MGv 2005 • juni 23-05-2005 16:12 Pagina_fl_ aoo • 6 Maandblad Geestelijke volksgezondheid . 6o • 597 - 607 ADGER 1-TONDJIJS, REMBRANDT ZUIJDERHOUDT & ADRIAAN HONIG 597 Wilsonbekwaamheid vaststellen
Een casus en een stappenplan
Het begrip ‘wils(on)bekwaamheid’ wordt vaak genoemd in medisch-juridische vakliteratuur, maar roept in de praktijk evenzovaak misverstanden op. Hoewel al lang geleden een systematische beschrijving is gegeven van verschillende benaderingen van het begrip (Van de Klippe, 1990) en er ook een Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid is geschreven (Ministerie van Justitie, 3994), blijkt het operationaliseren van de beoordeling tot op heden erg lastig. Dat begint al met de woordkeuze: het gaat feitelijk niet om de ‘wil’, maar meer om het ‘besluitvormingsvermogen’. Ook het feit dat ‘wilsbekwaamheid’ niet in die bewoordingen is omschreven in de gezondheidswetgeving, maakt het in de praktijk niet makkelijker. Verder zitten aan het begrip normerende, ethische, en dus culturele en tijdsgebonden aspecten, die aan de discussie over wilsbekwaamheid een emotionele lading kunnen geven. Daardoorheen speelt (zeker onder psychiaters) een praktische discussie over de vraag 6f je wel een beoordeling moet doen, wie dat dan doet en hée die moet worden uitgevoerd. Onduidelijkheid is er vooral over het uit te voeren onderzoek en de stappen die daartoe genomen moeten worden. Hoe kun je wilsbekwaamheid vaststellen, en ter zake waarvan, en voor hoe lang is die vaststelling geldig? Juridisch is wel duidelijk wie de wilsbekwaamheid vaststelt: de behandelaar. Gezien de consequenties voor de grondrechten van een patiënt zou een medical expert, een medicus dus, dat moeten doen. Ook spelen er misverstanden van inhoudelijke aard. Bijvoorbeeld de veronderstelling dat een psychiatrische diagnose ook (altijd) wils- onbekwaamheid inhoudt. Wilsbekwaamheid is geen eigenschap, maar zegt primair iets over iemands vermogen om te kunnen abstraheren, op een bepaald tijdstip over een bepaald onderwerp. Een dilemma voor de behandelaar is: wat te doen ingeval van wilsonbekwame instemming met het behandelplan? Aan de hand van een casus bespreken we de praktische omgang met het begrip wilsbekwaamheid. We beperken ons in juridisch opzicht tot de wetgeving die speelt in deze casus: de WGBO, de Wet Mentorschap en de Wet Bopz. Onze bedoeling is om behandelaars een praktisch stappenplan te bieden, waarlangs ze een weloverwogen beslissing over wils(on)bekwaamheid kunnen nemen. Begin januari 2004 werd de dakloze heer B, a jaar oud, gedwongen opgenomen (met een inbewaringsstelling, IBS) in een GGZ-instelling. Hij was psychotisch (hoorde stemmen en was achterdochtig), en vertoonde gevaarlijk gedrag (liep over het spoor). Hij kon niet verklaren waarom hij daar liep en wilde niet worden opgenomen. Wel was hij bekend bij de GGZ van een eerdere opname vanwege schizofrenie. Met zijn toestemming werd contact gezocht met zijn huisarts. Het bleek dat hij vijf jaar eerder in de problemen was geraakt toen zijn vrouw overleed. Hij kreeg conflicten over financiën en huur, verbrak het contact met zijn dochter en was gaan zwerven. Wel had hij zijn huisarts een paar maal bezocht vanwege somatische Machten. Het ging daarbij om diabetes mellitus (suikerziekte), die hij overigens niet wilde laten behandelen. Hulp van de GGZ wilde hij zeker niet. Ook het aanbod van de huisarts om (bij hem goed werkende) antipsychotica voor te schrijven, sloeg hij af.
