ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KARYA TULIS ILMIAH

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

KARYA TULIS ILMIAH PENGARUH PENINGKATAN KADAR TRIGLISERIDA TERHADAP HASIL PENGUKURAN LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) MENGGUNAKAN RUMUS FRIEDEWALD DAN RUMUS HOPKINS DENGAN DIRECT HOMOGENOUS METHOD SEBAGAI METODE PEMBANDING

Oleh : Sekar Rahadisiwi 011211132017

PROGRAM S1 PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2016

KARYA TULIS ILMIAH

PENGARUH PENINGKATAN KADAR ...

SEKAR RAHADISIWI


PENGARUH PENINGKATAN KADAR TRIGLISERIDA TERHADAP HASIL PENGUKURAN LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) MENGGUNAKAN RUMUS FRIEDEWALD DAN RUMUS HOPKINS DENGAN DIRECT HOMOGENOUS METHOD SEBAGAI METODE PEMBANDING

Karya Tulis Ilmiah untuk memenuhi persyaratan modul penelitian dalam Program Studi Pendidikan Dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Penulis Sekar Rahadisiwi NIM : 011211132017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


UCAPAN TERIMA KASIH

Alhamdulillah, p uji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan penyusunan karya tulis ilmiah berjudul “PENGARUH PENGUKURAN

PENINGKATAN LOW

KADAR

DENSITY

TRIGLISERIDA

LIPOPROTEIN

TERHADAP

CHOLESTEROL

HASIL (LDL-C)

MENGGUNAKAN RUMUS FRIEDEWALD DAN RUMUS HOPKINS DENGAN DIRECT HOMOGENOUS METHOD SEBAGAI METODE PEMBANDING ”. Ucapan terima kasih sedalam-dalamnya peneliti sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu, memberikan bimbingan, masukan, dukungan, dan motivasi kepada peneliti sehingga penyusunan karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Ucapan terima kasih ini peneliti sampaikan kepada: 1. Bapak Edhi Rianto, dr., M.S., selaku dosen pembimbing pertama yang telah bersedia meluangkan waktu dan senantiasa memberikan bimbingan dan motivasi yang berharga selama penyusunan karya tulis ini. 2. Bapak M. Robiul Fuadi, dr. S.PK, selaku dosen pembimbing kedua yang telah memberikan banyak arahan, bimbingan, dan semangat yang sangat berharga bagi peneliti dalam menyusun karya tulis ini. 3. Seluruh dosen Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga yang telah memberikan banyak pengalaman dan bekal yang sangat berharga bagi peneliti dalam penyusunan karya tulis ini. 4. Ibu Nunung Pervini dan Ayah Noor Adi Andoko, dr., selaku orang tua tercinta, yang telah senantiasa mendoakan dan memberikan dukungan secara moril maupun materiil dalam pelaksanaan penelitian dan penyusunan karya tulis ini.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


5. Teman perjuangan selama di bangku kuliah. Maynura Kharismansha, Arisyna, Naufali Rizkiawan, M. Rifqi Adinagoro, Erika H. Djakaria yang senantiasa memberikan dukungan motivasi dan tidak pernah meninggalkan meski berjuang paling akhir. 6. Sahabat yang setia mendampingi penulis sejak bangku SMA sampai dengan saat ini. Amira Herwidyana, Dina Setyaningrum, Tiara dan Karina Husna. Semoga kebersamaan kita adalah abadi. 7. Teman-teman angkatan 2012 yang sudah memberikan lingkaran energi positif dan semangat tak terputus selama pendidikan S1 di FK UNAIR tercinta. 8. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu peneliti dalam menyelesaikan penelitian dan karya tulis ilmiah ini. Peneliti menyadari bahwa penyusunan karya tulis ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu peneliti mengharapkan saran dan kritik demi perbaikan laporan ini di masa mendatang.

Surabaya, 21 Juni 2016

Peneliti

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


RINGKASAN PENGARUH PENINGKATAN KADAR TRIGISERIDA TERHADAP HASIL PENGUKURAN LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) MENGGUNAKAN RUMUS FRIEDEWALD DAN RUMUS HOPKINS DENGAN DIRECT HOMOGENOUS METHOD SEBAGAI METODE PEMBANDING

Dislipidemia merupakan faktor risiko utama penyakit pembuluh darah, seperti stroke dan penyakit jantung koroner. Kedua penyakit ini memiliki angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia. Pemeriksaan laboratorium profil lipid adalah salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dislipidemia. Pemeriksaan laboratorium pada dislipidemia menunjukkan penurunan kolesterol HDL, peningkatan trigliserida (TG) dan kolesterol LDL. Ketiga parameter ini memiliki peranan dalam terjadinya aterosklerosis. Kolesterol LDL sebagai salah satu pertanda dislipidemia dapat diperiksa menggunakan metode langsung (direct homogenous assay) atau menggunakan metode rumus seperti Rumus Friedewald dan Rumus Hopkins yang menggunakan parameter lain, yaitu kolesterol total, HDL kolesterol dan trigliserida. Kedua metode pemeriksaan ini memiliki keunggulan dan kelemahan masing- masing. Penelitian ini merupakan penelitian analitik korelasi yang mencari hubungan antara pemeriksaan LDL kolesterol dengan metode rumus dan metode direk. Kolesterol LDL dihitung menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins menggunakan data trigliserida, total kolesterol dan kolesterol HDL lalu dibandingkan dengan hasil pemeriksaan kolesterol LDL secara direk.. Data diambil dari pemeriksaan profil lipid Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama 2 minggu. Data yang didapatkan kemudian direkapitulasi dan dianalisis menggunakan uji korelasi secara statistik. Dari hasil analisis data menggunakan uji statistik Spearman didapatkan korelasi yang paling baik pada pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins terhadap pemeriksaan direk pada kadar trigliserida <200mg/dL dengan nilai r=0,972 dan r=0,974. Koefisien korelasi menurun pada kadar trigliserida 200-400 mg/dL namun masih menunjukkan korelasi yang baik (r=0,944 dan r=0,938). Pada kadar trigliserida >400mg/dL pemeriksaan kolesterol LDL didapatkan nilai koefisien korelasi paling rendah pada kedua metode rumus (r=0,780 dan r=0,788). Pada analisis data menggunakan Uji Wilcoxon didapatkan korelasi yang signifikan pada kedua metode di kadar trigliserida <200mg/dL. Penghitungan Kolesterol LDL menggunakan rumus Hopkins menunjukkan nilai korelasi yang lebih baik pada kadar trigliserida 200-400mg/dL dan >400mg/dL. Hal ini disebabkan karena akurasi rumus Friedewald menurun seiring dengan peningkatan kadar trigliserida dan kadar trigliserida 400 mg/dL adalah syarat maksimal pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald. Hasil penelitian memberikan kesimpulan bahwa rumus Friedewald dan rumus Hopkins samasama memberikan hasil yang baik pada kadar trigliserida <200 mg/dL. Sedangkan pada kadar trigliserida 200-400 mg/dL, rumus Hopkins memberikan hasil yang lebih baik daripada rumus Friedewald. Pada kadar trigliserida >400mg/dL rumus Hopkins memberikan hasil yang lebih baik namun metode rumus menunjukkan akurasi yang rendah sehingga disarankan untuk menggunakan metode direk sebagai metode utama pemeriksaan kolesterol LDL

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


ABSTRACT EFFECT OF INCREASED LEVEL OF TRIGLYCERIDE WITH LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) MEASUREMENT USING FRIEDEWALD FORMULA AND HOPKINS FORMULA WITH DIRECT HOMOGENOUS METHOD AS REFERRAL METHOD

Dislipidemia is a main risk factor of cardiovascular disease (CVD). It characterized by decreased of HDL-C, increased of LDL-C and triglyceride (TG). It leads to atherosclerosis and blocked blood flow. LDL-C as the main parameter of dislipidemia measured by direct method and calculation method like Friedewald Formula or Hopkins Formula using total cholesterol, HDL-C and triglyceride.The purpose of this research is to know the effect of increased triglyceride to LDL-C calculation using Friedewald formula and Hopkins formula and compare it to direct homogenous method as refferal method. This research is a analitic-comparation research which finds the correlation of LDL-C calculation using Friedewald formula and Hopkins formula on three groups of triglyceride. Lipid profiles data obtained from medical records in dr. Soetomo Hospital from May 23 rd – June 4th . Those data grouped into three groups of triglyceride on <200 mg/dL, 200-400 mg/dL, >400 mg/dL. The number of patient who met the inclusion criteria is 494 patient consist of 266 woman and 228 man, mostly in range of 46-65 year old. 375 samples grouped into <200 mg/dL triglyceride. 94 samples grouped into 200-400 mg/dL, and 25 samples grouped into >400 mg/dL. Data analysed using Spearman correlation test and Wilcoxon Signed Ranks Test because data distribution is uneven. The results on Spearman analysis shows that the highest correlation of both calculation method to direct method found on <200 mg/dL triglyceride level (r=0,972 and r=0,974). The correlation coefficient decrease on 200-400 mg/dL triglyceride level but it still show a good correlation (r=0,944 and r=0,938). The >400 mg/dL triglyceride level has a worst coefficient correlation on both calculation method (r=0,780 and r=0,788). Wilcoxon signed ranks test analysis shows significant correlation on both calculation method in <200mg/dL triglyceride. But Hopkins formula shows better correlation compared to Friedwald formula on 200-400 mg/dL level and >400mg/dL level. This data analysis proved that Hopkins formula has better correlation on LDL-C calculation compared to Friedewald formula and both calculation method is not recommended to be used on >400 mg/dL triglyceride levels because it has small accuration. Lipid profile analysis on patient with high triglyceride must be checked using direct method for better accuration. Keywords : dislipidemia, LDL-C, friedewald formula, hopkins formula, direct homogenous method.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


DAFTAR ISI

Halaman Sampul Depan................................................................................................i Sampul Dalam ................................................................................................ii Prasyarat Gelar ...............................................................................................iii Halaman Persetujuan ......................................................................................iv Ucapan Terima Kasih.....................................................................................v Ringkasan .......................................................................................................vii Abstract ..........................................................................................................viii DAFTAR ISI .................................................................................................ix DAFTAR TABEL ..........................................................................................xi DAFTAR GAMBAR .....................................................................................xii BAB 1 PENDAHULUAN..............................................................................1 1.1 Latar Belakang ...........................................................................1 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................4 1.3 Tujuan Penelitian........................................................................4 1.4 Manfaat Penelitian......................................................................4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................6 2.1 Dislipidemia ...............................................................................6 2.2 Lipid ...........................................................................................6 2.2.1 Jenis Lipid ..................................................................................8 2.2.1.1 Kolesterol.................................................................................8 2.2.1.2 Trigliserida. ..............................................................................10 2.3 Lipoprotein .................................................................................11 2.3.1 Kilomikron .................................................................................12 2.3.2 Very Low Density Lipoprotein...................................................13 2.3.3 Intermediate Density Lipoprotein ...............................................14 2.3.4 Low Density Lipoprotein............................................................15 2.3.5 High Density Lipoprotein ...........................................................16 2.4 Teknik Pemeriksaan Laboratorium Kolesterol LDL.....................17 2.4.1 Ultrasentrifugasi..........................................................................17 2.4.2 Precipitation Method ..................................................................19 2.4.3 Elektroforesis ..............................................................................20 2.4.4 Rumus Friedewald ......................................................................20 2.4.5 Rumus Hopkins ..........................................................................22 2.4.6 Homogenous Assay....................................................................23 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL..........................................................24 3.1 Kerangka Konseptual.....................................................................24 3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual ..................................................25 3.3 Hipotesis Penelitian .......................................................................26 BAB 4 METODE PENELITIAN...................................................................27 4.1 Rancangan Penelitian .................................................................27 4.2 Populasi dan Sampel ..................................................................27

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


4.2.1 Populasi ......................................................................................27 4.2.2 Sampel........................................................................................28 4.3 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ............................28 4.3.1 Variabel Terikat .........................................................................28 4.3.2 Variabel Bebas ...........................................................................28 4.3.3 Definisi Operasional...................................................................28 4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian......................................................31 4.5 Prosedur Penelitian/Pengumpulan Data ....................................31 4.6 Analisis Data..............................................................................31 4.7 Kerangka Operasional Penelitian ...............................................32 BAB 5 HASIL DAN ANALISIS................................................................... 5.1 Hasil Penelitian...........................................................................33 5.1.1 Gambaran Sampel Penelitian......................................................33 5.1.2 Triglyceride .................................................................................34 5.1.3 Kolesterol LDL ..........................................................................35 5.2 Analisis Data..............................................................................38 5.2.1 Uji Normalitas.............................................................................38 5.2.2 Uji Korelasi Spearman ...............................................................39 5.2.2.1 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida <200 mg/dL ..........40 5.2.2.2 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida 200-400mg/dL ......42 5.2.2.3 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida >400mg/dL ...........42 5.2.3 Uji Wilcoxon...............................................................................43 5.2.3.1 Uji Wilcoxon pada Triglyceride<200 mg/dL ..........................43 5.2.3.2 Uji Wilcoxon pada trigliserida 200-400 mg/dL ......................44 5.2.3.3 Uji Wilcoxon pada trigliserida >400mg/dL.............................44 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1 Pengaruh Gender dan Usia terhadap Profil Lipid..........................46 6.2 Uji Statistik Kolesterol LDL pada metode rumus .........................47 6.2.1 Pada trigliserida <200mg/dL ......................................................47 6.2.2 Pada Triglyceride 200-400 mg/dL..............................................48 6.2.3 Pada trigliserida >400mg/dL ......................................................49 BAB 7 PENUTUP 7.1 Simpulan ........................................................................................51 7.2 Saran..............................................................................................52 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................53 LAMPIRAN 1 ANGGARAN DANA ...........................................................57 LAMPIRAN 2 JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN........................58 LAMPIRAN 3 DAFTAR HASIL UJI STATISTIK ......................................59 LAMPIRAN 4 REKAPITULASI DATA SAMPEL .....................................64 LAMPIRAN 5 KETERANGAN KELAIKAN ETIK ...................................78

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


DAFTAR TABEL

Tabel 5.1 Gambaran Umum dan Profil Lipid Sampel.................................................33 Tabel 5.2 Gambaran Trigliserida Sampel Penelitian...................................................34 Tabel 5.3 Gambaran LDL –C dengan rumus Friedewald............................................35 Tabel 5.4 Rasio TG:VLDL pada rumus Hopkins........................................................36 Tabel 5.5 Gambaran LDL –C dengan rumus Hopkins................................................37 Tabel 5.6 Gambaran LDL –C dengan Direct Homogenous Method...........................37 Tabel 5.7 Hasil uji Normalitas Triglyceride...............................................................38 Tabel 5.8 Interpretasi Koefisien Korelasi....................................................................40 Tabel 5.9 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida <200 mg/dL.................................40 Tabel 5.10 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida 200-400 mg/dL..........................41 Tabel 5.11 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida >400 mg/dL...............................42 Tabel 5.12 Uji Wilcoxon pada trigliserida <200 mg/dL..............................................43 Tabel 5.13 Uji Wilcoxon pada trigliserida 200 - 400 mg/dL......................................44 Tabel 5.14 Uji Wilcoxon pada trigliserida >400 mg/dL..............................................44

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


DAFTAR GAMBAR

Gambar 5.1 : Grafik Distribusi Triglyceride menggunakan P-P Plots…………….39

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

LATAR BELAKANG Dislipidemia adalah kelainan

metabolisme

lipid

yang ditandai dengan

peningkatan kadar kolesterol total, kolesterol LDL dan trigliserida diatas nilai normal serta penurunan kadar kolesterol HDL di dalam darah (Shah et al, 2008). Dislipidemia merupakan faktor risiko utama beberapa penyakit seperti stroke dan penyakit jantung koroner (PJK). Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan peningkatan 1mmol/l (38,7 mg/dL) kadar kolesterol darah total akan meningkatkan risiko stroke sebesar 25% (Bethesda Stroke Center, 2014). Angka kejadian stroke di Indonesia mencapai 12,1 per 100 penduduk dengan yang terdiagnosa oleh dokter mencapai 7 per 100 penduduk (Riskesdas 2013). Sedangkan prevalensi kejadian penyakit jantung koroner mencapai 1,5 per 100 penduduk. Pemeriksaan laboratorium profil lipid adalah salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dislipidemia. Pemeriksaan laboratorium pada dislipidemia menunjukkan penurunan kolesterol HDL, peningkatan trigliserida (TG) dan kolesterol LDL. Ketiga parameter ini memiliki peranan dalam terjadinya aterosklerosis. (Sunita, 2004). Kolesterol LDL merupakan parameter penting dalam pemeriksaan laboratorium dislipidemia karena mewakili small dense LDL yang bersifat aterogenik dan dapat menyebabkan penyakit jantung koroner (PJK). Kolesterol LDL pada manusia dewasa

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


normal adalah <100mg/dL. Pada National Cholesterol Educational Program, LDL-C menjadi parameter yang harus diperiksa ketika kolesterol total (TC) melebihi 240mg/dL, atau melebihi 200mg/dL disertai dengan dua faktor risiko yang lain. LDL-C juga menjadi parameter utama untuk mengukur keberhasilan diet dan terapi obat. Kolesterol LDL sebagai salah satu pertanda dislipidemia dapat diperiksa menggunakan metode langsung (direct homogenous assay) atau menggunakan rumus Friedewald dengan menggunakan parameter lain, yaitu kolesterol total, HDL kolesterol dan trigliserida. Kedua metode pemeriksaan ini memiliki keunggulan dan kelemahan masing- masing. Penghitungan LDL-C menggunakan rumus Friedewald adalah metode yang sering digunakan di berbagai puskesmas dan klinik di Indonesia karena membutuhkan biaya yang lebih murah dan bisa digunakan sebagai skrining dislipidemia dan penyakit kardiovaskular. Pemeriksaan ini membutuhkan parameter kolesterol total (TC), HDL kolesterol

dan

trigliserida.

