Ach, maar Chinees is toch ook gezond

“Ach, maar Chinees is toch ook gezond” Advies over kennis van woonbegeleiders over overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking Afstudeeronderzoek

Linde Floris en Lisette van der Vlag Opdrachtgever Praktijkbegeleider Docentbegeleider Periode afstudeerproject Projectnummer Maand/jaar uitgave In opdracht van

Reinaerde Romy van Hoevelaken Hanna Zijlstra 3 september 2012 – 18 januari 2013 2013107 januari 2013 Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek

“Ach, maar Chinees is toch ook gezond” Advies over kennis van woonbegeleiders over overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking Afstudeeronderzoek

2013107, januari 2013 Auteurs:

Linde Floris Lisette van der Vlag

Opdrachtgever:

Romy van Hoevelaken Diëtiste Reinaerde

Docentbegeleider:

Dr. Hanna Zijlstra Docent opleiding Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam

2

Voorwoord Voor u ligt de scriptie die wij tussen september 2012 en januari 2013 hebben geschreven, ter afsluiting van de Hbo-opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het advies over de kennis van woonbegeleiders over overgewicht, ondergewicht, obstipatie en diabetes bij mensen met een verstandelijke beperking, is geschreven voor de afdeling Diëtetiek van Reinaerde. Hierbij willen wij u ook meteen de achtergrond van onze titel vertellen. Deze kwam tot stand tijdens het interviewen van een van de woonbegeleiders. Samen met de geïnterviewde, zaten wij in een kleine kamer op de woongroep. Het gesprek ging over haar kennis over voeding, die naar onze mening aardig goed was. Er werd verteld over het boek met gezonde recepten die voor de groep gemaakt was en alle dieetlijsten waar goed aan gehouden werd. Toen wij vroegen naar de frequentie van minder gezonde, afhaalmaaltijden, werd er geantwoord met: “achja, maar afhaalchinees is natuurlijk ook niet ongezond”. De schok die door de kamer ging was voelbaar. Onze vaardigheid om zonder oordeel te luisteren, werd even op de proef gesteld. Wij vonden deze titel erg toepasselijk en allesomvattend, omdat veel begeleiders hun eigen mening hebben over wat gezond is. En of dit nou uit de praktijkervaring, van internet of uit tijdschriften komt, wij vinden dat er hier en daar nog een hoop geleerd kan worden. Als laatste willen wij langs deze weg iedereen bedanken die medewerking heeft verleend bij het uitvoeren van dit afstudeerproject. Daarbij in het bijzonder: onze docentbegeleider mevrouw Zijlstra: diëtist, psycholoog en docent aan de opleiding Voeding en Diëtetiek. En Romy van Hoevelaken, onze praktijkbegeleider en werkzaam als diëtist bij Reinaerde. Daarnaast hebben we veel steun aan elkaar gehad en zijn we erg blij hoe de samenwerking is verlopen. Amsterdam, januari 2013 Linde Floris en Lisette van der Vlag

3

Samenvatting Doel Overgewicht, ondergewicht, obstipatie en diabetes zijn veelvoorkomende aandoeningen bij mensen met een verstandelijke beperking. Begeleiders kunnen een grote invloed hebben op de cliënten zelf, maar ook op hun voeding. Het vermoeden bestaat dat begeleiders onvoldoende kennis hebben over voeding en cliënten daardoor niet goed kunnen begeleiden in het maken van gezonde voedingskeuzes. Het doel van deze scriptie is om te onderzoeken wat het kennisniveau is over voeding van woonbegeleiders en hoe deze verbeterd kan worden. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar de prevalentie van bovenstaande voeding gerelateerde gezondheidsklachten bij bewoners van Reinaerde. Methode Om inzicht te krijgen in de prevalentie van overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking, is er een literatuur onderzoek uitgevoerd. Daarnaast is er middels diepte interviews bij twaalf woonbegeleiders, die werkzaam zijn binnen Reinaerde, informatie gewonnen over de huidige kennis op het gebied van voeding en gezondheid. De uitgevoerde steekproef schetst een beeld van de huidige situatie van de bewoners binnen Reinaerde (17-83 jaar). De gegevens geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, aanwezigheid en type van diabetes zijn hierbij verzameld. Resultaat Er is een groot verschil in kennisniveau onder de woonbegeleiders. De oudere, meer ervaren begeleiders hebben een betere kennis over (gezonde) voeding dan de jongere, minder ervaren begeleiders. Ook het niveau van opleiding maakte een verschil. Des te hoger de begeleider opgeleid was, des te meer kennis er was over (gezonde) voeding. Uit de interviews komt sterk naar voren dat de kennis over voeding bij diabetes en obstipatie zeer gering is onder de ondervraagde woonbegeleiders. Uit de steekproef bleek dat ondergewicht (16%), overgewicht (23,5%) en obesitas (17,3%) voorkomen bij de cliënten van Reinaerde. Cliënten met een lichte/matige verstandelijke beperking hebben een significant (p=0,012) hogere BMI dan cliënten met een ernstige/zeer ernstige verstandelijke beperking. Diabetes kwam bij 14,1% van de cliënten voor. Conclusie De kennis over (gezonde) voeding en voeding bij diabetes en obstipatie van de begeleiders is nog niet optimaal. De resultaten van de steekproef wijzen uit dat een groot deel van de cliënten kampt met voeding gerelateerde aandoeningen. Uit de resultaten van de steekproef en de antwoorden uit de interviews blijkt dat de prevalentie van overgewicht onderschat wordt door begeleiders. Mogelijk wordt overgewicht verward met obesitas. De kennis moet verbeterd worden om adequaat te kunnen reageren op ondergewicht, overgewicht, diabetes en obstipatie bij de cliënten van Reinaerde. Dit kan gedaan worden door voorlichting en alledaagse, eenvoudige hulpmiddelen, aangepast op de begeleiders.

4

Inhoud 1. Inleiding 1.1 Achtergrond 1.2 Aanleiding van het onderzoek 1.3 Probleemstelling, onderzoeksvraag, deelvragen en doelstelling 2. Materialen en methoden 2.1 Beschrijving methoden en technieken 3. Resultaten 3.1 Literatuuronderzoek 3.1.1 Overgewicht 3.1.2 Ondergewicht en ondervoeding 3.1.3 Obstipatie 3.1.4 Diabetes 3.1.5 Interventie 3.2 Interviews 3.3 Steekproef 3.4 Advies 4. Discussie 5. Conclusie 5.1 Conclusie 5.2 Aanbevelingen 6. Literatuurlijst 7. Bijlagen Bijlage I: E-mail managers Bijlage lI: Opzet interview begeleiders Reinaerde Bijlage llI: Tabel steekproef Bijlage lV: Uitwerking interviews Bijlage V: Infographic obstipatie Bijlage VI: Kooklijst en uitleg Bijlage VlI: Productkeuze ontbijt&lunch, diner, tussendoortjes

6 6 6 6 7 7 10 10 10 15 18 10 21 24 26 27 29 31 31 32 35 40 40 42 43 44 56 57 59

5

1. Inleiding 1.1 Achtergrond

Reinaerde biedt dienstverlening en ondersteuning aan kinderen en volwassen met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking op het gebied van wonen, werken, dag- en vrijetijdsbesteding naar behoefte van de cliënt. Dit kan variëren van intensieve verzorging (24/7) en behandeling tot verschillende vormen van ondersteuning ‘op afstand’ (±2 uur per week). Reinaerde is een grote organisatie met 2.200 cliënten die ondersteund worden op een van de 350 locaties rondom Utrecht.1

1.2 Aanleiding van het onderzoek

Overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie zijn aandoeningen die steeds meer aandacht krijgen. Overgewicht en diabetes zijn groeiende problemen, zowel onder de algemene populatie als onder mensen met een verstandelijke beperking.2,3,4,5,6,7,8,9 Ondergewicht en obstipatie komen bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor.6,10,11,12,13,14,15,16 Al deze aandoeningen kunnen een grote invloed hebben op de gezondheid en de kwaliteit van leven.17,18,19,20,21,22,23 Woonbegeleiders hebben nauw contact met de cliënten, mensen met een verstandelijke beperking. Zij begeleiden cliënten in het dagelijks leven en kunnen, in meer of mindere mate, invloed uit oefenen op keuzes van cliënten. Hierdoor kunnen de begeleiders effect hebben op het ontstaan, in de hand houden of voorkomen van overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie.24,25,26,27,28,29,30,31,32 Om cliënten te begeleiden in het maken van gezonde keuzes, is het van belang dat begeleiders voldoende kennis hebben over voeding. Er is één onderzoek gedaan naar de kennis over voeding onder begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking.17 Hieruit kan geïnterpreteerd worden dat de kennis matig is. Binnen Reinaerde is geen onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Het vermoeden bestaat dat de begeleiders, ook binnen deze organisatie, onvoldoende kennis hebben over de invloed van voeding op de gezondheid van de cliënten. Dit afstudeeronderzoek richt zich daarom op het onderzoeken van de kennis over voeding en de relatie met gezondheid, onder de begeleiders van Reinaerde en hoe deze verbeterd kan worden.