Er werd een behandelplan (volgens de Bopz) opgesteld met als doel het gevaar te verminderen door de psychose te behandelen (medicatie). Daarnaast werd getracht zijn algehele conditie te verbeteren (lichamelijk onderzoek en behandeling) en hem te helpen resocialiseren (wonen, activiteiten, contact met familie herstellen). Dat laatste vond hij een goed voorstel, de andere punten niet. Er was zijn inziens geen sprake van een psychose en ook lichamelijk voelde hij zich kiplekker. Hij was het er wel mee eens dat contact met zijn dochter werd gezocht en was ook blij haar weer te zien. De dochter vertelde dat haar vader haar er destijds van beschuldigde zijn spaargeld te willen afnemen. Dit leidde uiteindelijk tot een conflict. Omdat het gevaar voor maatschappelijke teloorgang ondanks de opname niet was geweken, werd een voorlopige machtiging in het kader van de Wet Bopz aangevraagd en verkregen. B liet zich door zijn dochter overreden om toch antipsychotica te gaan gebruiken, hoewel hij van mening was dat er geen sprake was van een psychose. Het argument dat deze medicatie hem destijds wel geholpen had, trok hem over de streep. Zoals verwacht namen de psychotische verschijnselen af: minder last van stemmen en minder achterdochtig. B weigerde zich in eerste instantie lichamelijk te laten onderzoeken. Uiteindelijk gaf hij zijn verzet op en liet ook bloed afnemen. Omdat bleek dat zijn rechtervoet (Vooral enkele tenen) een slechte doorbloeding had, was verder specialistisch onderzoek nodig. Een gestoorde bloedsuikercurve bevestigde de diagnose diabetes mellitus. Deze bevindingen werden hem medegedeeld. Het ging helaas steeds slechter met zijn voet. Na een consult bij een chirurg werd hij gewaarschuwd voor necrose (afsterving) van de tenen als de diabetes niet zou worden behandeld. Hij kreeg uitleg over de mogelijkheden van behandeling en de gevaren van niet-behandeling. Beoordeling van wils(on)bekwaamheid De behandelend psychiater probeerde B in diverse bewoordingen uit te leggen dat hij diabetes mellitus had en dat de complicaties daarvan ernstig waren. Dit werd herhaald door de consulent-internist van de instelling. Omdat het gesprek steeds vastliep op een niet goed te volgen redenering van B, vroeg de behandelaar zich af of B wel begreep waar het over ging. Hij vroeg aan de dochter en de verpleegkundigen om B uit te leggen wat er aan de hand was, maar ook zij vroegen zich af of de boodschap wel bij hem aankwam. Zoals de WGBO voorschrijft, was B geïnformeerd in begrijpelijke taal en waren gevolgen en alternatieven besproken. Daarbij ontstond overigens ook twijfel over de vraag of B wel een adequaat informed consent had gegeven toen hij instemde met lichamelijk onderzoek. Dit bracht de behandelend psychiater tot de vraag of er sprake was van wilsonbekwaamheid ter zake van de behandeling van de (complicaties van) diabetes mellitus. Omdat de psychiater als hoofdbehandelaar verantwoordelijk was voor de integrale somatische en psychiatrische zorg, was het aan hemzelf om de beoordeling van wilsbekwaamheid te doen. Hij maakte daarbij gebruik van de handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (Ministerie van Justitie, 1994). De beoordeling dient zich te richten op het besluitvormingsvermogen en niet op de uitkomst van de beslissing van de patiënt. De psychiater gebruikte als hulpmiddel de (cognitieve) maatstaven van Appelbaum e.a. (1982; 1988), waarmee kan worden vastgesteld of iemand de verstrekte informatie kan begrijpen, of hij een keuze kan maken tussen de verschillende behandelmogelijkheden, of hij de informatie rationeel kan afwegen, en of hij de aard van de situatie kan inschatten (tabel 1).
