Acute hepatitis na gebruik van een plantaardig preparaat met stinkende gouwe (Chelidonium majus)

Casuïstische mededelingen

Acute hepatitis na gebruik van een plantaardig preparaat met stinkende gouwe (Chelidonium majus) a.p.g.crijns, p.a.g.m.de smet, m.van den heuvel, b.w.schot en e.b.haagsma De populariteit van plantaardige preparaten, ook fytopreparaten genoemd, neemt in de westerse landen toe. Aangezien fytopreparaten ‘natuurlijk’ zijn, heerst de mening dat ze gezond zijn en onschadelijk. Echter de opvatting ‘baat het niet, het schaadt ook niet’ gaat in bepaalde gevallen niet op. Er worden namelijk steeds meer bijwerkingen en andere ongewenste effecten van fytopreparaten bekend.1 Wij rapporteren de ziektegeschiedenis van een patiënt bij wie zich een acute hepatitis ontwikkelde enkele weken nadat zij was begonnen met de inname van een fytopreparaat met stinkende gouwe (Chelidonium majus) en kurkuma (Curcuma longa). Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd naar onze afdeling overgeplaatst vanuit een ander ziekenhuis waar zij 5 dagen opgenomen was geweest. Zij werd overgeplaatst wegens een progressieve icterus waarbij een acute hepatitis werd vermoed. Bij opname vertelde patiënte dat zij 2 maanden geleden voor een huidafwijking een homeopaat bezocht had. Zij kreeg hiervoor Steigal, een fytopreparaat met als hoofdbestanddelen de kruiden C. majus herba en C. longa rhizoma. Twee weken na het starten met het fytopreparaat kreeg patiënte hoge koorts (tot 40,5°C), zeurende bovenbuikpijn, hoofdpijn, gevoelige ogen, spierpijn en werd zij moe. De koorts was na 2 weken voorbij, maar de klachten van algehele malaise hielden aan. Bovendien werd patiënte geel, kreeg zij donkere urine en ontkleurde ontlasting. Op dat moment meldde zij zich voor het eerst bij de huisarts, en besloot zij tevens te stoppen met het fytopreparaat. Zij verzekerde ons dat zij geen tentamen suicidii ondernomen had. Zij had vanwege hoofdpijn slechts 1 tablet paracetamol ingenomen op de ochtend voor het bezoek aan de huisarts, aan het begin van de periode dat zij geel werd. Zij gebruikte afgezien van het fytopreparaat geen andere medicijnen. Tevens gebruikte zij geen alcohol. Bij lichamelijk onderzoek werd een icterische, vermoeide, goed aanspreekbare vrouw gezien met enkele kleine spider naevi. In de ogen was geen ring van Kayser-Fleischer zichtbaar. Het onderzoek van de buik toonde geen collateralentekening, hepatosplenomegalie of ascites. Wel bleek de bovenbuik rechts drukpijnlijk. Er waren geen oedemen. Het laboratoriumonderzoek toonde een niet-afwijkend trombocytenaantal en serumcreatinineconcentratie. Het leuko-

Academisch Ziekenhuis, Hanzeplein 1, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: A.P.G.Crijns, student geneeskunde; B.W.Schot, assistent-geneeskundige; dr.E.B.Haagsma, internisthepatoloog. Afd. Pathologie: M.van den Heuvel, assistent-geneeskundige. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Klinische Farmacie, Nijmegen. Prof.dr.P.A.G.M.de Smet, apotheker-klinisch farmacoloog. Correspondentieadres: dr.E.B.Haagsma ([email protected]).

124

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)

Zie ook het artikel op bl. 100. samenvatting Een 42-jarige vrouw kreeg icterus door een ernstige acute hepatitis enkele weken na inname van een plantaardig preparaat met stinkende gouwe (Chelidonium majus) en kurkumawortel, dat zij van een alternatief genezer had gekregen wegens een huidafwijking. De klachten verdwenen na staken van de medicatie en de leverfuncties waren na 2 maanden weer normaal. De hepatitis werd toegeschreven aan de bekende hepatotoxische werking van C. majus. Bij de toenemende populariteit van fytopreparaten moet men waken voor bijwerkingen, zoals hepatotoxiciteit. Een groot aantal plantaardige preparaten geeft een risico op leverbeschadiging. De veronderstelde klinische effectiviteit van fytopreparaten lijkt niet altijd op te wegen tegen de potentiële risico’s ervan. Bij niet direct begrepen leverfunctiestoornissen moet men inname van onschuldig geachte, echter voor de lever potentieel toxische, plantaardige producten overwegen.

