Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet

Adaptatie van de Duodecim richtlijn ‘Veilig gebruik van NSAID’s – cardiale en renale effecten’ i.s.m. EBMPracticeNet Elise Deruytter, UGent Promotor: Thierry Christiaens, UGent Co-promotor: Tom Poelman, UGent

Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

1

Abstract Adaptatie van de Duodecim richtlijn ‘Veilig gebruik van NSAID’s – cardiale en renale effecten’ i.s.m. EBMPracticeNet Huisarts in opleiding – Elise Deruytter, Universiteit Gent Promotor – Thierry Christiaens, Universiteit Gent Co-promotor – Tom Poelman, Universiteit Gent Praktijkopleider – Tom Declercq, Huisartsengroepspraktijk De Stroom Merelbeke

Context – Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale antiinflammatoire middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s (Elise Deruytter), collega Bie Pennewaert concentreerde zich op de gastro-intestinale bijwerkingen. Deze manama kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. Methode – In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID’s gezocht, gescreend en gescoord volgens de AGREE II-methode. In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn aangepast aan de gevonden evidentie en de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde richtlijn in de implementatiefase getoetst in de praktijk, zowel op inhoud als op valkuilen bij het gebruik van de richtlijn. Resultaten – De screeningsfase leverde 3 richtlijnen op (CKS 2013, Beers Criteria 2012 en ACG 2009) die na het scoren met AGREE II van goede methodologische kwaliteit bleken. De adaptatiefase resulteerde in een aangepaste richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s op vlak van cardiale en renale effecten. De belangrijkste wijziging was het toevoegen van diclofenac als absolute contraindicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen omwille van het verhoogde risico op trombose. In de implementatiefase werden enkele inhoudelijke aanpassingen aan de richtlijn aangebracht om deze zo concreet mogelijk te maken en een visgraatanalyse spoorde mogelijke valkuilen op bij het toepassen van de richtlijn in de praktijk. Conclusies – De richtlijn is het resultaat van een boeiend proces waarbij naast kennis over het veilig gebruik van NSAID’s, vooral inzicht werd verworven over het complexe proces dat schuilgaat achter het ontwikkelen van een richtlijn. Contact – [email protected]

2

Inhoud Abstract ....................................................................................................................................... 2 Inhoud ......................................................................................................................................... 3 Inleiding ....................................................................................................................................... 5 Doel van de thesis ............................................................................................................................... 5 Waarom gekozen voor dit onderwerp? .............................................................................................. 5 Stand van de literatuur ........................................................................................................................ 6 Methodologie .............................................................................................................................. 8 Fase 1: Screeningsfase......................................................................................................................... 8 Stap 1. Definieer klinische vragen .............................................................................................. 8 Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen ....................................................................................... 9 Stap 3: Screen gevonden richtlijnen ............................................................................................ 9 Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen .............................................................................. 10 Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie ..................................................... 11 Stap 6: Nazicht door leescommissie .......................................................................................... 11 Fase 2: Adaptatie fase ....................................................................................................................... 11 Stap 7: Eerste versie opmaken .................................................................................................. 11 Fase 3: Implementatie fase ............................................................................................................... 13 Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem .................................................... 13 Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie ................................................................................ 13 Resultaten.................................................................................................................................. 14 Fase 1: Screeningsfase....................................................................................................................... 14 Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen .............................................................................. 14 Fase 2: Adaptatie fase ....................................................................................................................... 16 Discussie .................................................................................................................................... 19 Klinische vragen en PICO’s ................................................................................................................ 19 Richtlijnen over geneesmiddelen ...................................................................................................... 20 Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen ............................................................................. 21 Opbouw en structuur van een richtlijn ............................................................................................. 21 Implementatie van de richtlijn .......................................................................................................... 22

3

Referenties ................................................................................................................................ 25 Bijlagen ...................................................................................................................................... 27 Bijlage A – Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM publicaties ............................ 27 Bijlage B – Stap 4.2 tot 4.5................................................................................................................. 29 Bijlage C – Casussen implementatiefase ........................................................................................... 38 Bijlage D – Volledige richtlijn ............................................................................................................. 39 Bijlage E – Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website ................................................... 48

4

Inleiding Doel van de thesis Het doel van deze masterproef is om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen).1 Hierbij wordt gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s. Dit kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. EBMPracticeNet is een initiatief van het RIZIV dat in 2010 ontstond.2 Deze organisatie wil een elektronisch platform maken waar evidence-based praktijkrichtlijnen toegankelijk zijn voor Belgische zorgverleners. Hiervoor wordt samengewerkt met de verschillende Belgische organisaties die betrokken zijn bij de productie en de verspreiding van evidence-based medicine (EBM) zoals o.a. CEBAM, Minerva, Domus Medica, ... In aanvulling op dit platform is er ook gratis toegang tot de internationale databank met de door de Finse artsenvereniging Duodecim ontwikkelde “EBM guidelines”. Er is een koppeling voorzien tussen deze databank en het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts via een systeem van electronic decision support (EBMeds). De Duodecim richtlijnen werden internationaal geaccrediteerd, maar zijn op heden niet aangepast aan de Belgische context. Vanaf 2012 zullen deze richtlijnen stapsgewijs worden aangepast aan de Belgische situatie. Deze masterproef is een schakel in dit proces.

Waarom gekozen voor dit onderwerp? Er werd voor deze manama-thesis gekozen om mee te stappen in het project van EBMPracticeNet om Finse richtlijnen te adapteren. Het is waardevol om te kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een richtlijn die door collega’s in de eerste lijn kan geraadpleegd worden. Ook kon op deze manier kennis gemaakt worden met de wijze waarop richtlijnen worden opgebouwd. Er werd een duidelijk afgelijnd project voorgesteld dat in verschillende fases over een periode van 2 jaar kon worden afgewerkt, onder begeleiding van mensen die bekwaam zijn in het opstellen en beoordelen van praktijkrichtlijnen. Het adaptatieproces en de geadapteerde richtlijn worden beoordeeld door een leescommissie en, indien goedgekeurd, vervolgens gepubliceerd op EBMPracticeNet. Door de aanvullende implementatiefase wordt teruggekoppeld naar de dagelijkse praktijk. Ook collega en seminarie-genote Bie Pennewaert was geïnteresseerd en dus werd samen in het project gestapt. Er kon worden gekozen uit verschillende richtlijnen over heel uiteenlopende onderwerpen. De keuze ging uit naar de richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s. Een relevante en actuele problematiek voor de huisarts. Volgens cijfers van het RIZIV stijgt het gebruik van NSAID’s in de ambulante praktijk nog jaarlijks. In 2012 werden 158.275.227 DDD (Defined Daily Doses: een maat voor de verpakkingsgrootte) voorgeschreven door geneeskundigen, specialisten en tandartsen. Daarnaast 5

worden NSAID’s niet alleen op voorschrift ingenomen maar ook vaak door patiënten op eigen initiatief gebruikt aangezien verschillende ‘over the counter’ te verkrijgen zijn.3 Er werd overeengekomen dat Bie de gastro-intestinale bijwerkingen zou behandelen en ik de iets minder gekende, maar daarom niet minder belangrijke, cardiale en renale bijwerkingen.

Stand van de literatuur NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen) inhiberen het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat centraal staat in de prostaglandinesynthese. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet. Er bestaan meerdere isovormen van cyclo-oxygenase. COX-1 wordt verantwoordelijk geacht voor de productie van prostaglandinen met een algemene 'huishoudfunctie' (zoals autoregulatie van renale perfusie en gastroprotectie). COX-2 speelt een rol in de vorming van de prostaglandinen die betrokken zijn bij inflammatie. Door cyclo-oxygenase te inhiberen hebben NSAID’s een pijnstillende werking en, in verschillende mate, ook een koortswerend en ontstekingsremmend effect. De klassieke niet-COX-selectieve NSAID’s inhiberen beide iso-enzymen ongeveer in dezelfde mate; de COX-2-selectieve NSAID’s inhiberen preferentieel COX-2.4 Niet alleen het gewenste effect, maar ook vele ongewenste effecten worden toegeschreven aan de beïnvloeding van de prostaglandinesynthese. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen, huidreacties en zelden bloedbeeldafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen. Om het optreden van bijwerkingen te beperken wordt geadviseerd prostaglandinesynthetaseremmers zo laag mogelijk te doseren en voor een zo kort mogelijke periode in te nemen.4-5 Gastro-intestinale klachten komen bij 10 tot 30% van alle gebruikers voor, mede afhankelijk van de keuze van het type NSAID, de dosering en de duur van het gebruik. Het zijn vooral minder ernstige maag-darmklachten die optreden zoals misselijkheid, zuurbranden, opgeblazen gevoel, epigastrische pijn, buikpijn en diarree. Het belangrijkste effect is echter de systemische inhibitie van het enzym cyclooxygenase-1 (COX-1) waardoor de productie van beschermende prostaglandinen ter hoogte van het maagslijmvlies verminderd. Hierdoor kunnen letsels van de gastro-intestinale mucosae ontstaan: ulceratie, bloeding, perforatie.4,6 Onder basale omstandigheden is de nierdoorstroming slechts in geringe mate afhankelijk van de prostaglandineproductie. Bij vermindering van het effectief circulerend volume vermindert de doorbloeding van de nier. In dit geval voorkomt een verhoogde prostaglandinesynthese al te sterke vasoconstrictie in de nier. Bij toediening van een NSAID (een prostaglandinesynthetaseremmer) wordt het eerder genoemde compensatiemechanisme geremd, hetgeen niet alleen resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie, maar zelfs kan leiden tot acute nierinsufficiëntie. Wanneer het gebruik tijdig wordt gestaakt is de nierinsufficiëntie meestal reversibel. Acute nierinsufficiëntie kan ook worden veroorzaakt door acute interstitiële nefritis (een overgevoeligheidsreactie) of papilnecrose (zelden). 4,7 Het is gebleken dat toepassing van COX-2-selectieve middelen en (meer recent) van diclofenac een groter risico van cardiovasculaire bijwerkingen met zich meebrengt.8-10 Het mechanisme waardoor 6

het risico op trombose toeneemt blijft onzeker. Waarschijnlijk leidt remming van COX-2 enerzijds tot de remming van prostacycline dat normaal de trombocytenaggregatie remt. En anderzijds valt de inhibitie van tromboxaan A2 weg (activator van bloedplaatjes en aggregator), waardoor een potentieel protrombotische toestand wordt gecreëerd, leidend tot een aanzienlijke verhoging van het risico op trombotische cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. Omwille van deze reden werd Rofecoxib (Vioxx) in 2004 uit de handel genomen.11 Naast deze productspecifieke bijwerkingen zijn er ook verschillende interacties met andere geneesmiddelen mogelijk. 6 

Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden of acetylsalicylzuur.



Verlies van de relatieve maagprotectie van COX-2–selectieve NSAID's door acetylsalicylzuur, zelfs in de lage cardioprotectieve dosis.



Vermoeden van tegengaan van het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur door NSAID’s (COX-2-selectieve en niet-COX-selectieve). Bij gezamenlijk gebruik zou door het toedienen van het acetylsalicylzuurpreparaat enkele uren voor het NSAID het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur kunnen behouden worden.



Versterking van het effect van vitamine K-antagonisten door verdringing van hun binding aan de plasma-eiwitten door sommige NSAID’s en door het anti-aggregerend effect van de nietCOX-selectieve NSAID’s.



Verhoogd risico van bloeding bij gelijktijdig gebruik van SSRI's en antitrombotica.



Potentialisatie van de nefrotoxiciteit van ciclosporine.



Verhoging van het risico van ongewenste effecten met methotrexaat (vooral wanneer methotrexaat gebruikt wordt in hoge doses als antitumoraal middel).



Tegengaan van het effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva.



Sterkere verhoging van de kaliëmie bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren.



