Adatlap és Nyilatkozat az Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázathoz Figyelem! A jelen dokumentum tájékoztatási célokat szolgál! A pályázat csak abban az esetben érvényes, amennyiben a pályázati adatlapot a www.medexpert.hu honlapon található online kitöltő program segítségével tölti ki és küldi be! Az eredeti példány elkészítéséhez a program segítségével kitöltött és véglegesített adatlapot nyomtassa ki és írja alá! A Pályázóval kapcsolatos alapadatok 1. Pályázó teljes neve: 2. Pályázó működési formája: magyarországi bejegyzésű gazdasági társaság egyéni vállalkozó (kizárólag egészségügyi főtevékenységgel) helyi önkormányzat kisebbségi önkormányzat egyesület egyház alapítvány egyéb, jogi személyiségű nonprofit szervezet központi költségvetési szerv egyéb: 3. Pályázó tevékenységi köre: EFI háziorvos magánklinika foglalkozás-egészségügyi szolgáltató szakrendelés, annak típusa: egyéb egészségügyi szolgáltató: egyéb: 4. Pályázó adószáma (8-1-2-karakter):
______-_-__
5. Pályázó cégbírósági bejegyzés száma / bírósági nyilvántartásba vétel / vállalkozói igazolvány száma: 6. Pályázó jogi személy alapításának időpontja / vállalkozó tevékenységének kezdete:
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 1 - 7
7. Pályázó székhelye: 8. Szerepel-e a Pályázó a NAV köztartozás-mentes adózói listájában? [I/N] A Pályázó képviselőjének (vezetőjének, aláírójának) és kapcsolattartójának adatai 9. Pályázó képviselőjének neve: 10. Pályázó képviselőjének beosztása: 11. Pályázó képviselőjének telefonszáma: 12. Pályázó képviselőjének email címe: 13. Pályázó kapcsolattartójának neve: 14. Pályázó kapcsolattartójának beosztása: 15. Pályázó kapcsolattartójának telefonszáma: 16. Pályázó kapcsolattartójának email címe:
A Pályázó gazdasági adatai 17. A Pályázó főtevékenységének TEÁOR száma és megnevezése:
18. A Pályázó gazdasági adatai Legalább egy teljes lezárt üzleti évvel rendelkező gazdasági társaság vagy egyéni vállalkozó esetén: 2010
2011
Mérlegfőösszeg (összes eszköz eFt) Saját tőke vagy vállalkozói adóalap (eFt) Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel (eFt) Mérleg szerinti eredmény, vagy jövedelem/veszteség (eFt) Éves átlagos statisztikai állomány (fő)
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 2 - 7
Legalább egy teljes lezárt üzleti évvel rendelkező non-profit szervezet esetén 2010
2011
Összes bevétel (eFt) Adózás előtti eredmény (eFt) Saját tőke (eFt) Éves átlagos statisztikai állomány (fő) Újonnan alapított gazdasági társaság / non-profit szervezet esetén (ha nincsen még teljes lezárt üzleti éve): 2012 (terv)
2013 (terv)
Éves nettó árbevétel vagy összes bevétel (eFt) Mérleg szerinti eredmény / jövedelem, Non-profit szervezet esetében adózás előtti eredmény (eFt) Anyagjellegű kiadások (eFt) Személyi jellegű kiadások (eFt) Egyéb kiadások (eFt) Éves átlagos statisztikai állomány (fő)
19. Nyert-e a Pályázó az elmúlt 2 évben EU-s pályázatot? [I/N] Ha igen, mi volt a program neve és a pályázat címe? 1. pályázat címe Program neve: A támogatás összege:___________________________________ 2. pályázat címe Program neve: A támogatás összege:___________________________________ 3. pályázat címe Program neve: A támogatás összege:___________________________________
20. Eszközölt-e a Pályázó infrastrukturális fejlesztést az elmúlt 2 évben? [I/N] Ha igen, mi volt a fejlesztés célja és összes költsége? 1. fejlesztés címe Összköltsége: 2. fejlesztés címe Összköltsége: 3. fejlesztés címe Összköltsége:
______
21. A pályázó működtet-e EFI-t (Egészségfejlesztési Iroda)? I/N Pályázott-e az elmúlt évben EFI működtetésére (TÁMOP 6.1.2 pályázat)? I/N
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 3 - 7
Az üzemeltetési helyszínnel kapcsolatos adatok 22. Üzemeltetési helyszín címe: 23. Rendelkezik-e ÁNTSZ engedéllyel? [I/N] 24. A vizsgálat körülményeire vonatkozó kérdések: A készülék üzemeltetésének tervezett helyszíne orvosi rendelő?