cytenaantal was licht verhoogd (tussen haakjes referentiewaarden): 10,6 × 109/l (4,0-10,0); de hemoglobineconcentratie was 8,8 mmol/l (7,5-9,9); het ‘mean corpuscular volume’ (MCV) 91,0 fl (80,0-96,0); de transaminaseactiviteit was sterk toegenomen: aspartaataminotransferase (ASAT): 838 U/l (0-40); alanineaminotransferase (ALAT):1490 U/l (0-30); lactaatdehydrogenase (LDH): 389 U/l (114-235). De waarde van totaal eiwit was 67 g/l (65-79) en van arterieel ammoniak 43 µmol/l (15-45). De excretiefunctie van de lever was verlaagd: de serumactiviteit van alkalische fosfatase (AF) bedroeg 265 U/l (13-120), die van γ-glutamyltransferase (γ-GT) 286 U/l (0-65) en de concentratie totaal bilirubine was 200 µmol/l (3-26). De leversynthesefunctie bleek nog goed: protrombinetijd: 13,8 s (11,0-16,0); geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT): 34,2 s (26,036,0); antitrombine-III-concentratie: 88% (80-120); albumine: 38 g/l (34-47); cholinesterase: 1983 U/l (1900-3800). Er werd onderzoek ingezet naar de oorzaak van het levercelverval. Serologisch waren er geen aanwijzingen voor een virusinfectie met hepatitis-A-, -B- of -C-virus, cytomegalovirus of Epstein-Barr-virus. Ook waren er serologisch geen aanwijzingen voor auto-immuunactiviteit: de concentraties van de immuunglobulinen IgG, IgA en IgM waren niet verhoogd en de uitslag op antinucleaire antistoffen (ANA) was negatief. De ziekte van Wilson werd zeer onwaarschijnlijk geacht, gezien de niet-afwijkende uitslagen van ceruloplasmine, serum- en urinekoper, naast de reeds genoemde afwezigheid van een Kayser-Fleischer-ring. De paracetamolspiegel werd bepaald uit spijtserum van het laboratoriumonderzoek aangevraagd door de huisarts toen de patiënt pas gele verkleuring had. De spiegel was 2,6 mg/l, hetgeen een paracetamolintoxicatie uitsloot.

Echografisch onderzoek toonde een homogene lever van normale grootte met normale galwegen. Ook de milt was niet afwijkend en er werd geen ascites waargenomen. Een lever-

biopsie werd verricht en pathologisch onderzoek toonde een gering ontstekingsinfiltraat in de portale velden en een matig tot ernstig ontstekingsinfiltraat in het parenchym (figuur 1). De

lymfocytair infiltraat

verlies van parenchymcellen

portale galgang

portale vene

centrale vene

macrofagen

macrofagen

a

c

centrale vene

verlies van hepatocyten

b

figuur 1. Leverbiopt van patiënt A waarin (a) een centrale vene en in het omliggende parenchym (de pericentrale zone III) een lymfocytair ontstekingsinfiltraat en levercelverval zichtbaar zijn. Rechtsonder is een portaal veld waarin een gering ontstekingsinfiltraat (HE-kleuring, 10 maal vergroot); (b) een detail van het parenchym rondom een centrale vene (HE-kleuring, 40 maal vergroot): er is een duidelijk verlies van hepatocyten; ook zijn er macrofagen gevuld met lichtbruin ceroïdpigment, duidend op acuut levercelverval, dat in een kleuring van een volgende coupe (c) met ‘periodic acid Schiff’(PAS)-diastase roodpaars is. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)

125

200

3000

150

2000

100

1000

50

bilirubine (in µmol/l)

ALAT (in U/l)

4000

ALAT bil.

