Ajánlat / Módosítási javaslat / Adatközlő * Egyedi nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés a MKFE tagjai részére Szerződésszám: Termék kód: OFF
Módozati kód: NFUVB Szerző:
Igazgatóság:
Módozati szám: 4216 Gondozó:
I. A SZERZŐDŐ ADATAI 1. A szerződő:
2. Jogi személy esetén szükséges adatok:
természetes személy
jogi személy Adószám:
Neve:…………………………………………………………... ………………………………………………………………… Cégjegyzékszám: Leánykori neve (természetes személy esetén): ………………………………………………………………… Alapítás dátuma:
Születési ideje és helye (természetes személy estén):
………………………………………….……helység
Fő tevékenység TEÁOR-száma (KSH):
Anyja leánykori neve (természetes személy esetén): ………………………………………………………………… Neme:
férfi
Cégjegyzésre jogosult(ak) neve: ………………………………………………………
nő
……………………………………………………… 3. Lakóhelye (székhelye):
Telefonszám:
……………………………………………….……helység ……………………………………………………………….…… út/utca, házszám, emelet, ajtó 4. Levelezési cím (ha eltér a székhelytől):
Telefonszám:
……………………………………………….……helység ……………………………………………………………….…… út/utca, házszám, emelet, ajtó * A nyomtatvány felhasználásának célja szerint a nem kívánt rész törlendő (a csak elszámolás vagy adatváltozás céljából kitöltött nyomtatvány adatközlőnek minősül)
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
1/6
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
II. A BIZTOSÍTOTT ADATAI 1. A biztosított:
2. Jogi személy esetén szükséges adatok:
természetes személy
jogi személy Adószám:
Neve:…………………………………………………………... ………………………………………………………………… Cégjegyzékszám: Leánykori neve (természetes személy esetén): ………………………………………………………………… Alapítás dátuma:
Születési ideje és helye (természetes személy estén):
………………………………………….……helység
Fő tevékenység TEÁOR-száma (KSH):
Anyja leánykori neve (természetes személy esetén): ………………………………………………………………… Neme:
férfi
Cégjegyzésre jogosult(ak) neve: ………………………………………………………
nő
……………………………………………………… 3. Lakóhelye (székhelye):
Telefonszám:
……………………………………………….……helység ……………………………………………………………….…… út/utca, házszám, emelet, ajtó 4. Levelezési cím (ha eltér a székhelytől):
Telefonszám:
……………………………………………….……helység ……………………………………………………………….…… út/utca, házszám, emelet, ajtó
III. Nemzetközi közúti árufuvarozásban résztvevő gépjárművek adatai Kérjük amennyiben az alábbi táblázat nem elegendő, használjon pótlapot. A pótlapok számát itt adja meg: ……. db.
Rendszám
Típus Pótkocsi [P], Vontató [V], Tehergépkocsi [T]
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
Alvázszám
2/6
Gyártmány
Gyártási év
Teherbírás
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
IV. A fuvarozott áru jellege
Megnevezése
ömlesztett: csomagolt egységrakomány: gépek, berendezések: gépjármű: elektronikai cikkek: mobiltelefon és alkatrészei: átköltöztetési ingóság: gyógyszer: élő állat: hűtött áruk: veszélyes áruk: jövedéki áruk: egyéb: V. Fuvarozási útvonalak megoszlása: EU és Nyugat-Európa: ………….%
Kelet-Európa:
………….%
Közel Kelet:
………….%
FAK-országok:
………….%
Olaszország:
………….%
Egyéb:
………….%
VI. A biztosítást milyen limitösszegre kéri(k)/ÉV?: EUR 50 000/fuvareszköz EUR 75 000/fuvareszköz EUR 100 000/fuvareszköz EUR 150 000/fuvareszköz EUR 200 000/fuvareszköz Amennyiben a biztosított több fuvareszközzel rendelkezik, úgy a biztosítottra vonatkozó, biztosítási időszakra szóló teljes kártérítési összeg ebben az esetben sem haladhatja meg EUR 500.000 összeget. USD 50 000/fuvareszköz USD 75 000/fuvareszköz USD 100 000/fuvareszköz USD 150 000/fuvareszköz USD 200 000/fuvareszköz Amennyiben a biztosított több fuvareszközzel rendelkezik, úgy a biztosítottra vonatkozó, biztosítási időszakra szóló teljes kártérítési összeg ebben az esetben sem haladhatja meg USD 385.000 összeget.
VII. Önrészesedés: Az önrészesedés mértéke: - az elektronikai cikkeknek vagy a munkagépnek a járművel együtt történő ellopása, illetve nyitott vagy ponyvás járműről történő eltulajdonítása esetén, továbbá az őrizetlenül hagyott fuvareszköz ellopása, feltörése vagy a ponyva kivágása esetén az önrész mértéke a keletkezett kár 25%-a, de minimum 100 000 Ft / káresemény; - minden más esetben a kár 10%-a, de minimum 50 000 forint / káresemény.
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
3/6
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
VII. A területi hatály: A területi hatály alap esetben Európa, beleértve a Török Köztársaság ázsiai részeit is, valamint a TIR okmánnyal történő fuvarozás esetén a Független Államok Közössége (FÁK) országai (A fedezet záradékkal, pótdíj ellenében kiterjeszthető: A FÁK-országok területére TIR-okmány nélkül fuvarozó biztosított részére; Az Egyesült Nemzetek Szervezet (ENSZ) igazgatása alá tartozó országok vagy országrészek területén, ezen országok vagy országrészek területére vagy ezen országok, illetve országrészek területéről irányuló fuvarozás következtében bekövetkező káresetekre.)