LDL-C

dihitung

menggunakan

rumus

. Rumus ini membutuhkan syarat nilai maksimal trigliserida 400 mg/dL. American Association of Endocrinologist (2012) dalam Lipid and Atherosclerosis Management tidak menganjurkan pemeriksaan LDL-C menggunakan rumus Friedewald pada kadar trigliserida melebihi 200 mg/dL karena akurasinya menurun dan sama sekali tidak dapat digunakan pada kadar trigliserida melebihi 400mg/dL. American Association of Endocrinologist (2012) menganjurkan pemeriksaan direk (direct homogenous method) pada pasien dengan faktor risiko tinggi, seperti kadar trigliserida melebih 250 mg/dL atau pasien dengan diabetes mellitus dan penyakit

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


pembuluh.

Pemeriksaan secara direk memiliki berbagai metode yang mulai

dikembangkan : metode imunokimia, metode presipitasi LDL secara langsung dan metode homogenous Kolesterol LDL. Pemeriksaan LDL-C mulai banyak digunakan karena memiliki akurasi lebih baik dan dapat langsung memeriksan kadar small dense LDL yang menjadi faktor utama aterosklerosis. Namun pemeriksaan direk membutuhkan peralatan yang lebih canggih dan harga yang lebih mahal. Pada tahun 2013, sekelompok peneliti dari Johns Hopkins University, menemukan sebuah cara untuk memperbaiki akurasi penghitungan kolesterol LDL dengan rumus Friedewald. Rumus Friedewald memiliki kelemahan yaitu cenderung menunjukan penurunan akurasi nilai kolesterol LDL pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi dan kadar kolesterol yang rendah. Pe nelitian ini menghasilkan suatu rumus yang mengganti koefisien rasio trigliserida : kolesterol VLDL pada rumus Friedewald sesuai dengan peningkatan kadar trigliserida sehingga estimasi nilai kolesterol LDL menjadi lebih akurat. Selain itu rumus ini telah d ibuktikan dengan 1.350.908 sampel sehingga dianggap lebih valid dan mewakili populasi daripada rumus Friedewald yang hanya menggunakan 448 sampel. (Martin et al, 2013) Penelitian ini ditujukan untuk membandingkan hasil pengukuran LDL-C menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins dengan acuan baku penghitungan menggunakan direct homogenous method, baik pada kisaran trigliserida dibawah 200 mg/dL, 200-400 mg/dL, dan melihat perbedaan hasil pada trigliserida diatas 400 mg/dL yang merupakan batas maksimal penggunaan rumus Friedewald.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


1.2.

RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang yang dipaparkan diatas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah : 1. Bagaimanakah

hubungan

antara

peningkatan

trigliserida

terhadap

penghitungan LDL-C dengan menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins? 2. Bagaimanakah perbedaan hasil pemeriksaan LDL-C menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins pada peningkatan kadar trigliserida?

1.3.

TUJUAN PENELITIAN 1.3.1.

Tujuan Umum Mengetahui hubungan (korelasi) antara peningkatan trigliserida dengan hasil penhitungan LDL-C dengan rumus Friedewald dan rumus Hopkins

1.3.2.

Tujuan Khusus Mengetahui perbedaan pemeriksaan

LDL-C

menggunakan

rumus

Friedewald, dan rumus Hopkins pada kadar trigliserida <200mg/dL, 200400mg/dL, dan >400mg/dL. 1.4.

MANFAAT PENELITIAN 1.4.1.

Manfaat Teoritis Manfaat teoritis dari penelitian ini adalah membandingkan korelasi dari kedua metode pemeriksaan rumus kolesterol LDL terhadappemeriksaan direk sebagai skrining pada dislipidemia.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


1.4.2.

Manfaat Praktis 1.

Sebagai dasar penelitian klinis selanjutnya

2.

Sebagai

pertimbangan pemilihan metode pemeriksaan LDL-C

sebagai skrining dislipidemia pada fasilitas pelayanan kesehatan.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Dislipidemia Dislipidemia adalah salah satu penyakit metabolik

yang ditandai oleh

peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma darah berupa peningkatan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida di atas nilai normal, serta penurunan kadar kolesterol HDL (Shah et al, 2008). Dislipidemia merupakan faktor resiko utama pada penyakit jantung koroner (PJK) karena dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis (AACE, 2012). Aterosklerosis dipicu oleh peningkatan kolesterol terutama kolesterol LDL. Aterosklerosis sendiri merupakan faktor risiko utama dari stroke iskemik (AACE, 2012). Riset yang dilakukan oleh Riskesdas pada tahun 2013 menunjukan bahwa angka kejadian stroke di Indonesia mencapai 12,1 per 100 penduduk berdasarkan gejala, dan 7 per 100 penduduk berdasarkan diagnosis kesehatan. Sedangkan angka kejadian penyakit jantung koroner mencapai 1,5 per 100 penduduk. Patofisiologi terjadinya atherosklerosis diawali dengan masuknya lipoprotein, terutama LDL yang tinggi kolesterol ke dalam endotel pembuluh darah. Di dalam sel endotel LDL mengalami oksidasi dan menarik monosit menuju ke dalam lapisan intima pembuluh darah. Di lapisan intima monosit diaktifkan menjadi makrofag dan membentuk sel busa. Di tahapan ini telah terbentuk bercak lemak (fatty streak) di dinding pembuluh darah. Makrofag akan menarik trombosit dan migrasi sel otot polos pembuluh menuju ke lapisan intima, sehingga terjadi akumulasi kolagen dan proteoglikan. Semakin lama,

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


terjadi penumpukan debris lemak di bawah lapisan kolagen yang membesar, disebut Ateroma Fibrofatty. Volume ateroma yang terus bertambah akan mendesak lumen pembuluh darah menjadi semakin sempit, sehingga menghambat aliran darah. Selain itu, ateroma juga dapat pecah/ruptur dan terlepas ke aliran darah membentuk emboli kolesterol (ateroembolus) (Robbins, 2003). Partikel LDL yang kec il (small-dense LDL) memiliki sifat lebih aterogenik karena molekulnya yang kecil lebih mudah dioksidasi sehingga lebih cepat membentuk plak ateroma. 2.2 Lipid Lipid adalah molekul organik yang didapatkan pada semua makhluk hidup. Molekul ini tidak larut air tetapi dapat larut dalam pelarut organik. Lipid berfungsi sebagai pelarut vitamin A, D, E dan K, sebagai komponen dari membran sel, cadangan energi dan beberapa fungsi biologis yang lain. Manusia mendapatkan lipid melalui makanan yang diabsorbsi oleh usus dan biosintesis dari karbohidrat maupun protein. Di dalam darah, lipid diangkut dalam bentuk kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam lemak, dan lemak lain dalam jumlah yang kecil. Karena memiliki sifat tidak larut dalam air, lipid membutuhkan siste m transpor untuk bisa beredar di dalam tubuh manusia. Bersama dengan apoprotein, lipid membentuk suatu kompleks makromolekul yang larut air sehingga bisa diangkut dalam darah yang disebut lipoprotein. Beberapa jenis lipoprotein utama yaitu kilomikron, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), dan high density lipoprotein (HDL). Intermediate density lipoprotein (IDL) adalah bentuk transisi dari

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


VLDL menjadi LDL. Makromolekul ini memiliki fungsi tersendiri dalam metabolisme lemak di dalam tubuh manusia. 2.2.1 Jenis Lipid Lipid yang terdapat dalam darah adalah kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak. 2.2.1.1 Kolesterol Kolesterol adalah lipid ampifatik yang merupakan komponen struktural esensial pada membran sel. Senyawa ini merupakan prekursor semua steroid lain di dalam tubuh seperti hormon adrenokortikal, androgen, estrogen, empedu dan vitamin D. Di dalam tubuh manusia, kolesterol terdapat dalam jaringan dan plasma dalam bentuk bebas (free cholesterol) dan dalam bentuk teresterifikasi (ester cholesterol). Dalam keadan normal, sekitar dua pertiga kolesterol diangkut dalam bentuk ester kolesterol. Separuh dari kolesterol tubuh dihasilkan melalui proses sintesis yang terjadi di retikulum endoplasma dari asetil Ko-A. Separuhnya didapatkan dari makanan yang berasal dari hewan, seperti daging, otak, kuning telur dan sebagainya. Proses pengangkutan kolesterol ke jaringan dilakukan oleh Low density lipoprotein (LDL), dan dikeluarkan dari jaringan dengan diangkut oleh high density lipoprotein (HDL). Kolesterol dieliminasi oleh hati dalam bentuk kolesterol dan asam empedu. Pengaturan sintesis kolesterol diatur melalui pengurangan aktivitas enzim HMGKoA reduktase. Enzim ini dihambat transkripsinya oleh sterol regulatory element b inding protein (SREBP). Selain itu, pengaruh hormon juga ikut mengatur aktivitas dari HMG-

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


KoA reduktase. Insulin dan hormon tiroid meningkatkan aktivitas HMG-KoA reduktase, sedangkan glukagon menurunkan aktivitasnya. Keseimbangan kolesterol di jaringan dipengaruhi oleh aktivitas sintesis kolesterol, jumlah reseptor LDL, dan hidrolisis ester kolesterol. Reseptor LDL peka terhadap partikel lipoprotein yang mengandung apo B-100 dan apo E. Kolesterol diekskresikan dalam bentuk kolesterol dan asam empedu setelah diangkut dari jaringan menuju hati oleh HDL dalam transpor balik kolesterol. Kolesterol menjadi bahan utama biosintesis asam empedu primer (asam glikokolat dan asam kenodeoksikolat). Sebagian besar asam empedu primer akan mengalami dekonjugasi oleh bakteri usus menjadi asam empedu sekunder (asam deoksikolat dan asam litokolat). Asam empedu sekunder ini diserap di ileum dan dikembalikan ke hati melalui sirkulasi enterohepatik (Murray et al, 2006) . Peningkatan kadar kolesterol dan kolesterol ester di da lam plasma akan menyebabkan penimbunan abnormal pada dinding arteri oleh lemak yang disebut atherosklerosis dan penyakit jantung koroner (PJK). Penyakit ini cenderung diderita oleh individu dengan kadar VLDL dan LDL yang tinggi serta kadar HDL yang rendah(hiperlipidemia). Faktor risiko terjadinya atherosklerosis antara lain tingginya konsumsi lemak yang tidak diseimbangi dengan olahraga. Faktor risiko lain dari atherosklerosis dan PJK yaitu penyakit diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, dan kebiasaan merokok. (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2010)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


2.2.1.2 Trigliserida Trigliserida merupakan simpanan lipid utama dalam tubuh manusia. Sembilan puluh lima persen timbunan lipid terdapat dalam bentuk trigliserida. Di dalam plasma, trigliserida diangkut terutama dalam lipoprotein VLDL dan kilomikron. Trigliserida dalam makanan dicerna di dalam usus halus oleh enzim lipase pankreas setelah diemulsifikasi terlebih dahulu oleh asam empedu. Enzim lipase menghidrolisis trigliserida menjadi asam lemak bebas (free fatty acid) dan monoasilgliserol agar dapat diserap oleh sel enterosit usus halus. Di dalam sel epitel usus halus, asam lemak bebas dan monoasilgliserol ini dirakit kembali menjadi trigliserida. Trigliserida bersama kolesterol ester, kolesterol bebas dan fosfolipid dirakit bersama dengan apolipoprotein A (Apo-A) dan apolipoprotein B (Apo-B-48) membentuk kilomikron nasen. Selanjutnya kilomikron nasen akan dilepaskan ke sistem limfatik dan disebarkan ke seluruh tubuh. Di dalam jaringan adiposa, terjadi proses sintesis trigliserida untuk disimpan sebagai cadangan energi. Proses sintesis trigliserida ini dikenal dengan nama esterifikasi. Trigliserida dibentuk dari gliserol-3-fosfat. Pada jaringan tertentu (hati, usus, dan ginjal) gliserol-3-fosfat didapatkan dari fosforilasi gliserol menggunakan ATP. Sedangkan pada jaringan adiposa, gliserol-3- fosfat dibentuk menggunakan sebagian dari dihidroksiaseton fosfat pada glikolisis. Pada proses esterifikasi, gliserol-3-fosfat mengalami dua kali asilasi menjadi trigliserida. Proses pemecahan trigliserida (lipolisis) tidak hanya terjadi di dalam sel enterosit usus halus, tetapi terjadi di jaringan adiposa saat tubuh membutuhkan sumber energi

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


cadangan. Lipolisis dikendalikan secara langsung oleh enzim hormone sensitive lipase (HSL). Pengaturan aktivitas lipolisis secara tidak langsung dilakukan oleh hormon dan senyawa lain. Insulin dan prostaglandin akan menghambat lipolisis dengan menghambat adenilil siklase, enzim yang berperan dalam pembentukan cAMP yang secara tidak langsung menghambat aktivasi HSL. Kebalikannya, kafein, adrenalin, ACTH, TSH, glukagon dan GH akan memacu aktivitas adenilil siklase sehingga secara tidak langsung memacu terjadinya lipolisis. Sedangkan glukokortikoid memicu terjadinya lipolisis melalui induksi langsung HSL. (Murray et al, 2006) . 2.3 Lipoprotein Karena memiliki sifat tidak dapat larut dalam air,

lipid membutuhkan

pengangkut untuk dapat larut di dalam darah. Lipid diangkut dalam bentuk lipoprotein. Lipoprotein adalah senyawa yang terdiri dari kolesterol ester dan trigliserida di bagian inti, dikelilingi oleh kolesterol bebas, fosfolipid, dan apolipoprotein (Feingold & Grunfeld, 2015). Pada bagian kulit, bagian polar dari fosfolipid dan kolesterol bebas terletak pada bagian terluar yang bersentuhan dengan air memiliki sifat hidrofilik. Sedangkan bagian nonpolar yang bersifat hidrofobik tersusun di "kulit" bagian dalam dan berhubungan dengan bagian inti dari lipoprotein. Apolipoprotein adalah protein yang berfungsi sebagai pengikat struktural fosfolipid, kofaktor enzim dan ligan untuk reseptor lipoprotein. Lipoprotein dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis apolipoproteinnya. Apolipoprotein subkelas A (ApoA) terdapat pada lipoprotein dengan densitas tinggi dan cenderungantiaterogenik.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Sedangkan Apolipoprotein subkelas B (apo-B) terdapat pada lipoprotein dengan densitas yang lebih rendah dan bersifat aterogenik. (Alaupovic, 2003) Berdasarkan ukuran, komposisi, densitas dan jenis dari apolipoproteinnya, Lipoprotein dipisahkan menjadi 5 jenis yaitu kilomikron, High Density Lipoprotein (HDL), Intermediate Density Lipoprotein (IDL), Very Low Density Lipoprotein (VLDL), Low Density Lipoprotein (LDL). 2.3.1 Kilomikron Kilomikron adalah lipoprotein yang memiliki diameter paling besar (75-1200 nm). Diameter kilomikron bergantung pada jumlah lemak yang diserap. Semakin banyak lemak yang diserap maka semakin besar diameter kilomikron yang terbentuk. Partikel kilomikron mengandung 85% trigliserida, 3% ester kolesterol, 8% fosfolipid, dan 2% kolesterol bebas dan dibentuk oleh apolipoprotein A-I, A-II, A-IV, A-V, B-48, C-II, CIII dan E. (Feingold & Grunfeld, 2015). Apolipoprotein B-48 adalah lioprotein struktural utama kilomikron yang tidak ditukar ke lipoprotein lain. Pembentukan kilomikron terjadi pada enterosit di dalam usus. Lemak diemulsifikasi oleh empedu dan dihidrolisis oleh enzim pankreas. Trigliserida dihidrolisis menjadi asam lemak bebas (free fatty acid , FFA) dan monoasilgliserol. Zat tersebut diserap di usus halus, dan esterifikasi kembali di sel mukosa membentuk trigliserida dan kolesterol ester. Trigliserida, kolesterol bebas, fosfolipid dan kolesterol ester dirakit bersama dengan apolipoprotein A (Apo-A) dan apolipoprotein B (Apo-B-48) membentuk

kilomikron

nasen

(Ricardi.

et

al,

2006).