0 0

5

6

7

8

9

10

11

0

12 13 14 15 weken na inname

figuur 2. Beloop van de transaminasenactiviteit (alanineaminotransferase (ALAT), af te lezen op de linker verticale as), en van de bilirubinespiegel (bil., af te lezen op de rechter verticale as) in het serum van patiënt A na het staken van de inname van een fytopreparaat met Chelidonium majus, vanaf 5 weken na het begin van het gebruik. Op 9 weken na het begin werd een leverbiopsie gedaan (zie figuur 1). ontstekingsinfiltraten waren opgebouwd uit lymfocyten en enkele eosinofiele granulocyten. De galgangen in de portale velden waren aangetast. In de zones III van de lever (pericentrale gebieden) waren uitgebreid levercelverval, zwelling (‘ballooning’) van de hepatocyten en cholestase aanwezig. Verspreid over het leverbiopt werden vele acidofiel gedegenereerde hepatocyten gezien. Er was geen stapeling van ijzer, vet of koper in de lever aantoonbaar. Samenvattend werd het beeld gezien van een ernstige acute hepatitis die kon passen bij zowel een virale als een toxisch-medicamenteuze oorzaak. Patiënt herstelde overigens voorspoedig en kon reeds na 10 dagen het ziekenhuis verlaten. Het beloop van de transaminaseactiviteit en de bilirubinespiegel in het serum wordt getoond in figuur 2. Drie weken na ontslag uit het ziekenhuis voelde patiënte zich goed en waren de leverwaarden nagenoeg genormaliseerd: ASAT: 26 U/l; ALAT: 29 U/l; LDH: 276 U/l; AF: 115 U/l; γ-GT: 52 U/l; totaal bilirubine: 23 µmol/l; totaal eiwit: 76 g/l; albumine: 48 g/l.

beschouwing De aannemelijkste oorzaak van de acute hepatitis in onze casus lijkt het gebruik van het fytopreparaat. Er was een duidelijk tijdsverband tussen de inname van het middel en het begin van de hepatitis, alsook tussen het staken ervan en het herstel van de leverfunctie. Bovendien werden metabole, virale en immunologische oorzaken uitgesloten. Hoewel meer zekerheid omtrent een causale relatie tussen het fytopreparaat en de hepatitis verkregen had kunnen worden wanneer deze opnieuw was opgetreden na hernieuwde inname van het middel, zagen wij van deze provocatie af wegens de risico’s voor de patiënt en omdat in de literatuur soortgelijke casussen zijn beschreven. Uit de literatuur komen geen aanwijzingen naar voren dat kurkumawortelstok (een van de twee bestand126

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)

delen van het door onze patiënt gebruikte preparaat) hepatotoxisch is. Wel zijn inmiddels meerdere gevallen beschreven van hepatotoxische reacties op preparaten (van verschillende fabrikanten), waarin stinkende gouwe (C. majus) aanwezig was.2-5 Figuur 3 toont een afbeelding van dit kruid. De door ons beschreven en getoonde histologische veranderingen van de lever komen goed overeen met de meldingen in de literatuur. Enkele gevallen zijn beschreven van onbedoelde herinname, waarna opnieuw hepatitis optrad.2 3 5 In Duitsland zijn 10 gevallen van acute hepatitis opgetreden in een periode van 2 jaar.5 Bij 5 van de 10 patiënten was er ernstige icterus; na staken van het Chelidonium-preparaat trad normalisatie van de leverfunctie-uitslagen op in een periode van 2 tot 6 maanden. Welke componenten van C. majus hepatotoxisch zijn is nog onduidelijk. Het kruid bevat meer dan 20 alkaloïden, die ten dele behoren tot de zogeheten protoberberine-alkaloïden.6 Deze groep alkaloïden komt in verscheidene traditionele medicinale planten voor (onder andere Berberis-, Coptis-, Corydalis- en Stephania-soorten) en is reeds eerder met hepatotoxische reacties in verband gebracht.7 Het exacte mechanisme van de leverstoornis door stinkende gouwe is niet bekend. Het waarschijnlijkst is dat het gaat om een idiosyncratische reactie, daar slechts bepaalde personen vatbaar lijken te zijn en er geen relatie met de dosis is geconstateerd.5 Overgevoeligheid of een afwijkend metabolisme zou een rol kunnen spelen. In dit kader is de observatie dat onze patiënt koorts had en dat bij casussen in de literatuur soms autoantistoffen (in lage titer) werden gevonden interessant omdat dit een allergische, immunologische achtergrond doet vermoeden.5 Volgens de Duitse registratieautoriteiten mag C. majus worden toegepast bij spasmen van galwegen en maag-darmkanaal.8 In de praktijk betekent dit dat C. majus vaak gebruikt wordt door patiënten met functionele dyspepsie, galsteenlijden en prikkelbaredarmsyn-

figuur 3. Stinkende gouwe (Chelidonium majus).