Meer uitgesproken inkrimping van de nierfunctie bij gelijktijdig gebruik van diuretica, ACEinhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren.



Verminderde renale excretie van lithium met stijging van de plasmaconcentratie van lithium.



Verhogen van het risico van melkzuuracidose door metformine.



Celecoxib, diclofenac, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9, met mogelijkheid van interacties (zie onderstaande tabel). Substraten van CYP2C9 Bosentan, celecoxib, diclofenac, fenytoïne, fluvastatine, glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide, gliquidon, ibuprofen, irbesartan, losartan, naproxen, piroxicam, rosuvastatine, sulfamethoxazol, torasemide, S-warfarine

Inhibitoren (↑ substraatplasmaconcentratie) amiodaron co-trimoxazol fluconazole fluoxetine fluvastatine fluvoxamine miconazol voriconazol zafirlukast

Inductoren (↓ substraatplasmaconcentratie) aprepitant carbamazepine fenobarbital fenytoïne primidon rifampicine ritonavir

7

Methodologie Dit project werd begeleid door EBMPracticeNet en bij aanvang werd een handleiding ter beschikking gesteld.12 Er werden ook zes info-momenten georganiseerd met extra uitleg, illustraties en feedback. Als basisdocument werd steeds gebruik gemaakt van een ‘matrix’. Dit is een uitgebreide tabel in een Excel-document waarin de verschillende stappen van het proces elkaar in de verschillende tabbladen opvolgen. In dit werkdocument werd iedere beslissing duidelijk gedocumenteerd zodat het hele proces kan worden gereconstrueerd en beoordeeld. Drie fasen kunnen worden onderscheiden: de screeningsfase, de adaptatiefase en de implementatiefase. Hieronder volgt wat meer achtergrondinformatie bij de verschillende stappen.

Fase 1: Screeningsfase Stap 1. Definieer klinische vragen Na het grondig doornemen van de richtlijn van Duodecim werden er 2 relevante subthema’s geselecteerd waarvoor het zinvol is om de vergelijking met andere richtlijnen te maken: de cardiale en de renale risico’s bij het gebruik van NSAID’s. Bie werkte rond de gastro-intestinale risico’s. De subthema’s werden vertaald in bondige klinische vragen. Om de zoekvraag te verhelderen werd gewerkt met PICO’s. PICO is een acroniem en staat voor: Patient/population: definitie van de patiëntenpopulatie. Intervention: over welke interventie (of diagnostische test) gaat de klinische vraag. Comparison: waarmee wordt vergeleken. Outcome: omvat ‘patient outcomes’ (vb. genezing) zowel als ‘system outcomes’ (vb. praktijkverschillen) en ‘healthcare outcomes’ (daling in ziekte incidentie).13 Voor de gekozen onderwerpen werd met volgende klinische vragen en PICO’s gewerkt: Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID’s?

Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID’s?

Population

Patiënt onder NSAID

Patiënt onder NSAID

Intervention

Cardiovasculaire risicofactor

Co-morbiditeit

Comparison

Geen cardiovasculaire risicofactor

Geen co-morbiditeit

Outcome

Cardiovasculaire complicaties

Optreden/toename van nierfalen (acuut of chronisch)

8

Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen Vanuit de klinische vragen en de PICO’s werden gepaste zoektermen gezocht. Medical Subject Headings of kortweg MeSH is een systematische beschrijving van alle (Engelstalige) medische terminologie en het beoogde gebruik daarvan. MeSH is een uitgave van de National Library of Medicine. Volgende zoektermen werden gevonden in de MeSH-database: NSAIDs, Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal, Renal Insufficiency, Cardiovascular Diseases, heart failure. Deze termen werden gebruikt bij het zoeken in de databases. Er werd naar internationale richtlijnen gezocht in diverse databases op het internet: G-I-N (Guidelines International Network), guideline.gov (National Guideline Clearinghouse, Verenigde Staten), NHS (National Health Service, Verenigd Koninkrijk), Trip Database, KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg), HGR (Hoge Gezondheidsraad), FOD Gezondheidszorg. Deze zoektocht werd in detail geregistreerd in de matrix om nadien gereconstrueerd te kunnen worden: de gebruikte zoektermen, de datum, het aantal hits, de gevonden publicaties, een korte uitleg over de inhoud,… Een overzicht hiervan werd als bijlage A toegevoegd. Voor achtergrondinformatie en specifiek Belgische informatie werd gezocht op de sites van het BCFI (folia, repertorium, transparantiefiches), Domus Medica, Riziv, Farmaka en Minerva. Ook werd het Nederlandse Farmacotherapeutische Kompas geraadpleegd. Naast de Duodecimrichtlijn werden 3 andere richtlijnen weerhouden namelijk: 

CKS 2013. Clinical Knowledge Summaries, NICE, NSAIDs - prescribing issues 11



Beers Criteria 2012. The American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 14



ACG 2009. American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. 15

Stap 3: Screen gevonden richtlijnen Alvorens een doorgedreven beoordeling aan te vatten werd een eerste grove screening gedaan van de gevonden richtlijnen. Er werd nagegaan of in de richtlijn een antwoord werd gegeven op de klinische vragen die eerder werden geformuleerd. Enkel publicaties verschenen na 2007 (en dus minder dan 5 jaar oud) werden weerhouden. Alle richtlijnen bleken inderdaad een antwoord te formuleren op de klinische vragen en waren recent genoeg. De richtlijn die door Bie werd aangebracht (ACG 2009) gaf enkel antwoorden op de vragen over de gastro-intestinale complicaties. Deze werd gescreend en gewaardeerd, maar kon geen bijdrage leveren aan de adaptatiefase van mijn subthema omdat deze niet over de cardiale en renale bijwerkingen handelt. Een doorgedreven selectie omwille van een te groot aantal richtlijnen diende hier niet te gebeuren.

9

Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II De gevonden richtlijnen werden gescoord met behulp van AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Het AGREE Instrument werd ontwikkeld om de kwaliteit van richtlijnen te bevorderen. Het is een hulpmiddel voor richtlijnmakers en -gebruikers om de methodologie en transparantie van de richtlijnontwikkeling te beoordelen. Het oorspronkelijke AGREE instrument is bijgesteld, hetgeen resulteerde in een nieuwe versie – AGREE II. Er werd gewerkt met de Nederlandstalige versie van de handleiding. 16 De 3 gevonden richtlijnen werden elk door ons beiden onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. De beoordelingen en de motivatie hiervoor werden in de matrix geregistreerd. Bij afwijkende scores tussen de twee beoordeelaars werd naar een consensus gezocht. Ook dit werd gedocumenteerd. Het AGREE II-instrument bestaat uit 23 items verdeeld over zes domeinen gevolgd door twee globale scoringsitems (‘Algemeen oordeel’). Elk domein beslaat een aparte dimensie van de kwaliteit van richtlijnen. Elk item wordt gescoord op de volgende zevenpuntsschaal: 1 zeer oneens

2

3

4

5

6

7 zeer eens

Score 1 (zeer oneens) wordt gegeven als er geen informatie beschikbaar is die relevant is voor dit item of als er zeer slecht is gerapporteerd. Score 7 (zeer eens) wordt gegeven als de kwaliteit van de verslaggeving exceptioneel is en als aan alle criteria en overwegingen wordt voldaan die zijn beschreven in de toelichting bij het item. De 3 richtlijnen bleken van methodologisch aanvaardbare kwaliteit (5 op 7) en dus konden ze allen worden weerhouden. Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen Voor elke klinische vraag werden de aanbevelingen uit de verschillende geselecteerde richtlijnen geregistreerd in de matrix, aangevuld met de onderliggende evidentie en de graad van aanbeveling (indien gegeven). Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid De aanbeveling werd gewaardeerd op courantheid. Er werd gezocht of er nieuwe update-rapporten werden gepubliceerd en of er belangrijke recentere referenties waren waarmee rekening gehouden moest worden. Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang De beoordeling van de samenhang van een aanbeveling bestond uit het nazicht van enerzijds de zoekstrategie en de focus van de klinische vraag en anderzijds van de samenhang tussen de evidentie en formulering van de aanbeveling.

10

Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Naast een waardering van de inhoud werd elke aanbeveling ook beoordeeld op de toepasbaarheid in de Belgische context, rekening houdend met de doelgroep, organisatie van de praktijk, terugbetaling, ondersteuning. De matrix van stap 4.2 tot 4.4 is in bijlage B te vinden.

Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie In deze stap werd de verzamelde informatie overlopen en vergeleken: de gevonden aanbevelingen, Belgische achtergrondinformatie, nieuwe evidentie, eigen klinische ervaring. Er werd beslist of de aanbevelingen uit de Duodecim richtlijn al dan niet moesten geadapteerd worden en welke richtlijnen hiervoor zouden worden gebruikt tijdens de volgende fase, het adaptatieproces. Alle beslissingen werden opnieuw nauwlettend in de matrix gedocumenteerd.

Stap 6: Nazicht door leescommissie Alle gegevens die verzameld werden door Bie en mezelf bij de uitvoering van stap 1 t.e.m. stap 5 werden samengevoegd in 1 werkdocument en voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet in de zomer van 2013.

Fase 2: Adaptatie fase Stap 7: Eerste versie opmaken Voor het opstellen van de nieuwe richtlijn werd vertrokken van de oorspronkelijke richtlijn ontwikkeld door Duodecim. De aanbevelingen geformuleerd door Duodecim werden elk vergeleken met de weerhouden aanbevelingen uit de matrix. Indien de aanbevelingen uit de matrix met hun toelichting en basis overeenkwamen met de aanbevelingen van Duodecim dan bleef deze tekst ongewijzigd. Indien er belangrijke afwijkingen waren dan werd de tekst van Duodecim herzien. De stijl die gehanteerd werd in de Duodecim richtlijn werd behouden. De uiteindelijke richtlijn bevat volgende inhoud: 1. Overzicht materiaal a. Gestructureerde abstract met publicatiedatum en elektronische bronnen b. Auteurs 2. Introductie en achtergrond (facultatief) 3. Doelstelling (facultatief) 4. Doelgroep voor de richtlijn 5. Patiëntenpopulatie 6. Klinische vraag of vragen 7. Kernboodschap a. Deze dient geformuleerd als aanbeveling (het is aangewezen…, overweeg …, enz.) b. Sterkte van aanbeveling in vorm van GRADE 11

8. Toelichting tot de aanbeveling a. Omvat praktische toelichting tot de kernboodschap b. Kritische opmerking m.b.t. implementatie 9. Basis voor de aanbeveling a. Beschrijving van de evidentie die tot de aanbeveling heeft geleid b. Beschrijving van eventuele aanvullende informatie c. Beschrijving van eventuele consensus procedures om tot bepaald besluit te komen 10. Peer review proces a. Beschrijving van opmerkingen en eventuele aanpassing na peer review 11. Planning voor update 12. Referenties 13. Lijst van auteurs en belangenvermengingen De aanbevelingen werden zo kort, duidelijk en helder mogelijk gehouden. Elke aanbeveling kreeg tevens een GRADE toegekend. GRADE is een methode om op overzichtelijke wijze met een uniforme codering een inzicht te krijgen over de sterkte van de aanbeveling alsook de kwaliteit van de onderbouwing. GRADE omvat 2 onderdelen: enerzijds een beoordeling van de bewijskracht (letter) en anderzijds een beoordeling van de graad van aanbeveling (cijfer).17 Om de bewijskracht te evalueren werden volgende zaken nagegaan: is de gebruikte evidentie voor de aanbeveling in samenspraak met de primaire eindpunten van de geselecteerde studies, werd de heterogeniteit van de verschillende studies besproken, zijn er kritische besprekingen van de geselecteerde studies geïncludeerd en komen deze overeen met de aanbeveling, werd de methode voor de toekenning van het evidentieniveau besproken en werd ze correct toegepast, komen de in/exclusiecriteria van de gebruikte studies overeen met die van de richtlijn, werden kosten en baten van de aanbeveling besproken en werd er een proces beschreven over de toekenning van de graad van aanbeveling. Kwaliteit van het bewijs (niveaus van bewijskracht, evidentie niveau) 