1.3 Onderzoeksvraag, deelvragen en doelstelling Onderzoeksvraag Wat is de kennis van de woonbegeleiders van Reinaerde over voeding en de relatie met gezondheid bij mensen met een verstandelijke beperking en hoe kan deze verbeterd worden? Deelvragen • Wat is er in de literatuur bekend over de voeding gerelateerde problemen bij over- en ondergewicht, diabetes, eetstoornissen, ondervoeding en obstipatie, bij mensen met een verstandelijke beperking? • Hoe vaak komen overgewicht, ondergewicht en diabetes voor bij cliënten binnen Reinaerde? • Welke kennis en beeld hebben woonbegeleiders over voeding en gezondheid bij mensen met een verstandelijke beperking? • Hoe kan deze kennis verbeterd worden en wat zijn daarbij de belangrijkste punten? Doelstelling Binnen 5 maanden een scriptie met adviezen leveren, welke als leidraad gebruikt kan worden bij het geven van voorlichting over voeding en gezondheid aan woonbegeleiders.

6

2. Materialen en methoden 2.1 Beschrijving methoden en technieken

Er is gekozen voor drie methoden om een antwoord te verkrijgen op de onderzoeksvraag en de deelvragen: - Literatuuronderzoek - Interviews met woonbegeleiders - Steekproef onder cliënten met een verstandelijke beperking Literatuuronderzoek Het doel van het literatuuronderzoek was om uit te vinden wat er al bekend is over voeding, overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking en over de kennis van voeding bij de begeleiders. Voor het literatuuronderzoek werden de volgende onderwerpen vooraf vastgesteld: overgewicht, ondergewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking. Later zijn daar nog ondervoeding, eetstoornissen en interventiemethoden bijgekomen, omdat deze nauw verbonden bleken te zijn met de andere onderwerpen en dit ook erg relevant bleek te zijn voor het onderzoek. Er is gebruik gemaakt van PubMed, Cochrane, BSL vakbibliotheek en Google Scholar. De volgende zoektermen zijn in de databases gebruikt: intellectual disability, intellectual disable, mental retardation, mentally retarded, overweight, obese, BMI, underweight, diabetes, constipation, malnutrition, eating problems, health, healthcare, intervention, carer knowledge, carer. Bij het verzamelen van de literatuur is erop gelet dat de onderzoeksgroep bestond uit volwassenen en dat de onderzoeken niet te gedateerd waren (≥1981). Er is gekozen voor een volwassen doelgroep, omdat volwassenen en kinderen veel van elkaar verschillen in de besproken onderwerpen. Om het onderzoek meer diepgang te kunnen geven, is er één doelgroep gekozen. Binnen Reinaerde zijn meer volwassen cliënten, waardoor de doelgroep ‘volwassenen’ relevanter is. Een enkele keer kwam het echter voor dat er geen onderzoek gedaan is over een bepaald onderwerp onder volwassenen. Toen is er voor gekozen om een onderzoek met kinderen te gebruiken, om dit onderwerp toch te kunnen benoemen. Ook is er voor gekozen om ook minder recente onderzoeken te gebruiken, omdat er over sommige onderwerpen weinig literatuur te vinden was. Interviews met woonbegeleiders De interviews hadden als doel om het kennisniveau te achterhalen bij de begeleiders. De deelnemers waren twaalf woonbegeleiders die werkzaam waren binnen Reinaerde. Binnen de groep waren verschillende opleidingsniveaus: begeleiders A, B en C. Begeleiders A zijn opgeleid op Mbo niveau 2, zij hebben een voornamelijk ondersteunende functie. Zij helpen cliënten met de dagelijkse activiteiten en verrichten huishoudelijke werkzaamheden. Begeleiders B hebben een Mbo niveau 3 opleiding. Zij begeleiden cliënten en dragen informatie aan voor het op- of bijstellen van het persoonlijk plan, door middel van observaties. Begeleiders C hebben een Mbo niveau 4 of Hbo opleiding genoten. Zij zijn persoonlijk begeleiders van cliënten, hebben contact met familie en maken en evalueren het persoonlijk plan van cliënten. Daarnaast zijn de deelnemers werkzaam op verschillende locaties. Iedere locatie heeft een eigen doelgroep. Cliënten kunnen er bijvoorbeeld wonen vanwege een bepaald niveau van verstandelijke beperking of leeftijd. De praktijkbegeleider heeft een selectie gemaakt van locaties met volwassen cliënten van verschillende niveaus. Aan de hand daarvan is per mail contact opgenomen met alle managers. Snel daarna bleek dat er nog veel onduidelijkheid was over de onderzoeksopdracht. Hierna is nog een e-mail verstuurd met antwoorden (zie bijlage I: e-mail managers). Wanneer er na een week geen reactie was ontvangen, werden de managers gebeld. De afspraken met woonbegeleiders kwamen daarna op twee manieren tot stand. Een aantal keer werd er door de managers overlegd met de woonbegeleiders van de desbetreffende locaties, waarna de manager de contactgegevens doorgaf van twee woonbegeleiders wie mee wilden werken. De andere keren gaven de woonbegeleiders toestemming om direct contact op te nemen met de locaties. Dit gebeurde telefonisch, waarbij meestal direct een of meerdere afspraken per locatie konden worden gemaakt. Door één, twee of drie begeleiders per locatie te interviewen en verschillende locaties te benaderen, werd er geprobeerd een zo realistisch mogelijk beeld te scheppen. Daarnaast was het op deze manier mogelijk om verschil in kennis tussen verschillende begeleiders te vergelijken, bijvoorbeeld tussen oudere en jongere begeleiders en verschillende opleidingsniveaus. 7

Om de benodigde gegevens te verzamelen voor het onderzoek, werd er gebruik gemaakt van gedeeltelijk gestructureerde interviews. Er is gekozen voor deze vorm van kwalitatief onderzoek om te onderzoeken wat er leeft onder de doelgroep (zie bijlage II: voor interview opzet).33 Tijdens de gesprekken was er de ruimte voor de deelnemers om zelf onderwerpen aan te snijden waar de onderzoeker nog niet aan gedacht heeft. Deze onderwerpen konden meegenomen worden naar het volgende interview. Op een gegeven moment werden er geen nieuwe onderwerpen meer genoemd door de deelnemers, dit was een teken van verzadiging. Voorafgaande aan het interview werd er benadrukt dat alle gegevens anoniem verwerkt zouden worden, op deze manier worden de deelnemers gestimuleerd om vrijuit te spreken. Daarnaast werd er besproken wat het doel van dit interview is, dat het ongeveer dertig minuten zal gaan duren en werd er om toestemming gevraagd om het gesprek op te nemen. In een gedeeltelijk gestructureerd interview worden de onderwerpen vooraf bepaald, deze moeten allemaal aan bod komen. Door middel van een (opgestelde) beginvraag en doorvragen, worden de onderwerpen uitgediept. De volgende onderwerpen zijn in de interviews behandeld:

-

Gezondheid Voeding Overgewicht Ondergewicht Richtlijnen Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden Beweging Diabetes Obstipatie

Steekproef De steekproef was een observationeel onderzoek en had als doel om een beeld te vormen van de prevalentie van overgewicht, ondergewicht en diabetes binnen Reinaerde. Deze werd gehouden onder 81-93 cliënten van Reinaerde. Alle deelnemers hadden een verstandelijke beperking. Een verstandelijke beperking wordt door de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities en internationale classificatiesystemen (ICD-10 en DSM-IV) als volgt beschreven: ‘Een verstandelijke beperking wordt gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als het adaptieve gedrag die betrekking heeft op vele dagelijkse sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan voor de leeftijd van 18 jaar’. Het intellectuele functioneren verwijst naar de mentale capaciteit, zoals leren, redeneren, oplossen van problemen etc. Het adaptieve gedrag bestaat uit:

-

Sociale vaardigheden: verantwoordelijkheid, naleven van regels, naïviteit etc. Conceptuele vaardigheden: taal, lezen, schrijven etc. Praktische vaardigheden: persoonlijke verzorging, vervoer, routines, geldbeheer etc.34

Het intellectuele functioneren wordt gemeten aan de hand van een IQ test. Een laag IQ is een vereiste voor de diagnose, maar is geen voldoende voorwaarde. Mensen met een verstandelijke beperking worden als volgt ingedeeld in verschillende niveaus op basis van het IQ: Zwakbegaafd: IQ 70/75-85/90. Lichte verstandelijke beperking: IQ 50/55-70. Matige verstandelijke beperking: IQ 35/40-50/55. Ernstige verstandelijke beperking: IQ 20/25-35/40. Diepe verstandelijke beperking: IQ lager dan 20/25. 35 Er zijn geen harde cijfers over het aantal mensen met een verstandelijke beperking in Nederland, omdat deze mensen niet allemaal zijn geregistreerd. In 2008 werd er geschat dat er ongeveer 115.000 mensen met een verstandelijke beperking (IQ <70) in Nederland woonden.36 8