Hepatotoxische medicinale kruiden en plantaardige preparaten1 13-20 plant/ preparaat Crotalaria-soorten

toxische componenten

pyrrolizidinealkaloïden Senecio-soorten idem Heliotropium-soorten idem Symphytum-soorten idem Petasites-soorten idem Hedeoma pulegioides pulegon Mentha pulegium* idem Atractylis gummifera atractylaat, gummiferine Callilepsis laureola idem Chelidonium majus protoberberinealkaloïden Melilotus officinalis coumarine Piper methysticum kava-pyronen Polygonum multiflorum anthrachinonen Larrea tridentata nordihydroguaiaretinezuur Teucrium furanoditerpenoïden Chinese kruidenonbekend mengsels†

effecten op de lever veno-occlusieve ziekte idem idem idem idem levercelnecrose idem acute hepatitis idem idem idem idem idem acute en chronische hepatitis idem

samenging met een aanzienlijk gezondheidsrisico. Fytopreparaten zijn niet zo onschuldig als beweerd wordt. Onze casus illustreert, tot slot, dat men bij niet direct begrepen leverfunctiestoornissen ook moet denken aan inname van voor de lever potentieel toxische plantaardige producten. abstract Acute hepatitis after use of a herbal preparation containing greater celandine (Chelidonium majus). – A 42-year-old woman developed jaundice due to acute hepatitis several weeks after ingestion of a herbal preparation containing greater celandine (Chelidonium majus) and curcuma root, which had been prescribed by an alternative therapist due to a skin complaint. After the medication had been withdrawn, clinical recovery was rapid and the hepatic functions returned to normal within 2 months. The hepatitis was ascribed to the known hepatotoxic effects of C. majus. In view of the increasing popularity of herbal remedies, greater awareness of side effects, such as hepatotoxicity, is needed. Quite a number of herbal preparations carry the risk of liver damage. The supposed clinical effectiveness of herbal remedies does not seem to always outweigh the potential risks. In the event of non-clarified liver function disturbances the ingestion of supposedly harmless, but potentially hepatotoxic, herbal products should be considered.

acute hepatitis

*Mentha pulegium bevat ook coumarine. †Inclusief Japanse ‘Kampo’-medicijnen (Sho-saiko-to, Saiboku-to, Sairei-to).

1

droom.9 Opmerkelijk is dat het kruid door onze patiënt, en ook bij een casus in de literatuur,5 werd gebruikt voor de behandeling van een huidaandoening. Deze indicatie is wel op verscheidene internetpagina’s over medicinale kruiden te vinden, maar wordt niet in de bijsluiter van het betreffende product (Steigal) genoemd. In de literatuur zijn enige dierexperimentele aanwijzingen te vinden voor antispasmodische en choleretische effecten van Chelidonium,10 11 alsook enkele publicaties die een gunstig effect bij de mens claimen.9 12 Vooralsnog ontbreken evenwel goed opgezette en adequaat beschreven gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waaruit onomstotelijk blijkt dat C. majus een therapeutische waarde heeft die opweegt tegen het hepatotoxische risico. Hierbij moet men ook bedenken dat hepatotoxische reacties ten onrechte kunnen worden toegeschreven aan het onderliggend lijden, gezien het geclaimde toepassingsgebied. In de tabel staat een overzicht van medicinale kruiden en plantaardige preparaten waarvan inmiddels duidelijk is geworden dat ze tot schade van de lever kunnen leiden. De preparaten worden aangeprezen als natuurlijke middelen voor een groot aantal medische condities, waaronder slaapstoornissen, overgewicht, obstipatie, koorts, virusinfecties, astma en epilepsie.