Kilomikron

nasen

mengandungsedikit apo-C dan apo E. Saat memasuki sirkulasi darah, kilomikron akan

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


berinteraksi dengan HDL dan terjadi perpindahan apo C dan apo E ke dalam k ilomikron sehingga terbentuk kilomikron yang matang. (Feingold & Grunfeld, 2015) Lipoprotein yang berada di sirkulasi akan bertemu dengan enzim Lipoprotein Lipase (LPL) di endotel kapiler yang akan menghidrolisis trigliserida yang berada di dalam inti kilomikron. Asam lemak dan gliserol yang dihasilkan akan masuk ke dalam jaringan. Kolesterol akan tetap berada di dalam kilomikron dan diserap di hati. Hidrolisis ini menyebabkan inti kilomikron mengecil menjadi berukuran 80 nm yang disebut sisa kilomikron (chylomicron remnant). Sisa kilomikron kemudian diambil secara utuh oleh hati. ( Feingold & Grunfeld, 2015) 2.3.2 Very Low Density Lipoprotein Very Low Density Lipoprotein (VLDL) adalah partikel lipoprotein yang dihasilkan oleh hati dan digunakan sebagai

sarana transport utama trigliserida,

kolesterol, kolesterol ester dan fosfolipid dari hati menuju ke jaringan. VLDL berukuran antara 30-80 nm. Variasi ukuran VLDL tergantung pada proses metabolisme yang terjadi di hati. Komposisi VLDL terdiri dari 55% trigliserida, 18% ester kolesterol, 20% fosfolipid, dan 5% kolesterol. Komposisi ini cenderung tetap walaupun ukuran VLDL bervariasi tergantung pada kemampuan metabolisme hati. Berdasarkan ukurannya, VLDL dibagi benjadi 2 subkelas, yaitu large VLDL1 dan small dense VLDL2. Perbandingan proporsi antara trigliserida dan kolesterol ester bergantung pada status metabolik dan diet. Hati individu dengan diet tinggi karbohidrat akan membentuk lebih banyak VLDL1 kaya trigliserida, sedangkan individu dengan diet rendah karbohidrat dan tinggi lemak akan menghasilkan VLDL yang lebih kecil, tapi kaya kolesterol ester. Pada

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, VLDL1 lebih banyak dibentuk daripada VLDL 2. Perbedaan ukuran pada VLDL inilah yang menyebabkan perbedaan ukuran/subkelas pada LDL. (German et al, 2006). Di hati, trigliserida dan kolesterol ester dirakit bersama apo B-100 dan fosfolipid membentuk VLDLnasen (VLDL nascent) lalu disekresi menuju ke pembuluh darah. Di dalam sistem sirkulasi, VLDL nasen berinteraksi dengan HDL untuk mendapatkan apo C, apo E dan sebagian kolesterol ester dan berubah menjadi VLDL matang. Pemindahan ini dibantu oleh cholesterol ester transfer protein (CETP). (Feingold & Grunfeld, 2015) Di kapiler, VLDL akan berinteraksi dengan lipoprotein lipase dan apo CII untuk menghidrolisis trigliserida dan melepaskan asam lemak. Proses hidrolisis ini akan meperkecil ukuran inti dari VLDL dan membentuk sisa VLDL (VLDL remnants/ IDL) 2.3.3 Intermediate Density Lipoprotein Intermediate Density Lipoprotein atau sisa VLDL adalah partikel VLDL yang kehilangan trigliserida dan mengandung banyak kolesterol. Partikel IDL terbentuk akibat aktivitas enzim lipoprotein lipase (LPL) yang menghidrolisis trigliserida dan mentransferkan apo C-II dan apo C-III VLDL kepada HDL, sehingga VLDL terkonversi menjadi ukuran yang lebih padat dan kecil yang disebut IDL. Partikel IDL banyak mengandung ester kolesterol dan apo E. (Feingold & Grunfeld, 2015) Sekitar 50% partikel IDL akan diambil hati, dan sisanya akan mengalami katabolisme lanjut. Lipase hati akan memisahkan apo E pada partikel IDL sehingga terbentuk partikel LDL (Feingold & Grunfeld, 2015).

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


2.3.4 Low Density Lipoprotein Low Density Lipoprotein (LDL) adalah partikel yang mengandung banyak kolesterol dan apo B-100. LDL terbentuk dari IDL yang telah melepaskan apo E. Komposisi dari LDL adalah 10% trigliserida, 50% ester kolesterol, 29% fosfolipid, dan 11% kolesterol bebas. Fungsi utama dari LDL adalah sebagai pengangkut kolesterol menuju ke jaringan yang membutuhkan. Tidak seperti VLDL yang dirakit oleh hati, LDL adalah partikel hasil modifikasi VLDL dengan penambahan dan pengurangan komposisi. (German et al, 2006) LDL berfungsi sebagai pengangkut utama kolesterol menuju ke jaringan yang membutuhkan. Jaringan ini memiliki reseptor spesifik LDL untuk menangkap dan mengambil kolesterol ester dan kolesterol bebas. Tidak seperti asam lemak yang diambil oleh jaringan setelah dihidrolisis, kolesterol ester dan kolesterol bebas diambil secara langsung dari VLDL tanpa mengalami proses hidrolisis. Kolesterol dibutuhkan untuk pertumbuhan,

pembentukan

empedu(German et al, 2006).

membran

sel,

pembentukan

hormon

dan

asam

Hanya jaringan tertentu yang bisa memetabolisme

kolesterol, sehingga jika terjadi penumpukan kolesterol di jaringan akan menyebabkan efek buruk bagi sel sehingga harus dikembalikan ke hati (Ramasamy, 2013) LDL dimetabolisme melalui reseptor LDL yang banyak terletak pada hati dan jaringan ekstrahepatik. Sekitar 30% LDL diuraikan di jaringan ekstrahepatik dan 70% di hati. Reseptor ini mengenali apo E dan apo B-100 sebagai ligan, sehingga eliminasi tidak hanya terjadi pada LDL tapi juga lipoprotein yang mengandung apo E, seperti IDL dan VLDL. Reseptor ini berperan penting dalam eliminasi LDL dan IDL. Pada proses

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


metabolisme ini, apo B-100 didegradasi sedangkan kolesterol ester akan dihidrolisis menjadi kolesterol bebas. (Feingold & Grunfeld, 2015). Berdasarkan ukurannya, LDL dibagi menjadi 2 subkelas, large buoyant LDL dan small dense LDL. Small dense LDL memiliki sifat lebih atherogenik daripada large buoyant LDL karena mudah teroksidasi dan membentuk fatty streak di pembuluh. 2.3.5 High Density Lipoprotein High density lipoprotein (HDL) adalah lipoprotein dengan ukuran paling kecil dibandingkan lipoprotein lainnya. HDL memiliki diamtere 5-12 nm. HDL terbentuk dari 6% trigliserida, 40% ester kolesterol, 46% fosfolipid, 7% kolesterol bebas dan apolipoprotein A-1, A-II, A-IV, C-I, C-II, C-III, dan E. Apolipoprotein A-I merupakan apolipoprotein utama dalam HDL. (Feingold & Grunfeld, 2015) HDL berperan dalam pengangkutan balik kolesterol dari jaringan untuk dieksresi melalui empedu sehingga HDL bersifat anti aterogenik. Apo A-I, Apo A-II, Apo C dan Apo E penyusun HDL dibentuk di hati. Komponen apolipoprotein ini mendapatkan komponen kolesterol dan lipoprotein di jaringan membentuk HDL nasen. Di jaringan, HDL akan matang dengan melakukan penyerapan lipid. Kolesterol jaringan diambil oleh HDL dengan menggunakan scavenger receptor class B1 (SR-B1) dan ABCG1 yang akan mengeluarkan kolesterol dari dalam sel. Kolesterol bebas diubah menjadi ester kolesterol dengan bantuan enzim lesitin-kolesterol asil transferase (LCAT) untuk dapat diserap ke dalam inti HDL. Dengan penambahan ester kolesterol, ukuran HDL akan membesar dan menjadi matang. (Lund-Katz & Phillips, 2010)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Dalam sirkulasi darah, HDL akan berinteraksi dengan VLDL dengan memberikan sebagian apo C, apo E dan kolesterol ester, lalu sebagai gantinya menerima trigliserida dari VLDL. Pemindahan kolesterol ester ini dilakukan oleh cholesterol ester transfer protein (CETP). Setelah interaksi tersebut, partikel HDL berubah menjadi lebih besar dan banyak mengandung kolesterol ester. Kolesterol yang dibawa oleh HDL disalurkan ke hati melalui dua jalur. Jalur pertama kolesterol dikeluarkan langsung melalui SR-B1 hati, sedangkan jalur kedua melalui eliminasi lipoprotein yang mengandung apo B-100 oleh hati yang diperantarai oleh CETP (Feingold & Grunfeld, 2015) Kolesterol HDL akan diserap, sedangkan apolipoprotein dipertahankan. Sisa HDL kemudian beredar kembali ke jaringan untuk mengangkut balik kolesterol. Di hati, terdapat enzim lipase hati yang akan menghancurkan sisa lipoprotein dan menghasilkan Apolipoprotein A-I yang bebas dalam plasma. Sebagian apolipoprotein ini kemudian diserap oleh ginjal untuk dihancurkan (Eckardstein et al, 2001). 2.4 Teknik Pemeriksaan Laboratorium Kolesterol LDL 2.4.1 Ultrasentrifugasi Ultrasentrifugasi

(preparative

ultracentrifugation)

adalah

suatu

metode

untuk

memisahkan lipoprotein berdasarkan prinsip daya apung (floatation) dalam larutan garam. Partikel akan terpisah akibat gaya sentrifugal karena adanya perbedaan ukuran dan kepadatan pada partikel lipoprotein. Prosedur dari Preparative Ultracentrifugation yaitu : plasma darah ditingkatkan masa jenisnya dengan menambahkan larutan garam Natrium Klorida atau Kalium

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Bromida, lalu disentrifugasi. Partikel yang terkandung dalam plasma akan terpisah berdasarkan massa jenisnya dalam larutan garam. Sentrifugasi pertama dilakukan selama 20-22 jam. Setelah disentrifugasi, VLDL dan kilomikron yang kaya trigliserida akan membentuk lapisan tipis dan mengapung di permukaan karena massa jenisnya lebih kecil yaitu 1.006 g/ml. Lapisan trigliserida ini dapat dipisahkan dengan menggunakan pipet. Lapisan bawah yang mengandung LDL, HDL, IDL diubah kelarutannya dengan menambahkan Kalium bromida, sehingga massa jenisnya berubah dari 1.006 g/ml menjadi 1.063 g/ml. Larutan ini kembali di sentrifugasi untuk memisahkan partikel lipoprotein. Partikel LDL akan mengapung di lapisan paling atas karena memiliki massa jenis 1.063 g/dl. (Havel et. al, 1955) Ultrasentrifugasi merupakan metode penghitungan kolesterol LDL yang mahal dan membutuhkan waktu yang lama. Selain itu, metode ini membutuhkan sampel darah yang cukup besar. Namun hingga saat ini Ultrasentrifugasi merupakan metode utama (reference method) yang dianjurkan untuk mengukur kolesterol LDL karena dapat meilhat perbedaan fraksi dari LDL, IDL dan HDL. Belakangan ini, teknik Ultrasentrifugasi telah dikombinasikan dengan pengendapan (precipitation) yang disebut Beta Qualification . (Nauck et.Al, 2002) Chung dkk (1980) menemukan metode pemisahan lipoprotein yang membutuhkan satu

kali

sentrifugasi,

yaitu

Single

Spin

Discontinous

Density

Gradient

Ultracentrifugation (DGU). Plasma darah diturunkan masa jenisnya menggunakan garam Natrium klorida atau Kalium Bromida hingga massa jenisnya berubah dari 1.006 mg/dl menjadi 1.030 mg/dL. Plasma dan garam pelarutnya dimasukkan ke dalam tabung dan disentrifugasi menggunakan rotor vertikal dengan kecepatan 65.000 rpm selama 45 menit

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


dalam suhu 10°C. Larutan yang telah disentrifugasi akan membentuk lapisan gradien berdasarkan masa jenis masing- masing lipoprotein. VLDL memiliki massa jenis 1.0141.016 g/ml, LDL 1.020-1.062 g/ml, HDL 1.062-1.185 g/ml. Fraksi lipoprotein yang telah dipisahkan dihitung kadarnya masing- masing menggunakan metode elektroforesis. Sedangkan kadar kolesterol dalam partikel lipoprotein dihitung memonitor lipoprotein peaks dengan

UV detector

2.4.2 Precipitation method Heinrich Wieland dan Dietrich Siedel tahun 1980 mengemukakan metode penghitungan menggunakan teknik pengendapan (precipitation). Metode ini tidak menggunakan ultrasentrifugasi yang membutuhkan alat khusus. Plasma darah dicampur dengan menggunakan pengendap yang mengandung buffer natrium sitrat dan heparin hingga pHnya berubah menjadi 5.11. Larutan ini dicampur menggunakan mixer lalu disedimentasikan menggunakan sentrifuge 1000 rpm selama 10 menit. Dalam metode ini VLDL dan HDL aka n tetap berbentuk larutan, sedangkan LDL akan membentuk endapan. Sampel dilarutkan dua kali selama prosedur. Setiap 100 µl sampel + 1 ml reagen pengendap. LDL kolesterol didapatkan dengan mengurangi kolesterol total dengan kolesterol supernatan. (Wieland, 1980) 2.4.3 Elektroforesis Fredrickson dan Lees pada tahun 1965 menemukan suatu cara untuk mengklasifikasikan hiperlipoproteinemia dengan pemisahan lipoprotein yang dihasilkan dengan elektroforesis. Elektroforesis adalah suatu metode untuk memisahkan DNA, RNA atau partikel protein lainnya berdasarkan ukuran dan muatan listriknya dengan

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


mengalirkan listrik melalui medium seperti gel agarose, gel poliacrylamide, dan cellulose acetate. Untuk penghitungan secara kuantitatif, elektroforesis dengan medium gel agarose dilakukan presipitasi dan diukur kadar kolesterolnya secara enzimatik (Aufenager, et al, 1989). Penghitungan kolesterol lipoprotein dengan cara ini mnghasilkan nilai akurasi yang cukup baik jika dibandingkan dengan B quantification. (Nauck et al, 2002) Teknik elektroforesis dapat mengklasifikasikan secara akurat lipoprotein utama dalam plasma dan digunakan sebagai metode referensi untuk mendeteksi pasien dengan tipe III hiperlipoproteinemia. Namun, teknik ini membutukan keahlian dan teknik laboran sehingga lebih banyak digunakan pada laboratorium khusus dan tidak disarankan digunakan dalam laboratorium pemeriksaan rutin. (Nauck et al, 2002)

2.4.4 Rumus Friedewald Pada tahun 1972, Friedewald, Levy dan Frederickson menemukan satu rumus yang digunakan untuk memperkirakan kadar kolesterol pada LDL, dengan menggunakan penghitungan total kolesterol, trigliserida dan kolesterol HDL. Rumus ini digunakan sebagai alternatif penghitungan kolesterol LDL untuk menggantikan metode preparative ultracentrifugation yang membutuhkan alat yang canggih dan kurang ekonomis. Saat ini, rumus ini telah digunakan luas sebagai metode untuk melakukan screening kadar kolesterol LDL pada berbagai pusat kesehatan karena hanya membutuhkan data kolesterol

total,

kolesterol

HDL

dan

trigiserida

yang

tidak

membutuhkan

ultrasentrifugasi, hanya sentrifugasi dan prinsip pengendapan massa. Rumus Friedewald

memperkirakan kadar kolesterol LDL dengan cara

mengurangi kadar kolesterol total dengan kolesterol HDL dan kolesterol VLDL.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Kolesterol VLDL diperkirakan dengan cara membandingkan rasio massa kolesterol dengan trigliserida VLDL yang relatif konstan yaitu sebesar 1:5.