Voor de steekproef werden de gegevens geslacht, lengte, gewicht, mate van beperking en aanwezigheid en type van diabetes van cliënten gebruikt. Deze gegevens staan verwerkt in de medische dossiers van de cliënten en zijn strikt vertrouwelijk. Hierdoor was het niet mogelijk voor de onderzoekers om deze direct te verkrijgen. Daarom is besloten een eenvoudige tabel op te stellen (zie bijlage III). Tijdens het maken van de afspraken voor de interviews, werd uitgelegd waar deze tabel voor diende en gevraagd of begeleiders bereid waren deze in te vullen. Een groot deel van deze gegevens zijn daardoor verkregen via de geïnterviewde begeleiders. Daarnaast is er, met toestemming van de managers, telefonisch contact opgenomen met begeleiders van andere locaties, waar geen interviews af zijn genomen. Dit om de onderzoeksgroep zo groot mogelijk te maken. De tabel werd per mail toegestuurd en uitgeprint of per mail geretourneerd. Van elf cliënten konden alleen de gegevens over het geslacht, de leeftijd en aanwezigheid en type van diabetes verstrekt worden. Hierdoor zijn er twee verschillende steekproeven getrokken: één over het gewicht en één over diabetes. Voor de steekproef over het gewicht zijn de volgende gegevens van 84 cliënten verzameld: geslacht, lengte, gewicht, mate van beperking en aanwezigheid en type van diabetes. Hiervan zijn drie personen afgevallen, vanwege leeftijd (te jong) en ontbreken van gewicht. Van de 81 overgebleven cliënten was 64% man en 36% vrouw. De leeftijd varieerde van 17 tot 83 jaar. Elf cliënten hadden een licht verstandelijke beperking, 27 een matige verstandelijke beperking, 19 een ernstige verstandelijke beperking en 24 een zeer ernstige verstandelijke beperking. Voor de steekproef over diabetes zijn de volgende gegevens van 95 cliënten verzameld: geslacht, de leeftijd en aanwezigheid en type van diabetes. Hiervan zijn drie personen afgevallen, vanwege leeftijd en ontbrekende gegevens over gewicht. In de totale groep (N=92) was 57% man en 33% vrouw. De leeftijd varieerde van 17 tot 83 jaar. De ingevulde gegevens zijn verwerkt in het programma SPSS. Hiervoor is de Independent sample T-test gebruikt. Hiervoor is gekozen, omdat er twee groepen met elkaar vergeleken werden. Er werd bijvoorbeeld uitgezocht of er verschil was in het BMI van mensen met een lichte/matige verstandelijke beperking en mensen met een ernstige/zeer ernstige verstandelijke beperking.

9

3. Resultaten 3.1 Literatuuronderzoek 3.1.1 Overgewicht Prevalentie Onder mensen met een verstandelijke beperking komt overgewicht, net als in de algemene populatie, veel voor. In de periode 2005-2007, had 35-45% van de volwassenen met een verstandelijke beperking overgewicht (BMI 25-29) en was 10-11% obees (BMI ≥30).2,3 In diezelfde periode had 35% van de volwassenen in de algemene populatie overgewicht en was 11% obees.4 In een kleiner onderzoek op de locatie Dennendal van Reinaerde in 2011, bleek dat 33% van de 96 onderzochte cliënten overgewicht had en 20% obesitas.5 Het Pomona onderzoek werd in 2008 gehouden onder 1.269 mensen met een verstandelijke beperking uit 14 Europese landen. Daarvan had 30% van de mannen en 26,3% van de vrouwen overgewicht. Nog eens 19% van de mannen en 25,5% van de vrouwen hadden obesitas. Gemiddeld was dit 28,2% met overgewicht en 22,3% met obesitas.6 Een onderzoek in 2008-2009 onder 8.911 volwassen (20-93 jaar) mensen met een verstandelijke beperking in de VS wees uit dat 62,2% overgewicht had en 36,6% obesitas. Deze waren iets lager dan de percentages van de algemene bevolking in dezelfde periode.37 Net als in de algemene populatie, stijgt het percentage van overgewicht ook onder mensen met een verstandelijke beperking in de loop der jaren. Maaskant et al. verzamelden tussen 2002 en 2007 gegevens van 336 Nederlandse mensen met een verstandelijke beperking. Gemiddeld was er een gewichtstoename van 2,2 kg, een verhoging van het BMI van 0,8. Er is geen significante relatie gevonden tussen de gewichtstoename en geslacht, woonsituatie, niveau, leeftijd en etiologie (wel of geen Down Syndroom). In dezelfde periode was er onder de algemene populatie een gewichtstoename van 0,7 kg.2,4 Oorzaken Overgewicht kan bij mensen met een verstandelijke beperking diverse oorzaken hebben. Uit verschillende onderzoeken komen de volgende risicogroepen/-factoren naar voren: vrouwen, ouderen, het leven buiten een instelling, mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking en mensen met het syndroom van Down.2,10,11,12,38,39,40,41,42,43 Geslacht Vrouwen met een verstandelijke beperking hebben significant vaker obesitas dan mannen.6,10,11,37,43,44,45 Ook hebben vrouw met een verstandelijke beperking vaker overgewicht dan de algemene populatie.40 Onderzoek van Stancliff et al. geeft aan dat dit significante verschil alleen in de leeftijd 20-59 jaar voorkomt. Ook komt obesitas vaker voor bij vrouwen met een lichte, matige of ernstige verstandelijke beperking. Alleen bij een zeer ernstige verstandelijke beperking is geen significant verschil tussen mannen en vrouwen. De oorzaak van dit verschil is vooralsnog onduidelijk.37 Emerson et al. vonden een significant hogere prevalentie in de vrouwelijke leeftijdsgroepen 35-44, 5564 en 65-74 jaar dan in dezelfde mannelijke leeftijdsgroepen. Over het algemeen hadden vrouwen een significant grotere kans op obesitas (OR=1,7).11 Leeftijd Het onderzoek van Emerson et al. wees uit dat de groep mannen met een verstandelijke beperking van 65-74 jaar het meeste overgewicht (BMI 25,1-30) hadden, 41% tegenover een gemiddelde van 27%. De gemiddelde prevalentie van overgewicht bij vrouwen was 29%. Dit percentage was in de groepen 55-64 en 65-74 jaar 34% voor beide. Deze verschillen golden niet voor obesitas. Er werd ook gezegd dat jongere mensen een grotere kans hebben op overgewicht, en oudere mensen meer kans op obesitas.11 Uit onderzoek van Stancliff 2011 blijkt juist dat in de groep vrouwen 20-39 jaar meer morbide obesitas (BMI ≥40) voorkomt dan de andere leeftijdsgroepen (40-59 en 60+).37 10

Leefomgeving Er zijn allerlei woonvormen voor mensen met een verstandelijke beperking. In een instelling (in Nederland meestal een groepswoning), een woning ‘in de wijk’, begeleid wonen (X aantal uren begeleiding), bij familie of zelfstandig. De mate van restrictie en zorg loopt uiteen van weinig tot geen in een zelfstandige woning tot 24 uur per dag in een instelling. Uit onderzoek van Moran et al blijkt dat in de leeftijd 30-50 jaar significant meer obesitas voorkomt in een minder restrictieve omgeving, dan in een meer restrictieve omgeving.41 Andere onderzoeken bevestigen deze resultaten. Het significante verschil is daarbij echter niet afhankelijk van leeftijd.37,43,45,46 Het leven buiten een instelling (gedecentreerde woningen) is een risicofactor, mogelijk door ongezondere voeding en minder lichaamsbeweging. Er wordt vermoed dat er in gedecentreerde woningen minder gezond gegeten wordt dan op een hoofdlocatie. Omdat de maaltijden op een hoofdlocatie meestal worden aangeleverd en meer uitgebalanceerd zijn. In de woningen worden vaker kant-en-klaarmaaltijden gebruikt en worden de maaltijden zelf samengesteld, waarbij er mogelijk minder gelet wordt op de voedingswaarden.12 In een gedecentreerde woning is het lastiger om deel te nemen aan bewegingsactiviteiten. Op de hoofdlocaties zijn deze meer toegankelijk. Deelnemen aan reguliere sportverenigingen blijkt lastig te zijn.12 Mate van beperking Naar mate de ernst van de verstandelijke beperking afneemt, neemt de kans op overgewicht toe.37,43 Doordat een lichte of matige verstandelijke beperking en meer onafhankelijkheid vaak gepaard gaan, bestaat er een overlap in de risicogroepen. Stancliff et al. maakten onderscheid tussen de woonsituatie en de mate van beperking, omdat de mate van beperking de gemiddelde prevalentie van overgewicht en obesitas in de verschillende woonsituaties beïnvloed. Zo waren er vele significante verschillen te vinden in de prevalentie van obesitas tussen de soorten woonvormen in de groep ‘lichte beperking’. In tegenstelling tot de groepen met een ernstige en zeer ernstige verstandelijke beperking, daar waren bijna geen significante verschillen tussen de woonvormen.37 De gemiddelde prevalentie van overgewicht is 62,2% en 33,6% voor obesitas. Er wordt aangegeven dat mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking vaker obesitas hebben (47,1% en 47,4%) als ze in een eigen huis wonen, dan mensen met een ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking (25% en 11%). Opvallend is dat mensen met een ernstige verstandelijke beperking het vaakst obesitas hebben als ze bij familie wonen (31,4%). Voor mensen met een zeer ernstige verstandelijke beperking geldt dit als ze begeleid wonen. Gemiddeld komen zowel overgewicht als obesitas het minst voor in een instelling (47,6% en 18,6%).37 De mogelijkheid om een eigen maaltijd samen te stellen en onafhankelijkheid zijn volgens Hove et al. de grootste risicofactoren voor obesitas.10 Bhaumik et al. bevestigen dit door ‘zonder hulp te kunnen eten/drinken’ aan te wijzen als een van de risicofactoren.45 De keuzevrijheid die gepaard gaat met een hoger niveau en de tendens om dit te stimuleren, is de overkoepelende risicofactor voor overgewicht.37 Syndromen Mensen met het syndroom van Down hebben significant vaker obesitas dan andere mensen met een verstandelijke beperking.37,43,45 Ongeveer 15-45% van hen zijn obees, dit aantal stijgt per leeftijdsgroep (20-50 jaar).41 De leeftijden van de onderzoeksgroep van Stancliff et al. lagen tussen 20-93 jaar. Gemiddeld heeft 72,7% een BMI ≥25, een BMI ≥30 komt voor bij 44,3% van de 706 personen.37 Een mogelijke oorzaak van een verhoogde prevalentie van overgewicht en obesitas onder mensen met het syndroom van Down kan een vertraagde stofwisseling door een afwijkende werking van de schildklier zijn.42,47,48 Rubello et al. vergeleken 344 mensen met het syndroom van Down met een controle groep en 120 ouders. Hypothyreoïdie kwam respectievelijk 32,5%, 1,1% en 0% voor.48 Uit een onderzoek van Fernhall et al. bleek dat de metabolisme in rust van mensen met het syndroom van Down niet verschilt met die van mensen zonder beperking.49 Uit onderzoek is gebleken dat het basaal metabolisme bij mensen met het Prader-Willi syndroom significant lager ligt dan de controlegroep met overgewicht.65 Echter, wanneer de hun kleinere vet-vrije massa en lichaamsmassa worden gestandaardiseerd, is het verschil 0-14%.50,51

