Acute Medullary Compression Disusun Sebagai Tugas Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS )
Pembimbing: dr. Luhu A Tapiheru, Sp. S Oleh: Febri Juhamsyah
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN SUMATERA UTARA 2015
ACUTE MEDULLARY COMPRESSION A. Pendahuluan Kompresi Medula Akut merupakan suatu kejadian berupa penekanan pada medulla spinalis yang
harus
ditangani
segera
dikarenakan
statusnya
yang
merupakan
masalah
kegawatdaruratan.16 Kompresi Medula Akut merupakan penyakit dengan tingkat kompetensi 3B, yang berarti lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinis serta dapat langsung memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat dan mampu membuat rujukan yang tepat demi menyelamatkan pasien.9
B. Definisi Kompresi medula akut adalah penekanan pada medula spinalis yang disebabkan oleh tumor, abses trauma dan penyakit tertentu yang dapat menekan medula spinalis dan mengganggu fungsi normalnya.16 Kompresi medulla akut termasuk dalam kategori Medical Emergency dikarenakan perlunya penanganan dan diagnosis secara cepat untuk
Gambar 1. Segmen Medula Spinalis yang berada di dalam Kanalis Vertebralis
mencegah terjadinya disabilitas jangka panjang akibat efek ireversibel dari kompresi medulla spinalis9,2
1
C. Epidemiologi Prevalensi kejadian Cedera Medula Spinalis di Amerika kurang lebih 200.000 pasien, kirakira 10.000 orang meninggal karena komplikasi yang berhubungan dengan cedera medula spinalis. Kasus baru cedera medula spinalis diduga setiap tahun terjadi sekitar 15-50 per sejuta penduduk, sementara angka prevalensi sekitar 900 per sejuta. Cedera medula spinalis 80% terjadi pada pria usia sekitar 15-30 tahun. Di Indonesia endiri, cedera tulang belakang yang masuk di RSUD Dr. Soetomo rata-rata 111 kasus pertahun. Sejak tahun 1983–1997 terdapat 1592 kasus yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 13 Trauma medula spinalis terutama mengenai orang muda, paling sering usia 20-24 tahun dan sekitar 65% kasus terjadi dibawah usia 35 tahun, sering terjadi pada pria daripada wanita (34:1). Sekitar 50% akibat kecelakaan kendaraan bermotor, terutama sepeda motor (40%), jatuh (20%), olahraga (13%), kecelakaan kerja (12%), kekerasan luka tembak atau tusuk (15%). Lokasi paling sering adalah C5, diikuti C4, C6, T12, C7 dan L1. Kepustakaan lain menyebutkan insiden sesuai lokasi lesi, yaitu, servikal 40%, torakal 10%, lumbal 3%, dorsolumbal 35%, lain-lain 14%. 1 Kompresi medulla akut juga dapat disebabkan oleh adanya tumor. Metastase pada tulang paling sering ditemukan pada kolumna vertebra. 70% pasien yang telah meninggal diakibatkan oleh kanker memiliki tumor metastase spinal pada saat diotopsi. Penekanan pada medulla spinalis terjadi pada 5-10% pasien yang menderita keganasan. 1,4
D. Patomekanisme
2
Gambar 2. Tampak adanya abses menekan Medula Spinalis
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari komosis
sementara
sembuh
sempurna)
(dimana sampai
pasien kontusio,
laserasi, dan kompresi substansi medulla (baik salah satu atau dalam kombinasi), sampai transeksi lengkap medulla (yang membuat pasien paralisis di bawah tingkat cedera). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarakhnoid pada kanal spinal. Segera setelah terjadi kontusio atau robekan akibat cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke substansi grisea medulla spinalis menjadi terganggu. Tidak hanya hal ini saja yang terjadi pada cedera pembuluh darah medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, dan lesi-lesi hemoragi, yang pada gilirannya mengakibatkan kerusakan mielin dan akson. Reaksi sekunder ini, diyakini menjadi penyebab prinsip degenerasi medulla spinalis pada tingkat cedera, sekarang dianggap reversibel 4 sampai 6 jam setelah cedera. Untuk itu jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa metode mengawali pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat-obat anti-inflamasi lainnya yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan sebagian dari perkembangannya, masuk kedalam kerusakan total dan menetap. 12
E. Gambaran Klinik
3
-
Nyeri dapat ditemukan pada 90-95% pasien. Terdapat dua tipe nyeri: Nyeri punggung local merupakan nyeri yang hampir selalu muncul sifatnya konstan dan lokasi dekat dengan lesi. Nyeri berkurang pada saat duduk atau berdiri, tidak seperti kelainan pada diskus yang reda jika berada pada posisi berbaring. Eksaserbasi dengan peningkatan tekanan intratoraks (bersin, batuk, maneuver Valsalva, serta mengedan). Nyeri radicular merupakan kompresi yang terjadi pada spinal root, ditemukan pada 66% pasien, sering ditemukan pada kejadian metastasis lumbosacral (90%) dan servikal (79%) dibandingkan dengan metastasis pada toraks (55%). Pasien merasa nyeri yang menjalar dari belakang ke depan. Pada ekstremitas, nyeri radicular biasanya unilateral. Eksaserbasi dengan posisi berbaring, bergerak, batuk, bersin, dan Valsalva maneuver. Nyeri ini memburuk pada malam hari dan menjalar sesuai dengan dermatom.