B begreep heel goed wat suikerziekte inhield en kon bijvoorbeeld goed (na)vertellen welk effect antidiabetica hebben. Ook begreep hij dat het niet behandelen van suikerziekte medische complicaties kon opleveren. De volgende vraag was of hij kon aangeven of dat ook voor hem gold. Hij was echter van mening dat hij altijd al een wat hoog suikergehalte had en dat zijn voet door zijn verbeterde conditie nu wel kon herstellen. De kans op een eventuele amputatie van enkele van zijn tenen, die steeds donkerder werden, was niet met hem te bespreken. Door de wijze van verzorging (met badjes) zouden zijn tenen wel weer lichter kleuren. Hij zag niet in dat er samenhang bestond tussen zijn diabetes en de donkere verkleuring van zijn tenen. Hij achtte het onnodig antidiabetica te gebruiken en zou zelf wel een dieet samenstellen. In het algemeen vond hij dat mensen met ernstige lichamelijke aandoeningen weliswaar behandeld moesten worden, maar zijn aandoening was iets anders, vond hij. Hij begreep wel dat je zelfs kunt overlijden aan het niet-behandelen van complicaties van diabetes, maar ook dat ging hem niet aan. De psychiater vond hem afwerend en angstig bij het bespreken van zijn gezondheidstoestand; ook vond hij dat er sprake was van duidelijke oordeelsproblemen met betrekking tot de verzorging. Niet de uitkomst van B’s redenatie maar de feitelijk bizarre besluitvorming leidde voor de psychiater tot de conclusie dat het (conform de handreiking) ging om een niet-adequaat besluitvormingsvermogen ten aanzien van de behandeling van diabetes. B was wilsonbekwaam volgens twee van de vier maatstaven van Appelbaum: de ‘informatie rationeel kunnen afwegen’ en ‘inschatten van de aard van de situatie’. Hij verklaarde de heer B wilsonbekwaam ter zake van de behandeling van diabetes. Het psychiatrisch onderzoek dat de psychiater (ook) deed, leverde geen bijzonderheden op. B’s bewustzijn was helder en cognitieve functies als aandacht, concentratie en geheugen waren niet gestoord. Hij werd als bovengemiddeld intelligent ingeschat. Er waren geen hallucinaties meer, noch formele denkstoornissen; er was sprake van een paranoïde preoccupatie met zijn financiële onafhankelijkheid. De psychiater concludeerde dat er geen sprake meer was van een manifeste psychose (door gebruik van de antipsychotica). De diagnose schizofrenie was al eerder gesteld en bleef gehandhaafd. Plaatsvervangende instemming Ondanks het aandringen van zijn huisarts en zijn dochter om antidiabetica te gaan gebruiken, bleef B bij zijn standpunt. De behandelend psychiater vond dat niet-behandelen tot ernstig nadeel voor B’s gezondheid (in de zin van de WGBO) zou leiden. Bij wilsonbekwaamheid (ter zake van de behandeling) is de juridische consequentie dat iemand anders, in de persoon van een (wettelijk) vertegenwoordiger, plaatsvervangend een beslissing moet nemen. Logischer- wijze en conform wettelijke regels benaderde de psychiater de dochter daarvoor. Zij stemde in. B vond het goed. De WGBO en de Wet Mentorschap spreken van een goed vertegenwoordiger (art. 465.5) en een goed mentor, wat betekent dat deze zoveel mogelijk handelt in de geest van betrokkene en deze betrekt bij beslissingen. De dochter kon als vertegenwoordiger instennen met het behandelingsplan. Hoewel het meer in de geest van haar vader zou zijn om instemming te weigeren, was ze overtuigd van ernstig nadeel voor zijn gezondheid bij niet-behandelen. Conform de WGBO (art. 465.6) stemde ze daarom toch in met het behandelingsplan (om ernstig nadeel af te weren). Ze legde haar vader haar argumenten uiten lichtte haar beslissing aan hem toe. Er werd begonnen met behandeling van zijn diabetes (insuline) en de chirurg werd opnieuw gevraagd om de tenen van de rechtervoet te beoordelen. Toen bleek dat er toch twee tenen moesten worden geamputeerd, werd — gezien de ernst van de ingreep — een onafhankelijke psychiater gevraagd opnieuw de wilsbekwaamheid ten aanzien van deze beslissing te beoordelen (second opinion). Deze psychiater kwam tot hetzelfde oordeel en daarna gaf de dochter — na uitleg aan vader en ondanks diens (verbaal) verzet — toestemming tot amputatie, vanwege het ernstig nadeel dat anders te verwachten was (WGBO art. 4
65.6). Voor volgende beslissingen over een medische behandeling zou
(ondanks wettelijk vertegenwoordigerschap van de dochter) wilsbekwaamheid opnieuw beoordeeld moeten worden. De relatie tussen B en zijn dochter bleef gelukkig goed.