11

Andere syndromen waarbij de kans op overgewicht vergroot is zijn: het Angelman-syndroom, het syndroom van Cohen, het Cornelia de Lange-syndroom, het Smith-Magenis-syndroom en het WolfHirschhorn-syndroom. Net als bij het Prader-Willi syndroom en kan dit veroorzaakt worden door het ontbreken van het verzadigingsgevoel en/of een onhoudbare behoefte aan eten. Er is nog niet voldoende bewijs voor een vertraagde stofwisseling. Ook een afwijkende lichaamsbouw en/of -samenstelling kunnen een rol spelen.52 Naast de bovenstaande risicogroepen en –factoren, blijkt uit de literatuur dat er ook andere factoren een rol kunnen spelen bij het ontwikkelen van overgewicht onder mensen met een verstandelijke beperking: lichamelijke activiteit, eetgewoonten en –gedrag, begeleiding en medicatie. Lichamelijke activiteit Uit verschillende studies is gebleken dat mensen met een verstandelijke beperking een inactief leven hebben, en minder actief zijn dan de algemene populatie.11,40,54,55 In het onderzoek van Emerson et al. blijkt dat 8% van de mensen met een verstandelijke beperking, wie in staat zijn tot lichamelijke activiteit, ‘lichamelijk actief’ zijn volgens de richtlijnen van ‘The Health Survey for England’. De andere studies geven 8-16% aan. In de algemene populatie is dit 30-47%.11 Belemmerende factoren zijn: lichamelijke en zintuigelijke beperkingen en gebrek aan motivatie, begeleiding, tijd, transportmogelijkheden of geld. 5,40,43,46,55,56 Eetgewoonten en –gedrag Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de voedselinname van mensen met een verstandelijke beperking. Uit de enkele onderzoeken is gebleken dat er een onvoldoende inname van groente en fruit en een te hoge inname van vet is.56,57 In oudere studies is er geen verband gevonden tussen voedselinname en calorie inname en BMI.58,59 Volgens Robertson et al. voldeed 7-8% van de mensen met een verstandelijke beperking, afhankelijk van de woonsituatie, aan de richtlijnen volgens de ‘Tameside and Glossop Health Needs Survey’. De inname van groente en fruit was laag. Afhankelijk van de woonsituatie, voldeed 16-22% van de 540 deelnemers aan richtlijn van vier porties groente of fruit per dag.40 Uit onderzoek naar het eetgedrag van mensen met een verstandelijke beperking bleek dat onder deze mensen lijngericht eetgedrag significant vaker voorkomt in de groep met overgewicht, dan in de groep zonder overgewicht. Dit betekent dat de mensen met overgewicht vaker bewust de voedselinname proberen te beperken. Extern eetgedrag kwam vaker voor onder mensen met een verstandelijke beperking dan in de algemene populatie. Dit wil zeggen dat ze vaker toegeven aan de drang om te eten als reactie op voedselprikkels op de zintuigen.60 Verder kiezen mensen met een verstandelijke beperking sneller voor voedsel dat hoog is in kcal.2 Ook eetstoornissen, zoals Binge Eating Disorder (BED), kunnen een oorzaak zijn van overgewicht. In 2004 definieerden Hove et al. BED als ‘snel en te veel eten, schrokken, tenminste twee keer per week en zonder (de neiging tot) compenserende maatregelen’. Zij vonden dat BED onder 19% van de 311 volwassenen met een verstandelijke beperking en in alle leeftijdsgroepen voorkwam. Er werd een significante relatie gevonden tussen BED en mensen met autisme (p=0,13) en cerebrale parese(p=0,29). Deze diagnose is echter bij niemand in het medische dossier vermeld.61 Ook gestoord eetgedrag werd door Hove et al onderzocht. Van de 311 mensen met een verstandelijke beperking, kwam een van de gedragingen voor bij 64,3%. Waarvan de helft dagelijks voorkwam. De meest voorkomende soorten waren te snel eten (27,7%), schrokken (25,1%), weigering van eten (19,9%), overmatig eten (18,3%) en niet meewerkend tijdens de maaltijd (17%).66 Overmatig eten, te snel eten en dwangmatig eten worden significant in relatie gebracht met overgewicht.10

12

Begeleiding Begeleiders spelen een belangrijke rol in de levensstijl van mensen met een verstandelijke beperking. Zij hebben een belangrijke invloed op de voeding en beweging van hun cliënten. Er is gebleken dat de betrokkenheid van begeleiders nodig is voor veranderingen hierin.24,25,26 Melville et al. hielden in 2008 een onderzoek onder 63 betaalde begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking. Zij onderzochten: hun kennis van de aanbevelingen op het gebied van voeding en beweging, eigen ideeën over de voordelen van een gezondere voeding en mate van beweging voor hun cliënten en eigen ideeën over belemmerende factoren voor de cliënten om gezondere keuzes te maken op het gebied van voeding en beweging. Van de begeleiders wist 59% de exacte aanbeveling van groente en fruit, 34,4% had hier geen kennis van. Voor de aanbeveling van brood wist één persoon (1,6%) de aanbeveling te noemen, 91,8% wist dit niet. De andere aanbevelingen waren minder bekend; niemand wist de volledige aanbeveling. Een groot deel wist niets: dagelijkse inname ontbijtgranen (100%), dagelijkse inname van totaal vet (93,4%), dagelijkse inname van verzadigd vet (88,5%), wekelijkse inname van vette vis (83,3%) en de dagelijkse inname van zout (73,8%). De rest wist een gedeelte van de aanbeveling te noemen. De kennis wat de aanbevelingen voor beweging betreft, lag significant lager dan de kennis van de aanbevelingen voor groente en fruit. Geen enkele van de drie onderdelen van de aanbeveling (frequentie, duur en intensiteit) kon worden benoemd door 18% van de begeleiders. Zeven begeleiders (11,5%) kon alle onderdelen benoemen, zij waren ook de enige die de frequentie konden benoemen. De duur en intensiteit waren bekend onder 27,9% van de begeleiders. Van de begeleiders dacht 63,9% dat de cliënt baat zou hebben bij een verandering in de huidige voeding. Voor een verandering in het huidige bewegingspatroon was dit 82%. De gezondheidsvoordelen werden gezien als het belangrijkst, de voordelen voor het zelfbeeld werden minder belangrijk gevonden. Zestien van de begeleiders (26,3%) vonden dat geen van de mogelijke belemmeringen, om gezondere voedingskeuzes te maken, van toepassing waren op de cliënt. Dit was 22,9% van de begeleiders op het gebied van gezondere keuzes voor het bewegingspatroon. De belangrijkste belemmeringen voor cliënten waren ‘kennis en vaardigheden’ en ‘motivatie voor verandering’ volgens de begeleiders. Dit gold voor zowel het maken van gezondere keuzes in de voedselinname als in het bewegingspatroon.17 Overig Bepaalde medicijnen kunnen als bijwerking de kans op overgewicht vergroten. Voorbeelden hiervan zijn: parasympathicolytica (Frisium®), psychofarmaca (lithium, Risperdal®, Zyprexa®) en antipsychotica (clozapine, haloperidol, Truxal®). 21 Gevolgen Net als in de algemene populatie, kunnen overgewicht en obesitas een grote invloed hebben op de gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking. Het beïnvloed de bloeddruk, cholesterol en triglyceridegehaltes in het bloed en de insulineresistentie. Naar mate de BMI toeneemt, wordt de kans op harten vaatziekten en diabetes type 2 ook groter. Daarnaast is overgewicht een risicofactor voor kankersoorten, zoals in de dikke darm, prostaat, nieren of galblaas. Mogelijk doordat een verhoogde BMI de hormoonhuishouding beïnvloed. Als laatste heeft chronisch overgewicht een significant effect op osteoporose.18 Naast fysieke, zijn er ook psychische en sociale problemen voor mensen met overgewicht. Oorzaak en gevolg zijn in onderzoek moeilijk van elkaar te scheiden. Ondanks dat hebben mensen met overgewicht vaak te maken met stigmatisering, discriminatie, een lage zelfwaardering en zijn ze vaker arbeidsongeschikt. Ook gaat het vaak gepaard met psychiatrische stoornissen als Binge Eating Disorder, waarbij stemmingsstoornissen en angststoornissen veel voorkomen.19 Ondanks dat het zelfbeeld door begeleiders een minder belangrijk voordeel van een gezonder leven zien, is er in de literatuur hiervoor geen verschil te vinden tussen mensen met of zonder verstandelijke beperking.17,20 In 2006 is er onderzoek gedaan hoe mensen met een lichte verstandelijke beperking hun lichaamsomvang schatten. Daaruit bleek dat ongeveer de helft hen passende silhouet uit te kiezen en is hier ook tevreden mee. 22% onderschatte hun lichaamsomvang. Het geslacht speelt een significante rol (p=0,006) in de wens een andere lichaamsomvang te hebben. Een aantal mannen (22,4%) zou graag dikker willen zijn. 13

