, Dorien Roodenrijs, Sonja Sliwinski erz Ulrike Berlage, en de psychologen Haizna Baillieux, Anne Deckers, Marieke Gunther en Bertien Paanakker
> Demidovich, M., Kolko, DJ:, Bukstein, O.G., ~ Hart, J. (2011). Medication refusal in children with opposilional defiant disorder or conduct disorder and comorbid aaention-deficit/hyperactivity disorder: Medication history and clinical correlates. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 21, 57.66. > .bosreis, S., Magno Zito, J., Safer, D.J., Soeken, K.L., Mitchell, J.W. &Ellwood, L.C. ~2003~. Parental perceptions and satisfaction with stimulation medication for aHentionágficit hyperactivity.disorder. DevelopmentaÍ and Behavioral Pediatrics, 24, 155-162. > Faraone; S.V.; Biederman, J., Spencer, T.J.. & Aleardi, M: ~2006~: Comparing the efficary of medications for ÀDHD using meta-analysis. Medscape General Medicine, 8, 4.
Dé volledige literatuurlijst is op te vragen bij de auteurs.