Juridische achtergrond De ministeries van Justitie en wvc (Ministerie van Justitie, 1994) hebben een definitie van wilsbekwaamheid opgesteld, waarin ze de nadruk leggen op het begrip infonned consent: • Een patiënt kan als wilsbekwaam worden beschouwd als hij er blijk van • geeft de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie te begrijpen • naar de mate die voor de aard en reikwijdte van de aan de orde zijnde • beslissing noodzakelijk is. De informatie betreft de aard van de • gezondheidstoestand, de aard en het doel van de voorgestelde • behandeling en de te verwachten gevolgen van het achterwege laten van • de behandeling. Het woord wilsonbekwaamheid is een juridische constructie, die omschreven staat als niet in staat worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ (WGBO art. 465, Bopz art. 38). Met ‘ter zake’ wordt het onderwerp bedoeld waarover iemand wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld medisch onderzoek, behandeling of participatie aan wetenschappelijk onderzoek. De voor de psychiatrie drie belangrijkste wetten rond wilsonbekwaamheid zijn de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO, 1995), de Wet Mentorschap (igg) en de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz, 1994). Uiteraard speelt de Grondwet een rol, met name de artikelen over de onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11), eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer (art. 10) en vrijheid (art. 15). De heer B was opgenomen onder een Bopz-machtiging, noodzakelijk om het gevaar (op het spoor lopen) af te wenden dat voortkwam uit zijn geestesstoornis (schizofrenie). Wat opvalt is dat wilsbekwaamheid feitelijk geen rol speelde, noch bij de gedwongen opname noch bij de (psychiatrische) behandeling. Immers voor beide gold dat het gevaar moest worden afgewend. Bij verzet tegen het behandelingsplan (dwangbehandeling dus) kan de vraag aan de orde komen of er onder dwang behandeld mag worden. Voor het beantwoorden van die vraag maakt het niet uit of er sprake is van wilsbekwaamheid of wilsonbekwaamheid. Recente discussie over de Bopz (Van Veldhuizen & Hondius, 2004) richt zich op de vraag of het begrip wilsbekwaamheid een rol zou moeten spelen bij de beoordeling van dwangopname of behandeling. Bij het toepassen van de WGBO-maatregel daarentegen speelde wilsbekwaamheid juist wél een zeer belangrijke rol. Het bleek niet mogelijk om van B infonned consent te krijgen voor de behandeling van zijn diabetes. Er was pas ruimte voor behandeling (WGB0, art. 465) toen bleek dat er ernstig nadeel voor zijn gezondheid dreigde en er sprake was van wilsonbekwaamheid. Verzet tegen een behandeling door iemand die wilsbekwaam is moet immers worden gerespecteerd; dat zijn grondrechten van iedere autonome burger. Terugkomend op het genoemde dilemma van wilsonbekwame instemming (incompetent consent) met het behandelingsplan, is het de vraag wat er gedaan had moeten worden wanneer B wel had ingestemd. Wilsonbekwame toestemming is soms wel praktisch bij het uitvoeren van een behandeling, maar stuit op ethische en juridische bezwaren. In het geval van B is het wettelijke vertegenwoordigerschap geregeld in de WGBO (art 465), maar had men de vraag om mentorschap ook aan de kantonrechter kunnen voorleggen via de Wet Mentorschap. Ook bij mentorschap blijft overigens de veronderstelling van wilsbekwaamheid gelden. Uiteraard is ook in het geval van B besloten om de zwaarte van het onderwerp ter zake (de behandeling van de diabetes) mee te laten wegen bij de bepaling van de wilsbekwaamheid. Dit heet een dimensionele beslissing, ofwel het principe van de glijdende schaal (Drane, 1984): de zwaarte van de eisen die men stelt aan het vaststellen van de