3

2

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13

conclusie De beschreven casus laat zien dat de veronderstelde klinische effectiviteit van het gebruikte fytopreparaat

14

literatuur Smet PAGM de. The safety of herbal products. In: Jonas WB, Levin JS. Essentials of complementary and alternative medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 108-47. Smet PAGM de, Eertwegh AJM van den, Lesterhuis W, Stricker BHC. Hepatotoxicity associated with herbal tablets. BMJ 1996; 313:92. Strahl S, Ehret V, Dahm HH, Maier KP. Nekrotisierende Hepatitis nach Einnahme pflanzlicher Heilmittel. Dtsch Med Wochenschr 1998;123:1410-4. Greving I, Meister V, Monnerjahn C, Müller KM, May B. Chelidonium majus: a rare reason for severe hepatotoxic reaction. Pharmacoepidemiol Drug Safety 1998;7:S66-9. Benninger J, Schneider HT, Schuppan D, Kirchner T, Hahn EG. Acute hepatitis induced by greater celandine (Chelidonium majus). Gastroenterology 1999;117:1234-7. Fulde G. Analytik von Schöllkraut. Das Hauptalkaloid ist Coptisin. Dtsch Apoth Ztg 1994;134:17-21. Horowitz RS, Feldhaus K, Dart RC, Stermitz FR, Beck JJ. The clinical spectrum of Jin Bu Huan toxicity. Arch Intern Med 1996; 156:899-903. Blumenthal M. The complete German commission E monographs. Therapeutic guide to herbal medicines. Austin: American Botanical Council; 1998. Kniebel R, Urlacher W. Therapie krampfartiger Abdominalschmerzen. Hochdosierte Schöllkrautextrakt bei krampfartigen Abdominalschmerzen. Z Allg Med 1993;69:680-4. Boegge SC, Kesper S, Verspohl EJ, Nahrstedt A. Reduction of ACh-induced contraction of rat isolated ileum by coptisine, (+)-caffeoylmalic acid, Chelidonium majus, and Corydalis lutea extracts. Planta Medica 1996;62:173-4. Hiller KO, Ghorbani M, Schilcher H. Antispasmodic and relaxant activity of chelidonine, protopine, coptisine, and Chelidonium majus extracts on isolated guinea-pig ileum. Planta Medica 1998; 64:758-60. Ritter R, Schatton WFH, Gessner B, Willems M. Clinical trial on standardised celandine extract in patients with functional epigastric complaints. Complementary Therapies in Medicine 1993;1:189-93. Nadir A, Agrawal S, King PD, Marshall JB. Acute hepatitis associated with the use of a Chinese herbal product, Ma-huang. Am J Gastroenterol 1996;91:1436-8. Larrey D. Hepatotoxicity of herbal remedies. J Hepatol 1997;26: 47-51.

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)

127

15

16 17 18

Schuppan D, Jia JD, Brinkhaus B, Hahn E. Herbal products for liver diseases: a therapeutic challenge for the new millennium. Hepatology 1999;30:1099-104. Escher M, Desmeules J, Giostra E, Mentha G. Rote Liste 1999. Aulendorf: Editio Cantor Verlag, 1999. Escher M, Desmeules J, Giostra E, Mentha G. Hepatitis associated with Kava, a herbal remedy for anxiety. BMJ 2001;322:139. Stoller R. Leberschadigungen unter Kava-Extrakten. Schweiz Aerzteztg 2000;81:1335-6.

19

20

But PP, Tomlinson B, Lee KL. Hepatitis related to the Chinese medicine Shou-wu-pian manufactured from Polygonum multiflorum. Vet Hum Toxicol 1996;38:280-2. Park GJ, Mann SP, Ngu MC. Acute hepatitis induced by Shou-WuPian, a herbal product derived from Polygonum multiflorum. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:115-7. Aanvaard op 6 augustus 2001