Rasio massa kolesterol VLDL dan trigliserida pada rumus Friedewald diasumsikan pada perbandingan yang konsisten dan seragam. Rasio massa ini tidak menghitung kadar TG pada kilomikron. Karena itu sampel yang dibutuhkan pada pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald harus memperhitungkan kadar kilomikron pada plasma setelah makan. Terdapat perbedaan penurunan kolesterol LDL yang signifikan pada plasma darah puasa setelah 3 (22-37%), 6(15%), dan 9 jam (8%) setelah makan (Cohn, et. Al, 1988). Hal ini disebabkan oleh perubahan jumlah kilomikron yang terdapat dalam plasma setelah makan. Oleh karena itu, plasma darah yang digunakan ada penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald harus mengeliminasi semua kilomikron, yaitu dengan mengambil plasma darah pasien yang puasa (optimal) selama 8-12 jam. Jika plasma tersebut masih mengandung kilomikron, maka darah yang sudah tersentrifugasi akan membentuk lapisan putih pada permukaan supernatan jika didiamkan pada suhu 4 selama 18 jam. Hal ini akan mempengaruhi rasio massa antara TG dan kolesterol VLDL. Dengan

perbandingan

rasio

ini,

peningkatan

kadar

trigliserida

akan

mempengaruhi estimasi kadar kolesterol VLDL dan estimasi kadar kolesterol LDL. Pada pasien dengan kadar trigliserida melebih 400 mg/dL, terjadi perubahan rasio trigliserida dan kolesterol di dalam VLDL sehingga terjadi overestimated kolesterol VLDL dan undersetimated kolesterol LDL.(Friedewald, et al, 1972)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Hal ini terjadi pula pada hiperlipoproteinemia tipe 3 (dysbetalipoproteinemia). WHO menyatakan bahwa dysbetalipoproteinemia adalah hiperlipoproteinemia yang ditandai dengan meningkatnya kadar kolesterol VLDL secara abnormal dan motilitas abnormal VLDL pada elektroforesis (floating β). Kadar VLDL abnormal dilihat melalui perbandingan kolesterol dan trigliserida VLDL yang meningkat >1. Pada plasma normal, perbandingan kolesterol dan trigliserida hanya sekitar <0,2. Peningkatan perbandingan kolesterol dan trigliserida mencapai >0,4 adalah salah satu tanda diagnostik dari hiperlipoproteinemia tipe 3. Pada pasien dengan hiperlipoproteinemia tipe III akan terjadi underestimated kolesterol VLDL dan overestimated kolesterol LDL. Sesuai dengan kondisi diatas, penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald tidak bisa digunakan pada: a.) plasma darah yang masih mengandung kilomikron, b.) kadar trigliserida >400 mg/dL, c.) pasien dengan dysbetalipoproteinemia, d.) pasien dengan hiperlipoproteinemia sekunder. Selain itu, penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald tidak dianjurkan pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 (DM tipe 2) karena pemeriksaan LDL penting dalam tatalaksana pencegahan atherosklerosis pada pasien dengan DM tipe 2 dan memerlukan pemeriksaan yang lebih akurat (Nauck et al, 2002). Pada pasien dengan kerusakan hepar, pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald akan berubah menjadi underestimated kolesterol LDL dan overestimated kolesterol VLDL karena kerusakan hati akan meningkatkan kadar trigliserida pada LDL dan HDL, tetapi menurunkan kadarnya pada VLDL sehingga terjadi perubahan rasio massa pada trigliserida dan kolesterol VLDL. (Nauck et al, 2002)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


2.4.5 Rumus Hopkins Pada tahun 2013, beberapa peneliti dari Universitas Johns Hopkins melakukan penelitian dan menemukan bahwa rasio tetap antara massa trigliserida dan kolesterol VLDL pada rumus Friedewald, dapat menyebabkan underestimate kolesterol LDL jika dihitung pada kadar trigliserida yang tinggi dan kadar kolesterol yang re ndah, sehingga koefisien 5 yang digunakan pada rumus Friedewald kurang fleksibel dan akurat untuk mengestimasikan kolesterol LDL pada seluruh pasien. Selain itu, rumus Friedewald yang dilakukan pada 448 pasien dinilai tidak mewakili variasi pada populasi yang lebih besar. Kesalahan hasil penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald terlihat pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi dan kadar kolesterol yang rendah.Estimasi kadar kolesterol LDL yang lebih rendah (Undersetimated LDL-C) menyebabkan kesalahan diagnosa dan berpengaruh pada prevensi penyakit pembuluh darah (stroke dan penyakit jantung koroner) pada pasien dengan risiko tinggi hipertrigliseridemia. (Martin, et al, 2013) Martin dkk (2013) meneliti 1.350.908 sampel pemeriksaan lipid pasien pada tahun 20092011, dan menemukan bahwa rasio TG:VLDL-C yang disesuaikan dengan kadar trigliserida dan kolesterol non-HDL dapat memberikan hasil estimasi kolesterol LDL yang lebih akurat. Namun, karena diteliti pada sampel besar pada populasi penduduk Amerika Serikat, hasil penelitian ini perlu dilanjutkan untuk dibuktikan secara eksternal pada ras lain.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


2.4.6 Homogenous assay Homogenous Assay adalah metode penghitungan kolesterol LDL secara langsung menggunakan dua jenis detergen. Pada umumnya, detergen pertama digunakan untuk melarutkan partikel non-LDL dan detergen kedua digunakan untuk melarutkan LDL kemudian mengukur kadar kolesterol secara enzimatik menggunakan enzim cholesterol esterase dan cholesterol oksidase. Saat ini, terdapat banyak variasi detergen yang dikeluarkan dengan bahan yang berbeda, tetapi memiliki prinsip pemeriksaan yang sama (Nauck et al, 2002)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1.

KerangkaKonseptual

Tabel 3.1: Kerangka Konseptual Dislipidemia

Faktor resiko : Penyakit jantung koroner Stroke, dan cardiovaskular

Pemeriksaan Profil Lipid

Kolesterol Total ↑

Trigliserida ↑

<200mg/dL

200mg/dL – 399mg/dL

Kolesterol HDL ↓

Kolesterol LDL ↑

>400mg/dL

Direct homogenous assay Kolesterol LDL (rumus Hopkins)

Kolesterol LDL (rumus Friedewald)

Uji Korelasi peningkatan trigliserida pada hasil pengukuran LDL-C

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


3.2

Penjelasan Kerangka Konseptual Dislipidemia merupakan faktor risiko penting dari penyakit jantung koroner dan

stroke karena menyebabkan aterosklerosis pada pembuluh darah. Pemeriksaan profil lipid pada dislipidemia terjadi peningkatan kolesterol total, peningkatan LDL kolesterol, peningkatan trigliserida dan penurunan HDL kolesterol. Pemeriksaan kolesterol, kolesterol HDL dan trigliserida dilakukan secara enzimatik . Sedangkan penentuan kolesterol LDL dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu menggunakan rumus Friedewald, yaitu dengan rumus

Pengitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dilakukan dengan mengurangi kolesterol total dengan kolesterol HDL dan kolesterol VLDL. Kolesterol VLDL diperkirakan dengan menggunakan rasio standar trigliserida dan kolesterol dalam VLDL yaitu 5:1. Namun, peningkatan kadar TG akan menyebabkan deviasi pada rasio massa antara trigliserida dan kolesterol sehingga nilai VLDL akan meningkat palsu. Hal ini mempengaruhi hasil akhir penghitungan rumus Friedewald sehingga terjadi penurunan kadar kolesterol LDL palsu. Sedangkan pada rumus Hopkins, koefisien rasio TG: kolesterol VLDL yang semula 5 diganti sesuai dengan peningkatan kadar trigliserida sehingga memperbaiki akurasi dari rumus Friedewald. Untuk membuktikan pengaruh peningkatan kadar trigliserida dengan ketiga metode tersebut, penghitungan kolesterol LDL akan dibagi berdasrakan kadar trigliserida, yaitu dibawah 200 mg/dL, 200-400 mg/dL dan diatas 400 mg/dL kemudian membandingkan hasil penghitungan kolesterol LDL secara langsung menggunakan metode homogenous assay dan menggunakan rumus.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Hasil analisis komparasi akan menunjukkan seberapa jauh deviasi penghitungan kolesterol LDL dengan rumus Friedewald seiring dengan peningkatan trigliserida dan akurasi estimasi kolesterol LDL dengan rumus Hopkins. 3.3

Hipotesis Penelitian

1. Terdapat korelasi antara peningkatan trigliserida dengan hasil penhitungan LDL-C dengan rumus Friedewald dan rumus Hopkins 2. Terdapat perbedaan yang spesifik antara pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan rumsu Hopkins. Pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Hopkins memiliki korelasi yang lebih baik terhadap pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan direct homogenous method dibandingkan pemeriksaan dengan rumus Friedewald

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1

Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik korelasi, yaitu mencari

hubungan antara peningkatan trigliserida terhadap hasil pengukuran kadar kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins.

4.2

Populasi dan Sampel 4.2.1 Populasi Populasi pada penelitian ini adalah data pasien yang melakukan pemeriksaan

laboratorium di Instalasi Patologi Klinik Gedung Pusat Diagnostik di RSUD Dr. Soetomo selama periode 23 Mei – 4 Juni 2016. 4.2.2 Kriteria Sampel 4.2.2.1 Inklusi Data pasien yang melakukan pemeriksaan profil lipid di Instansi Patologi Klinik Gedung Pusat Diagnostik RSUD Dr. Soetomo Surabaya 4.2.2.1 Eksklusi Data tidak lengkap

4.2.3 Sampel Teknik sampling yang digunakan adalah total sampling, yaitu teknik sampling dengan menggunakan seluruh data yang sesuai kriteria inklusi sesuai batasan waktu. Data

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


diambil dari hasil laboratorium rekam medik pasien yang datang ke Instansi Patologi Klinik Gedung Pusat Diagnostik RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama periode 23 Mei – 4 Juni 2016 4.3

Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 4.3.1 Variabel terikat Variabel terikat dalam penelitian ini adalah hasil penghitungan LDL-C dengan

menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins 4.3.2 Variabel bebas Variabel bebas dalam penelitian

ini adalah kolesterol total (TC), HDL-C,

trigliserida, dan direk LDL-C 4.3.3 Definisi Operasional Variabel No

2.

Variabel

Definisi

Cara Pengukuran

Satuan

Skala

Kolesterol 1 Total .

Angka konsentrasi kolesterol yang terkandung pada semua jenis lipoprotein di dalam darah. Data didapatkan dari dokumen rekam medik pasien di Instansi Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Konsentrasi kolesterol yang terkandung di dalam HDL.

Kolorimetri CHOD-PAP

mg/dL

Rasio

Homogenous HDL-C

mg/dL

Rasio

Kolesterol HDL

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


3.

Triglyceride

4.

Kolesterol LDL (direk)

5.

Kolesterol LDL (indirek)

KARYA TULIS ILMIAH

Data didapatkan dari dokumen rekam medik pasien di Instansi Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Konsentrasi trigliserida secara keseluruhan dalam serum pasien. Data didapatkan dari dokumen rekam medik pasien di Instansi Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Konsentrasi kolesterol yang terkandung dalam LDL diukur secara langsung. Data didapatkan dari dokumen rekam medik pasien di Instansi Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Konsentrasi kolesterol yang terkandung dalam LDL diukur secara tidak langsung menggunakan rumus. Data didapatkan menggunakan rumus Friedewald,

Kolorimetri GPOPAP

mg/dL

Rasio

Homogenous LDL-C

mg/dL

Rasio

Rumus Friedewald

mg/dL

Rasio


SEKAR RAHADISIWI


yaitu penghitungan LDL-C secara tidak langsung menggunakan kadar kolesterol total, trigliserida, dan HDL-C 6.

Kolesterol LDL (indirek)

KARYA TULIS ILMIAH

Konsentrasi kolesterol yang terkandung dalam LDL diukur secara tidak langsung menggunakan rumus. Data didapatkan menggunakan rumus Hopkins, yaitu penghitungan LDL-C secara tidak langsung menggunakan kadar kolesterol total, trigliserida, dan HDL-C. Data dihitung menggunakan aplikasi ldlcalculator dari John Hopkins University

Rumus Hopkins


mg/dL

Rasio

SEKAR RAHADISIWI


4.4

Lokasi dan Waktu Penelitian 4.4.1 Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di Instansi Patologi Klinik Gedung Pusat Diagnostik

RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 4.4.2 Waktu Penelitian Waktu pelaksanaan penelitian ini adalah 23 Mei – 4 Juni 2016 4.5

Prosedur Penelitian/Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa: a. Hasil pengukuran kolesterol total, trigliserida, dan HDL-C b. Hasil pengukuran LDL-C secara direct homogenous assay

4.6

Analisis Data Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan analisis regresi

korelasi untuk menncari hubungan antara peningkatan trigliserida pada pengukuran yang dihasilkan dari kedua metode rumus penghitungan LDL-C dan melihat deviasinya berdasarkan standar baku penghitungan direct homogenous method

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


4.7 Kerangka Operasional Penelitian Tabel 4.1

Pemeriksaan Profil Lipid

Kolesterol Total

Trigliserida

<200mg/dL

200mg/dL – 399mg/dL

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL (direk)

>400mg/dL

Kolesterol LDL (indirek) rumus Friedewald

rumus Hopkins

Pengumpulan data

Analisis statistik

Hasil dan Simpulan Penelitian

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 5 HASIL DAN ANALISIS PENELITIAN 5.1 Hasil Penelitian 5.1.1 Gambaran Sampel Penelitian Penelitian ini menggunakan total 494 sampel dengan hasil pemeriksaan profil lemak Instalasi Patologi Klinik Gedung Pusat Diagnostik RSUD Dr. Soetomo Surabaya sebagai sampel. Pengambilan data dilakukan pada tanggal 23 Mei hingga 3 Juni 2016 menggunakan metode total sampling. Tabel 5.1 Gambaran Umum dan Profil Lipid Sampel Total

Klasifikasi Trigliserida <200mg/dL

200-400 mg/dL

>400mg/dL

494

375

94

25

Pria

228 (46,2%)

173

41

14

Wanita

266 (53,8%)

201

53

11

<18 tahun

25 (5,06%)

17

5

3

18-45 (dewasa)

91 (19,42%)

64

18

9

46-65 (lansia)

288 (58,30%)

224

54

10

>66 (manula)

90 (18,22%)

70

17

3

Jumlah sampel (n)

Usia

Profil Lipid mean (SD) Kolesterol Total

200,12 (58,34)

191,70 (50,63)

216,81 (60,18)

263,52 (97,74)

HDL-C

41,42 (14,06)

43,67 (13,68)

35,21 (12,56)

30,84 (13,56)

Non-HDL-C

158,7 (55,29)

148,03 (46,22)

181,61 (54,87)

232,68 (91,05)

125,90 (48,93)

125,19 (43,20)

129,79 (53,43)

121,92 (94,58)

LDL-C Friedewald

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Hopkins

130,28 (47,62)

125,71 (42,63)

141,16 (49,72)

157,92 (84,27)

Direct

124,99 (41,73)