Dit was voor geen enkele vrouw het geval. Zij (75%) willen juist graag dunner zijn. Naar mate de BMI toeneemt, willen meer mensen dunner zijn: 68% van de BMI-groep 25-30 en 95% van de BMI groep ≥30. De keuze voor de gewenste silhouet had het vaakst (72,5%) een reden welke betrekking had op de lichaamsomvang. Gezondheid werd weinig als motivatie genoemd.62 De directe kosten voor de gezondheidszorg door overgewicht bij volwassenen (≥20 jaar)werden in 2007 geschat op ongeveer €505 miljoen per jaar. Dit is 1,6% van de totale kosten van de gezondheidszorg voor volwassenen.63 De Raad voor Volksgezondheid en Zorg schatte in 2002 dat dit bedrag op €2 miljard, voor directe en indirecte kosten.64 Een verlaging van 10-15% lichaamsgewicht kan bij mensen met een BMI ≤40 al een verminderde kans geven op het ontwikkelen van diabetes type 2, hypertensie, hyperlipidemie en hart- en vaatziekten. Deze verlaging in lichaamsgewicht moet daarvoor bereikt worden in zes tot twaalf maanden, en moet tenminste twee jaar behouden worden. Voor mensen met een BMI ≥40 wordt deze gezondheidswinst waarschijnlijk gehaald bij een vermindering van 25% lichaamsgewicht.18

14

3.1.2. Ondervoeding Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.13 De definitie voor ondervoeding van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) luidt: ‘een tekort aan calorieën of eiwitten, vaak in combinatie met een tekort aan vitaminen en/of mineralen’. Bij volwassenen (≥18 jaar) wordt er gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht in de laatste 6 maanden, of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index van kleiner dan 18,5 (voor ouderen <20).73 Het is begrijpelijk dat mensen met een verstandelijke beperking meer risico hebben op ondervoeding in vergelijking met de algemene bevolking. Omdat zij meestal afhankelijk zijn als het op voeding aankomt en door de hoge incidentie van eetstoornissen binnen deze populatie (>25%).74 Oorzaken Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ondervoeding. Tabel 1 geeft een duidelijke weergave van de meest voorkomende problemen. Tabel 1: Factoren en problemen bij ondervoeding 21

Factoren Fysieke factoren

Psychische factoren Medische factoren Sociale factoren

Problemen Afname smaak, geur, eetlust, mobiliteit, een verstoring van honger en verzadigingsgevoel, een ontregelde vertering en opname in het maag/darm kanaal, pijn en vermoeidheid Angst, depressie, eenzaamheid, verdriet en verandering in leefsituatie Ziektetoestand (ontstekingen), kauw- en slikproblemen, dementie, bijwerkingen van medicatie en verslavingen Verminderde of geen mogelijkheid om boodschappen te doen en eten klaar te maken, eenzaamheid, rouw en armoede

Gevolgen Langdurige ondervoeding kan ernstige gevolgen met zich meebrengen voor de gezondheidstoestand van de patiënt. Uit onderzoeken blijkt dat het onder andere voor een langzamer herstel en meer/ernstigere complicaties kan zorgen. Daarnaast leidt het bij ziekte en inactiviteit tot een afname van de spiermassa met als een gevolg een verminderde conditie en hart- en longfuncties. Ook heeft het een negatieve invloed op de immunologische afweer, genezen wonden minder snel, is er meer kans op decubitus en zorgt het voor een afname van de levenskwaliteit en een hoog sterftecijfer. Bovenstaande complicaties zorgen voor een langere opnameduur en verhoogd medicijngebruik bij patiënten, wat een toename van ziektekosten met zich mee brengt.21

15

Ondergewicht Ondergewicht wordt gedefinieerd als een Body Mass Index van minder dan 18,5.68 Incidentie Ongeveer 2% van de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder heeft ondergewicht. Uit recent onderzoek in Nederland naar de gewichtsverdeling onder 744 mensen met een verstandelijke beperking in een woonvoorziening blijkt dat het percentage hier hoger ligt, namelijk op 6%.12 In Noorwegen werd een onderzoek uitgevoerd onder 282 mensen met een verstandelijke beperking. De resultaten van dit onderzoek toonden een relatie aan tussen de mate van de beperking en onder- of overgewicht. Bijna 15% van de mensen met een ernstige verstandelijke beperking bleek ondergewicht te hebben.10 Onderzoeker E. Emerson heeft in 2004 een onderzoek uitgevoerd naar het BMI en mate van lichamelijke activiteit onder volwassenen met een lichamelijke beperking, in het Noorden van Engeland. Bij dit onderzoek werd een BMI van <20 gezien als ondergewicht. De onderzoeksgroep bestond uit 1542 volwassenen met een lichamelijke beperking, die begeleid wonen in negen verschillende zorginstelling in Noord Engeland. Uit dit onderzoek bleek dat er geen significant verschil is tussen mannen en vrouwen met een verstandelijke beperking op het ontwikkelen van ondergewicht. Ook is er aangetoond dat patiënten met een verstandelijke beperking die wonen in een zorginstelling, een significant verhoogd risico hebben op ondergewicht in vergelijking met de algemene bevolkingsgroep. Daarnaast bleek dat 14% van de onderzochte groep ondergewicht heeft.11,13 In het Europese Pomona onderzoek kwam aan het licht dat 15,7 % van de totale onderzoeksgroep ondergewicht heeft. Dit kwam in de groep iets vaker voor bij mannen (16,2%) dan bij vrouwen (15,1%).6 In 2007 is er een steekproef gedaan op basis van de gegevens van het Leicershire Learning Disability register. De onderzoekspopulatie bestond uit 1.119 volwassenen van 20 jaar of ouder met een verstandelijke beperking. Uit dit onderzoek is geconcludeerd dat 18,6% van de onderzochte populatie ondergewicht had. Hierbij kwam ondergewicht vaker voor bij mannen (21%) dan bij vrouwen (16%).45 Oorzaken Uit de literatuur blijkt dat patiënten met een ernstige verstandelijke beperking meer kans hebben op ontwikkeling van ondergewicht. Door rolstoelgebondenheid en/of bedlegerigheid hebben deze patiënten zeer weinig spiermassa. Het is mogelijk dat deze patiënten volgens de BMI berekening een te laag gewicht hebben, maar in een goede voedingstoestand verkeren.13 Daarnaast zijn er veel cliënten die het eten zo onplezierig vinden dat ze het weigeren. Slechte ervaringen, zoals verslikking of te hete voedingsmiddelen, kunnen hiervan een oorzaak zijn. Door de minimale voedselinname kan er op den duur ondergewicht ontstaan.67 Ondergewicht kan tevens veroorzaakt worden door veel beweging, bijvoorbeeld hyperactieve of spastische patiënten. Kauw- en/of slikproblemen, onderliggende ziekte of een extreem eenzijdig voedingspatroon zijn ook veelvoorkomende oorzaken. Daarnaast kan medicatie een rol spelen bij de ontwikkeling van ondervoeding. Bijvoorbeeld de anti-epileptica en gedragsmedicatie kunnen de eetlust en smaakbeleving nadelig beïnvloeden. Ook kunnen deze medicijnen de patiënt suf en vermoeid maken, waardoor het nuttigen van voeding moeizamer verloopt.21 Daarnaast wordt er opgemerkt dat bepaalde eetstoornissen vaker voorkomen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Deze kunnen voor een laag gewicht zorgen. Het gaat hier voornamelijk om eten van oneetbare dingen (pica) en eten oprispen (rumineren). 13 Uit het literatuuroverzicht van Gravestock 2000 blijkt dat tot 40% van de mensen met een verstandelijke beperking kampt met een eetstoornis. Hove heeft in 2004 een groep van 311 volwassenen met een verstandelijke beperking wonend in een zorginstelling onderzocht. In dit onderzoek kwam naar voren dat 27% van de onderzoeksgroep een eetstoornis heeft. Hiervan had 2,9% pica, 1,6% anorexia, 1,3% voedselweigering, 0,3% oprispen. Daarnaast is er aangetoond dat eetstoornissen vaker voorkomen bij mensen met een verstandelijke beperking wonend in de samenleving, dan in de algemene bevolking.61 Ook is er een verband aangetoond met de mate van verstandelijke beperking en de incidentie van anorexia, deze eetstoornis komt vaker voor bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking.61 16