Hoog - letter A: verder onderzoek zal ons vertrouwen in de schatting van het effect zeer waarschijnlijk niet veranderen



Matig - letter B: verder onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en zou deze schatting kunnen veranderen



Laag en zeer laag - letter C: verder onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en zal waarschijnlijk deze schatting veranderen of eender welke schatting van het effect is zeer onzeker

Graad van aanbeveling (strength of recommendation) 

Sterke aanbeveling (“1”) o Gebaseerd op het beschikbare bewijs o Als artsen erg zeker zijn dat de voordelen de nadelen niet / wel waard zijn o Formulering : “ we bevelen aan of we raden af”



Zwakke aanbeveling (“2”) o Gebaseerd op het beschikbare bewijs 12

o

o

Als artsen geloven dat:  Voordelen en nadelen (ongeveer) in balans zijn met elkaar  Een redelijke onzekerheid bestaat over de grootte van de voor- en nadelen Formulering : “ we suggereren iets te doen of wij suggereren iets niet te doen “

Fase 3: Implementatie fase Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem De aangepaste richtlijn werd ter beoordeling voorgelegd aan een aantal huisartsen. Hiervoor werden 3 groepen geselecteerd: een seminariegroep met 11 HAIO’s en 1 staco, een randstedelijke/landelijke groepspraktijk met 5 artsen en een stedelijk wijkgezondheidscentrum met 11 artsen. Deze groepsgesprekken werden opgenomen en nadien uitgetypt. Aan de hand van 3 casussen (bijlage C) werd inhoudelijke feedback gevraagd. De opmerkingen van de artsen werden ter harte genomen en enkele aanpassingen aan de tekst werden doorgevoerd. Ook over de opbouw en de praktische implementatie van de richtlijn werd gediscussieerd. Deze informatie werd geanalyseerd volgens een visgraatdiagram, om te zien waar de barrières en problemen kunnen zitten bij de implementatie van de richtlijn.18

Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie De geadapteerde richtlijn wordt een laatste maal voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet ter goedkeuring.

13

Resultaten Fase 1: Screeningsfase Stappen 1, 2 en 3 (het definiëren van klinische vragen, het zoeken naar relevante richtlijnen en het screenen van de gevonden richtlijnen) werden hiervoor uitgebreid beschreven. Uit fase 1 kon worden geconcludeerd dat alle richtlijnen konden worden weerhouden voor verdere vergelijking. De richtlijn van ACG 2009 is echter niet van toepassing op dit deel van de masterproef over cardiale en renale effecten, maar wel op het deel over de gastro-intestinale bijwerkingen.

Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II Richtlijn

Consensus score AGREE II

NSAIDs - prescribing issues Overall (CKS 2013) assessment 5

Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications (ACG 2009)

Overall assessment 5

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults (Beers 2012)

Overall assessment 5

Algemene waardering

Dit is een heldere, overzichtelijke richtlijn. De algemene methodologie voor iedere CKS-richtlijn wordt nauwgezet beschreven, maar een gedetailleerde beschrijving van de methodologie voor deze richtlijn kon niet worden bekomen. Er wordt geen melding gemaakt van graden van evidentie. Wel is er per klinische vraag een duidelijke link naar de onderliggende evidentie (“basis of recommendation”). Methodologisch goede richtlijn met vermelding van graden van evidentie. Echter geen specifieke eerstelijnssetting. Geen antwoord op de klinische vragen over cardiale en renale bijwerkingen. Richtlijn, recent geüpdatet, met zeer overzichtelijke aanbevelingen die bruikbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk. Geen specifieke eerstelijnssetting.

Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen Per klinische vraag werden de aanbevelingen van de verschillende richtlijnen in de matrix geregistreerd (zie bijlage B). Ook de aangegeven graad van aanbeveling en het niveau van de evidentie werden genoteerd. Duodecim en CKS maken hier geen melding van. Alle geselecteerde aanbevelingen van Beers hebben een GRADE 2B: matig niveau van bewijskracht (B) en een zwakke graad van aanbeveling (2).

14

Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid De referenties van de Duodecim richtlijn staan opgelijst na de aanbevelingen, maar in de aanbevelingen zelf wordt hier niet rechtstreeks naar verwezen. De recentste bron is van 2006, dus een aantal recentere referenties zullen wellicht noodzakelijk zijn om de richtlijn te adapteren en up-to-date te houden. De referenties van de CKS richtlijn zijn vlot toegankelijk door te klikken op ‘basis for recommendation’ bij elke aanbeveling. In de algemene referentielijst vinden we een aantal relevante recente publicaties terug. De richtlijn is geüpdatet in januari 2013. De Beers richtlijn handelt over het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen en het gebruik van NSAID’s is slechts een mineur item. In de referentielijst is (afgaand op de titels) maar 1 artikel te linken aan NSAID-gebruik. Er is dus weinig om op terug te vallen om de courantheid te waarderen. In 2012 was er een laatste update. Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang De zoekstrategie wordt in de Duodecim richtlijn niet beschreven en kan dus moeilijk beoordeeld worden. Duodecim schuift een aantal risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties naar voor, terwijl de bron die Duodecim aangeeft (Kearney 2006) stelt dat niet kan bepaald worden welke patiënten een hoger risico hebben op cardiovasculaire complicaties.19 Dit wijst op een inconsistentie tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze interpreteren en samenvatten. De algemene zoekstrategie van CKS 2013 werd beschreven (echter zonder zoektermen en in- en exclusiecriteria te vermelden). De ‘eMC medicine guides’ (vergelijkbaar met BCFI) werden bijna letterlijk overgenomen in de richtlijn. Er wordt verwezen naar een expert opinie, zonder hierover details weer te geven (welke experten, welke commentaren?). De zoekstrategie van Beers 2012 is consistent met de door hen geformuleerde klinische vraag, maar sluit niet aan bij deze vooropgesteld in deze masterproef. Bij het zoeken naar de gebruikte bronnen wordt slechts 1 referentie gevonden die aan NSAID’s is gerelateerd. In deze referentie stelt men: 'particular caution when considering NSAID therapy for individuals with low creatinine clearance, gastropathy, cardiovascular disease, or intravascularly depleted states such as congestive heart failure. A recent study of adverse drug reactions as a cause of hospitalization in older adults (≥65) implicated NSAIDs in 23.5% of cases. This alone dictates particular caution with the use of all such agents.' 20 Hieruit werden volgende aanbevelingen gedestilleerd: Disease Heart failure

Drug NSAIDs and COX-2 inhibitors

Chronic kidney disease Stages IV and V

Drug: NSAIDs

Rationale Potential to promote fluid retention and exacerbate heart failure May increase risk of kidney injury

Recommendation Avoid

Avoid

15

In geen van de richtlijnen werden gevonden: samenvatting van de evidentie, kosten/baten analyse, evidentietabellen, overzicht over de soort studies en hun uitkomst. Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid De aanbevelingen van de drie richtlijnen zijn toepasbaar op de Belgische zorgcontext, er werden hier geen bezwaren voor gevonden. Etoricoxib en celecoxib zijn in België te verkrijgen onder de merknamen Arcoxia en Celebrex.

Fase 2: Adaptatie fase Stap 7: Eerste versie opmaken Hieronder een overzicht van de oorspronkelijke en de geadapteerde richtlijn en een woordje uitleg over waarom werd geadapteerd en naar welke andere richtlijnen hiervoor kan worden verwezen. Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID’s Duodecim origineel Cardiale effecten Absolute contra-indicaties voor het gebruik van coxibs (etoricoxib en celecoxib) zijn:  ischemisch hartlijden  cerebrovasculair lijden  perifeer arterieel vaatlijden  hartfalen  voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie

Geadapteerd Het gebruik van een coxib (grade 1A) of diclofenac (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij  ischemisch hartlijden  cerebrovasculair lijden  perifeer arterieel vaatlijden  hartfalen (mild/matig/ernstig)  voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie Het gebruik van alle NSAID’s is absoluut gecontra-indiceerd bij (grade 1A)  ernstig hartfalen

Relatieve contra-indicaties voor alle NSAID’s zijn:  hypertensie  hyperlipidemie  diabetes  roken

Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties bij  mild tot matig hartfalen (grade 2B)  leeftijd 65+ (grade 2B)  risicofactoren voor cardiovasculair lijden (grade 2B) o hypertensie o hypercholesterolemie o diabetes o roken

NSAID’s kunnen bij patiënten met een hartziekte tot hartfalen lijden en kunnen een bestaand hartfalen verergeren.

Diclofenac werd naast de coxibs toegevoegd omdat het risico op cardiovasculaire complicaties bij diclofenac even hoog blijkt als bij coxibs. 

CKS 2013: de MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency – UK Government) adviseren dat diclofenac, net als de coxibs, is gecontra-indiceerd voor mensen met ischemisch hartlijden, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en 16

congestief hartfalen (New York Heart Association [NYHA] classificatie II-IV). De MHRA baseerde deze aanbeveling op een recent gepubliceerde meta-analyse waaruit blijkt dat het risico op arteriële trombose met diclofenac per os vergelijkbaar is met die voor de selectieve COX-2remmers. 10,21 Ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle NSAID’s. Mild tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd als relatieve contra-indicaties voor alle NSAID’s. 

CKS 2013. Ernstig hartfalen: gebruik geen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Mild, matig of ernstig hartfalen: geen coxib of diclofenac gebruiken. Mild tot matig hartfalen: Een standaard NSAID (niet diclofenac) kan worden gebruikt, maar dan moet de therapie nauwlettend worden opgevolgd. Ibuprofen tot 1200 mg per dag, of naproxen tot 1000 mg per dag worden aanbevolen als eerstelijns-opties.



Beers criteria 2012. NSAID’s en COX-2-inhibitoren kunnen vochtretentie bevorderen en zo hartfalen uitlokken of verergeren. Er wordt dan ook aanbevolen om bij hartfalen alle NSAID’s te vermijden.



Oudere leeftijd werd toegevoegd en nadien aangepast naar leeftijd boven de 65 jaar na feedback bij toetsing in de praktijk waarbij werd verzocht om de aanbevelingen zo concreet mogelijk te maken.

Renale complicaties bij gebruik van NSAID’s Duodecim origineel Het gebruik van NSAID’s moet vermeden worden bij patiënten met nierfalen. Acuut nierfalen kan ontstaan snel na het opstarten van een NSAID bij patiënten met risicofactoren, zoals oudere leeftijd, diabetes, hartfalen, dehydratatie, infectie en gebruik van andere medicatie.

Geadapteerd Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij (grade 2B)  hartfalen (mild/matig/ernstig)  nierinsufficiëntie (eGFR <30mL/min) omwille van het risico op renale complicaties. Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (grade 2B)  leeftijd 65+  diabetes  hartfalen  dehydratatie  infecties  gebruik van andere geneesmiddelen (ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine)

Hartfalen werd toegevoegd.  CKS 2013, NSAIDs - prescribing issues: bij patiënten met hartfalen kan een NSAID de nierfunctie verminderen Nierfalen werd gespecifieerd.  Beers criteria 2012: bij chronische nierinsufficiëntie stadium IV en V: vermijd NSAID’s. 

CNI stadium IV: eGFR 15-29 mL/min, stadium V: eGFR <15 mL/min 17

Oudere leeftijd en andere geneesmiddelen werden afgelijnd.  Beers criteria 2012  BCFI, gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2013

De volledige richtlijn, met ook de gastro-intestinale complicaties door Bie Pennewaert, is terug te vinden in bijlage D. Idealiter wordt deze op een website geplaatst, waarbij het mogelijk is om door te klikken op de aanbevelingen meer informatie over deze aanbeveling te verkrijgen (toelichting en basis voor aanbeveling).