wilsbekwaamheid Varieert met de aard en reikwijdte van het medisch ingrijpen. Bij B ging het immers om een zware, onomkeerbare, maar levensreddende ingreep (amputatie). Uitgangspunt blijft de beoordeling van het besluitvormingsvermogen van de patiënt. In het geval van B was één maatstaf van Appelbaum (het niet kunnen inschatten van de aard van zijn situatie) al voldoende om hem 603 wilsonbekwaam te verklaren ter zake van behandeling van de diabetes. Vellinga en Ederveen (2004) zijn overigens van mening dat het dimensionele aspect (aard en reikwijdte) niet moet worden meegewogen. Daarnaast was bij B sprake van zogenaamde partiële wilsonbekwaamheid. De bepaling heeft altijd betrekking op één beslissing en is doorgaans tijdelijk. Volledige wilsonbekwaamheid komt wel voor, bijvoorbeeld bij zeer vergaande dementie. Wat de duur van de wilsonbekwaamheid betreft, kon in dit geval nog geen uitspraak worden gedaan. Mocht B door de behandeling meer inzicht krijgen in zijn eigen situatie (zoals dat wel gebeurt bij mensen met een delier), dan zou wilsbekwaamheid opnieuw beoordeeld moeten worden (tijdelijke wilsonbekwaamheid). Bij sommige mensen met een zeer ernstige verstandelijke handicap bij wie geen behandeling mogelijk is, kan er sprake zijn van een levenslange (permanente) wilsonbekwaamheid. Psychiatrische diagnose Bij de heer B was de diagnose recidief psychose bij schizofrenie gesteld. Het was onduidelijk of hij overzag dat hij zijn psychose en zijn diabetes kon laten behandelen met medicatie. Mogelijk was hij zowel wilsonbekwaam ter zake van de behandeling van zijn psychose als van zijn diabetes. Bij schizofrenie kan er sprake zijn van ontbrekend ziekte-inzicht, maar dat is op zich niet hetzelfde als wilsonbekwaamheid ter zake van behandeling van psychose. Of de wilsonbekwaamheid ter zake van de behandeling van diabetes mellitus voortkwam uit de schizofrenie, valt niet zomaar vast te stellen. Het kan zijn dat de paranoïde psychose B hinderde in zijn vermogen om een (overwogen) besluit te vormen, maar een eerdere periode waarin hij geen psychose had (door gebruik van antipsychotica) en toch dezelfde mening was toegedaan (namelijk niet behandelen van diabetes) spreekt dat weer tegen. Daarnaast kunnen ook mensen zonder schizofrenie goed redenerend besluiten over een behandeling nemen (of juist niet), die in de ogen van artsen zeer onverstandig zijn. Het is niet zozeer de uitkomst van het besluit die maakt dat er sprake is van wilsonbekwaamheid, maar de wijze waarop het besluit tot stand is gekomen. Uit de literatuur wordt duidelijk dat een psychiatrische stoornis noch noodzakelijk noch voldoende is om te concluderen tot wilsonbekwaamheid (Sullivan & Younger, 1994). Bij het onderzoek naar wilsbekwaamheid hoort onzes inziens ook een algemeen psychiatrisch onderzoek, waarbij in ieder geval de cognitieve en conatieve functies moeten worden beoordeeld (bewustzijn, aandacht, concentratie, geheugen, ziektebeseUinzicht, c.q. psychomotoriek, drift en wilsleven, gedrag, lijdensdruk). Dat er overlap is met de begrippen ziektebesef7inzicht c.q. oordeel-en kritiekstoornissen, is geen beletsel. Deze stoornissen worden door twee van de vier criteria van Appelbaum gedekt. Iemand kan bijvoorbeeld wilsonbekwaam zijn ter zake van een bepaald onderwerp, maar wel degelijk ziektebesef hebben. Bij het beoordelen van B is uitgegaan van de handreiking en zijn de vier maatstaven van Appelbaum onderzocht (tabel 0. Hierbij had men ook gebruik kunnen maken van de MacArthur Competence Assessment Tool (MacCat: Grisso & Appelbaum, 1995; Grisso e.a. 1997), een semigestructureerd interview. Dit onderzoeksinstrument is internationaal richtinggevend en biedt een reproduceerbare methode. Het heeft echter geen afkappunt en er is geen sprake van hiërarchie in de maatstaven. Ook de nadruk op de cognitieve aspecten is vatbaar voor kritiek, vooral als het gaat om mensen in de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicapten. Daar vindt men dat emotionele aspecten en iemands vroegere normen en waarden moeten worden meegewogen. Deze contextuele aspecten vormen geen onderdeel