[I/N]
Amennyiben nem rendelőben végzi a vizsgálatot, kérjük, hogy mutassa be a tervezett körülményeket:
25. Milyen az üzemeltetési helyszínen található vizsgáló felszereltsége? (Az Arteriográf használatához szükséges: vizsgálóágy, asztali számítógép vagy laptop, nyomtató, folyamatos szélessávú internetes kapcsolat és Windows XP/Vista/7 operációs rendszer. Ezek hiánya a pályázat elutasítását okozza!) EKG ABPM más kardiovaszkuláris vizsgálatra alkalmas felszerelés: vizsgálóágy asztali számítógép laptop nyomtató folyamatos szélessávú internetes kapcsolat Windows XP operációs rendszer Windows Vista/7 32-bit operációs rendszer Windows Vista/7 64-bit operációs rendszer
26. Pályázó milyen kiegészítő személyzettel rendelkezik a szolgáltatás helyszínén? - asszisztens - recepciós - adminisztrációs munkatárs - marketing munkatárs - egyéb, éspedig:
[I/N] [I/N] [I/N] [I/N]
fő fő. fő fő ,
fő
27. Mekkora a havi átlagos páciens szám?
fő
Mekkora a pályázó klientúrája? (háziorvosok esetén körzet)
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
fő
oldal 4 - 7
28. Milyen az üzemeltetési helyszín megközelíthetősége? Tömegközlekedéssel könnyen elérhető (megálló 500 m-es körzeten belül) Gépkocsival könnyen megközelíthető Egyéb megközelítési lehetőség:
29. Milyen saját kommunikációs eszközöket használ? weboldal, cím: Facebook, cím: Szórólap Plakát E-mail vagy hagyományos levél marketing eszközök: a lista nagysága: a kiküldés gyakorisága: egyéb
cím
A tervezett szolgáltatással kapcsolatos elképzelések 30. Hány Arteriográf készüléket tervez a Pályázó a pályázat útján igényelni?
_____
31. Vállal-e a Pályázó további méréseket a kötelező minimális mérésszám felett? (Kötelező minimális mérésszám: az első hónapban 15 mérés/készülék, utána havonta 30 mérés/készülék) [I/N] Ha igen, mennyit? A _____________ hónaptól összesen
__ mérés /hó.
32. Milyen időtartamban tudja vállalni a Pályázó a mérési szolgáltatás biztosítását? (Minimális szolgáltatás elérhetőségi idő: heti 8 óra) Heti óra 33. A tervek szerint hány egészségügyi szakértő fogja használni az Arteriográf készüléke(ke)t?
fő
34. Az Arteriográf készüléke(ke)t használó orvos(ok) végzettsége, pecsétszáma, valamint a pályázóval fennálló jogviszonya: 1. Orvos neve: Végzettsége: Jogviszonya:
______________________ ______________________ (minimum általános orvosi) ______________________ (tulajdonos, cégvezető, alkalmazott, szerződéses, stb.)
35. Szakmai illeszkedés összefoglalása Mutassa be a Pályázó a szív- és érrendszeri prevencióval és/vagy terápiával kapcsolatos
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 5 - 7
jelenlegi tevékenységét! Mutassa be az Arteriográf készülék(ek) szerepét a jövőbeni tevékenységében! (Legfeljebb 2500 karakter)
36. Üzemeltetési terv összefoglalása Mutassa be a Pályázó, hogy milyen üzleti elképzelései, elvárásai vannak az Arteriográf készülék(ek) üzemeltetésével kapcsolatban! Milyen okból kívánja üzemeltetni az Arteriográf készüléke(ke)t? Milyen üzleti célokat kíván megvalósítani a készülék(ek) segítségével? Milyen, a pályázatban nem meghatározott tevékenységet kíván megvalósítani a sikeres üzemeltetés érdekében? (Legfeljebb 2500 karakter)
Nyilatkozat az Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázathoz
Alulírott ______________ , mint a jelen Adatlap és Nyilatkozat 1. pontjában megjelölt szervezet hivatalos képviselője kijelentem, hogy a Medexpert Kft. által Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázatra pályázatot nyújtok be, amelyhez a szükséges adatokat a fent kitöltött Adatlap tartalmazza. Kijelentem, hogy: -
-
-
az Adatlapon feltüntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. a Pályázati Felhívást és Útmutatót megismertem, tudomásul vettem; az azokban foglalt feltételeket, kikötéseket és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a működtetés fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen. a Pályázati Felhívás és Útmutató részét képező, a bérleti szerződési feltételek és az általános szerződési feltételek összefoglalását tartalmazó részt megismertem, és vállalom, hogy a pályázat megnyerése esetén az abban foglalt feltételeknek megfelelően szerződést kötök a Medexpert Kft-vel. az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, a pályázatban való részvételt kizáró ok nem áll fenn. az Adatlaphoz mellékelt okiratok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén rendelkezésre állnak.
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 6 - 7
-
vállalom, hogy a kötelező képzéseken a készülék használatára jogosult személy(ek) részt vesz(nek). az általam képviselt szervezet alapító (létesítő), illetve nyilvántartásba vételt igazoló okirata szerint jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére, egyben kijelentem, hogy a pályázó nem áll sem csőd-, sem felszámolási eljárás alatt. Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek, illetve tulajdonosok részéről a pályázat benyújtásához és a jelenlegi Nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személynek semminemű olyan jogosultsága nincsen, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását.
Csatolt dokumentumok: Aláírási címpéldány 30 napnál nem régebbi cégkivonat Amennyiben a pályázó rendelkezik vele: az utolsó egy vagy két lezárt év pénzügyi beszámolója (a pályázó képviselője által hitelesített, eredeti példány) A vezető orvos végzettségét, valamit a pályázóval fennálló jogviszonyát igazoló dokumentumok, pecsétszám ÁNTSZ engedély hiteles másolata Nyilatkozat az EFI működtetéséről vagy az EFI működtetésére beadott pályázatról
Kelt:
, 2012.
hó
.
______ Pályázó képviselőjének aláírása P.H
© Medexpert Kft.
Adatlap – Arteriográf készülékek üzemeltetésére kiírt pályázat
oldal 7 - 7