18

Discussie Klinische vragen en PICO’s Bij het aanvatten van dit project diende het onderwerp duidelijk begrensd te worden. Hiervoor diende iedere HAIO 2 klinische vragen uit te werken. Op basis van de Duodecim richtlijn kon een opsplitsing worden gemaakt tussen 3 groepen bijwerkingen: de gastro-intestinale, de cardiovasculaire en de renale. Er werd niet ingegaan op het risico op astma en mictiestoornissen om het project niet te uitgebreid te maken. Vanuit deze topics werd gezocht naar klinische vragen en PICO’s. Er werd geïnstrueerd om de klinische vraag zo concreet en zo kort mogelijk te houden en deze duidelijk af te lijnen zodat deze geen aanleiding konden geven tot brede antwoorden. Met de Duodecim richtlijn in het achterhoofd werd aanvankelijk gewerkt met volgende klinische vragen: 

Bij welke cardiovasculaire risicofactoren gebruik van NSAID’s vermijden?



Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik van NSAID’s vermijden?

Deze werden echter te algemeen bevonden en aangepast naar: 

Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID’s?



Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID’s?

Deze klinische vragen werden in PICO’s vertaald. Enerzijds moesten deze de zoektocht duidelijk afgrenzen en een antwoord bieden op een klinische vraag over een reële patiënt die voor je zit. Maar anderzijds mochten het geen te enge vragen worden want dan werd hierop geen antwoord teruggevonden in de literatuur. De vragen moesten kunnen worden beantwoord met een richtlijn. PICO criteria

PICO die interessanter is voor de praktijk

Population

PICO waarop Duodecim een antwoord biedt patiënt onder NSAID

Intervention Comparison

cardiovasculaire risicofactor geen cardiovasculaire risicofactor

Outcome

Cardiovasculaire complicaties

NSAID Geen behandeling of alternatieve behandeling (paracetamol,…) optreden van een cardiovasculair incident

PICO criteria

PICO die interessanter is voor de praktijk

Population

PICO waarop Duodecim een antwoord biedt patiënt onder NSAID

Intervention Comparison

co-morbiditeit Geen co-morbiditeit

Outcome

Optreden/toename van nierfalen

NSAID Geen behandeling of alternatieve behandeling (paracetamol,…) optreden van nierfalen

Volwassen patiënt met ischemisch hartlijden of Volwassen patiënt met cerebrovasculair lijden of Volwassen patiënt met perifeer vaatlijden of Volwassen patiënt met hartfalen

Volwassen patiënt met nierfalen of Geriatrische patiënt of Patiënt met hartfalen

19

Een PICO is een interessant hulpmiddel om een klinische vraag te ontleden en goede zoektermen voor de literatuur te vinden. Een PICO voor een reëel klinisch probleem (voor de patiënt die voor je zit) is echter nog net iets anders dan een PICO van waaruit een richtlijn tracht te vertrekken. Dit verschil zien we ook terug in de opbouw van de verschillende richtlijnen: Duodecim is opgebouwd vanuit een bepaalde verwachte bijwerking, terwijl CKS 2013 vanuit een klinisch verhaal vertrekt en hiervoor een concrete aanbeveling formuleert (zie discussie over wat de ideale opbouw van een richtlijn is verder).

Richtlijnen over geneesmiddelen Bij het maken van een richtlijn over de veiligheid van een geneesmiddel of een geneesmiddelengroep, zoals hier voor NSAID’s, is het niet eenvoudig om de nodige evidentie hierover te verzamelen. Voor een geneesmiddel geregistreerd wordt, test men dit uitgebreid op bijwerkingen. Echter niet alle effecten bij alle mogelijke gebruikers worden onderzocht. Hierbij denken we in het bijzonder aan kinderen, zwangere vrouwen, ouderen, patiënten met comorbiditeiten en comedicatie. Zo krijgt men bij registratie slechts een beperkte blik op de ware bijwerkingen. Ook zijn er bijwerkingen die uitzonderlijk voorkomen en dus zo zeldzaam zijn dat ze pas ontdekt worden als het geneesmiddel op grote populaties wordt getest. Deze informatie wordt verkregen uit de farmacovigilantie waarbij ongewenste effecten kunnen worden aangegeven. Probleem hierbij is dat men dan wel het aantal gemelde bijwerkingen kent, maar niet het aantal gebruikers. Hierdoor is de kennis over de prevalentie van deze bijwerkingen beperkt.22-23 Deze bezwaren worden geïllustreerd door het verhaal van Rofecoxib (Vioxx), een COX-2 selectief NSAID met kleiner risico op gastro-intestinale bijwerkingen. In 2004 werd het echter van de markt gehaald omwille van het verhoogde risico op cardiale incidenten. Dit toont aan dat evidentie en dus ook richtlijnen steeds onderhevig zijn aan de evoluties van de wetenschap, in het bijzonder omdat het over bijwerkingen gaat. Dit doet echter geen afbreuk aan het belang van deze richtlijn als leidraad, gezien het wijdverspreide gebruik van NSAID’s.24 De onzekerheid over de kracht van de evidentie en de sterkte van de aanbeveling wordt geïllustreerd door de lage GRADE-scores (meestal GRADE 2B: zwakke aanbeveling, matig niveau van bewijskracht). Aparte evidentietabellen werden niet teruggevonden of verkregen ondanks schriftelijke navraag. Duodecim en CKS 2013 gebruiken geen GRADE-scores, Beers 2012 wel. Er werd zoveel mogelijk achterliggende evidentie uit de basis voor de aanbeveling gedistilleerd maar deze bronnen zijn vaak bijsluiters, ‘expert opinions’ en methodologisch zwakke studies waardoor er slechts een matig niveau van evidentie is. Over de verwoording van de richtlijn werd ook lang nagedacht om deze zo goed mogelijk af te stemmen op de sterkte van de aanbeveling. Voor aanbevelingen van grade 1A en 2A werd gekozen voor volgende bewoording: “het gebruik van een coxib (grade 1A) of diclofenac (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij …”. Dit is een adaptatie van het lijstje “absolute contra-indicaties” uit de Duodecim richtlijn. Voor aanbevelingen van grade 2B (de relatieve contra-indicaties van Duodecim) werden geparafraseerd tot: “het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij… omwille van het risico op …“.

20

Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen Bijzonder boeiend bij het maken van dit werkstuk was het proces van het evalueren van richtlijnen met AGREE om tot de nieuwe richtlijn te komen. Door deze stappen zelf te doorlopen werd inzicht gekregen in het ontwikkelingsproces van richtlijnen. Over graden van evidentie, leren scoren met AGREE, waarop gelet moet worden om een richtlijn als waardevol of niet waardevol te beoordelen en het feit dat door de auteurs bepaalde keuzes worden gemaakt, al dan niet onderbouwd. Het werd duidelijk dat richtlijnen wat houvast kunnen bieden, maar kritisch moeten worden benaderd. Enerzijds omdat dé patiënt niet in een richtlijn past: er zijn comorbiditeiten, interagerende medicijnen, uitzonderingen en onzekerheden over het al of niet optreden van bijwerkingen. Anderzijds omdat een richtlijn ook maar een interpretatie is van de beschikbare evidentie door een selecte groep richtlijnontwikkelaars. Essentieel is het herevalueren van de richtlijn om een up-to-date document te kunnen raadplegen. Bij het verschijnen van nieuwe evidentie, en op een vast tijdstip in de toekomst (bijvoorbeeld na 5 jaar) dient een kritische evaluatie te worden gemaakt.

Opbouw en structuur van een richtlijn Over de meest gebruiksvriendelijke opbouw van een richtlijn kan gediscussieerd worden. Dit werd ook tijdens de toetsingsfase duidelijk. Duodecim werkt met een tekst in volzinnen met aanbevelingen per bijwerking, bijvoorbeeld de gastro-intestinale bijwerkingen, hun ontstaansmechanisme en hoe deze te voorkomen. Er is een lijst van absolute en relatieve contra-indicaties om cardiale effecten te vermijden en verder nog een hoofdstukje over de renale gevolgen. De lezer moet zijn informatie zoeken bij de reeds verwachte complicatie of moet de tijd nemen om het hele verhaal te lezen. De aanbevelingen van CKS 2013 zijn op een andere manier opgevat. Via een interactieve website klik je door tot je de informatie vindt die je zoekt voor jouw patiënt (zie bijlage X voor een voorbeeld uit de CKS-website).11 Daar staat concreet wat je kan verwachten, welk product en welke dosis je best wel of niet opstart bij deze persoon. Desgewenst kan je ook verder doorklikken voor bijkomende informatie en de referenties. Heb je een patiënt met verschillende comorbiditeiten voor je, dan is een lijstje zoals bij Duodecim handig, maar in de andere gevallen is ‘doorstromen’ zoals in CKS het meest praktisch. In de geadapteerde richtlijn voor NSAID’s werd de structuur van de Duodecim richtlijn behouden op verzoek van EBMPracticeNet, maar werd wel een voorkeur meegegeven voor een meer patiëntgeoriënteerde richtlijn. De aanpassingen die wel plaatsvonden, zijn aanpassingen aan nieuwe evidentie, zoals de cardiale risico’s bij gebruik van diclofenac. Daarnaast gebeurden ook een aantal aanpassingen om de richtlijn concreter te maken. Dit was een van de terugkerende opmerkingen tijdens de toetsingsronde. Wat verstaat men onder nierfalen? Hoe definieer je ‘oudere leeftijd’? Deze aanpassingen maken de richtlijn meer bruikbaar in de praktijk omdat ze minder vaag zijn. De evidentie om deze zaken te concretiseren is echter beperkt. Het is moeilijk om deze grenzen vast te leggen, en ze zijn dan ook eerder een consensus dan zekerheid. In de implementatiefase werd ook extra achtergrondinformatie gevraagd over waarom iets gecontraindiceerd was. Dit kon geen plaats krijgen in de kernaanbevelingen maar werd uitgewerkt in de “toelichtingen”. Om dit te implementeren zou een webplatform waarbij men vanuit de kernaanbevelingen kan doorklikken naar de achtergrondinformatie en de bronnen ideaal zijn. 21

Implementatie van de richtlijn De toetsing van de geadapteerde richtlijn vond plaats in 3 verschillende groepen artsen: 1 randstedelijke/landelijke praktijk met 5 artsen, 1 stedelijke praktijk met 11 artsen en een seminariegroep met 12 artsen). Aan de hand van de feedback die werd gegeven op basis van de casussen werden inhoudelijk nog een aantal zaken aangepast en een aantal contra-indicaties werden wat meer gespecifieerd zoals reeds besproken bij de resultaten. Aan de hand van deze gesprekken werd ook een analyse uitgevoerd van mogelijke barrières of obstakels bij het gebruiken van de richtlijn aan de hand van een visgraat- of ishikawadiagram zoals hieronder afgebeeld.

Gevolg/Effect: cardiale of renale bijwerkingen bij gebruik van NSAID’s Oorzaken: 1. Persoonsgebonden factoren  Onvoldoende kennis over bijwerkingen van NSAID’s  Onvoldoende aandacht voor bijwerkingen van NSAID’s in de opleiding  Onvoldoende aandacht voor recente literatuur (vb. rond cardiale bijwerkingen i.v.m. diclofenac)  Onvoldoende kennis van alternatieven (voor jichtaanval bijvoorbeeld: medrol, colchicine)  Persoonlijke ervaringen met NSAID’s en hun bijwerkingen  Ervaringen van collega’s met NSAID’s en hun bijwerkingen  Kennis en ervaring van apothekers  Kennis van bronnen om info over NSAID’s en hun bijwerkingen op te zoeken 2. Factoren die door de praktijk (organisatie) bepaald zijn 

Voorschrijfgedrag van collega’s



Mogelijkheden tot overleg tussen apotheek en huisarts bij risicopatiënten o Contacteert de apotheek de arts bij over-the-counter gebruik? o Terugkoppeling naar de voorschrijvende arts bij twijfel (heeft deze rekening gehouden met de risico’s en de andere medicatie?) o Zijn hier afspraken of overlegmomenten rond? 3. Factoren door middelen veroorzaakt 

Beschikbaarheid van het dossier (elektronisch dossier toegankelijk op huisbezoek?) 22



Duidelijk genoteerd in het dossier: o Nierfunctie o Hartfalen o Cardiovasculair risico



Afwezigheid van alternatieven (enkel diclofenac voor intramusculaire toediening)



Toegang tot richtlijnen tijdens het consulteren (voor opzoeken van interacties, bijwerkingen, contra-indicaties) 4. Externe, sociale en maatschappelijke factoren. 