Hove heeft in 2007 woonbegeleiders van 30 verschillende wooninstellingen in de westkust van Noorwegen ondervraagd. Uit de ingevulde vragenlijsten blijkt dat er een significante relatie is tussen de mate van verstandelijke beperking en eetproblemen; mensen met een ernstige verstandelijke beperking vertonen vaker moeilijk eetgedrag. Daarnaast is er door 64,3% van de respondenten ingevuld dat de cliënten met een of meerdere eetproblemen te maken had. Voedselweigering kwam voor bij 19,9% van de cliënten en 17% wilde niet meewerken tijdens de maaltijden.66 Meerdere onderzoeken bevestigen dat eetproblemen vaak voorkomen onder mensen met een verstandelijke beperking.10,69,70 Volgens het onderzoek van O’Brien et al. heeft meer dan 80% van de populatie met een ernstig verstandelijke beperking problemen met eten.71 Danford en Huber concludeerde dat eetproblemen net zo vaak voorkomen bij volwassenen wonend in zorginstellingen, als bij kinderen met een verstandelijke beperking. Uit dit onderzoek bleek dat 42% van de patiënten met een verstandelijke beperking in een zorginstelling eetproblemen heeft. Pica kwam hierbij het meeste voor (26%).69 Reid en Ballinger toonden een stijging van de incidentie van eetproblemen onder mensen met een verstandelijke beperking aan, van 18% in 1974 naar 22% in 1992. In dit onderzoek werden rumineren, voedsel stelen, pica en afval eten als eetprobleem gedefinieerd.66,72 Gevolgen Ondergewicht kan leiden tot een slechtere conditie van het lichaam en de cliënt kan zich lusteloos en moe voelen. Daarnaast zijn duizeligheid en haaruitval veel gehoorde klachten. Dit komt doordat het eigen lichaamsweefsel wordt aangetast. Allereerst worden de vetreserves opgebruikt, wat zorgt voor gewichtsverlies. Daarna zullen ook andere organen en weefsel gebruikt worden, zoals de spieren, de lever, de nieren, het hart en het zenuwstelsel. Door deze beschadiging van het lichaam is de kans groter op het ontstaan van botbreuken, osteoporose en uiteindelijk ondervoeding.13

17

3.1.3 Obstipatie Als definitie van obstipatie wordt in de literatuur veelal gehanteerd: een defecatie frequentie van 3x per week.75,76,77 Incidentie Obstipatie komt frequent voor onder mensen met een verstandelijke beperking, meer dan in de gewone bevolking. Ongeveer 10-30% van de algemene bevolking heeft last van obstipatie.16 In Nederland is een onderzoek gedaan naar de incidentie van obstipatie onder 215 mensen met een verstandelijke beperking, wonend in een zorginstelling. Uit dit onderzoek bleek dat 70% van deze onderzoekgroep in de afgelopen 3 maanden last heeft gehad van obstipatie.14 In het Europese Pomona onderzoek is er een steekproef uitgevoerd onder 1.269 volwassenen met een verstandelijke beperking. Door middel van vragenlijsten kwam hier aan het licht dat ongeveer 26,5% van deze onderzoeksgroep obstipatie heeft.6 Uit een studie gedaan onder 2.283 mensen met een verstandelijke beperking, wonend in een zorginstelling in Israël, blijkt dat 8% van de deelnemers afgelopen twee jaar obstipatie heeft gehad.15 Oorzaken Er is veelvuldig onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze hoge incidentiecijfers. Uit het onderzoek van Bohmer blijkt dat obstipatie een gevolg kan zijn van: verminderde mobiliteit, het gebruik van anti-epileptica of benzodiazepines, H2 receptor remmers, proton-pompremmers, voedsel weigeren en een IQ <35.14 Deze bevindingen worden bevestigd door meerdere onderzoeken.78,80,81 Een ander onderzoek uitgevoerd door Alsema in 2004 wijst de volgende risicofactoren aan voor het ontstaan van obstipatie, onder volwassenen met een ernstig verstandelijke beperking: minder mate van mobiliteit, gebruik van medicijnen die obstipatie kunnen opwekken en de aanwezigheid van neuromusculaire afwijkingen.75 Haveman concludeerde in 2010 dat de incidentie van obstipatie afhankelijk is van de leefstijl. Bijvoorbeeld een eenzijdig dieet, inactiviteit, het negeren van aandrang, lage inname van vezels, groente en fruit kunnen leiden tot een moeilijke stoelgang.79 Daarnaast zijn er bepaalde cliënten die onvoldoende voeding binnen krijgen of alleen vloeibare voeding wegens kauw en/of slikproblemen.67,80 Door de inname van alleen vloeibare voeding zullen deze patiënten niet aan de benodigde hoeveelheid vezels (30 gram) per dag komen. Mensen met een verstandelijke beperking zijn over het algemeen extra gevoelig voor de ontwikkeling van obstipatie. Dit heeft te maken met het feit dat ze vaak minder bewegen, door bijvoorbeeld rolstoelgebondenheid, en hierdoor wordt de darmperistaltiek onvoldoende gestimuleerd om de stoelgang optimaal te laten werken. Ook kan een tekort aan vocht leiden tot obstipatie. Sommige cliënten verliezen extra veel vocht door kwijlen of hevige transpiratie.21,67 Het gedrag van personen met een verstandelijke beperking kan ook invloed hebben op het ontwikkelen van obstipatie. Het kan zijn dat cliënten de ontlasting ophouden, omdat ze soms geen aandrang voelen. Tevens kan angst voor het toilet zich voordoen, omdat het aan-/uitkleden als vervelend wordt ervaren, pijn bij de ontlasting, te weinig privacy of doordat de toiletruimtes niet goed zijn aangepast. Spanningen en emoties hebben eveneens een grote invloed op de darmperistaltiek. Andere factoren die invloed hebben op obstipatie zijn: ziektebeeld, voedselweigering, gestoorde kauwfunctie, roken, eetstoornis (pica) en verandering van het eetpatroon in het weekend. Uit de literatuur blijkt dat er een aantal syndromen zijn waarbij obstipatie vaker voorkomt: het syndroom van Down, het Edwards-syndroom, het Cornelia de Lange-syndroom, het fragiele-X syndroom, het syndroom van Rett, het Sotos-syndroom, het Smith-Magenis-syndroom, het VCF-syndroom en het Williamssyndroom.81 Bij personen met het Down syndroom is bekend dat coeliakie vaak de oorzaak is van obstipatie. Coeliakie komt bij ongeveer 7% van de Nederlandse kinderen met het Down syndroom voor. De bijbehorende symptomen (groeiachterstand, opgezette buik en vermoeidheid) worden minder snel gesignaleerd omdat deze ook kunnen ontstaan door het syndroom van Down.82

18

Gevolgen Obstipatie is niet alleen ongemakkelijk voor de cliënt, maar kan ook leiden tot ernstige complicaties. De klachten die hierbij ontstaan zijn van grote invloed op de kwaliteit van leven. Naast lichamelijke problemen zoals: buikpijn, misselijkheid, braken en gastro-oesofageale refluxziekte, kunnen ook gedragsproblemen een reactie zijn op obstipatie. Bohmer suggereerde met haar studie dat gedragsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking met obstipatie vaker voorkomt dan wanneer ze dit niet hebben (40% versus 22%).22 Chronische en onbehandelde verstopping kan op den duur verschillende gevolgen met zich meebrengen: aambeien, anale fissuren, urine-incontinentie, fecale impactie (ingedroogde faeces, waardoor spontane ontlasting niet mogelijk is), parodoxale diarree (diarree door lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte faecesprop) of een ileus (volledige afsluiting van dunne of dikke darm).23 In een recent onderzoek uitgevoerd door een Arts voor Verstandelijke Gehandicapten (AVG) kwam naar voren dat ruim 1 op de 20 bewoners van drie verschillende (intramurale) instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking opgenomen is geweest in het ziekenhuis wegens een complicatie van obstipatie. Bij een kwart van deze mensen was het noodzakelijk om door chronische obstipatie een operatie te ondergaan. Een kwart van deze onderzoeksgroep is uiteindelijk gestorven aan de gevolgen van obstipatie. Deze cijfers worden ook bevestigd door een studie uitgevoerd door Vernoen, Bastiaanse en Meelen.22,78 De helft van deze bewoners gebruikte orale laxantia. Door deze bevinding wordt gesuggereerd dat obstipatie niet altijd goed herkend wordt. Veel mensen met een verstandelijke beperking zijn niet in staat de lichamelijke klachten te benoemen. Groepsbegeleiders spelen een belangrijke rol bij het herkennen en behandelen van dit soort klachten. Onvoldoende kennis bij de begeleiders op het gebied van obstipatie zouden bijdragen aan een te late signalering van dit probleem.78