123,06 (39,39)

131,95 (45,91)

127,72 (56,35)

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa sampel perempuan (53,8%) lebih banyak daripada sampel laki- laki (46,2%). Pada variabel usia sampel dibagi dalam 4 kelompok yaitu anak, dewasa, lansia, dan manula. Didapatkan sampel terbesar pada kategori usia lansia (58,30%). Dan sampel terkecil adalah usia anak (5,06%) 5.1.2 Trigliserida Trigliserida diukur menggunakan metode enzimatik menggunakan alat Nilai normal trigliserida pada individu normal yaitu antara 30-150 mg/dL. Sampel

dibagi menjadi 3

kelompok berdasarkan kadar trigliserida yang digunakan pada pengukuran rumus Friedewald, yaitu <200 mg/dL, 200-400 mg/dL, dan >400 mg/dL. Tabel 5.2 Gambaran Trigliserida Sampel Penelitian Klasifikasi <200 mg/dL 200-400 mg/dL >400 mg/dL Total

Jumlah (n) 375 94 25 494

Persen (%) 75,9% 19,04% 5,06% 100,00

Dari hasil pengambilan data terdapat 375 sampel (75,9%%) dengan kategori <200 mg/dL, 94 sampel (19,04%) dengan kategori 200-400 mg/dL, dan 25 sampel (5,06%) dengan kategori >400 mg/dl. Tabel di atas menunjukkan bahwa mayoritas sampel masuk dalam kategori trigliserida <200 mg/dL.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Berdasarkan nilai trigliserida normal individu yaitu 30-150 mg/dL, 199 sampel (40,29%) memiliki kadar trigliserida melebihi normal dan 295 sampel (59,71%) memiliki kadar trigliserida normal. 5.1.3 Kolesterol LDL Kolesterol LDL dihitung menggunakan 3 metode, yaitu menggunakan rumus Friedewald, rumus Hopkins dan direct homogenous method sebagai baku standar. Kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald (LDL-Cfriedewald) dihitung dengan menggunakan data Kolesterol Total (TC), kolesterol HDL (HDL-C) , trigliserida (TG) dan rasio tetap TG:VLDL-C yaitu 5, dengan menggunakan rumus

Hasil dari penghitungan kolesterol LDL dengan menggunakan rumus Friedewald digambarkan dalam tabel berikut : Tabel 5.3 Gambaran LDL –C dengan rumus Friedewald

KARYA TULIS ILMIAH

Kategori LDL-C

N

Mean

SD

<70 70-99 100-129 130-159 160-189 >190

51 78 156 109 57 43

45,23 86,71 115,48 143,01 173,69 223,79

28,97 8,24 8,98 7,93 8,28 40

total

494

Kategori TG

N

Mean

SD

<200 200-400 >400

375 94 25

125,19 129,79 121,9

40,2 53,43 94,58


SEKAR RAHADISIWI


Kolesterol LDL yang dihitung dengan menggunakan rumus Hopkins (LDL-Chopkins), yaitu mengganti rasio TG-VLDL-C pada Friedewald yang semula 5 menjadi bervariasi, disesuaikan dengan kadar trigliserida dan non-HDL-C. Rasio diambil sesuai dengan kriteria pada tabel rasio rumus Hopkins Tabel 5.4 Rasio TG:VLDL pada rumus Hopkins

Hasil penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Hopkins digambarkan pada grafik dan tabel berikut :

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Tabel 5.5 Gambaran LDL –C dengan rumus Hopkins

Kategori LDL-C

N

Mean

SD

<70 70-99 100-129 130-159 160-189 >190

38 76 149 119 68 44

48,8 85,87 116,18 141,78 173,30 223,52

20,82 8,66 8,90 8,01 9,35 43,61

total

494

Kategori TG

N

Mean

SD

<200 200-400 >400

375 94 25

125,71 141,16 157,92

42,63 49,72 84,27

Penghitungan kolesterol LDL menggunakan direct homogenous method (LDL-C

direct

)adalah

penghitungan secara langsung secara enzimatik. Hasil penghitungan kolesterol LDL menggunakan direct homogenous method digambarkan pada grafik berikut : Tabel 5.6 Gambaran LDL –C dengan Direct Homogenous Method

KARYA TULIS ILMIAH

Kategori LDL-C

N

Mean

SD

<70 70-99 100-129 130-159 160-189 >190

39 87 162 117 57 32

53,41 86,51 115,36 142,27 171,53 219,47

14,48 8,43 8,79 8,40 8,22 32,34

total

494

Kategori TG

N

Mean

SD

<200 200-400 >400

375 94 25

123,06 131,95 127,72

39,38 45,91 56,34


SEKAR RAHADISIWI


Dari hasil penelitian di atas dilakukan uji statistik korelasi untuk melihat adakah korelasi antara peningkatan kadar trigliserida dengan penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins.

5.2 Analisis Data 5.2.1 Uji Normalitas Uji normalitas dilakukan untuk menentukan metode korelasi. Jika data trigliserida terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Pearson. Jika distribusi data trigliserida tidak normal maka digunakan uji korelasi Spearman. Berikut merupakan hasil uji Normalitas Trigliserida. Tabel 5.7 : Hasil uji Normalitas Trigliserida Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov(a) Statistic Trigliserida

Df

Shapiro-Wilk

Sig.

.179 494 a Lilliefors Significance Correction

.000

Statistic

Df

.751

Sig. 494

.000

Hasil Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov dan Shapiro-Wilk menunjukan Sig. 0,000 (<0,05) menunjukkan bahwa distribusi data tidak normal. Jika dilihat distribusi data trigliserida menggunakan P-P plot adalah sebagai berikut :

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Gambar 5.1 : Grafik Distribusi Triglyceride menggunakan P-P Plots Dari hasil grafik P-P plot di atas menunjukkan bahwa data tidak tersebar di sekitar garis, sehingga bisa disimpulkan bahwa distribusi data tidak normal.

5.2.2 Uji Korelasi Spearman Uji korelasi Spearman digunakan untuk menentukan apakah terdapat korelasi yang signifikan antara trigliserida dengan penghitungan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins dengan metode direct homogenous method sebagai standar bakunya. Koefisien korelasi pada uji Spearman dapat diinterpretasi sebagai tingkat hubungan antara kedua variabel yang dihubungkan. Rentang nilainya berkisar 0,00±1,00, dimana + merupakan tanda positif dan – merupakan tanda negatif. Interpretasi dari koefisien korelasi dapat dikategorikan sebagai berikut:

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Tabel 5.8 Interpretasi Koefisien Korelasi Rentang 0,00 0,01-0,09 0,10-0,29 0,30-0,49 0,50-0,69 0,70-0,89 >0,90

Interpretasi Tidak ada korelasi Korelasi kurang berarti Korelasi lemah Korelasi moderat Korelasi kuat Korelasi sangat kuat Korelasi mendekati sempurna

Uji korelasi Spearman dilakukan pada tiga klasifikasi kadar trigliserida, yaitu <200 mg/dL, 200-400 mg/dL, dan >400 mg/dL.

5.2.2.1 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida <200mg/dL Hasil uji korelasi penghitungan kolesterol LDL menggunakan tes Spearman pada trigliserida <200 mg/dL adalah sebagai berikut Tabel 5.9 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida <200 mg/dL Correlations

Spearman's rho

Friedewald

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N

Hopkins

Direct

Friedewald 1.000

hopkins .997(**)

direct .972(**)

.

.000

.000

375

375

375

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed)

.997(**) .000

1.000 .

.974(**) .000

N Correlation Coefficient

375 .972(**)

375 .974(**)

375 1.000

.000 375

.000 375

. 375

Sig. (2-tailed) N ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Dari hasil pengujian statistik didapatkan korelasi LDL-Cfriedewald dengan LDL-Cdirect adalah 0,972. Sedangkan korelasi LDL-Chopkins dengan LDL-Cdirect adalah 0.974. Keduanya menunjukkan bahwa baik penghitungan LDL-Cfriedewald dan LDL-Chopkins memiliki korelasi yang baik (mendekati 1) dengan LDL-Cdirect. Koefisien korelasi yang ditunjukkan oleh penghitungan LDL-Chopkins merupakan koefisien korelasi tertinggi dari semua penghitungan pada semua klasifikasi trigliserida (0.974) Selain itu didapatkan nilai p=0,000 pada kedua metode penghitungan rumus di atas menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara LDL-Cdirect dengan

LDL-

Cfriedewald dan LDL-Chopkins (p<0,005).

5.2.2.2 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida 200-400mg/dL Hasil uji korelasi penghitungan kolesterol LDL menggunakan tes Spearman pada trigliserida 200-400 mg/dL adalah sebagai berikut: Tabel 5.10 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida 200-400 mg/dL Correlations

Spearman's rho

friedewald


hopkins

direct

Friedewald 1.000

hopkins .991(**)

direct .944(**)

.

.000

.000

94

94

94


.991(**) .000

1.000 .

.938(**) .000


94 .944(**)

94 .938(**)

94 1.000

.000

.000

.

94

94

94


KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Dari hasil pengujian statistik didapatkan korelasi LDL-Cfriedewald dengan LDL-Cdirect adalah 0,944. Sedangkan korelasi LDL-Chopkins dengan LDL-Cdirect adalah 0.938. Keduanya menunjukkan bahwa baik penghitungan LDL-Cfriedewald dan LDL-Chopkins memiliki korelasi yang baik (mendekati 1) dengan LDL-Cdirect Selain itu didapatkan nilai p=0,000 pada kedua metode penghitungan rumus di atas menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara LDL-Cdirect dengan

LDL-

Cfriedewald dan LDL-Chopkins (p<0,005). 5.2.2.2 Uji Korelasi Spearman pada Trigliserida >400mg/dL Hasil uji korelasi penghitungan kolesterol LDL menggunakan tes Spearman pada trigliserida >400 mg/dL adalah sebagai berikut: Tabel 5.11 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida >400 mg/dL Correlations Friedewald Spearman's rho

friedewald

hopkins

direct

1.000 .

.984(**) .000

.788(**) .000


25 .984(**)

25 1.000

25 .780(**)

.000 25

. 25

.000 25

.788(**) .000

.780(**) .000

1.000 .

25

25

25

Sig. (2-tailed) N direct

hopkins



** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Dari hasil pengujian statistik didapatkan korelasi LDL-Cfriedewald dengan LDL-Cdirect (r) adalah 0,788. Sedangkan korelasi LDL-Chopkins dengan LDL-Cdirect adalah 0,780. Keduanya

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


menunjukkan bahwa baik penghitungan LDL-Cfriedewald dan LDL-Chopkins memiliki korelasi yang paling rendah dibandingkan penghitungan pada kadar trigliserida yang lebih rendah. Selain itu didapatkan nilai p=0,000 pada kedua metode penghitungan rumus di atas menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara LDL-Cdirect dengan

LDL-

Cfriedewald dan LDL-Chopkins (p<0,005).

5.2.3 Uji Peringkat Bertanda Wilcoxon Uji peringkat bertanda Wilcoxon (Wilcoxon Signed Ranks test) adalah alternatif pengganti uji paired t test yang tidak dapat digunakan pada data non parametrik atau data yang distribusinya tidak normal. Uji Wilcoxon dilakukan pada 2 sampel yang berhubungan dan menguji apakah keduanya memiliki hubungan yang signifikan. 5.2.3.1 Uji Wilcoxon pada Trigliserida<200 mg/dL Hasil Uji Wilcoxon penghitungan kolesterol LDL pada trigliserida >400 mg/dL adalah sebagai berikut : Tabel 5.12 Uji Wilcoxon pada trigliserida <200 mg/dL Test Statistics(b)

Z Asymp. Sig. (2-tailed)

direct – friedewald -4.809(a)

direct – hopkins -6.285(a)

.000

.000

a Based on positive ranks. b Wilcoxon Signed Ranks Test

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Dari hasil Uji statistik Wilcoxon diatas didapatkan p=0,000 (p<0,05) menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara penghitungan LDL-Cdirect dengan LDL-Cfriedewald dan LDLChopkins 5.2.3.2 Uji Wilcoxon pada Trigliserida 200-400mg/dL Hasil Uji Wilcoxon penghitungan kolesterol LDL pada kadar trigliserida 200-400mg/dL adalah sebagai berikut : Tabel 5.13 Uji Wilcoxon pada trigliserida 200-400 mg/dL Test Statistics(c)


direct – friedewald -1.268(a)

direct – hopkins -6.386(b)

.205

.000

a Based on negative ranks. b Based on positive ranks. c Wilcoxon Signed Ranks Test

Pada hasil Uji Wilcoxon diatas didapatkan p=0,000 (p<0,05) pada LDL-Cdirect – LDLChopkins menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan. Sedangkan pada uji Wilcoxon antara LDL-Cdirect – LDL-Cfriedewald menunjukkan p=0,1025 (p>0,05) membuktikan hubungan yang tidak signifikan.

5.2.3.3 Uji Wilcoxon pada Trigliserida >400mg/dL Hasil Uji Wilcoxon penghitungan kolesterol LDL pada kadar trigliserida >400mg/dL adalah sebagai berikut : Tabel 5.14 Uji Wilcoxon pada trigliserida >400 mg/dL Test Statistics(c) direct – friedewald

KARYA TULIS ILMIAH

direct – hopkins


SEKAR RAHADISIWI



-1.036(a)

-3.135(b)

.300

.002


Pada hasil Uji Wilcoxon diatas didapatkan p=0,001 (p<0,05) pada LDL-Cdirect – LDL-Chopkins menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan. Sedangkan pada uji wilcoxon antara LDLCdirect – LDL-Cfriedewald menunjukkan p=0,150 (p>0,05) membuktikan hubungan yang tidak signifikan.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 6 PEMBAHASAN

6.1 Pengaruh Usia dan Gender Terhadap Profil Lipid Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan jumlah sampel wanita lebih banyak (53,8%) daripada pria (46,2%) dengan perbedaan yang tidak terlalu jauh antara wanita dan pria. Hal ini dipengaruhi faktor risiko, hormonal, metabolic disease. Eltinger et al (1992) menyatakan bahwa konsentrasi trigliserida dipengaruhi oleh obesitas dan penggunaan estrogen pada wanita dan pada umumnya dipengaruhi oleh intoleransi glukosa, dan fungsi ginjal. Trigliserida, kolesterol total dan kolesterol LDL semakin rendah pada penambahan usia pria daripada wanita. Goh et al (2007) melakukan penelitian pada pengaruh gender terhadap profil lipid di Singapura, didapatkan bahwa pria memiliki kadar kolesterol total trigliserida dan kolesterol LDL yang lebih tinggi daripada wanita. Namun, peningkatan profil lipid secara signifikan ditemukan pada wanita seiring dengan bertambahnya usia. Sehingga pada program pengendalian risiko dislipidemia, pada pria penurunan kolesterol harus dilakukan sejak dini, sedangkan pada wanita pengendalian kolesterol dilakukan lebih awal untuk mengantisipasi peningkatan profil lipid yang signifikan pada usia tua, terutama setelah menopause.

6.2 Uji Statistik Penghitungan Kolesterol LDL pada rumus Friedewald dan rumus Hopkins terhadap direct homogenous method sebagai referens 6.2.1 Pada Kadar Trigliserida<200mg/dL

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Pada uji statistik Spearman yang dilakukan pada kadar trigliserida <200mg/dL, penghitungan LDL-Chopkins memiliki koefisien korelasi yang paling baik (r=0,997) daripada koefisien korelasi pada LDL-C friedewald (r=0,972) . Menunjukkan bahwa perhitungan LDL-C menggunakan rumus Hopkins lebih mendekati nilai LDL-C menggunakan metode direk. Penelitian yang dilakukan oleh Mcnamara et al (1990) menemukan bahwa rasio optimal yang digunakan pada kadar trigliserida <200 mg/dL adalah 4,5 sedangkan pada kadar trigliserida <50 mg/dL, rasio optimal yang bisa digunakan adalah 4. Sedangkan Friedewald et al (1972) menggunakan rasio TG:VLDL-C tetap yaitu 5. Pada penelitian yang dilakukan oleh Martin et al (2013) pada rumus Hopkins yang menggunakan rasio yang disesuaikan, berkisar dari 3,2 sampai 6,7 dan rata-rata rasio TG:VLDL adalah 5.