Indicatie: chronisch gebruik (lumbalgie) versus acuut gebruik (nierkoliek)



Afwezigheid van duidelijke, correcte richtlijnen over bijwerkingen van NSAID’s



Onoverzichtelijke veelheid aan online informatie op vele verschillende websites



Inname NSAID’s op eigen initiatief



Kennis van patiënten over NSAID’s



NSAID’s te verkrijgen ‘over the counter’

Dit levert een overzicht op van mogelijke obstakels die opduiken bij het toepassen van deze (en andere) richtlijn(en) in de praktijk. Er kan worden opgemerkt dat de populatie bij wie deze toetsing werd uitgevoerd niet helemaal representatief is voor de reële artsenpopulatie. Het zijn namelijk artsen bedreven in EBM: huisartsen in opleiding en artsen die op professionele wijze betrokken zijn bij het streven naar een zo EBM-mogelijke eerstelijnsgezondheidszorg (zelf auteurs van richtlijnen, lesgevers aan de UGent, …). Hierdoor komen heel specifiek de struikelblokken bij het implementeren van déze richtlijn in een EBM-praktijk naar voor. Terwijl een toetsing in een huisartsenkring of lok-groep andere feedback zou opleveren. De focus zou vermoedelijk meer liggen op het algemeen verbeteren van EBMgericht praktijkvoeren.

23

Besluit Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID’s. Bie Pennewaert verdiepte zich voor dezelfde richtlijn in de gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s. Dit kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID’s gezocht, gescreend en gescoord volgens AGREE II. Dit leverde 3 richtlijnen van goede methodologische kwaliteit op: CKS 2013, Beers Criteria 2012 en ACG 2009. In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn vergeleken met de andere richtlijnen en daar waar nodig aangepast rekening houdend met de recentste evidentie en de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde richtlijn in de implementatiefase getoetst in de praktijk zowel op inhoud als op structuur als op valkuilen bij het gebruik van de richtlijn. Alle stappen van dit proces werden zorgvuldig geregistreerd in een matrix. De belangrijkste aanpassing in de richtlijn voor het cardiaal risico is het toevoegen van diclofenac, naast de coxibs, als contra-indicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen. Ook ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle NSAID’s. Mild tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd als relatieve contra-indicaties voor alle NSAID’s. Voor het renale risico werd hartfalen toegevoegd als relatieve contra-indicatie, werd nierfalen gespecifieerd naar een eGFR van minder dan 30mL/min en werden de risicofactoren oudere leeftijd en andere geneesmiddelen beter afgelijnd.

24

Referenties 1. Karvonen AL, Hakala M, Helin-Salmivaara A, Kankaanranta H, Kivilaakso E, Kunnamo I, Lehtola J, Martio J. Update on current care guidelines. Safe use of non-steroidal antiinflammatory drugs. Duodecim. 2009;125(5):563-4. 2. EBMPracticeNet. Beschikbaar via: https://www.ebmpracticenet.be/nl/Paginas/Welkom.aspx. Geraadpleegd op 2014 april 19. 3. RIZIV, Farmaceutische kengetallen - farmaceutische verstrekkingen - ambulante praktijk 2012 Beschikbaar via: http://www.inami.fgov.be/drug/nl/statistics-scientificinformation/pharmanet/pharmaceutical-tables/pdf/2012/tables2012.pdf. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 4. Farmacotherapeutisch kompas (Nederland), achtergrondinformatie prostaglandinesynthetaseremmers. Beschikbaar via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 5. BCFI Folia Pharmacotherapeutica. NSAID’s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, 2011. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F38N03B&keyword=nsaid. Geraadpleegd 2014 februari 12. 6. BCFI, Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_I.cfm. Geraadpleegd 2014 april 19. 7. BCFI Folia Pharmacotherapeutica. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn. September 2004. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/PDF/Folia/2004/P31N09B.pdf. Geraadpleegd 2014 april 19. 8. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086 , met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID’s. Brit Med J 2011; 342: c6618 9. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779. 10. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-81. 11. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) prescribing issues. Update 2013. Beschikbaar via: http://cks.nice.org.uk/nsaids-prescribingissues. Geraadpleegd op 2014 februari 12.

25

12. EBMPracticeNet. Delvaux N, Van de Velde S, Philips H, Van Royen P, Vanschoenbeek J. Adaptatie Duodecim Richtlijnen, Handboek voor Haio’s. Versie 2, februari 2013. 13. HAIOS, website voor HAIO’s. Hulp bij het opstellen van klinische vragen. Beschikbaar via: http://www.haios.be/vraag/index.html. Geraadpleegd 2013 januari 17. 14. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2012. Beschikbaar via: http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guid elines_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari 12. 15. ACG 2009 Lanza F.L., Chan F.K.L., Quigley E.M.M. and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:728-738 16. Agree II, instrument voor beoordeling van richtlijnen, mei 2009. Beschikbaar via: http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/Staf/Dutch_AGREE_II-1.pdf. Geraadpleegd 2014 april 19. 17. Van Royen P. GRADE. Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven. Huisarts Nu, november 2008; 37(9). 505 18. Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren Met Kwaliteit. Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2008. 19. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302-8. 20. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331– 1346 21. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779 22. Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Beschikbaar via: http://www.fagg-afmps.be/nl/public_information/geneesmiddelenbewaking/ Geraadpleegd op 2014 april 19. 23. Van Grootheest K. Farmacovigilantie – is het melden van bijwerkingen zinvol? Nederlands tijdschrift voor dermatologie en venereologie, maart 2012. Beschikbaar via: http://www.lareb.nl/Publicaties/2012_2_NTvDV_farmacovigilantie.aspx. Geraadpleegd o 2014 april 19. 24. Bogaert M, Van Ermen A, Christiaens T. De ongewenste effecten van NSAID’s: waar staan wij? Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008

26

Bijlagen Bijlage A – Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM publicaties

Geconsulteer de databank G-I-N

Guideline.gov

NHS / nice

Zoektermen nsaid Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal (MeSH) Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal AND cardiovascular diseases, na 2007 Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal AND Renal Insufficiency, na 2007 anti-inflammatory agents, non-steroidal' and 'prevention' and 'cardiovascular disease' and 'renal disease' nsaid

Aan tal hits

Titel

Commentaar (korte toelichting bij ruwe selectie)

1 Guidelines for prevention of NSAIDrelated ulcer complications. 2 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 2e is duodecim (NSAIDs) - prescribing issues 48 American Geriatrics Society updated 1/48: selectie op titel Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults 16 0/16: geen relevantie obv titel

40

Evidence.nhs. uk

Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal AND renal insufficiency, guidelines

71 chronic kidney disease

Trip Database

KCE

nsaid

HGR-CSS

nsaid

Minerva

nsaid

2008

2012

2008

57 prodigy-guideline

2003 2010 geen andere relevante obv titel

113 CG73 Chronic kidney disease: full nice guideline

Guideline 103: Diagnosis and scotland, niet nuttig management chronic kidney disease Full guideline Acute Kidney Injury the renal association, niet nuttig Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal AND cardiovascular disease, guidelines

2009

selectie op titel (enkel beers)

chronic heart failure Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal

Datum

2008

2008

2011

283

0 Do selective cyclo-oxygenase-2 meta-analyse inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials. 10 niets relevant niet relevant 20 klinische farmacie en patiëntveiligheid 103

niet relevant

selectie uit 103 op relevantie volgens titel en publicatie na 2002 Neemt het risico van CVA toe met verwarrend omdat enkel over CVA COXIBS of met alle NSAID’s? gaat

2008

27

Cardiovasculair risico van celecoxib

Farmaka

nsaid

Riziv

nsaid

Bcfi

nsaid

FOD Volksgezondh eid CVZ

Etoricoxib en diclofenac: identiek lancet 2006, niet ideaal studieopzet cardiovasculair risico? Coxibs, andere NSAID’s en meta-analyse BMJ 2006 cardiovasculair risico Bijna helemaal waar. Het verhaal van editoriaal de coxibs Cox-2 selectieve NSAID's: evaluatie na vijf jaar 0 wzc formularium: pijn en koorts

in repertorium

34

in transparantiefiches

15

in goed op weten

19

nsaid renal

2006 2003 2003

NPC: update on the prescribing of (via referenties WZC) NICE nsaids NPC: NSAID risks in heart failure NPC / NICE (nieuwsbrieven)

2008

NPC Even more data on cardiovascular NPC / NICE risks of NSAIDs: time to review prescribing

2011

2009

Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn NSAID’s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties De COX-2 selectieve NSAIF’s en de nier

2004

De cox-2 selectieve nsaid’s en cardiovasculaire problemen: recapitulatie Cardiovasculaire risico’s van nsaid’s: nieuwe publicaties Opnieuw berichten over ongewenste effecten met NSAID’s Goed om te weten: cardiovasculaire ongewenste effecten van nsaid’s Hepatotoxiciteit van de niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen Nierfunctie en geneesmiddelen 3 soorten NI door NSAID

2005

2011 2001

2006 2005 2009 2002 2010

0

nsaid

nsaid cardiovascular

2007

selectie op relevantie volgens titel 72

BMJ clinical nsaid evidence

2008

0

in folia

nsaid

meta-analyse 2008 circulation

prostaglandinesynthetaseremmers

nl, farmacotherapeutisch kompas

591 Gøtzsche P. Non-steroidal anti- systematic reviews inflammatory drugs. BMJ Clinical Evidence 2010;06:1108. Search Date September 2009. http://.clinicalevidence.bmj.com 27 36

28

Bijlage B – Stap 4.2 tot 4.5 Titel van de geselecteerde guideline: titel Duodecim-richtlijn: Safe use of non-steroid anti-inflammatory drugs Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling

Klinische vraag 3: Bij welke cardiovasculai re risicofactoren gebruik van NSAIDs vermijden?

Aanbevelingen uit de bronguideline (noteer hier enkel de kernboodschappen/praktijkad viezen; geen randinformatie deze kan in het apart tabblad worden genoteerd)

Grade of recommen dation vermeld in de bronguideli ne

Niveau van evidentie vermeld in de bronguid eline

Absolute contraindications to the use of coxibs (etoricoxib and celecoxib) include: -coronary heart disease -diagnosed disorders of the cerebral circulation -heart failure -peripheral vascular disease -and for etoricoxib also uncontrolled hypertension.

Duodecim gebruikt geen grade of recommen dation

Duodeci m vermeldt hier geen niveau van evidentie

Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid

Is alle belangrijke evidence geciteerd in de richtlijn? (Vermeld kort dewelke)

Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling.

Zo niet, welke recente referenties (systematische reviews, RCT,…) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerking moeten genomen worden? Recentste bron gebruikt is van 2006. Volgende zijn recenter: Scheiman JM en Hindley CE.: Strategies to optimize treatment with NSAID’s in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events. Clinical Therapeutics 2010; 32: 667-77

Bijkom ende opmer kingen ?

Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang

Is de zoekstrat egie consiste nt met de klinische vraag?