19

3.1.4 Diabetes Incidentie Uit een onderzoek uitgevoerd op drie zorginstellingen in Nederland bleek dat 8,7% van de mensen met een verstandelijke beperking (50-90 jaar oud) diabetes (type 1 en 2) had (N=470).7 Volgens het onderzoek van Cardol uit 2011 heeft 11% van de populatie met een verstandelijke beperking diabetes, tegenover 6% van de algemene Nederlandse bevolking.8,9 In de onderzoeksgroep van Pomona had gemiddeld 4,3% diabetes. Het percentage ligt significant hoger in de groep 65> jaar (10,8%) dan in de groep 19-34 jaar (1,6%).6 Tabel 2: Diabetesprevalentie onder mensen met een verstandelijke beperking volgens het Pomona onderzoek.6

Leeftijd

Diabetes

19-34 jaar (N=436) 1,6%

35-54 jaar (N=516) 4,5%

55-64 jaar (N=198) 6,6%

65> jaar (N=103) 10,8%

Totaal gemiddeld (N=1253) 4,3%

In 2010 zijn er deelnemers van het Panel Samen Leven geïnterviewd. Dit panel bestond uit 600 leden met een lichte of matige verstandelijke beperking. Van deze onderzochte groep hadden 24 personen diabetes (4%).9 Oorzaken en gevolgen Er is weinig literatuur over diabetes bij mensen met een verstandelijke beperking. Om deze reden gaan we ervan uit dat de oorzaken en gevolgen hetzelfde zijn als bij de algemene populatie. Begeleiding In 2010 is er een onderzoek uitgevoerd door het Nederlands Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Hierbij zijn 13 begeleiders geïnterviewd over de begeleiding van cliënten met een verstandelijke beperking. De meeste begeleiders bleken diabetes te verwoorden als: “iets wat bij het ouder worden hoort en vaak een gevolg is van overgewicht”. Daarnaast zeiden de meeste begeleiders dat cliënten met diabetes niet een speciale behandeling krijgen ten opzichte van de niet-diabeten. Wel ervaren ze de begeleiding als intensiever wanneer een cliënt insuline moet gebruiken. Uit de interviews kwam aan het licht dat de kennis van de begeleiders over diabetes erg varieerde, maar over het algemeen gering was. Er wordt vaak een cursus van een aantal uur aangeboden aan de begeleiders wanneer een cliënt diabetes heeft. Tijdens deze cursus leren hoe insuline toegediend wordt en het bloedglucosegehalte te meten van de cliënt. Andere aspecten zoals sociale en emotionele gevolgen van diabetes worden niet behandeld tijdens deze cursus. Volgens de begeleiders hebben hun cliënten hier juist veel vragen over, en deze kunnen ze dus niet altijd volledig beantwoorden.8,9

20

3.1.5 Interventie Eetgewoontes veranderen is lastig voor mensen met een verstandelijke beperking. Diëten kunnen enige cognitieve inspanning vereisen, de consequenties van teveel eten kunnen niet goed worden overzien en ze hebben vaak een sedentaire leefstijl, doordat ze weinig bewegen in het dagelijks leven.84 Diagnose Overgewicht wordt vaak niet gediagnostiseerd, begeleiders zijn zich hier vaak niet van bewust. Waarschijnlijk omdat de prevalentie van overgewicht stijgt, wordt het meer geaccepteerd en minder herkend als gezondheidsrisico. Obesitas wordt echter vaker onderkend en hierbij wordt eerder hulp gezocht, omdat dit meer problemen geeft in het dagelijks leven.44 Door alleen het stellen van een diagnose, wordt er in een aantal gevallen ook actie ondernomen. Verminderen van voedselinname is de meest gebruikte interventie (29%). Een kleine groep (14%) werd doorverwezen naar de huisarts of diëtist. Daarnaast begint een effectieve voorlichting met het diagnosticeren van overgewicht.27 Ook in het geval van ondergewicht is diagnose belangrijk. Een simpele, gemakkelijk te gebruiken test zou ontwikkeld moeten worden voor begeleiders. In deze test worden de volgende punten opgenomen: gewicht en gewichtsverloop, fysieke (on)mogelijkheden bij eten en een schatting van voedsel- en vochtinname en hoe een cliënt er fysiek uit ziet. Daarnaast is er enige kennis nodig om de resultaten van de test te kunnen interpreteren. Een eenvoudige interventie kan gedaan worden op basis van de bestaande voorlichtingsmaterialen. Door het bijhouden van voedsel- en vochtinname, kan er naast het ingrijpen bij gewichtsveranderingen, ook ingegrepen worden bij obstipatie.85

Interventiemethoden Een klein onderzoek benadrukte het belang van betrokkenheid van begeleiders en familie bij de verandering van de leefstijl van de cliënten. Dit om misverstanden en onduidelijkheden te voorkomen.28 Het is belangrijk dat de begeleiders en cliënten actief betrokken zijn in het maken van voedingskeuzes en beweging. Begeleiders zullen daarbij een balans moeten vinden tussen hun taak om te begeleiden en de keuzevrijheid van de cliënt.27 De cliënt informeren, aangepast op niveau, is hierbij een mogelijkheid. Dit kan door middel van voorlichting, brochures of folders.27,28 Dat de betrokkenheid van verzorgers of begeleiders een rol speelt in interventies blijkt ook uit een ander onderzoek. Hier werd een sterke correlatie gevonden tussen het beëindigen van deelname aan interventie en het gebrek aan betrokkenheid van de begeleider.29 De WHO adviseert dat mensen met een verstandelijke beperking en hun begeleiders voortdurend voorgelicht moeten worden over voeding.86 Om een interventie effectiever te maken, is een combinatie van voedingsvoorlichting en regelmatige, matig intensieve beweging nodig.29,87,88 Alleen een interventie met extra beweging blijkt geen significant gewichtsverlies op te leveren. Interventies voor gewichtsverlies blijken te werken vanaf 8 weken. Dit kan gebeuren in groepen of individueel.29 Dat voedingsvoorlichting effectief is blijkt ook uit het onderzoek van Marshall et al. Gedurende dit onderzoek verminderden de deelnemers significant (p=<0,001) in gewicht door wekelijks een voorlichting te krijgen, over een periode van zes weken. De voorlichting duurde twee uur, de deelnemers deden vrijwillig mee. Het belang van beweging en voeding werden op een zinvolle en plezierige manier gepresenteerd.27 Om ingang te geven tot een gesprek over voeding en een gezonde leefstijl, kan de ‘Body Mass Index Silhouette Matching Test’ gebruikt worden (figuur 1). Deze bevat illustraties van silhouetten bij negen BMIwaarden. Met dit hulpmiddel kan er gekeken worden hoe mensen met een verstandelijke beperking hun huidige lichaamsomvang inschatten en welke lichaamsomvang er gewenst wordt.62