Tanno et al (2010) menemukan bahwa kadar

kolesterol LDL yang dihitung menggunakan rumus Friedewald tidak memiliki perbedaan yang bermakna jika dibandingkan dengan pemeriksaan direk pada kadar TG yang rendah. Hal ini disebabkan karena komposisi trigliserida dan kolesterol dalam VLDL hampir mendekati nilai konstan sehingga 5 bisa mewakili rasio TG: VLDL-C. sehingga perbedaan penghitungan LDL-C dengan rumus Friedewald dan rumus Hopkins tidak signifikan. Sedangkan pada uji statistik Wilcoxon, didapatkan kedua metode hitung memiliki korelasi yang signifikan pada LDL-C metode direk. Hal ini juga menunjukkan bahwa penghitungan LDL-C pada trigliserida <200 mg/dL dengan rumus Friedewald dan rumus Hopkins tidak memiliki perbedaan yang signifikan. 6.2.2 Pada kadar Trigliserida 200-400mg/dL Pada uji statistik Spearman yang dilakukan pada trigliserida 200-400mg/dL, koefisien korelasi pada LDL-C hopkins (r=0,938) lebih rendah daripada koefisien korelasi pada LDl-C friedewald

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


(r=0,944). Perbedaan koefisien korelasi ini menunjukkan bahwa penghitungan LDL-C menggunakan rumus Friedewald memiliki korelasi yang lebih baik daripada penghitungan menggunakan rumus Hopkins. Pada uji statistik Wilcoxon didapatkan koefisien probabilitas pada LDL-C menggunakan rumus Hopkins menunjukkan hubungan yang signifikan (p=0,000), sedangkan kefisien probabilitas pada LDL-C dengan rumsu Friedewald menunjukkan hubungan yang tidak signifikan yaitu p=0,1025 McNamara et al menemukan bahwa rasio optimal TG:VLDL-C yang bisa digunakan pada kadar trigliserdia 200-400 mg/dL adalah 5 sehingga rumus Friedewald dapat menunjukkan kadar LDL-C dengan akurasi optimal. 400 mg/dL adalah syarat batas trigliserida maksimal untuk bisa menggunakan rumus Friedewald sebagai metode penghitungan LDL-C. Penelitian yang dilakukan oleh Schneider et al (2004) menunjukkan bahwa penghitungan LDL-C menggunakan rumus Friedewald memiliki bias yang paling kecil pada kadar trigliserida 201-300mg/dL sehingga rumus friedewald menunjukkan akurasi yang paling maksimal jika dibandingkan dengan metode direk. Sedangkan pada kadar trigliserida >300 mg/dL mulai menunjukkan bias negatif (underestimated LDL-C) jika dibandingkan dengan metode direk. Hal ini disebabkan oleh peningkatan rasio TG:VLDL-C pada VLDL yang kaya trigliserida. Martin et al (2013) pada rumus Hopkins menunjukk an range rasio 5 hingga 9.5 dengan rata-rata 6,4. Pada penelitian yang dilakukan oleh Lee et al (2016) menunjukkan bahwa penghitungan LDL-C menggunakan rumus Hopkins memiliki akurasi yang lebih baik karena menyesuaikan rasio TG:VLDL dengan kadar trigliserida dan non-HDL-C. Hal ini dibuktikan pada uji statistik Wilcoxon yang menunjukkan korelasi rumus Hopkins yang lebih baik. Sedangkan hasil korelasi spearman antara kedua metode hitung menunjukkan perbedaan yang tidak terlalu jauh (0,06) dan menunjukkan korelasi yang signifikan.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


6.2.3 Pada Kadar Trigliserida >400mg/dL Salah satu syarat dari penggunaan rumus Friedewald sebagai metode untuk menghitung LDL-C adalah sampel harus memiliki kadar trigliserida <400mg/dL. Hal ini disebabkan oleh perubahan rasio TG:VLDL-C yang signifikan sehingga koefisien 5 pada rumus Friedewald tidak lagi bisa mewakili rasio tersebut. Hal ini dibuktikan pada penelitian yang dilakukan Schneider et al (2004) yang membuktikan bahwa LDL-C yang dihitung menggunakan rumus Friedewald akan menunjukkan bias negatif (undersetimated) yang makin besar pada kadar trigliserida yang makin tinggi. Pada penelitian ini didapatkan koefisien korelasi paling rendah r=0,780 dan r=0,788 pada peghitungan LDL-C menggunakan rumus Friedewald dan rumus Hopkins. Sedangkan pada uji statistik wilcoxon didapatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan pada LDL-C menggunakan rumus Hopkins (p=0,001) dan hubungan yang tidak signifikan pada LDL-C menggunakan rumus Friedewald (p=0,150). Hal ini membuktikan bahwa rumus Friedewald tidak dapat digunakan pada kadar trigliserida >400mg/dL. Rumus Hopkins menggunakan koefisien yang menyesuaikan dengan kadar trigliserida dan non-HDL-C sehingga hasil penghitungan LDL-C memiliki korelasi yang lebih baik. Rasio TG: VLDL-C berkisar antara 6,7 hingga 11,9 dengan rata-rata7,6 sehingga pada beberapa sampel didapatkan nilai LDL-C yang hampir mendekati LDL-C secara direk. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Lee at al (2016), yang menyimpulkan bahwa rumus Hopkins memberikan estimasi kadar LDL-C yang lebih baik dibandingkan rumus Friedewald pada kadar trigliserida yang lebih tinggi.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Namun beberapa sampel dengan kadar trigliserida yang ekstrim didapatkan hasil penghitungan LDL-C yang minus pada kedua rumus, sehingga penghitungan LDL-C menggunakan metode rumus tidak dianjurkan pada kadar trigliserida >400mg/dL karena rasio antara TG:VLDL-C semakin menjauhi 5 dan tidak bisa diperkirakan. Pada pasien dengan kadar trigliserida >400mg/dL dianjurkan menggunakan metode direk sebagai metode utama dalam menghitung LDL-C.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


BAB 7 PENUTUP

7.1 Kesimpulan Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan, didapatkan: 1.

Pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan Hopkins memiliki korelasi yang baik terhadap metode direct homogenous method pada kadar trigliserida <200 mg/dL dan 200-400 mg/dL. Pada kadar trigliserida >400 mg/dL, penghitungan LDL-C menggunakan rumus Hopkins menunjukkan hasil yang signifikan daripada rumus Friedewald. Namun, penghitungan LDL-C menggunakan metode rumus tidak dianjurkan pada kadar trigliserida>400 mg/dL karena tidak dapat diprediksi akurasinya.

2.

Pemeriksaan kolesterol LDL menggunakan rumus Friedewald dan Hopkins dapat digunakan sebagai metode screening dislipidemia pada kadar trigliserida <400mg/dL. Pada kadar trigliserida >400mg/dL dianjurkan menggunakan pemeriksaan direct homogenous method sebagai metode utama.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


7.2 Saran 1. Penelitian ini hanya menggunakan sampel berjumlah 494 orang. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dilakukan pada populasi normal. 2. Penelitian ini menggunakan pemeriksaan direct homogenous method sebagai baku standar. Diharapkan pada penelitian selanjutnya pemeriksaan yang

digunakan

sebagai

pembanding

menggunakan

pemeriksaan

preparative ultracentrifugation yang merupakan standar emas pemeriksaan kolesterol LDL. 3. Penelitian ini hanya menggunakan trigliserida sebagai faktor yang dapat mempengaruhi hasil penghitungan LDL-C menggunakan metode rumus. Diharapkan pada penelitian selanjutnya

faktor

lain

yang dapat

mempengaruhi seperti kadar LDL-C juga dipertimbangkan dan di teliti.

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


DAFTAR PUSTAKA

Alaupovic, Pater . 2003 . The concept of apolipoprotein-defined lipoprotein families and its clinical significance . Current Atherosclerosis Reports , Vol 5(6) , pp 459-467. Available at : http://link.springer.com/article/10.1007/s11883-003-0036-8 [Accessed on February 6, 2016] American Association of Endocrinologist . 2012 . Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis . Available at : https://www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf [Accessed on : March 10, 2016] American Heart Associated . 2013 . AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults . Available at : https://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pd f [Accessed on : March 10, 2016] Chung, Byung H., Wilkinson, Thomas., Geer, Jack C., Segrest, Jere P., . 1980 . Preparative and Quantitative Isolation of Plasma Lipoproteins: Rapid, Single Discontinuous Density Gradient Ultracentrifugation in a Vertical Rotor . Journal of Lipid Research Volume 21 . Available at : http://www.jlr.org/content/21/3/284.full.pdf [Accessed on : March 27, 2016] Cobb, Sharon A., Sanders, James L . 1978 . Enzymic Determination of Cholesterolin Serum Lipoproteins Separated by Electrophoresis . Clinical Chemistry 24 (7) : 11161120 . Available at : http://www.clinchem.org/content/24/7/1116.full.pdf [Accessed on : April 12, 2016] Cohn, Jeffrey S., McNamara, Judith R., Schaefer, Ernest J., 1988 . Lipoprotein Cholesterol Concentration in the Plasma oh Human Subject as Measured in the Fed and Fasted States . Clinical Chemistry, 34(12) , 2456-2459 . Available at : http://www.clinchem.org/content/34/12/2456.full.pdf [Accessed on : March 25, 2016] CM Cordova, Schneider, Carlos R. , Juttel, Iara D., MM Cordova . 2004 . Comparison of LDL-Cholesterol Direct Measurement with the Estimate Using the Friedewald Formula in a Sample of 10,664 Patients . Arquivos Brasileiros de Cardiologia 83 (6) : 476-481 . Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15654445 [Accessed on : June 5th , 2016] Ettinger, Walter H., Wahl, Patricia W., Kuller, Lewis H., Bush, Trudy L., Tracy, Russell P., Manolio, Teri A., Borhani, Nemat O., Wong, Nathan D., O'Leary, Daniel H. 1992 . Lipoprotein Lipids in Older People Results From the Cardiovascular Health Study . Available at : http://circ.ahajournals.org/content/86/3/858.full.pdf [Accessed on : June 4th 2016]

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Feingold, K.R & Grunfeld, C . 2015 . Introduction to Lipid and Lipoprotein. Mdtext.com, pp.1-11. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305896/ [Accessed on February 6, 2016] German, J. Bruce, Smilowitz, Jennifer T., Zivkovic, Angela M. 2006 . Lipoproteins : When Size Really Matters . Current Opinion in Colloid & Interface Science 11(2-3) : 171-183 . Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2893739/ [Accessed on : March 31, 2016] Goh, Victor H., Tong, Terry Y. , Mok, Helen P., Said, Baharudin . 2007 . Differential impact of aging and gender on lipid and lipoprotein profiles in a cohort of healthy Chinese Singaporeans . Asian Journal of Andrology 9 (6) : 787-794 . Available at : http://www.asiaandro.com/news/upload/20130912-aja200797a.pdf [Accessed at : June 6th , 2016] Havel, Richard J., Eder, Howard A., Bragdon, Joseph H. 1955 . The Distribution and Chemical Composition of Ultracentrifugally Separated Lipoproteins In Human Serum . Journal of Clinical Investigation , 34 (9) : 135-1353 . Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC438705/pdf/jcinvest00627-0001.pdf [Accessed on : March 26, 2016] Lee, Jongseok , Jang, Sungok , Son, Heejong . 2016 . Validation of the Martin Method for Estimating Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in Korean Adults: Findings from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2009-2011 . PLoS ONE 11(1): e0148147. doi:10.1371/journal.pone.0148147 . Available at : http://journals.plos.org/plosone/article/asset?id=10.1371/journal.pone.0148147.PDF [Accessed on: May 25th, 2016] Litbangkes, 2013 . Riset Kesehatan Dasar 2013, Jakarta. Lund-Katz, Sissel , Phillips, Michael C. 2010 . High Density Lipoprotein Sstruct ure Function and Role in Reverse Cholesterol Transport . Subcelullar Biochemistry vol 51 : 183-227 . Available on : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3215094/ [Accessed on : March 29, 2016] Kapoor, Reema , Chakraborty, Montosh , Singh, Navpreet . 2015 . A leap above Friedewald formula for calculation of low-density lipoprotein-cholesterol . Journal of Laboratory Physician 7 (1) 11-16 . Available at : http://www.jlponline.org/article.asp?issn=09742727;year=2015;volume=7;issue=1;spage=11;epage=16;aulast=Kapoor [Accessed on : May, 22th 2016]

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Magnani H. N., Howard A. N . 1971 . A Quantitative Method for Blood Lipoproteins Using Cellulose Acetat Electrophoresis . Journal of Clinical Pathology 24 (9) : 837-845 . Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC477195/ [Accessed on : April 12, 2016] Martin, Seth . Blaha, Michael J , Elshalzy, Mohamed B. , Toth, Peter P., Kwiterovich, Peter O., Blumenthal, Roger S., Jones, Steven R . 2013 . Comparison of a Novel Method vs the Friedewald Equation for Estimating Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels From the Standard Lipid Profile . Journal of American Medical Association . Vol 310 (19) : 2061-2068 . Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4226221/pdf/nihms639194.pdf [Accessed on : April 14, 2016] McNamara JR, Cohn JS, Wilson PWF, Schaefer EJ. 1990 . Calculated values for lowdensity lipoprotein cholesterol in the assessment of lipid abnormalities and coronary disease risk. Journal of Clinical Chemistry 36 (1) : 36–42. Available at : http://www.clinchem.org/content/36/1/36.full.pdf+html [Accessed on: June 5th 2016] Mu, Nehemias . 1977 . Measurementof PlasmaLipoproteinsby Electrophoresison Polyacrylamide Gel . Clinical Chemistry 23 (10) : 1826-1833 . Available at : http://www.clinchem.org/content/23/10/1826.full.pdf [Accessed on April 12, 2016] Nauck, Matthias , Winkler, Karl , Wittman, Catherine , Mayer, Horst , Luley, Claus , Winfried , Wieland, Heinrich . 1995 . Direct Determination of Lipoprotein(a) Cholesterol by UItracentrifugation and Agarose Gel Electrophoresis with Enzymatic Staining for Cholesterol . Clinical Chemistry 41 (5) : 731-738 . Available at : http://www.clinchem.org/content/41/5/731.full.pdf [Accessed on : April 12, 2016] Nauck, Matthias., Warnick, Russel G., Rifai, Nader.. 2002 . Methods for Measurement of LDL-Cholesterol: A Critical Assessment of Direct Measurement by Homogeneous Assays versus Calculation . Clinical Chemistry, 48 (2) . Available at : http://www.clinchem.org/content/48/2/236.full.pdf [Accessed on : March 14, 2016] Nauck, Mathias , Graziani, Maria S., Bruton, Deborah , Cobbaert, Christa , Cole, Thomas G., Lefevre, Fabrice , Riesen, Walter , Bachork, Paul S., Rifai, Nader . 2000. Analytical and Clinical Performance of a Detergent-based Homogeneous LDL-Cholesterol Assay: A Multicenter Evaluation . Clinical Chemistry 46:4 506–514 . Available at : http://www.clinchem.org/content/46/4/506.full.pdf [Accessed at : April 12, 2016] Randolph, Gwendalyn J. , Miller, Norman E. 2014 . Lymphatic Transport o f High Density Lipoproteins and Chylomicrons . Journal of Clinical Investigation 124 (3) : 929935 . Available at : http://www.jci.org/articles/view/71610/pdf [Accessed on : March 31,2016] Ricardi, G., Bozzetto, L., Annuzzi, G . 2006 . Postprandial lipid metabolism . Scandinavian Journal of Lipid and Nutrition , 50(S2), pp 99-106 . Available at :

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


http://www.foodandnutritionresearch.net/index.php/fnr/article/viewFile/1583/1451 [Accessed on February 6, 2016] Stein, Evan . 2014 . Measuring LDL Cholesterol: for Old and New Calculations, Is There an Optimal Formula? . Clinical Chemistry , 60 (12) , 1466-1468 . Available at: http://www.clinchem.org/content/60/12/1466.full.pdf [Accessed on March 14,2016] Tanno, K., Okamura, T., Ohsawa, M., Onoda, T., Itai, K., Sakata, K., ... Okayama, A. 2010. Comparison of low-density lipoprotein cholesterol concentrations measured by a direct homogeneous assay and by the Friedewald formula in a large community population. Clinica Chimica Acta, 411(21-22), 1774-1780. Available at : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009898110004936 [Accessed on : June 5th , 2016] Von Eckardstein, Arnold , Nover, Jerzy Roch , Assmann, Gerd . 2001 . High Density Lipoproteins and Arteriosclerosis Role of Cholesterol Efflux and Reverse Cholesterol Transport . Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:13-27 . Available on : http://atvb.ahajournals.org/content/21/1/13.full.pdf [Accessed on : March 29, 2016] Wieland, Heinrics , Siedel, Dietrich . 1983 . A Simple Specific Method for Precipitation of Low Density Lipoproteins . Journal of Lipid Research Volume 24 . Available at : http://www.jlr.org/content/24/7/904.full.pdf [Accessed on : March 27, 2016]

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


LAMPIRAN 1 RANCANGAN BIAYA

Pos Pengeluaran Keterangan Pencarian Internet, buku, jurnal refrensi Pembayaran etik RSUD dr. Soetomo Kertas HVS 70 2 rim X @ Rp. 40.000 gr Tinta printer TOTAL

Total (Rp) 100.000 500.000 80.000 100.000 780.000

l

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


LAMPIRAN 2 JADWAL KEGIATAN

No 1 2 3 4 5 6.