-
Kelemahan pada kaki akan muncul jika tidak ditangani dengan seksama, diawali dengan adanya kekakuan dan perasaan ingin jatuh (ketidakseimbangan).
-
Kelainan sensoris dapat muncul, yang diawali dengan hilangnya rasa yang dimulai dari kaki, lalu meningkat hingga ke level kompresi medulla. Daerah yang mengalami mati rasa jika diraba akan terasa dingin.
-
Disfungsi anatomis, dengan tanda-tanda awal ialah hilangnya kontrol berkemih, urgensi. Tanda-tanda akhir berupa retensi urin, serta overflow incontinence. Ditemukan gejala konstipasi dan hilangnya perspirasi keringat didaerah bawah lesi.
-
Lokasi dari kerusakan pada medula spinalis menentukan otot dan sensasi yang terkena. Kelemahan atau kelumpuhan serta berkurangnya atau hilangnya rasa cenderung
4
terjadi di bawah daerah yang mengalami cedera. Tumor atau infeksi di dalam atau di sekitar medula spinalis bisa secara perlahan menekan medula, sehingga timbul nyeri pada sisi yang tertekan disertai kelemahan dan perubahan rasa. Jika keadaan semakin memburuk, nyeri dan kelemahan akan berkembang menjadi kelumpuhan dan hilangnya -
rasa, dalam beberapa hari atau minggu. Jika aliran darah ke medula spinalis terputus, maka kelumpuhan dan hilangnya rasa bisa terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Penekanan medula spinalis yang berjalan paling lambat biasanya merupakan akibat dari kelainan pada tulang yang disebabkan oleh artritis degenerativa atau tumor yang pertumbuhannya sangat lambat. Penderita tidak merasakan nyeri atau nyeri bersifat ringan, perubahan rasa (misalnya kesemutan) dan kelemahan berkembang dalam beberapa bulan. 16, 2
F. Diagnosis Klinis dan Diagnosis Penunjang - Lakukan pemeriksaan neurologis dengan teliti. Perkirakan lokasi lesi pada medulla -
spinalis. Periksa residu urin (postvoid urinary residual). Periksa lokasi tumor primer (periksa dengan teliti payudara, prostat, foto toraks, pemeriksaan laboratorium rutin termasuk hitung darah tepi, asam urat, fosfatase asam,
-
dan PSA) Pemeriksaan foto polos vertebra harus dikerjakan dan dapat menunjukkan adanya: Subluksasio atau kolaps vertebra Erosi tulang sekunder terhadap tumor atau Kalsifikasi (meningioma) Konsultasi sedini mungkin dengan dokter spesialis saraf dan/atau spesialis bedah saraf
-
dan bila perlu dengan radioterapis. Lakukan pemeriksan MRI vertebra dengan potongan sagital melalui vertebra terkait dan
-
potongan aksial melalui daerah yang dicurigai. Bila tidak mungkin dilakukan pemeriksaan MRI, kerjakan pemeriksaan CT-Mielografi.
5 Gambar 3. Pemeriksaan MRI dapat melihat kelainan yang menyebabkan kompresi pada Medula Spinalis
-
Tidak
dianjurkan
melakukan
Pungsi
Lumbal bila dicurigai adanya kompresi medula spinalis; Cairan serebrospinalis dapat diperiksa pada saat pemeriksaan -
Mielografi MRI dapat salah interpretasi pada abses epidural kecil. Bila secara klinis sangat dicurigai, lakukan pemeriksaan Mielografi/CT-Scan 5,10
G. Penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik 1. Terapi Farmakologik: Terapi farmakologik berupa pemberian Kortikosteroid (Metilprednisolon) 30 mg/kgBB bolus intravena selama 15 menit dilanjutkan dengan 5,4mg /kg BB/ jam selama 23 jam. Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset.
10,14
Penggunaan
Metilprednisolon dapat meningkatkan fungsi neurologis dan meredakan nyeri, mengurangi edema dan memiliki efek onkolitik. Metilprednisolon juga dapat menurunkan onset iskemik medula spinalis. Pada pasien dengan prognosis yang cukup buruk dan keadaan umum yang tidak terlalu baik, pemberian kortikosteroid merupakan terapi yang paling mungkin untuk dilakukan.