Casuïstische mededelingen

STI571: een nieuwe dimensie in de behandeling van chronische myeloïde leukemie j.a.e.somers, s.o.a.shamelian, b.löwenberg, g.j.ossenkoppele en j.j.cornelissen Chronische myeloïde leukemie (CML) is een maligniteit die uitgaat van hematopoëtische stamcellen. De ziekte wordt veelal gekenmerkt door een extreme granulocytose met linksverschuiving en splenomegalie. CML kent drie fasen, waarbij een chronische, min of meer stabiele fase wordt gevolgd door een acceleratiefase, waarbij de ziekte toenemend therapieresistent wordt en die uiteindelijk overgaat in een acute leukemie, de blastencrisis. Bij CML is vrijwel altijd het Philadelphia-chromosoom aanwezig.1 Dit is het afwijkende chromosoom 22 dat ontstaat door (reciproque) translocatie van een deel van chromosoom 9 naar chromosoom 22.2 Hierbij ontstaat een fusiegen, waarbij het ‘breakpoint cluster region’(BCR)-gen en het Abelson(ABL)-gen aan elkaar worden gekoppeld.3 4 Het BCR-ABL-gen codeert voor een tyrosinekinase-eiwit met verhoogde kinaseactiviteit.5 De essentiële rol van dit tyrosinekinase-eiwit bij het ontstaan van CML is inmiddels onomstotelijk vast komen te staan: bij proefdieren veroorzaakt het BCRABL-gen CML.6 7 De standaardbehandeling van CML in de chronische fase bestaat momenteel uit interferon alfa in combinatie met cytarabine subcutaan. Het doel hiervan is uitstel van ziekteprogressie. Met deze behandeling wordt bij 80% van de patiënten een hematologische remissie bereikt, dat wil zeggen normalisatie van bloedwaarden en afwezigheid van orgaanvergroting en ziektesymptomen. Bovendien treedt bij 20-40% van de patiënten een belangrijke daling op van het percentage cellen dat positief is voor Philadelphia-chromosoom, zoals gevonden na cytogenetische analyse van hematopoëtische voorlopercellen uit het beenmerg. Bij 5-10% van de patiënten is het Philadelphia-chromosoom na behandeling niet

Erasmus Medisch Centrum-Daniel den Hoed Kliniek, afd. Hematologie, Groene Hilledijk 301, 3075 EA Rotterdam. Mw.J.A.E.Somers, assistent-geneeskundige; S.O.A.Shamelian, internist; prof.dr.B.Löwenberg en dr.J.J.Cornelissen, internisten-hematologen. VU Medisch Centrum, afd. Hematologie, Amsterdam. Dr.G.J.Ossenkoppele, internist-hematoloog. Correspondentieadres: dr.J.J.Cornelissen ([email protected]).

128

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 19 januari;146(3)

samenvatting Drie patiënten met chronische myeloïde leukemie (CML), een 36-jarige vrouw met een blastaire crisis, een 64-jarige vrouw en een 60-jarige man in de chronische fase, werden in studieverband behandeld met STI571, een recent ontwikkelde tyrosinekinaseremmer met relatieve specificiteit voor het BCR-ABLkinase. Alle patiënten bereikten binnen 2 maanden na aanvang van therapie een complete hematologische remissie. De patiënt in blastaire crisis onderging vervolgens een allogene stamceltransplantatie. Voor de tweede patiënte, die veel bijwerkingen had ondervonden van de huidige standaardtherapie, leidde STI571 tot een sterk verbeterde kwaliteit van leven. De derde patiënt bereikte 3 maanden na aanvang van de therapie een complete cytogenetische remissie. De ontwikkeling van STI571 is een belangrijke doorbraak voor de behandeling van CML. Het wordt goed verdragen en leidt in specifieke patiëntengroepen op korte termijn tot goede resultaten. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen wat de uiteindelijke plaats van STI571 bij de behandeling van CML zal worden.

meer aantoonbaar in het beenmerg; men spreekt dan van complete cytogenetische remissie.8 9 Met behulp van gevoelige moleculaire diagnostiek, de zogenaamde ‘reverse transcriptase polymerase chain reaction’ (RTPCR) blijft het BCR-ABL-oncogen echter vrijwel altijd nog aantoonbaar.10 CML in acceleratiefase of blastencrisis is doorgaans therapieresistent. De enige echt curatieve behandeling is een allogene stamceltransplantatie, die slechts beschikbaar is voor jonge patiënten ( 55 jaar) met een geschikte stamceldonor. Alleen na een allogene stamceltransplantatie worden in de regel aanhoudende moleculaire remissies waargenomen. De universele expressie van het BCR-ABL-oncogen bij vrijwel alle patiënten met CML heeft een uniek aangrijpingspunt opgeleverd voor een gerichte therapie. Het afgelopen decennium heeft B.Druker in nauwe samenwerking met de firma Novartis een tyrosinekinaseremmer ontwikkeld met vooral specificiteit voor het BCR-ABL-fusie-eiwit.11 Klinisch onderzoek met deze nieuwe remmer, ‘signal transduction inhibitor’(STI)571, heeft bemoedigende resultaten opgeleverd bij patiënten met CML.