Kegiatan Pembuatan proposal Pengesahan dan pengajuan proposal Pengajuan etik

01

02

Tahun 2016 03 04

05

06

Pengambilan data Analisis dan pembuatan laporan Seminar hasil

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


LAMPIRAN 3 DAFTAR HASIL UJI STATISTIK

7.1 Uji Normalitas Data Trigliserida 7.1.1 Uji Normalitas Kolmogorov Smirnov dan Shapiro Wilk Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov(a) Trigliserida

Statistic

Df

Shapiro-Wilk

Sig.

.179 494 a Lilliefors Significance Correction

.000

Statistic

Df

.751

Sig. 494

.000

7.1.2 Distribusi Data Menggunakan P-P Plot

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


7.2 Uji Korelasi Spearman 7.2.1 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida <200 mg/dL Correlations

Spearman's rho

Friedewald

Correlation Coefficient

Friedewald 1.000

Hopkins .997(**)

direct .972(**)

.

.000

.000

Sig. (2-tailed) N Hopkins

Direct

375

375

375


.997(**) .000

1.000 .

.974(**) .000


375 .972(**)

375 .974(**)

375 1.000

.000 375

.000 375

. 375


7.2.2 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida 200-400 mg/dL Correlations

Spearman's rho

Friedewald


Hopkins

Direct

Friedewald 1.000

Hopkins .991(**)

direct .944(**)

.

.000

.000

94

94

94


.991(**) .000

1.000 .

.938(**) .000


94 .944(**)

94 .938(**)

94 1.000

.000 94

.000 94

. 94


7.2.3 Uji Korelasi Spearman pada trigliserida >400 mg/dL

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


Correlations

Spearman's rho

Friedewald

Correlation Coefficient

Friedewald 1.000

Hopkins .984(**)

direct .788(**)

. 25

.000 25

.000 25

.984(**)

1.000

.780(**)

.000 25

. 25

.000 25

.788(**) .000

.780(**) .000

1.000 .

25

25

25

Sig. (2-tailed) N Hopkins

Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coefficient

Direct


7.3 Wilcoxon Signed Ranks Test 7.3.1 Uji Wilcoxon pada trigliserida <200 mg/dL Ranks

direct - friedewald

Negative Ranks

N 228(a)

Mean Rank 194.93

Sum of Ranks 44443.00

Positive Ranks

143(b)

171.77

24563.00

211.09 147.34

47494.50 21511.50

Ties Total Negative Ranks

direct - hopkins

Positive Ranks Ties Total

4(c) 375 225(d) 146(e) 4(f) 375

a direct < friedewald b direct > friedewald c direct = friedewald d direct < hopkins e direct > hopkins f direct = hopkins Test Statistics(b)

Z

direct friedewald -4.809(a)

direct hopkins -6.285(a)

.000

.000

Asymp. Sig. (2-tailed) a Based on positive ranks. b Wilcoxon Signed Ranks Test

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


7.3.2 Uji Wilcoxon pada trigliserida 200-400 mg/dL Ranks

direct - friedewald

direct - hopkins

Negative Ranks

N 40(a)

Mean Rank 46.36

Sum of Ranks 1854.50

Positive Ranks Ties

53(b) 1(c)

47.48

2516.50

Total Negative Ranks

82(d)

47.88

3926.00

Positive Ranks Ties

12(e) 0(f)

44.92

539.00

94

Total

94

a direct < friedewald b direct > friedewald c direct = friedewald d direct < hopkins e direct > hopkins f direct = hopkins Test Statistics(c)


direct friedewald -1.268(a)

direct hopkins -6.386(b)

.205

.000


7.3.2 Uji Wilcoxon pada trigliserida >400 mg/dL Ranks N direct - friedewald

Negative Ranks Positive Ranks Ties Total

direct - hopkins

Negative Ranks Positive Ranks Ties Total

Mean Rank

8(a) 17(b)

Sum of Ranks

15.50 11.82

124.00 201.00

12.68 15.33

279.00 46.00

0(c) 25 22(d) 3(e) 0(f) 25

a direct < friedewald b direct > friedewald c direct = friedewald d direct < hopkins e direct > hopkins f direct = hopkins Test Statistics(c)

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI



direct friedewald -1.036(a) .300

direct hopkins -3.135(b) .002


KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI


LAMPIRAN 4 REKAPITULASI DATA SAMPEL

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Nama

Gender

EC B SS M IN M A SS AD G S S C NM SA SS KW VCP M YSD SJU W ESW N SJ AW A SM A M AK RK P

wanita pria wanita pria wanita wanita pria pria wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita wanita pria wanita wanita pria wanita wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita

KARYA TULIS ILMIAH

Usia 55 61 40 67 44 69 56 72 67 65 78 54 66 54 57 72 56 11 78 40 48 88 54 50 56 23 53 49 59 72 58 36 41

TC 219 167 204 233 244 175 200 213 169 229 210 180 186 268 249 188 226 159 171 247 195 112 197 80 244 205 145 295 118 289 244 221 172

HDL-C 33 39 69 53 76 56 39 31 52 32 38 30 41 44 70 39 52 28 39 63 43 32 37 15 51 34 31 64 5 49 37 53 41

TG

LDL C direct

356 113 77 51 225 132 164 127 106 284 276 156 68 141 123 162 150 266 107 60 120 297 114 87 221 287 106 138 394 191 151 82 113


104 109 115 163 138 93 129 155 99 135 117 113 127 179 154 116 141 91 112 165 126 75 137 40 157 124 99 188 63 191 147 142 113

LDL-C Friedewald 114.8 105.4 119.6 169.8 123 92.6 128.2 156.6 95.8 140.2 116.8 118.8 131.4 195.8 154.4 116.6 144 77.8 110.6 172 128 20.6 137.2 47.6 148.8 113.6 92.8 203.4 34.2 201.8 176.8 151.6 108.4

LDL-C Hopkins 135.1 107.1 117.9 165.8 131.7 95.8 131.2 157.1 97.0 150.4 129.5 123.1 129.2 194.6 154.4 121.1 146.2 93.0 110.6 168.6 128.9 48.7 136.7 47.9 155.5 126.8 94.0 201.6 65.5 203.3 177.4 149.4 108.8

SEKAR RAHADISIWI


34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

S R S P K M N SN BJF S AR BS SW B S TS MM S MJ U S MR LS S UW N YB S N S SJ S ATC S S S M K S S

pria pria wanita wanita pria pria pria wanita pria pria wanita pria wanita wanita wanita pria pria wanita pria wanita pria pria wanita pria pria wanita pria pria wanita wanita pria pria pria wanita wanita wanita wanita wanita wanita wanita

KARYA TULIS ILMIAH

41 47 63 65 49 42 51 51 68 49 23 64 45 45 63 57 48 58 69 47 69 45 58 83 43 11 55 43 62 57 52 49 52 62 56 58 58 62 46 83

97 144 181 291 259 178 199 191 217 180 155 167 181 191 207 149 162 275 186 192 237 129 271 144 166 108 256 194 304 154 163 225 142 222 182 240 195 272 379 267

44 52 41 53 40 56 46 46 72 51 57 32 42 47 30 50 49 44 30 50 37 23 46 27 28 22 37 30 32 40 37 27 28 51 43 40 61 50 61 57

45 70 142 230 158 119 91 166 89 61 64 171 173 98 179 123 43 167 289 113 131 112 106 146 105 115 326 96 223 48 105 94 288 218 163 42 34 179 164 120


51 79 107 195 185 97 127 117 129 109 82 106 105 126 139 74 95 195 105 117 165 82 191 89 115 76 152 137 214 100 111 173 62 128 105 177 114 172 266 176

44 78 111.6 192 187.4 98.2 134.8 111.8 127.2 116.8 85.2 100.8 104.4 124.4 141.2 74.4 104.4 197.6 98.2 119.4 173.8 83.6 203.8 87.8 117 63 153.8 144.8 227.4 104.4 105 179.2 56.4 127.4 106.4 191.6 127.2 186.2 285.2 186

40.1 77.1 114.6 195.4 188.6 100.4 133.6 116.9 126.1 114.1 83.8 106.0 109.7 123.6 145.6 78.5 100.4 197.6 114.7 119.8 173.3 85.3 201.4 92.3 117.0 65.8 168.8 143.6 230.7 99.9 105.8 177.1 76.1 134.7 110.9 186.9 123.7 186.9 285.2 185.0

SEKAR RAHADISIWI


74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

GMK S HL W B S M WS MS S S S HB GSK N S M D H M JS S TY MS S K S S H S I EK SM MD R S EP SS SM JS

pria wanita wanita pria pria wanita wanita wanita pria wanita wanita pria pria pria pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita pria pria pria pria wanita wanita wanita wanita

KARYA TULIS ILMIAH

42 47 66 76 47 55 68 57 74 48 66 61 67 58 57 69 86 58 61 55 29 63 37 63 49 57 71 69 81 71 64 59 77 63 55 56 49 71 65 46

154 273 209 92 158 284 229 222 247 168 155 261 113 161 142 197 138 214 191 184 200 141 177 198 159 257 190 274 244 140 276 223 182 212 257 194 214 229 146 194

35 37 29 8 35 53 44 62 41 21 31 50 48 57 52 56 44 46 37 31 22 25 36 21 43 36 47 57 41 34 43 38 24 33 28 42 65 54 36 38

90 267 206 246 56 163 323 130 166 221 93 201 84 60 71 160 92 133 164 166 215 66 215 156 54 141 36 234 251 65 125 304 204 184 240 107 122 69 92 183


102 170 128 44 110 192 124 137 160 101 104 168 51 87 78 121 80 131 127 117 147 102 107 143 99 205 124 163 154 93 198 130 117 136 163 129 123 151 88 118

101 182.6 138.8 34.8 111.8 198.4 120.4 134 172.8 102.8 105.4 170.8 48.2 92 75.8 109 75.6 141.4 121.2 119.8 135 102.8 98 145.8 105.2 192.8 135.8 170.2 152.8 93 208 124.2 117.2 142.2 181 130.6 124.6 161.2 91.6 119.4

100.6 188.3 145.7 53.3 108.6 197.7 138.9 134.5 174.7 113.5 105.4 174.5 48.5 89.4 74.9 113.4 76.3 142.4 126.2 124.9 142.2 100.7 107.4 148.1 102.2 191.6 132.1 177.3 161.9 90.9 205.8 141.6 126.1 146.7 184.6 130.6 126.0 158.6 91.2 125.5

SEKAR RAHADISIWI


114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153

P ESW AP Z EW K M S NR K AAN FA S T S S M G D AS S MF SK S S BS JT M N MH CC SW T BIH S W R N TW K

wanita wanita pria pria pria wanita wanita wanita wanita wanita wanita wanita pria wanita pria pria wanita pria pria pria pria pria wanita wanita wanita pria pria wanita wanita pria wanita wanita pria pria pria pria wanita wanita pria wanita

KARYA TULIS ILMIAH

66 55 35 64 40 68 86 70 50 69 5 0 71 56 57 33 46 58 61 80 66 58 65 24 48 43 47 64 49 61 62 58 56 65 59 74 35 35 76 79

376 211 208 212 249 195 145 187 207 202 167 145 237 252 138 179 93 202 147 214 79 237 208 125 109 206 122 252 169 246 201 198 169 260 163 142 203 166 176 229

44 38 47 48 34 35 49 57 46 43 18 24 44 50 12 50 21 36 40 32 13 51 37 28 23 40 32 36 71 38 49 41 47 44 46 51 56 46 45 48

157 108 131 72 646 118 87 95 75 176 235 188 148 226 119 45 106 224 118 138 54 209 236 205 94 250 140 339 78 153 81 145 105 153 189 92 90 67 70 172


278 154 130 142 88 132 72 105 132 123 110 83 152 151 79 118 56 133 98 160 65 144 119 68 59 125 67 144 85 171 131 121 102 175 79 78 126 104 115 135

300.6 151.4 134.8 149.6 85.8 136.4 78.6 111 146 123.8 102 83.4 163.4 156.8 102.2 120 50.8 121.2 83.4 154.4 55.2 144.2 123.8 56 67.2 116 62 148.2 82.4 177.4 135.8 128 101 185.4 79.2 72.6 129 106.6 117 146.6

300.0 150.5 135.3 146.9 128.9 136.4 78.9 110.2 143.1 129.7 113.4 92.9 164.0 163.7 104.4 115.8 53.1 129.9 85.5 155.5 52.5 151.2 132.9 70.0 68.3 127.5 67.8 163.8 82.1 178.0 134.4 131.1 101.8 186.0 88.8 73.3 127.9 104.8 114.7 149.7

SEKAR RAHADISIWI


154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

S RSA S S BI J SS WS U MRS ND AR A A SA B S K GB ZA T SNH YR M AAFMA M M DGN S D SW HW M S S M S A M SP

pria wanita pria pria pria wanita wanita wanita wanita pria pria wanita wanita pria wanita pria wanita pria pria pria pria wanita wanita wanita wanita wanita wanita pria pria wanita wanita wanita wanita pria wanita wanita pria wanita wanita pria

KARYA TULIS ILMIAH

74 49 60 52 44 53 37 54 50 10 66 49 29 66 48 61 46 55 63 54 52 31 30 57 4 53 48 21 39 64 46 51 53 79 50 50 71 55 57 41

290 201 142 192 241 206 230 200 216 444 206 254 220 153 153 209 215 133 182 159 192 200 320 237 85 308 208 164 154 246 160 295 257 134 190 168 201 151 180 315

34 44 35 55 54 51 49 31 48 38 34 63 45 62 59 45 72 43 41 36 42 64 22 39 20 54 45 27 43 51 50 85 48 54 45 31 49 25 54 41

352 148 144 58 56 90 263 159 220 363 180 92 192 107 97 92 67 58 190 102 97 59 408 124 111 91 119 283 49 121 95 75 148 108 96 212 119 168 106 542


176 127 87 118 167 139 134 136 129 296 140 160 141 75 78 140 128 76 106 105 105 119 206 166 47 237 143 93 106 162 89 182 176 65 129 97 125 97 107 143

185.6 127.4 78.2 125.4 175.8 137 128.4 137.2 124 333.4 136 172.6 136.6 69.6 74.6 145.6 129.6 78.4 103 102.6 130.6 124.2 216.4 173.2 42.8 235.8 139.2 80.4 101.2 170.8 91 195 179.4 58.4 125.8 94.6 128.2 92.4 104.8 165.6

196.3 131.0 82.6 122.5 171.4 135.9 140.5 139.6 131.3 344.5 140.4 170.1 141.9 71.9 76.0 144.0 127.4 76.5 110.4 103.4 129.8 121.3 237.1 172.2 45.5 232.8 139.2 96.6 96.6 169.8 91.0 192.1 180.0 60.7 125.0 103.9 129.1 99.3 106.0 193.1

SEKAR RAHADISIWI


194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233

S UK P S D M N S R S HN P S F ZA K J N IN S H S C MM K A DY ASP S VE S M SN S S S EMW NA AF MH

wanita wanita wanita pria pria wanita wanita pria wanita pria pria pria pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita pria pria pria pria pria wanita wanita pria pria pria pria pria wanita wanita wanita wanita pria wanita pria pria