1,3
Pada penelitian terbaru, ternyata
ditemukan bahwa penambahan Tirilazad, senyawa non-glukokortikoid, yang berfungsi sebagai neuroprotektor dapat memberikan efek pencegahan terhadap penggunaan Metilprednisolon yang terlalu lama. 8
6
2. Terapi non-Farmakologik: Radioterapi dapat segera dilakukan setelah diagnosis telah ditegakkan. Radioterapi dapat diberikan pada tumor-tumor yang radiosensitive dan tidak ditemukan adanya kelainan pada spinal.
16,15
Selain itu radioterapi dapat digunakan sebagai terapi paliatif
pada penderita paraplegia. 7 Terapi bedah dapat diberikan pada pasien dengan keadaan umum yang stabil. Terapi Bedah merupakan terapi lini pertama jika lokasi tumor primer tidak diketahui, dengan relaps setelah radioterapi atau adanya instabilitas pada spinal serta pergeseran tulang
7
belakang. Selain itu harus dipertimbangkan mengenai tumor yang tidak sensitive pada radioterapi. 1
H. Kontrol dan Pencegahan Penyebab dari kejadian kompresi medulla spinalis sangat beragam, tidak mungkin dilakukan pencegahan secara menyeluruh terhadap faktor resiko yang timbul. Pengecekan terhadap berat badan serta sering berolahraga dapat menurunkan resiko peningkatan tekanan pada punggung sekaligus gejala pada kompresi medulla spinalis. Selain itu, edukasi mengenai cara mengangkat beban yang benar dapat menurunkan kejadian cedera pada tulang belakang yang dapat menimbulkan kompresi pada tulang belakang. 11
I. Prognosis Derajat fungsi neurologis pada saat diagnosis dan mulainya mendapat penanganan adalah faktor terpenting untuk menentukan derajat perbaikan fungsi. Pemberian IV Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi edema dan meningkatkan fungsi neurologis sambil menentukan diagnosis pasti yang diderita oleh pasien. 11,6
J. Algoritma Penanganan Kompresi Medula Akut 15
8
9
10
11
K. Daftar Pustaka 1. Abrahm, J. L. 2004. Assessment and treatment of patients with malignant spinal cord compression. J Support Oncol, 2, 377-88. 2. Arce, D., Sass, P. & Abul-Khoudoud, H. 2001. Recognizing spinal cord emergencies. Am Fam Physician, 64, 631-8.
3. Batchelor, P. E., Wills, T. E., Skeers, P., Battistuzzo, C. R., Macleod, M. R., Howells, D. W. & Sena, E. S. 2013. Meta-analysis of pre-clinical studies of early decompression in acute spinal cord injury: A battle of time and pressure. PloS one, 8, e72659.
4. Bayley, A., Milosevic, M., Blend, R., Logue, J., Gospodarowicz, M., Boxen, I., Warde, P., McLean, M., Catton, C. & Catton, P. 2001. A prospective study of factors predicting clinically occult spinal cord compression in patients with metastatic prostate carcinoma. Cancer, 92, 303310. 5. Fehlings, M. G., Vaccaro, A., Wilson, J. R., Singh, A., Cadotte, D. W., Harrop, J. S., Aarabi, B., Shaffrey, C., Dvorak, M. & Fisher, C. 2012. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PloS one, 7, e32037.
6. Furlan, J. C., Noonan, V., Cadotte, D. W. & Fehlings, M. G. 2011. Timing of decompressive surgery of spinal cord after traumatic spinal cord injury: an evidence-based examination of preclinical and clinical studies. Journal of neurotrauma, 28, 1371-1399.
7. Greenberg, H. S., Kim, J. H. & Posner, J. B. 1980. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: results with a new treatment protocol. Annals of neurology, 8, 361-366.
8. Hall, E. 2011. Antioxidants Therapies for Acute Spinal Cord Injury. Neurotherapeutics, 8, 152-67. 9. Indonesia, K. K. 2012. Standar kompetensi dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.
10. Johnston, R. A. 1993. The management of acute spinal cord compression. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 56, 1046.
11. Medicine, H. Available: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_system_disorders/spinal_cord _compression_134,13/ [Accessed Mei 18, 2015].
12. Schiff, D. 2003. Spinal Cord Compression. Neurol Clin N Am, 21, 67-86.
12
13. Setiawan, I. 2005. Cedera Medula Spinalis. Cedera Saraf Pusat dan Asuhan Keperawatannya, 18-32.
14. Sorenson, P., Helweg-Larsen, S., Mouridsen, H. & Hansen, H. 1994. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J Cancer A, 30, 22-27.
15. Sprigings, D. C. & Chambers, J. B. 2010. Acute medicine: a practical guide to the management of medical emergencies, John Wiley and Sons.
16. VIHA 2008. Spinal Cord Compression. VIHA EOL Symptom Guidelines, 1, 179-185.
13