Is er consistentie tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze interpreteren en samenvatten?

Zoekstrat egie niet beschrev en. Kan dus niet beoorde eld worden.

Duodecim slaagt erin een aantal risicofactoren naar voor te schuiven, terwijl Kearney 2006 zegt dat we niet kunnen bepalen welke patiënten een hoger risico hebben op een cardiovasculaire complicaties.

Is er consistentie tussen de samenvatting van de evidence en de formulering van de aanbeveling?

Opmer kingen ?

neen

Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Is de aanbeveling toepasbaar in de Belgische zorgcontext ? Geen bezwaren. Etoricoxib en celecoxib zijn in Belgë te verkrijgen onder de merknamen Arcoxia en Celebrex.

Zo niet, waaro m?

/

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network metaanalysis. Brit Med J 2011; 342: c7086 , met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID’s. Brit Med J 2011; 342: c6618 Chan FKL, Lanas A, Scheiman J. et al.: Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 1739 , met editoriaal: Rahme E en Bernatsky

29

S.: NSAID’s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: 146-8 Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-81 Relative contraindications for all NSAIDs include: -hypertension -hyperlipidaemia -diabetes -smoking.





neen

Geen bezwaren

/

Vermelde bronnen over CV risico: Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials. BMJ 2006 Jun 3;332(7553):1302-8. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006 Oct 4;296(13):1633-44. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of

30

Klinische vraag 4: Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik van NSAIDs vermijden?

Acute renal failure may develop rapidly after commencing NSAID treatment in patients with risk factors, such as advanced age, diabetes, heart failure, dehydration, infection and use of other drugs. The disorder is reversible upon discontinuation of the medication. The use of NSAIDs should be avoided in patients with renal failure.





congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000 Mar 27;160(6):777-84. Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker BH. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002 Feb 11;162(3):265-70. Hernández-Díaz S, GarcíaRodríguez LA. Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001 Feb 19;110 Suppl 3A():20S-7S. Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling.


Vermelde bronnen over renale risico's: Hernández-Díaz S, GarcíaRodríguez LA. Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001 Feb 19;110 Suppl 3A():20S-7S.

neen


neen

Geen bezwaren

/

neen


neen

Geen bezwaren

/

neen

31

Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 1: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (standard or coxibs) - prescribing issues Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: eerstelijns zorgverstrekkers

Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling

Klinische vraag 3: Bij welke cardiovascul aire risicofactoren gebruik van NSAIDs vermijden?

Aanbevelingen uit de bronguideline (noteer hier enkel de kernboodschappen/praktijkadv iezen; geen randinformatie deze kan in het apart tabblad worden genoteerd)


Niveau van evidentie vermeld in de bronguid eline

Contraindications When should I avoid using NSAIDs?

Prodigy gebruikt geen grade of recommen dation

Prodigy vermeldt geen niveau van evidentie

Severe heart failure — NSAIDs may impair renal function. Coxibs are also contraindicated in people with ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease, mild, moderate, or severe heart failure.



Zo niet, welke recente referenties (systematische reviews, RCT,…) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerking moeten genomen worden?

These recommendations are based on published expert opinion from the MHRA [CSM, 2003], the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013] and the British National Formulary [BNF 64, 2012].

*expert opinie 2003 van MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency): in deze bron enkel info over GI bijwerkingen, niets over CV, dus voor deze KV niet relevant. *ABPI medicines compendium (emc electronic Medicines Compendium): uitgebreide 'Summary of Product Characteristics' (soort bijsluiters) over verschillende nsaids in verschillende dosissen (2009-2013)(checked and approved by either the UK or European government agencies which license medicines) *British National Formulary 2012: details niet terug te vinden *In de algemene referentielijst (en niet bij de 'basis for recommendation'), staan meer en recentere bronnen

Bijkomende opmerkingen?

*Vermelde bronnen: recentere updates bestaan, maar deze staan in de algemene referentielijst vermeld *Cochrane, pubmed: Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086 , met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID’s. Brit Med J 2011; 342: c6618 Chan FKL, Lanas A, Scheiman J. et al.: Celecoxib versus omeprazole and diclofenac


Is de zoekstrat egie consiste nt met de klinische vraag?


*recente update in jan 2013 *In de algemen e referenti elijst (en niet bij de 'basis for recomm endation' ), staan meer en recenter e bronnen

Gezocht tussen juni 2010 en december 2012 naar guidelines, syst reviews en RCTs over 'primary care management of prescribing issues of NSAIDs'. Uitgebreide databases doorzocht. Geen uitgebreidere zoektermen dus moeilijk te evalueren. Geen details over inclusie/exclusiecrit eria.

Is er consistentie tussen de samenvatting van de evidence en de formulering van de aanbeveling? *Eerste referentie gaat niet over CV en R bijwerkingen en is dus niet nuttig. *Bijsluiters van EMC: bijna letterlijk overgenomen in aanbevelingen *BNF 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen.

Opmerking en?

*EMC bijsluiters worden bijna letterlijk overgenom en. *Andere referenties niet van toepassing of niet na te gaan. *Soort samenvatti ng van de evidentie onder 'adverse effects basis for recomman dation'

Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Is de aanbevelin g toepasbaar in de Belgische zorgcontex t? bij stap 5 kan het nuttig zijn deze EMC 'bijsluiters' in het achterhoof d te houden

Zo niet , wa aro m? ja

32

Preventing and managing cardiovascular and renal adverse effects People with heart failure. -Severe heart failure: do not use nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). -Mild, moderate or severe heart failure: do not use a coxib. -Mild to moderate heart failure: -A standard NSAID may be used, but monitor the person closely. -Ibuprofen up to 1200 mg per day, or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options. People with ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, or peripheral arterial disease. -Ibuprofen up to 1200 mg per day or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options. -Coxibs are contraindicated. People with risk factors for cardiovascular disease and all elderly people. -Ibuprofen up to 1200 mg per day or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options.



The approach to safe and effective prescribing is based on the opinion of experts and on advice from the Commission on Human Medicines, the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, the British National Formulary, and the European Medicines Agency (EMA) [CHM, 2006b;MHRA, 2007; BNF 64, 2012; EMA, 2012], and the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium,

*Expert opinie: niet te controleren *Commission on Human Medicines 2006: advies gebaseerd op literatuur uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in BMJ)) *Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2007 (zij citeren het advies van de vorige referentie (CHM2006), dus geen nieuwe info) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden *European Medicines Agency (EMA) *ABPI Medicines Compendium (20092013): 'bijsluiters' over verschillende NSAIDS

in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 1739 , met editoriaal: Rahme E en Bernatsky S.: NSAID’s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: 1468 *Uit Belgische info: idem. *Vermelde bronnen: recentere updates bestaan, maar deze staan in de algemene referentielijst vermeld *Cochrane, pubmed: Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086 , met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID’s. Brit Med J 2011; 342: c6618 Chan FKL, Lanas A, Scheiman J. et al.: Celecoxib versus omeprazole



*Expert opinie: niet te controleren *Commission on Human Medicines 2006: advies gebaseerd op literatuur uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in BMJ)) *Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2007 (zij citeren het advies van de vorige referentie (CHM2006) letterlijk) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen *European Medicines Agency (EMA) *ABPI Medicines Compendium (2009-2013):

*EMC bijsluiters worden bijna letterlijk overgenom en. *Andere referenties niet van toepassing of niet na te gaan. *Geen evidentieta bellen, geen overzicht over soorten studies en hun uitkomst, geen kosten/bat en. Moeilijk dus.

ja

33

People with hypertension -Ideally, avoid using etoricoxib — etoricoxib may be associated with more frequent and severe effects on blood pressure than other coxibs and standard NSAIDs, particularly at high doses. -Consider whether monitoring is needed.


Contraindications When should I avoid using NSAIDs? Severe heart failure — NSAIDs may impair renal function. Where possible, avoid using NSAIDs in people with: Renal failure, with estimated glomerular filtration rate (eGFR) less than 30–15 mL/min/1.73 m2, or creatinine clearance less than 30–20 mL/min, or dehydration: NSAIDs can provoke acute renal failure if given to someone who is dehydrated, especially if they have diabetes.

2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013].



These recommendations are based on published expert opinion from the MHRA [CSM, 2003], the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013] and the British National Formulary [BNF 64, 2012].

and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 1739 , met editoriaal: Rahme E en Bernatsky S.: NSAID’s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: 1468 *Uit Belgische info: idem. *expert opinie 2003 van MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency): in deze bron enkel info over GI bijwerkingen, niets over renale bijwerkingen, dus voor deze KV niet relevant. *ABPI medicines compendium (emc electronic Medicines Compendium): uitgebreide 'Summary of Product Characteristics' (soort bijsluiters) over verschillende nsaids in verschillende dosissen (2009-2013)(checked and approved by either the UK or European government agencies which license medicines) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden

'bijsluiters' over verschillende NSAIDS



*Eerste referentie gaat niet over CV en R bijwerkingen en is dus niet nuttig. *Bijsluiters van EMC: bijna letterlijk overgenomen in aanbevelingen *BNF 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen.


ja

*In de algemene referentielijst (en niet bij de 'basis for recommendation'),

34

Preventing and managing cardiovascular and renal adverse effects People with renal impairment (e.g. creatinine clearance less than about 20 mL/min). -Ideally, avoid using NSAIDs. -If an NSAID is used, the person should be closely monitored.



The approach to safe and effective prescribing is based on the opinion of experts and on advice from the Commission on Human Medicines, the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, the British National Formulary, and the European Medicines Agency (EMA) [CHM, 2006b;MHRA, 2007; BNF 64, 2012; EMA, 2012], and the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013].

staan meer en recentere bronnen *Expert opinie: niet te controleren *Commission on Human Medicines 2006: advies gebaseerd op literatuur uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in BMJ)) *Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2007 (zij citeren het advies van de vorige referentie (CHM2006), dus geen nieuwe info) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden *European Medicines Agency (EMA) *ABPI Medicines Compendium (20092013): 'bijsluiters' over verschillende NSAIDS



*Expert opinie: niet te controleren *Commission on Human Medicines 2006: advies gebaseerd op literatuur uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in BMJ)) *Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2007 (zij citeren het advies van de vorige referentie (CHM2006) letterlijk) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen *European Medicines Agency (EMA) *ABPI Medicines Compendium (2009-2013): 'bijsluiters' over verschillende NSAIDS


ja

35

Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 3: American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: 'the practicing clinician' (dus niet specifiek de eerste lijn!)

Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling

Aanbevelingen uit de bronguideline (noteer hier enkel de kernboodschappen/p raktijkadviezen; geen randinformatie - deze kan in het apart tabblad worden genoteerd)

Klinische vraag 3: Bij welke cardiovasculai re risicofactoren gebruik van NSAIDs vermijden?

Disease: Heart failure Drug: NSAIDs and COX-2 inhibitors Rationale: potential to promote fluid retention and exacerbate heart failure Recommendation: Avoid


Strength of recommen dation: Strong

Niveau van evidentie vermeld in de bronguideli ne

Moderate quality of evidence



In de referentielijst is (afgaand op de titels) maar 1 artikel rechtstreeks te linken aan nsaids (namelijk: American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331– 1346.) Update in 2012.

Zo niet, welke recente referenties (systemati sche reviews, RCT,…) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerkin g moeten genomen worden? Zie referenties vorige tabbladen

Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid


Bijk ome nde opm erki nge n?

Is de zoekstrategie consistent met de klinische vraag?

Zoekstrategie is consistent met hun klinische vraag, maar niet echt met de onze. December 1, 2001 to March 30, 2011. Systematic reviews and meta-analyses. Search terms included adverse drug reactions, adverse drug events, medication problems, polypharmacy, inappropriate drug use, suboptimal drug therapy, drug monitoring, pharmacokinetics, drug interactions, and medication errors. Search limits included human subjects, English language, and aged 65 and older. Data sources for the initial search included Medline, the Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews), International


Is er consistentie tussen de samenvatting van de evidence en de formulering van de aanbeveling?