KARYA TULIS ILMIAH

53 49 49 54 65 54 43 58 80 52 48 53 63 77 78 79 49 65 59 60 56 71 59 66 76 55 19 29 73 32 76 51 61 67 50 52 51 40 6 46

221 187 186 160 196 225 31 191 134 179 174 222 281 197 214 226 194 253 184 196 225 358 237 182 292 132 132 181 45 177 266 196 132 168 149 368 181 193 314 254

53 34 54 23 41 33 6 60 61 34 47 30 34 35 64 51 31 61 26 49 61 50 44 56 50 13 39 33 5 10 31 42 42 27 48 67 44 47 30 29

60 139 68 538 81 249 653 55 67 144 93 199 767 165 122 152 237 74 118 118 83 157 128 56 129 131 68 99 261 360 121 122 86 223 73 178 126 74 757 432


146 118 113 60 136 148 68 114 56 115 103 140 100 125 124 137 106 161 133 125 149 264 170 116 194 92 83 125 40 152 203 132 74 93 92 250 111 124 159 140

156 125.2 118.4 29.4 138.8 142.2 -105.6 120 59.6 116.2 108.4 152.2 93.6 129 125.6 144.6 115.6 177.2 134.4 123.4 147.4 276.6 167.4 114.8 216.2 92.8 79.4 128.2 -12.2 95 210.8 129.6 72.8 96.4 86.4 265.4 111.8 131.2 132.6 138.6

152.6 128.2 116.2 75.9 137.4 151.2 -29.9 116.1 58.7 119.3 108.4 155.8 132.5 132.0 127.0 146.9 124.8 174.4 135.3 124.3 145.1 276.0 166.9 111.6 214.6 96.0 78.5 127.4 9.3 115.6 208.7 131.0 73.1 107.2 85.1 266.1 113.2 129.2 171.0 160.5

SEKAR RAHADISIWI


234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273

CP W S SP AA SJ M LM S DH NR SP IS MS SAW SJS I ES B T PAP S PTH H D MB M S S DH S K R S S R TAK R S D

pria pria pria pria pria wanita pria wanita pria pria wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita pria pria wanita pria wanita pria wanita wanita pria wanita pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita wanita wanita pria pria

KARYA TULIS ILMIAH

28 64 60 3 46 59 42 18 52 58 64 52 15 66 49 73 53 58 78 53 62 61 43 48 72 55 48 61 49 58 48 56 51 53 72 55 52 57 49 52

241 188 217 263 191 246 199 137 320 162 219 247 192 192 176 181 193 266 210 212 208 176 197 216 170 282 164 175 184 213 120 278 190 220 272 255 238 313 161 345

43 42 43 71 35 45 62 46 36 64 61 59 11 39 48 37 35 48 37 46 37 49 47 49 62 38 40 37 43 37 29 49 48 56 43 61 77 31 38 63

226 94 211 127 403 323 100 38 591 68 65 192 925 68 62 171 411 123 101 84 181 121 110 109 55 378 151 105 201 174 146 126 193 89 433 180 117 255 106 553


154 124 127 161 92 130 112 80 139 83 136 142 57 135 112 115 94 184 145 70 143 102 130 146 91 166 108 119 107 138 72 202 133 140 146 158 137 228 105 174

152.8 127.2 131.8 166.6 75.4 136.4 117 83.4 165.8 84.4 145 149.6 -4 139.4 115.6 109.8 75.8 193.4 152.8 149.2 134.8 102.8 128 145.2 97 168.4 93.8 117 100.8 141.2 61.8 203.8 103.4 146.2 142.4 158 137.6 231 101.8 171.4

159.7 126.4 138.8 166.1 110.2 151.3 116.2 80.1 195.8 83.5 142.1 154.9 66.8 137.2 113.6 115.0 111.3 192.4 151.5 147.3 139.2 105.0 128.0 144.3 93.9 179.9 98.8 117.0 108.6 145.5 67.8 201.6 110.9 144.7 164.4 160.7 137.6 236.5 103.0 199.5

SEKAR RAHADISIWI


274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313

S IH SH M RG P D LA WPR SMZ R S ES S OR R R ABS S T Y AP M S SAW IS HIS LC S HO SS S GMW SI AR M C S AL TR

pria pria pria wanita pria pria pria pria wanita wanita pria wanita pria pria wanita pria pria pria pria wanita wanita pria wanita pria wanita wanita pria wanita pria pria wanita pria wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita pria

KARYA TULIS ILMIAH

49 46 43 46 49 53 48 16 31 10 47 56 61 46 36 61 27 30 50 52 55 50 72 54 35 55 68 46 58 58 60 63 49 48 47 58 68 78 58 49

220 178 186 203 223 197 124 163 242 179 141 307 163 152 214 163 188 153 201 245 324 326 191 195 245 214 120 225 190 141 178 186 132 264 184 228 279 164 231 144

27 33 33 36 66 65 21 36 67 47 42 52 41 27 43 41 38 31 42 40 48 34 32 43 41 47 38 50 25 33 46 26 46 45 42 45 51 43 36 43

497 214 133 97 108 65 183 159 93 118 71 192 286 81 105 286 132 113 168 180 272 214 90 88 258 227 90 102 202 86 140 142 82 146 88 74 159 72 126 72


89 108 129 151 138 117 79 96 153 108 84 221 81 110 144 81 117 111 132 168 215 226 143 132 122 126 63 148 128 102 107 141 74 191 124 158 181 101 165 84

93.6 102.2 126.4 147.6 135.4 119 66.4 95.2 156.4 108.4 84.8 216.6 64.8 108.8 150 64.8 123.6 99.4 125.4 169 221.6 249.2 141 134.4 152.4 121.6 64 154.6 124.6 90.8 104 131.6 69.6 189.8 124.4 168.2 196.2 106.6 169.8 86.6

126.7 111.6 128.4 146.4 135.4 116.1 74.8 101.4 155.2 109.3 83.9 218.1 84.4 108.1 148.7 84.4 125.1 101.1 130.5 171.7 227.4 251.6 139.9 133.3 161.7 130.4 64.7 153.3 131.3 90.1 107.0 133.2 69.6 189.8 123.3 165.4 195.6 105.3 168.8 85.3

SEKAR RAHADISIWI


314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353

SH SH I MK S TS M WPR AS M D RSR S HL AASL SN P FR S ASH RP PH I TDT SH M R R S S S S M A BS H A S BA RF

wanita wanita pria pria pria pria pria wanita pria pria pria wanita wanita wanita pria wanita wanita pria pria pria wanita wanita wanita wanita pria wanita wanita pria wanita pria pria wanita pria wanita pria pria pria pria pria pria

KARYA TULIS ILMIAH

44 50 57 24 62 63 61 77 15 53 58 23 68 12 10 61 65 3 49 8 46 65 59 48 63 52 61 62 36 27 50 74 46 51 64 42 52 43 63 15

186 159 240 182 230 213 211 213 66 175 121 167 252 105 71 157 145 138 209 130 200 145 288 156 227 253 214 190 192 254 148 177 216 257 181 164 218 250 182 472

38 34 42 48 43 53 41 47 14 16 10 51 34 24 13 49 55 28 30 24 36 55 49 40 38 59 55 36 37 42 36 83 46 35 29 74 34 54 80 24

129 88 157 110 111 128 66 142 100 165 121 57 164 99 128 107 83 157 301 145 202 83 241 50 252 125 124 86 261 244 76 97 83 154 174 53 202 121 60 417


115 108 159 112 166 130 154 141 46 135 91 101 185 68 45 92 78 92 128 88 129 78 180 96 122 153 119 123 99 157 88 75 144 166 110 73 158 173 89 309

122.2 107.4 166.6 112 164.8 134.4 156.8 137.6 32 126 86.8 104.6 185.2 61.2 32.4 86.6 73.4 78.6 118.8 77 123.6 73.4 190.8 106 138.6 169 134.2 136.8 102.8 163.2 96.8 74.6 153.4 191.2 117.2 79.4 143.6 171.8 90 364.6

123.7 107.0 167.8 112.0 164.3 134.9 153.5 139.2 33.5 131.0 89.0 102.1 187.1 62.7 37.0 87.8 73.4 84.7 136.0 81.4 130.3 73.4 194.4 103.2 150.2 168.0 135.6 135.3 117.7 170.6 95.5 76.0 151.1 189.9 123.0 76.8 150.3 170.8 87.4 385.8

SEKAR RAHADISIWI


354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393

SR N FR LS MCA TL EW W S M RS W S FR RH S K SH IB S A M S S US MFR MAS S S S ER N S S AF K PJST BW J JWG

pria pria pria pria wanita pria wanita wanita pria wanita wanita wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita pria wanita wanita wanita wanita wanita wanita pria wanita pria pria pria wanita wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita wanita

KARYA TULIS ILMIAH

62 57 44 54 38 55 40 65 60 72 58 55 69 58 39 44 61 55 48 54 53 54 62 47 42 9 27 61 57 56 55 43 50 62 11 47 56 30 51 4

183 207 162 241 223 424 211 139 203 221 229 222 179 161 243 341 260 208 112 296 183 323 198 169 175 143 143 211 83 189 181 266 181 218 63 166 192 192 251 140

19 34 28 47 26 43 36 44 46 46 47 68 63 22 46 55 40 42 31 25 38 42 41 38 22 24 67 52 32 47 52 17 8 43 23 17 41 25 59 27

93 109 166 112 368 614 304 65 94 255 145 66 81 144 155 168 145 219 114 394 83 300 254 103 458 252 32 145 24 147 87 531 413 189 115 306 163 713 94 148


130 145 95 168 99 135 106 84 132 141 135 130 103 124 172 235 187 123 58 190 126 221 108 112 64 75 67 142 50 121 116 162 107 135 35 107 109 59 169 93

145.4 151.2 100.8 171.6 123.4 258.2 114.2 82 138.2 124 153 140.8 99.8 110.2 166 252.4 191 122.2 58.2 192.2 128.4 221 106.2 110.4 61.4 68.6 69.6 130 46.2 112.6 111.6 142.8 90.4 137.2 17 87.8 118.4 24.4 173.2 83.4

144.2 150.3 105.9 170.2 140.4 289.4 131.6 80.6 137.4 135.8 154.6 137.9 99.1 113.3 167.2 252.4 189.8 129.5 61.0 204.2 127.0 230.2 120.7 110.4 101.0 85.8 66.9 133.1 44.1 116.2 110.9 169.7 122.0 142.4 19.8 108.2 122.9 79.0 171.1 88.3

SEKAR RAHADISIWI


394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433

IDWG SMZ SS RB M P WW MFR Y P S SW S W TI AS WS M S S N N P SH DS ESHA T M SR MI AMS AP M HJ M KBS AI HG S DYY

pria wanita pria wanita wanita pria wanita pria wanita pria wanita wanita pria pria wanita pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita pria pria wanita pria wanita wanita pria pria wanita wanita wanita wanita pria pria wanita wanita pria

KARYA TULIS ILMIAH

7 45 71 11 54 56 54 38 45 53 78 52 86 45 47 63 56 44 63 55 39 49 73 80 59 79 65 59 79 115 64 17 60 69 66 45 47 51 67 14

105 170 252 106 213 222 207 194 208 204 166 179 241 175 225 122 172 158 225 227 157 236 308 196 242 194 246 219 209 208 193 265 258 329 184 440 223 332 293 107

33 36 46 13 35 34 98 47 42 27 37 20 74 56 51 33 57 30 57 48 34 32 52 41 25 81 39 55 28 62 43 42 42 49 27 41 24 16 62 27

118 81 190 130 166 148 67 167 128 89 120 271 150 76 138 70 104 72 92 160 154 258 218 139 202 58 195 167 58 114 147 173 116 462 268 727 185 376 226 65


59 109 157 66 136 139 95 124 140 118 96 106 139 107 152 76 99 107 135 151 101 150 198 118 172 94 161 134 154 126 113 177 186 163 96 124 156 221 189 78

48.4 117.8 168 67 144.8 158.4 95.6 113.6 140.4 159.2 105 104.8 137 103.8 146.4 75 94.2 113.6 149.6 147 92.2 152.4 212.4 127.2 176.6 101.4 168 130.6 169.4 123.2 120.6 188.4 192.8 187.6 103.4 253.6 162 240.8 185.8 67

51.7 116.4 171.5 71.7 147.8 160.6 93.8 118.7 140.9 157.7 107.2 120.3 139.2 102.5 147.5 74.1 95.0 112.3 148.0 149.4 97.3 161.7 214.9 130.2 180.9 98.9 171.5 133.6 166.1 123.6 124.2 188.4 191.8 211.0 118.7 290.5 164.7 252.3 189.1 65.6

SEKAR RAHADISIWI


434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473

PW KU LM D JB A AA NP J PM R HP S MCS SAA RB LEP J SP R LI S SS LT S S HS S HS S F A DE S S IDWG S J Z AW

pria pria wanita wanita pria wanita pria wanita wanita wanita pria pria pria pria wanita pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita wanita wanita pria pria wanita pria pria pria pria wanita wanita wanita pria wanita pria wanita pria

KARYA TULIS ILMIAH

56 63 47 50 18 46 45 45 36 28 85 36 44 63 21 33 25 65 49 50 44 60 54 43 62 73 46 27 68 49 35 29 48 56 72 52 51 49 63 37

199 131 132 250 37 187 83 205 186 185 238 236 230 268 56 90 95 204 117 187 171 71 274 192 187 261 191 192 207 238 180 203 206 158 202 190 190 216 113 250

42 14 17 16 10 50 19 58 64 70 57 38 41 35 12 32 10 42 48 43 31 29 54 62 33 39 59 49 44 56 37 38 46 41 23 41 39 44 42 50

116 208 113 99 60 90 60 115 43 84 97 207 137 177 121 104 206 150 138 94 193 58 156 42 159 159 107 85 257 218 201 104 103 247 406 85 145 164 42 548


126 77 83 197 17 107 64 124 115 99 177 157 172 200 38 32 10 141 104 126 112 29 180 112 120 179 109 125 129 133 104 135 139 89 144 124 128 144 63 171

133.8 75.4 92.4 214.2 15 119 52 124 113.4 98.2 161.6 156.6 161.6 197.6 19.8 37.2 43.8 132 41.4 125.2 101.4 30.4 188.8 121.6 122.2 190.2 110.6 126 111.6 138.4 102.8 144.2 139.4 67.6 97.8 132 122 139.2 62.6 90.4

134.7 86.9 94.1 211.0 13.0 117.9 50.0 124.5 109.4 97.5 160.4 161.0 162.7 198.3 23.8 39.1 57.9 134.2 46.7 124.4 108.9 28.5 188.2 117.3 126.6 189.6 110.6 124.5 123.5 145.7 110.6 142.9 138.1 82.7 128.9 130.5 125.1 142.2 59.0 126.9

SEKAR RAHADISIWI


474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494

SH MI J M A NDH S NS NA S J AHZ I SB INW SH A J S AHKS H

wanita pria wanita pria wanita wanita pria wanita wanita wanita pria wanita pria pria wanita wanita pria wanita wanita wanita wanita

KARYA TULIS ILMIAH

73 61 64 51 61 79 53 52 28 50 73 49 25 66 35 41 66 55 67 10 38

146 238 155 151 170 225 255 194 174 178 157 100 179 167 143 179 252 172 227 193 194

36 38 44 35 32 62 46 42 42 64 31 11 36 35 20 40 49 39 53 13 39

125 160 94 342 107 106 210 122 130 74 93 112 161 88 146 124 98 144 143 275 157


92 164 98 66 123 156 194 125 114 102 106 65 113 107 84 117 166 92 139 136 122

85 168 92.2 47.6 116.6 141.8 167 127.6 106 99.2 107.4 66.6 110.8 114.4 93.8 114.2 183.4 104.2 145.4 125 123.6

87.3 169.2 92.2 74.8 116.6 140.9 171.5 129.0 107.5 97.9 107.4 69.4 115.2 113.3 98.3 115.6 181.2 107.3 147.0 137.7 127.9

SEKAR RAHADISIWI


LAMPIRAN 5 KETERANGAN KELAIKAN ETIK

KARYA TULIS ILMIAH


SEKAR RAHADISIWI

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA KARYA TULIS ILMIAH

Recommend Documents