VI. Záradékok: Kérjük, jelölje be amennyiben igényli az alábbi záradékok szerinti fedezet-kiterjesztést I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) biztosítási díjakon felül 15% pótdíjat köteles fizetni. igen
nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az I. számú záradék szerint
II. sz. záradék szerinti területi hatály kiterjesztése esetén a biztosított a táblázatban meghatározott biztosítási díjakon felül 20% pótdíjat köteles fizetni. igen
nem igénylem a területi hatály kiterjesztését az II. számú záradék szerint
A biztosítás a nemzetközi fuvarozási tevékenységi engedéllyel rendelkező biztosított által, a saját nevében, nemzetközi közúti fuvarozói engedéllyel, a biztosítónak írásban bejelentett és a biztosító által visszaigazolt járművekkel végzett nemzetközi fuvarozásra terjed ki. A biztosítás 15% mértékű pótdíj megfizetése ellenében - kiterjed a biztosítóhoz bejelentett első alvállalkozóra. nem igénylem az első alvállalkozóra történő kiterjesztést
igen
A biztosító a megvásárolt káreseményenkénti limit maximum 50%-a erejéig, 10%-os pótdíj felszámítása mellett fedezetet vállal az élőállatok fuvarozásából származó károkra. nem igénylem az élő állatok fuvarozására történő kiterjesztést
igen
VII. Díjfizetés Az igényelt felelősségbiztosítás biztosítási díja összesen:
Ft
Díjfizetés módja banki átutalás Díjfizetés gyakorisága:
negyedéves
féléves
éves
VIII. Kockázatviselés kezdete és tartama Kockázatviselés kezdete:
év
hó
nap 0 óra 00 perc
A biztosítási tartama alap esetben határozatlan. Biztosítási időszak1 év Biztosítási évfordulóminden év január hó 01. A szerződés lejárata (határozott idejű szerződésnél): …………….év ………..……. hó ….. nap 24. óra
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
4/6
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
IX. A vonatkozó biztosítási feltételek EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei (nyomtatványszám: AHE13675/2A/20081015/MKFE) I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE-I. záradék) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFEII. záradék)
X. A kockázat minősítéséhez szükséges adatok A biztosított mérleg főösszege:
…………………………………. Ft
A biztosított üzleti forgalma:
……………………………………Ft
A biztosított átlagos alkalmazotti létszáma: : ……………………………..fő Jelen ajánlat aláírásával a jogszabályokban, illetve a szerződés feltételeiben meghatározott tartalommal ajánlatot teszek a szerződés megkötésére. Az általam ismert, elfogadott és az ajánlat megtétele előtt átvett szerződési feltételeket tudomásul veszem. Mint szerződő fél, illetve biztosított felelősséget vállalok a közölt adatok helyességéért és kijelentem, hogy a jelen ajánlatban illetve adatközlőben szereplő adatok változását a biztosítónak bejelentem. Továbbá nyilatkozom, hogy a jelen ajánlat aláírásakor nincs érvényes nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződésem az Allianz Hungária Biztosító Zrt. kezelésében, Amennyiben a jelen ajánlat aláírásakor van érvényes nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződése a szerződőnek vagy a biztosítottnak az Allianz Hungária Biztosító Zrt. kezelésében akkor a biztosító külön értesítés nélkül semmisnek tekinti a jelen ajánlatot és a korábbi érvényes biztosítási szerződésben foglaltak szerint vállalja a kockázatot. Megjegyzés: ……………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………..……
Kelt: ..................................…..…., 200……év ....................…... hó .......... nap
P. H. …..…………………………….. Allianz Hungária Biztosító Zrt.
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
P. H. .......................……...................… Szerződő cégszerű aláírás
5/6
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
Nyilatkozat I. A dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: Az ajánlat/módosítási javaslat/adatközlő feltételek ügyfél példánya (nyomtatványszám: AHE10283/1/ 20081015/MKFE) EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítás (CMR) szerződési feltételei (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE) I. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése TIR okmány nélkül a Független Államok Közössége területén okozott vagy bekövekezett károkra) (nyomtatványszám: AHE-13675/2A/20081015/MKFE-I. záradék) II. sz. záradék a nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosításhoz (a fedezet kiterjesztése az ENSZ-igazgatás alatt álló területekre) (nyomtatványszám: AHE13675/2A/20081015/MKFE-II. záradék) Thermoscript jegyzőkönyv (nyomtatványszám: HE-10334)
II. A személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a)
statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minősülő adataimat a biztosító külföldi tulajdonosának.
b)
a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén ellenőrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerződésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom.
c)
marketing kutatások céljából és egyéb marketing célokból biztosítási titoknak minősülő adataimat továbbítsa a piackutatási-, illetve marketing tevékenységet végző szervezeteknek, akik a megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és akik a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartásra kötelezettek.
d)
nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel.
e)
automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról.
Kelt, ………………………… .................................... a szerződő saját kezű aláírása
.................................... a biztosított saját kezű aláírása
A szerződő /biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez az annak megfelelő pont kihúzható.
AHE-10283/1/ 20081015/MKFE
6/6
© Allianz Hungária Biztosító Zrt.