van de MacCat evenmin als een ander belangrijk contextueel aspect van het onderzoek: wie doet het onderzoek en wordt het op een bekende locatie uitgevoerd? Toch kiezen we op grond van de genoemde positieve punten voor praktijk en wetenschap, voor de MacCat als instrument, waarbij we ontbrekende aspecten zonodig zelf aanvullen. Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid kan men op indicatie uiteraard gebruik maken van psychologische onderzoeksinstrumenten. Er zijn ook andere systematische methoden om wilsbekwaamheid te onderzoeken. Zo beschrijven Vellinga e.a. (2002) de vignetmethode: aan de hand van een hypothetische beschrijving van bijvoorbeeld een behandelkeuze wordt nagegaan of iemand wilsbekwaam is ter zake van die behandelkeuze. Tabel 1 Maatstaven voor bepaling van wils(on)bekwaamheid, volgens Appelbaum 1. het vermogen om een keuze tussen twee (behandel)mogelijkheden te maken en die te uiten 2. het vermogen om de verstrekte informatie feitelijk te begrijpen 3. het vermogen om informatie rationeel af te wegen 4. het vermogen om de aard van de situatie in te schatten Stappenplan In het beschreven geval zijn een aantal praktische stappen gezet. Maar eerst moest besloten worden of er sprake was van een acute toestand. In dat geval zou direct medisch ingrijpen geboden zijn, volgens de WGBO (art. 465.6, 466.1). De lichamelijke conditie van B was echter niet van dien aard dat een 605 spoedingreep moest worden gedaan. Daarna stelde de behandelaar vast of er een onderzoek gedaan moest worden naar wils(on)belcwaamheid (stap i). Daarmee werd de vraag verhelderd ter zake waarvan de bepaling nodig was. De dimensionele afweging was gemaakt, de zwaarte van de problematiek werd betrokken bij de vraagstelling (stap z). De cognitieve aspecten werden onderzocht en er werd een psychiatrisch onderzoek gedaan (stap 3). Een second opinion werd in dit geval nodig geacht, en was ook vanzelfsprekend gezien de complexiteit van de ingreep (stap 4). Na beoordeling van wilsbekwaamheid ter zake van de behandeling van zijn diabetes, werd de uitkomst met B en zijn wettelijk vertegenwoordiger besproken en zorgvuldig gedocumenteerd (stap 5). Ook werd B gewezen op de mogelijkheid van beroep (klachtwaardig). In tabel 2 is het stappenplan schematisch opgenomen. Tabel 2 Stappenplan bij de beoordeling van wils(on)bekwaamheid Stap 0 Gaat het om acuut medisch ingrijpen bij een gevaarlijke c.q. levensbedreigende situatie? Zo ja: acuut handelen (WGBO en gezond verstand). Stap 1 Vraagverheldering: wie stelt de vraag, en wanneer? Besluit om wel of niet te voldoen aan de vraag om beoordeling van wilsbekwaamheid. Stap 2 Afweging van dimensie, omvang en duur van de wilsonbekwaamheid: Gaat het om een basale levensbehoefte of om een irreversibele, gevaarlijke ingreep? Stap 3 Beoordeling van wilsbekwaamheid: cognitieve aspecten, psychiatrisch onderzoek, onderzoek van emotionele en context-aspecten, en van somatische aspecten, eventueel aanvullend neuro psychologisc onderzoek. Stap 4 Second opinion? Bij gevaarlijke of complexe ingrepen een tweede mening vragen, bijvoorbeeld aan een psychiater.