Aangezien we maar 1 referentie kunnen linken aan NSAIDs is het moeilijk op deze vraag te antwoorden. Ons baserend op de inhoud van de referentie uit 4.3 is de consistentie beperkt: in de referentie spreekt men over 'particular caution when considering NSAID therapy for individuals with low creatinine clearance, gastropathy, cardiovascular disease, or intravascularly depleted states such as congestive heart failure. A recent study of adverse drug reactions as a cause of hospitalization in older adults (≥65) implicated NSAIDs in 23.5% of cases.47 This alone dictates particular caution with the use of all such agents.' Hieruit zou ik eerder concluderen dat bij ouderen sowieso voorzichtig met NSAIDs

Geen echte samenvatting van de evidentie terug te vinden. Wel overzichtelijke tabellen met aanbevelingen.

Op mer king en?

Is de aanbe veling toepas baar in de Belgis che zorgco ntext ?

Zo niet, waarom ?

/

ja

/

36


Chronic kidney disease Stages IV and V Drug: NSAIDs Rationale: May increase risk of kidney injury Recommendation: Avoid

Strength of recommen dation: Strong

Moderate quality of evidence

idem

idem

Pharmaceutical abstracts, and references lists of selected articles that the panel co-chairs identified.

moet worden omgesprongen.

idem

Idem als hierboven, al is de link met nierziekten nog moeilijker uit de tekst te weerhouden als voor hartfalen.

idem

/

ja

/

37

Bijlage C – Casussen implementatiefase Casus 1: M, 61j, jichtaanval   

Co-morbiditeit: recidiverende depressies Chronische medicatie R/ sertraline 100mg/d VG: ongecompliceerd maagulcus, ernstige depressie

Welke therapie is het meest aangewezen? NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis? Medicamenteuze preventie? Keuze? Casus 2: M, 75j, nierkoliek     

DM II Arteriële hypertensie Hypercholesterolemie Rookstop sinds 1 jaar Medicatie - asaflow 80mg - lisinopril 10mg - metformine 500mg 2dd - simvastatine 40mg

NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis? Coxib? Wat indien ook braken door de pijn? Casus 3: M, 68j, enkeloedeem     

Roker 40 py Chronische medicatie R/ amlodipine owv hypertensie Dag voordien griepvaccin Artalgie: 3de dag diclofenac 75 mg 2dd Nu dikke voeten

Oorzaak enkeloedeem?

38

Bijlage D – Volledige richtlijn Veilig gebruik van NSAID’s – Volledige richtlijn Bie en Elise Veilig gebruik van NSAID’s Doelgroep voor de richtlijn Zorgverleners in de eerste lijn (huisartsen en apothekers) Patiëntenpopulatie Patiënt (18+) in de eerste lijn bij wie je een NSAID wilt voorschrijven Klinische vragen 1) Welke risicofactoren bij volwassen patiënten verhogen het risico op NSAID-geïnduceerde objectieve gastro-intestinale complicaties? 2) Welke medicamenteuze aanpak ter preventie van objectieve gastro-intestinale complicaties bij NSAID-gebruik bij risicopatiënten? 3) Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID’s? 4) Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID’s? Kernboodschap Gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID’s Risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID’s zijn (1a) o leeftijd boven 65 jaar o een voorgeschiedenis van een (gecompliceerd) ulcus o een ernstige co-morbiditeit, zoals een cardiovasculaire aandoening, lever- of nierfalen (inclusief dehydratatie), diabetes of hypertensie o gelijktijdige behandeling met glucocorticosteroïden o gelijktijdige behandeling met anticoagulantia of anti-aggregantia o gelijktijdige behandeling met SSRI's o gelijktijdig gebruik van meer dan één NSAID o hoge dagelijkse dosis van een NSAID (GRADE 1B) Overweeg screening en eradicatie van Helicobacter pylori-infectie bij patiënten met dyspepsie of een voorgeschiedenis van een peptisch ulcus vóór het begin van een chronische behandeling met NSAID's. (1b) (GRADE 2B) Eerdere intestinale schade en hoge leeftijd kunnen belangrijke risicofactoren zijn voor ernstige lage gastro-intestinale complicaties. (1c) (GRADE 2) Gebruik een protonpompinhibitor (PPI) in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2a) (GRADE 1B)

39

Overweeg om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven bij patiënten met een verhoogd risico op NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2b) (GRADE 2A) Overweeg het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer in combinatie met een PPI bij patiënten met een zeer hoog risico op gastro-intestinale complicaties (antecedenten van een gastro-intestinale bloeding of verschillende risicofactoren). (2c) (GRADE 2A) Overweeg het gebruik van misoprostol in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2d) (GRADE 2B) Overweeg de combinatie van de dubbele standaarddosis van een H2-antagonist met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale ulcera. (2e) (GRADE 2B) Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID’s Het gebruik van een coxib (3a) (grade 1A) of diclofenac (3b) (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij  ischemisch hartlijden  cerebrovasculair lijden  perifeer arterieel vaatlijden  hartfalen  voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie Het gebruik van alle NSAID’s is absoluut gecontra-indiceerd bij (3c) (grade 1A)  ernstig hartfalen Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties bij  mild tot matig hartfalen (3d) (grade 2B)  risicofactoren voor cardiovasculair lijden (3e) (grade 2B) o hypertensie o hypercholesterolemie o diabetes o roken  leeftijd 65+ (3f) (grade 2B) Renale complicaties bij gebruik van NSAID’s Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (4a) (grade 2B)  leeftijd 65+  diabetes  hartfalen  dehydratatie  infecties  gebruik van andere geneesmiddelen (ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine) Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij (4b) (grade 2B)  hartfalen  nierinsufficiëntie (eGFR <30mL/min) omwille van het risico op renale complicaties.

40

Toelichting tot de aanbeveling 1a ‘The Commission on Human Medicines’ (UK) maakt een onderverdeling in categorieën naargelang het risico op gastro-intestinale complicaties1: - Laagste risico: ibuprofen (maar ernstige en fatale gastro-intestinale nevenwerkingen worden nog steeds gemeld). Maximale dagdosis 1200mg, bij hogere doseringen neemt het voordeel van het lagere gastro-intestinale risico af.2 - Intermediair risico: diclofenac, naproxen, ketoprofen, piroxicam en indometacine. - Hoogste risico: product niet beschikbaar in België 1b Er zijn verschillende mogelijkheden om te testen op H. pylori: - niet-invasief: antigeenbepaling in feces, ureumademtest of serologie in het bloed - invasief: gastroscopie met biopten Serologisch onderzoek is minder betrouwbaar: geen 1ste keuze. Fecestest is goedkoper dan ademtest. Gastroscopie pas uitvoeren bij alarmsymptomen.3 1c Ernstige laag gastro-intestinale complicaties dragen mogelijk bij tot meer dan de helft van alle NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale bijwerkingen. Er is echter nog weinig evidentie beschikbaar. Om dit werkelijk te implementeren moet hierover meer recente evidentie gezocht worden. 2a

1ste keuze van NICE omwille van goede kosteneffectiviteit.1

Terugbetaling van protonpompinhibitoren in België4: Een risicopatiënt bevindt zich in één van de volgende situaties: - > 65 jaar - belangrijke co-morbiditeit - antecedenten van peptische ulcera - antecedent van ulcus met complicaties (bloeding; perforatie) - NSAID + corticoïden - NSAID + acetylsalicylzuur - NSAID + ander anti-aggregans - NSAID + anticoagulans: coumarine of ander De terugbetaling van PPI’s betreft de volgende producten: esomeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, omeprazol 20mg, pantoprazol 20mg en rabeprazol (niet geregistreerd voor deze indicatie). Dit gaat om een a posteriori controle. Vergoeding volgens categorie B of C.5 2b Cave cardiale bijwerkingen! In de implementatiefase werd aangegeven dat deze in de praktijk weinig worden voorgeschreven omwille van de cardiale bijwerkingen en de kostprijs. 2c

Bekijk alternatief! Hoge kostprijs! Nog steeds risico.

2d De aanbevolen profylactische dosis is 200 µg 2-3 keer per dag, hoewel bijwerkingen (gastrointestinale symptomen; voornamelijk diarree) het gebruik ervan kunnen beperken, zoals ook bleek in de implementatiefase. Beschikbaar in combinatiepreparaat met diclofenac (Arthrotec®: diclofenac 75 mg + misprostol 200 µg, 1 tab 2dd).5 2e

Bv. Ranitidine 600 mg/d in 2 giften5

41

3a Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) met COX-2-selectieve NSAID’s. 3b Het risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) met diclofenac is vergelijkbaar als met coxibs. 3c en 3d

NSAID’s kunnen door vochtretentie hartfalen doen toenemen.

3e Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) in combinatie met het gebruik van een NSAID. 3f De ongewenste effecten van de NSAID’s worden meer gezien bij ouderen en deze hebben ook frequenter een slechtere afloop. De indicatiestelling dient zeer scherp te gebeuren, en dosis en behandelingsduur dienen zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij ouderen zijn de niet-steroïdale antiinflammatoire middelen met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) te verkiezen. De oxicams hebben een lange halfwaardetijd. Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo kort mogelijke tijd. De toediening van NSAID’s intraveneus of rectaal geeft niet minder cardiale bijwerkingen dan de toediening per os. 4a Acuut nierfalen kan snel ontwikkelen bij mensen met deze risicofactoren. Dit is reversibel na het staken van de medicatie. Bij bejaarden is de nierfunctie steeds verminderd. Bij dehydratatie, infecties of gebruik van diuretica kan hypovolemie ontstaan, zeker als ze diabetes hebben. Door het combineren van kaliumsparende diuretica en NSAID’s is er een risico op hyperkaliëmie. Als een NSAID wordt gestart bij een patiënt met een of meerdere van deze risicofactoren, moet hij nauwlettend opgevolgd worden. Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo kort mogelijke tijd. De toediening van NSAID’s intraveneus of rectaal geeft niet minder renale bijwerkingen dan de toediening per os. 4b Ongewenste effecten zoals verminderde nierfunctie en natriumretentie kunnen ontstaan, met nierfalen, oedemen, verhoogde bloeddruk en optreden of verergeren van hartfalen tot gevolg.