Stap 5 Bespreken en documenteren van de wilsonbekwaamheidsverklaring en wijzen op klachtrecht. Beslissen in de praktijk Psychiaters wordt dikwijls gevraagd om een wilsbekwaamheidsbeoordeling te doen. In de praktijk blijkt er vaak onduidelijkheid te bestaan over de indicatie en uitvoering ervan. Het begrip zelf roept de nodige misverstanden op, zodat de beoordeling van wilsbekwaamheid en het besluitvormingsproces over de behandeling door elkaar heen kunnen lopen. Het gevaar bestaat dan dat de psychiater op de stoel van een jurist gaat zitten. Om de (juridische) reikwijdte van hun beslissing beter te kunnen inschatten en de juridische context van dergelijke beoordelingen te begrijpen, zouden psychiaters en andere artsen zich meer moeten scholen in het juridisch denken. Overigens zouden ook juristen zich meer rekenschap kunnen geven van de psychiatrische praktijk en kan voor hen (bij)scholing in de praktische consequenties van de gezondheidswetten geen kwaad. Ten slotte hebben we gemerkt dat er onder psychiaters behoefte bestaat aan een praktisch plan van aanpak: een stappenplan voor de beoordeling van wilsbekwaamheid. Dit zal steeds gepaard moeten gaan met ethische reflectie. Het gaat immers om de autonomie van een burger en om plaatsvervangende beslissingen over iemands medische behandeling. Zeker in deze tijd waarin een professionele en publieke discussie plaatsvindt over wilsbekwaamheidsbeoordeling (bij opname en behandeling onder dwang), is het van belang om de praktische uitwerking van het begrip toe te lichten en de uitvoering ervan zorgvuldig te operationaliseren. We hopen dat dit stappenplan daartoe een aanzet is en dat de discussie gaat leiden tot een multidisciplinaire richtlijn voor psychiaters en andere behandelaren. Literatuur Appelbaum P.S., & L.H. Roth (1982). Competency to consent to research. A psychiatric overview.
Archives of General Psychiatiy, 39,951-958.
Appelbaum P.S., & T. Grisso (1988). Assessing patients’ capacities to consent to treatment.
New EnglandJournal ofMedecine, 319,1635-1638. Drane, J.F. (1984). Competency to give an Informed Consent. A model for making clinical asses-
sments.Journal of the American Medical Association, 252,925-927. Grisso, t, & P.S. Appelbaum (1995). Comparison of standards for assessing patients’ capacities to make treatment decision.Atnerican Journal of
Psychiatric, 152, 1033-1037. Grisso, t, P.S. Appelbaum & C. HilI-Fotouchi
(1997).The MacCat-T:Aclinical tool to assess patients’ capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services, 48, 1415-1419. Klippe, Cj. van de (1990). Wilsonbekwaamheid in de psychiatrie: zes benaderingen. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid 45,123136. Ministerie van Justitie (1994). Handreiking voor de beoordeling van wilsonbekwaamheid. ‘s Gravenhage: Ministerie van Justitie. Sullivan, MD., & S.J.Younger (1994). Depression competenc and the right to refuse lifesaving medical treatment.American Journal of Psychiatry 151, 971-978. Veldhuizen, J.R., van & A.J.K. Hondius (2004). In plaats van de Bopz. Maand blad Geestelijke volkgezondheid, 59,279-290. Vellinga, A., J.H. Smit, E. van Leeuwen, W. van adviseur. Tilburg & C. Jonker (2002). De beoordeling van wilbekwaamheid bij ouderen met en zonder cognitieve stoornissen: de vignetmethode nader bekeken. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33,207211. Vellinga, A., & A. Ederveen (2004). Wilsonbekwaamheid: kun je ‘goed’ beslissen gevaar te lopen? Tijdschrift voor Psychiatrie 46,6, 395399. Summary Hondius,A.J.K., R.H. Zuijderhout &A. Honig ‘Mental incompetency assessment’ A case study and a proposed assessrnent algorithm’ The concept of mental incompetency has both medical and legal aspects. A finding of incompetency often has far-reaching implications ‘s07 for treatment. Psychiatrists are frequently asked to assess incompetency, but objective assessment is difficult to perform in the absence of practical guidelines. Using a case study, the authors highlight various aspects of incompetency assessment in daily practice. They provide a broad outline of assessment
steps and discuss the nature of incompetency and the relationship with involuntary treatment and with consent by incompetent persons. They then propose a formal assessment algorithm in six steps. Further discussion is encouraged, both on the role of psychiatrists in incompetency assessment and on the assessment procedure itself. Guidelines for in daily practice are also needed. Personalia Dr A.J.K. Hondius (1953) is psychiater en genees heer-directeur bij Spatie, Centrum voor geestelijke gezondheid, Apeldoorn. Hij is plaatsvervangend A opleider. Adres: a.hondiusspatie.nl Mr drs R.H. Zuijderhoudt (1955) is zelfstandig gevestigd psychiater en is gezondheidsrechtelijk Dr A. Honig (1952), psychiater, is werkzaam bij de Vakgroep Psychiatrie, St Lucas Andress Ziekenhuis, Amsterdam.