Basis voor de aanbeveling 1a De risicofactoren zijn gebaseerd op de richtlijn ‘NSAIDs - prescribing issues’ van Clinical Knowledge Summaries (CKS) die steunt op informatie van een farmaceutische database en een farmaceutisch handboek.1 De oorspronkelijke aanbeveling is tevens gebaseerd op een NICE-richtlijn uit 2001 en is nu aangepast naar de richtlijn 'osteoarthritis' en 'reumathoid arthritis' uit 2008, met een update in 2011.6-7 Er is geen consensus over alcohol en roken als risicofactor. CKS vermeldt deze als aanvullende risicofactoren, het BCFI vermeldt dat dit waarschijnlijk risicofactoren zijn.1,8 Volgens de CBO-richtlijn is hier geen evidentie voor.9 1b Deze aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het American College of Gastro-enterology (ACG) uit 2009.10 De evidentie is onder meer gehaald uit een meta-analyse uit 2005.11 Voor de verschillende testmogelijkheden naar H. pylori werd evidentie verkregen uit de NHGstandaard Maagklachten.3 42

1c In de oorspronkelijke richtlijn van Duodecim werd geen evidentie gevonden die rechtstreeks betrekking had op identificatie van de risicofactoren op lage gastro-intestinale complicaties. Daarom werd ook geen graad van evidentie aan deze aanbeveling toegekend. CKS vernoemt de gastrointestinale risicofactoren in het algemeen, zonder ze onder te verdelen in hoge of lage gastrointestinale complicaties.1 2a De evidentie is voornamelijk gebaseerd op de richtlijn van CKS en het ACG.1,10 CKS steunt op evidentie uit een RCT uit 2002, een NICE clinical guideline 'osteoarthritis' (voornamelijk uit een RCT uit 2006 en minder uit een RCT uit 2007), 'rheumatoid arthritis' (geen verwijzing naar evidence in de tekst, enkel bij de aanbevelingen over PPI) en 'low back pain' (verwijst naar de richtlijn 'osteoarthritis') en British National Formulary 64ste editie (2012, niet consulteerbaar online).6-7,12-15 Het ACG baseert zich op 7 RCT's en 4 observationele studies.10 2b De basis van de aanbeveling komt uit de richtlijn van het ACG dat steunt op 14 RCT's, 2 casecontrol studies en 1 cochrane systematic review uit 2007.10,16 Nadelen zijn het verhoogde cardiovasculaire risico en de kostprijs. 2c Het ACG baseert zich voornamelijk op 2 RCT's.14,17 Ook in de Cochrane meta-analyse, die onder meer op dezelfde 2 bovenstaande RCT’s steunt.18 Evidentie rond combinatie van COX-2 met misoprostol werd niet in bovenstaande RCT's teruggevonden. 2d De aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het ACG.10 Deze verzamelde informatie uit 12 RCT's, 2 meta-analyses en 1 vergelijkende studie uit 2008. Evidentie rond de aanbeveling wordt beschreven in de Cochrane meta-analyse uit 2002.18 Voor het combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht. Voor Cytotec (enkel misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een aangetoond duodenum- of maagulcus. Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven.5 2e Deze aanbeveling wordt niet vermeld in de aanbevelingen van de geselecteerde richtlijnen, nochtans wel in de evidentie waarop ze zich baseren De evidentie is afkomstig van een Cochrane Review uit 2002 met update in 2010.19 Er handelen 3 RCT’s specifiek over de dubbele standaarddosis.19-21 3a Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van coxibs is gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, en informatie van het BCFI.1,22-23 3b Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van diclofenac is gebaseerd op een recente toevoeging aan de richtlijn van CKS: een recente meta-analyse in de Lancet toont aan dat het risico op een arteriële trombose met diclofenac vergelijkbaar is als met coxibs.24 3c

Gebaseerd op de richtlijn van CKS, de Beerscriteria en de informatie van het BCFI.1,23,25

3d Gebaseerd op de richtlijn van CKS die bij mild tot matig hartfalen toch een standaard NSAID (niet diclofenac) voorstellen, de Beerscriteria die zeer algemeen stellen dat NSAID’s en coxibs best worden vermeden bij hartfalen (geen onderverdeling mild/matig/ernstig) en de informatie van het BCFI.1,23,25

43

3e Duodecim vermeldt deze relatieve contra-indicaties.22 CKS beveelt voor mensen met risicofactoren cardiovasculair lijden ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag aan als eerstelijnsopties.1 3f CKS beveelt voor alle ouderen ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag aan als eerstelijnsopties.1 Duodecim beveelt aan om, in het bijzonder bij 65-plussers, steeds voordelen en nadelen af te wegen.22 Het BCFI stelt dat de ongewenste effecten van de niet-steroïdale antiinflammatoire farmaca meer gezien worden bij ouderen en dat deze bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls een slechtere afloop hebben.23 Aanvankelijk werd dit item beschreven als ‘oudere leeftijd’ maar uit de toetsing bleek dat een concretere afbakening nodig was, waarop beslist werd de leeftijd 65+ over te nemen zoals vermeldt in Duodecim. 4a

Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, en de informatie van het BCFI.1,22-23

4b Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, de Beers criteria en de informatie van het BCFI.1,22-23,25 Peer review proces 1. Bespreking inhoud van de richtlijn aan de hand van casussen - Doelgroepen: collega’s apothekers ook aanspreken en informeren gezien veelvuldig gebruik van ‘over-the-counter’-medicatie - KV1:  Definitie van nierfalen  wordt niet gedefinieerd bij CKS en niet terug te vinden in de oorspronkelijke bronnen. Als consensus kan men van nierfalen bespreken vanaf klasse 3A (eGFR<60 mL/min/1,73m2).  Is er een dosiseffect? Geven meer risicofactoren een hoger risico?  ja  Valt aspirine onder de antistollingsmiddelen?  dit was meer veralgemeend, maar omwille van de onduidelijkheid opnieuw gespecifieerd naar anticoagulantia en anti-aggregantia.  Is ibuprofen 400mg 3 dd effectief genoeg bij hevige pijnaanvallen zoals jicht of nierkoliek?  associëren met niet-medicamenteuze maatregelen, eventueel kortdurend toch hogere dosissen in acute fase.  Opmerking: ibuprofen IM of rectaal is niet beschikbaar (bij urgenties/braken)  men kan eenmalig diclofenac IM of rectaal toedienen en dan overschakelen naar ibuprofen per os. - KV2:  Is er voor misoprostol terugbetaling voorzien via de adviserend geneesheer?  Voor het combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht. Voor Cytotec (enkel misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een aangetoond duodenum- of maagulcus.5 Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven.  Wat met de terugbetaling van PPI’s?  terug te vinden in de toelichting van de aanbeveling.4 -KV3:  Vanaf welke leeftijd spreekt met hier over ‘oudere leeftijd’?  Vanaf 65 jaar.  ‘Risicofactoren voor cardiovasculair lijden’: welke zijn dit dat?  Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, roken. Toename risico bij meerdere risicofactoren?  Ja  Bestaat er een intramusculaire vorm van ibuprofen ipv diclofenac?  Nee  Toediening PO/IM/rectaal: zelfde risico?  Ja  Dosisgerelateerd risico  Ja, steeds laagst mogelijke dosis voor zo kort mogelijke tijd. -KV4:  Waarom verhoogd risico bij infecties?  Door mogelijke dehydratatie en nierfalen  Gebruik van andere geneesmiddelen: welke?  ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine. 44

2. Opbouw van de richtlijn Een richtlijn kan op verschillende manieren opgebouwd worden. Er werd tijdens de toetsing gepolst welke van de volgende 2 manieren meest bruikbaar werd geacht in de praktijk. 1) Een richtlijn die gericht is op de patiënt met zijn comorbiditeiten, waarbij wordt vertrokken vanuit een klinische vraag en kijken of een NSAID kan voorgeschreven worden en welke de alternatieven zijn (cfr. CKS). 2) Een richtlijn opgebouwd vanuit een lijst met contra-indicaties (cfr. Duodecim). Verschillende collega’s hadden een voorkeur voor de patiëntgerichte richtlijnen met een flowchart die doorlopen kan worden. Er was echter ook vraag naar een overzicht met lijstje van alle contra-indicaties en risicofactoren, aangezien patiënten verschillende comorbiditeiten kunnen hebben, waarbij een flowchart niet doorlopen kan worden. Er kan besloten worden dat een combinatie van beide manieren optimaal zou zijn. Hierbij is er een samenvatting van de contra-indicaties en risicofactoren, met ook informatie over de verschillende NSAID’s met sterkte en nevenwerkingen, maar ook per pathologie een praktisch actieplan. Er werd gevraagd om een overzicht te maken per indicatie. Dit omwille van de afhankelijkheid van de context: bij een urgentie zoals een nierkoliek zal je veel sneller voor een NSAID kiezen dan bij chronische pijn een op geriatrische afdeling. Ook een overzicht van alle interagerende medicatie werd als nuttig bevonden. 3. Implementatie Als doelpopulatie lijkt het waardevol om naast huisartsen ook apothekers te betrekken gezien het frequente gebruik van NSAID’s over-the-counter. Tijdens de peer review werd gepolst naar verschillende mogelijkheden om de richtlijn toe te passen in de praktijk. Hierbij werden de volgende opties nuttig bevonden:  Een online te raadplegen richtlijn. Er wordt echter opgemerkt dat er reeds een (te) breed aanbod is aan online bronnen. Een hyperlink vanuit het repertorium van het BCFI is hierbij een mogelijkheid die werd aangehaald.  Steekkaart op papier. Idealiter wordt deze geprint op het formaat van getuigschriften voor verstrekte hulp.  Pop-ups in het elektronisch medisch dossier. Dit kent zijn voor- en tegenstanders. Sommigen klikken deze weg zonder ze te lezen en vinden ze storend. Anderen vinden dit een goede reminder. Een goede codering (ICPC) is dan noodzakelijk. Eventueel kan er een pop-up komen aan de zijkant van het scherm, die kan gelezen worden indien men dit wenst.  Toetsing aan de hand van casussen in LOK-groepen. Zo bereikt men verschillende huisartsen en kan men heel concreet en praktijkgericht informatie verspreiden.  Er wordt aangegeven dat het praktisch zou zijn om een overzichtstabel te hebben met een combinatie van de gastro-intestinale en cardiovasculaire risicofactoren.  Ook een duidelijk verschil (eventueel in kleur) tussen de relatieve en absolute contra-indicaties wordt praktisch bevonden. Planning voor een update Bij nieuwe belangrijke evidentie en vijfjaarlijks. Referenties 1. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - prescribing issues. Update 2013. Beschikbaar via: http://cks.nice.org.uk/nsaids-prescribing-issues. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 45

2. Farmaka vzw. Aanpak van artrose 2013. Beschikbaar via: http://www.farmaka.be/nl/artsenbezoekers/2013_02_arthrose_nl_presentatie.pdf. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 3. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Maagklachten. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-maagklachten-derde-herziening. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 4. RIZIV. Protonpompinhibitoren en statines - Gebruik en voorschrijven. 2010. Beschikbaar via: http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/recommendation/pdf/brochure.pdf. Geraadpleegd op 2014 februari 12. 5. BCFI Repertorium. Beschikbaar via: www.bcfi.be. 6. NICE (2008). Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults (NICE guideline). Clinical guideline 59. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: www.nice.org.uk. 7. NICE (2009a). Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis (NICE guideline). Clinical guideline 79. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: www.nice.org.uk. 8. BCFI Folia. NSAID’s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, 2011. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=F38N03B&keyword=nsaid. Geraadpleegd 2014 februari 12. 9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2003. 10. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:728-738. 11. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP et al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1411-1418. 12. Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. New England Journal of Medicine 2002; 347(26), 2104-2110. 13. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. American Journal of Gastroenterology 2006; 101 (4): 701-710. 14. Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind randomized trial. Lancet 2007; 369: 1621-1626. 15. NICE (2009b). Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain (NICE guideline). Clinical guideline 88. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: www.nice.org.uk. 16. Rostom A, Muir K, Dube C et al. Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 inhibitors: a Cochrane collaboration systematic review . Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 818-828. 17. Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib vs. diclofenac plus omeprazole in high-risk arthritis patients: results of a randomized double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: 1038-1043. 18. Rostom A, Dube C, Wells GA et al. Prevention of NSAID-induced gastro-duodenal ulcers. Cochrane Database of systematic reviews 2002, Issue 4. 19. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, et al. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. New England Journal of Medicine 1996; 334: 1435-1439. 20. Hudson N, Taha AS, Russell RI, Trye P, Cottrell J, Mann SG, et al. Famotidine for healing and maintenance in nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastroduodenal ulceration. Gastroenterology 1997; 112:1817-1822. 46

21. Ten Wolde S, Dijkmans BA, Janssen M, Hermans J, Lamers CB. High-dose ranitidine for the prevention of recurrent peptic ulcer disease in rheumatoid arthritis patients taking NSAIDs. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1996; 10: 347-351. 22. Helin-Salmivaara A. Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Duodecim Medical Publications Ltd 2011. Beschikbaar via: www.ebmpractice.net. 23. BCFI Folia. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn. Folia Pharmacotherapeutica, september 2004. 24. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769-779. 25. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2012. Beschikbaar via: http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelin es_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari 12.

47

Bijlage E – Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website

48

Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet

Recommend Documents