21

Figuur 1: Body Mass Index Silhoutte Matching Test

Gedragsinterventies, waarbij voornamelijk aandacht wordt besteed aan zelfbeheersing, kunnen bij mensen met een verstandelijke beperking ook leiden tot gewichtsverlies. Maar over het algemeen lijken gedragsinterventies bij mensen met een verstandelijke beperking niet zo goed te werken als bij de algemene populatie.29 Servies Een andere mogelijkheid om verandering in het voedingspatroon aan te brengen, is door dit onbewust te doen. De ‘onbewuste marge’ is het gebied waarin mensen zich niet realiseren dat ze meer of minder eten dan gezond voor hen is. Dit kan tot 200 kcal meer of minder dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid zijn. Een gemakkelijke manier om de inname van limonade te verminderen, is door een laag, breed glas te gebruiken. Uit een onderzoek onder 11 mensen met een matige verstandelijke beperking blijkt dat daar significant minder (p=<0,001) in wordt geschonken dan in een hoog, smal glas met dezelfde inhoudsmaat (33 cl). Het verschil van 21,9% kan voor een lagere calorie-inname zorgen.89 De grootte van het bord kan invloed hebben op de hoeveelheid voedselinname. Een onderzoek onder 23 mensen met een verstandelijke beperking wees uit dat er op een groot bord gemiddeld 80 gram meer wordt opgeschept door cliënten dan op een klein bord, dit is een significant verschil. Ook werd er van het grote bord meer gegeten dan van het kleine bord (respectievelijk 517,16±157,51 gram en 449,75±141,84 gram, p= 0,071). De BMI, het intelligentieniveau en het hongergevoel van de cliënten hadden geen invloed op deze resultaten.90 Eetcontroleprogramma/Stippendieet ‘Het Stippendieet’ is een veel gebruikte methoden om een gezond voedings-en leefpatroon bij mensen met een verstandelijke beperking en overgewicht te realiseren, door de kennis over voeding en beweging te vergroten. Hierbij kunnen de cliënten zelf besluiten hoeveel zij eten en bewegen. Iedere cliënt krijgt een bepaald aantal stippen per dag, dit wordt bepaald door een diëtist. Deze mogen zij zelf verdelen over de maaltijden. Ieder product heeft een aantal stippen. Een stip staat voor 25 kcal, de kleur (groen of oranje) duidt aan of het meer of minder gezond is. De stippen kunnen ingevuld worden op een kaart. Het aantal groene stippen per dag moeten minimaal gelijk staan aan de oranje stippen.89,91 Het effect van dit dieet onder volwassenen met een verstandelijke beperking is niet onderzocht. Een onderzoek onder kinderen met een verstandelijke beperking liet zien dat er gewichtscontrole bereikt kon worden. De kinderen groeide gemiddeld 2,5 cm en kwamen gemiddeld 1 kg aan. Daardoor kwam hun gewicht dichter bij de P50 van gewicht voor lengte te liggen.91 In een ander onderzoek werd gedurende vijf jaar het effect van het stippendieet gevolgd onder 55 kinderen met een verstandelijke beperking en obesitas, waarvan negen met het Prader-Willi syndroom. De daling in BMI was significant.89 Een mogelijk nadeel van diëten bij mensen met een verstandelijke beperking kan het gevoel van ontbering zijn. Dit kan leiden tot stoppen of overconsumptie, bijvoorbeeld door eetbuien.92 Daarom is het van belang een gezonde (dagelijkse) leefstijl te stimuleren. Het jojo effect moet voorkomen worden. Deze kan er namelijk voor zorgen dat de motivatie vermindert, het opnieuw verliezen van gewicht moeilijker wordt en kan zelfs de risico’s voor ziektes vergroten.18

22

Ondergewicht/ondervoeding In 1992 werd er een interventieonderzoek gedaan onder 69 mensen (8-43 jaar) met een meervoudige beperking en ondergewicht (BMI ≤20). De interventie bestond uit aanbevelingen van een diëtist en een voeding met een hogere energie- en nutriëntendichtheid. Dit laatste werd gedaan door room (50 ml) aan desserts en melk toe te voegen. Per dag werd minimaal twee keer 250 ml aan de cliënten gegeven. Ook werd er 10 g meervoudig onverzadigde margarine aan de dagelijkse portie groente toegevoegd en werd er een tweede (warme) gang bij het ontbijt gegeven. Daarnaast werd er een lage dosis vitaminen- en mineralensupplementen voorgeschreven en de cliënten die moeite hadden met eten, werden gevoerd. Als laatste kregen de mensen, die net klaar waren met een antibioticakuur of maag-darmklachten, Acidophilus yoghurt. Na een jaar was het gemiddelde gewicht gestegen van 32,2 kg naar 34,4 kg, dit was een significant verschil (p=<0,0001). Ook de gemiddelde BMI steeg significant (p=<0,0001) van 16,7 naar 17,9. De volgende serumwaarden stegen significant: calcium (p=<0,0001), 25-hydroxy-vitamine D (p=<0,0001), ijzer (p=<0,001), folaat (p=<0,0001) en hemoglobine (p=<0,041). Bijkomende significante effecten waren: verminderd antibiotica gebruik, verminderd automutilerend gedrag en waarschijnlijk minder obstipatie, door significant minder laxeermiddelen gebruik. Ook begonnen 20% van de vrouwen voor het eerst te menstrueren, zij waren tussen 20 en 30 jaar. Ook dit onderzoek onderstreept het belang van de begeleiders. De onderzoekers observeerden een verhoogde motivatie bij begeleiders om er voor te zorgen dat de cliënt de hele maaltijd op at. Verder werd er geconcludeerd dat ondervoeding bij deze cliënten simpelweg te danken was aan onvoldoende inname van voedingsstoffen.30 Eerdere onderzoeken bevestigen dit ook.31,32 Diabetes Er is geen onderzoek gedaan op het gebied van interventie bij mensen met een verstandelijke beperking en diabetes. Uit verschillende onderzoeken onder de algemene bevolking blijkt dat voorlichting over diabetes, met als doel de algemene kennis te verbeteren, een positief effect heeft op HbA1c-waarden, lichaamsgewicht, systolische bloeddruk, kennis over diabetes en verminderde nood aan medicatie. De lange termijn effecten van al deze studies zijn onbekend. Er is geen significant verschil gevonden tussen individuele voorlichting of groepsvoorlichting.31

23

3.2 Interviews Belangrijkste waarnemingen Hieronder staan de belangrijkste uitkomsten van de interviews beschreven. Zie voor een volledige uitwerking van de interviews bijlage IV. Gezondheid - De woonbegeleiders waren het erover eens dat bewegen, gezonde voeding en lekker in je vel zitten de bouwstenen zijn voor een goede gezondheid. - Tijd, gemak en zowel eigen motivatie van de cliënt, als van de begeleider, zijn de belangrijkste obstakels bij het realiseren van een gezonde leefstijl. Gezonde voeding - De begeleiders waren het erover eens dat het gezond is om veel te variëren, hier wordt bij de avondmaaltijd veel rekening mee gehouden. Een aantal locaties hebben een kooklijst als hulpmiddel. Hierin wordt geen onderscheid gemaakt tussen vette en magere vlees-/vissoorten. - Op een aantal locaties worden doordeweeks de maaltijden aangeleverd door een externe voedingsservice: de Heuvelrug. De keuze van deze maaltijden is vrij beperkt, drie keuzemogelijkheden per dag. In het weekend werd er op deze locaties zelf gekookt. Op de ene locatie is dit uitgebreider dan normaal en op een andere locatie wordt er dan juist iets makkelijks gekookt. - De gedecentreerde woningen koken iedere dag zelf. De cliënten helpen/denken mee voor zover dat mogelijk is. Dit verschilt erg per cliënt en per groep. Begeleiders van enkele groepen hadden geen invloed op het samenstellen van de avondmaaltijden. Voor hen is de cliënten adviseren en stimuleren de enige mogelijkheid om een gezonde maaltijd op tafel te krijgen. Het realiseren van een gezond voedingspatroon wordt op die groepen vaak als groot probleem gezien. - Op de meeste locaties werden er 3-4 koffie-/thee-/frismomenten per dag aangeboden. Hierbij wordt af en toe een koekje gegeten als het er is. Verder wordt er niet door iedereen gelet op suikergebruik in de koffie/thee bij de cliënten, alleen als een cliënt een dieetlijst heeft. - In het weekend (vaak vrijdag- en zaterdagavond) krijgen de bewoners een ander toetje (vla i.p.v. yoghurt), chips/nootjes/toastjes en frisdrank. Vaak worden hierbij kleine uitdeelzakjes chips verstrekt of 2-3 toastjes per persoon gegeten en 1-2 glazen frisdrank gedronken. - Op speciale gelegenheden (verjaardag, feestje, huiskamervergadering) wordt er afhaalmaaltijden of ‘Pmaaltijden’ (patat, pizza, pannenkoek etc.) gegeten. Daarnaast worden er producten gebruikt, die normaal alleen in het weekend worden gegeten (chips, nootjes, toastjes en frisdrank). - Het is erg divers hoe de cliënten bij de familieleden eten of als zij op bezoek komen. Een aantal begeleiders geven aan dat cliënten iets extra’s krijgen, om te compenseren dat de familie niet zoveel tijd met de cliënt doorbrengt. Dit komt ook voor bij de cliënten met diabetes, af en toe komen de cliënten terug met veel te hoge bloedsuikerwaardes. Een enkele begeleider geeft ook aan dat er juist minder gegeten of gedronken wordt bij de familie. Dit komt waarschijnlijk door het teveel dwingen van eten. In de meeste gevallen worden er afspraken gemaakt met de familieleden over het meebrengen en nuttigen van voedingsmiddelen. - Binnen de meeste groepen wordt er bewust een verschil gemaakt tussen cliënten met ondergewicht en overgewicht. De cliënten met ondergewicht krijgen vaak iets extra’s of volvette producten aangeboden. De cliënten met overgewicht krijgen vaker groente of fruit als tussendoortje en worden over het algemeen gestimuleerd om meer te bewegen. Regelmatig gaven begeleiders aan dat overgewicht binnen de betreffende groep mee viel. Een enkele bewoner zou maar overgewicht hebben. - De kennis over gezonde voeding bij de woonbegeleiders is heel erg uiteenlopend. De wat oudere deelnemers hebben een betere kennis over voeding in vergelijking met de jongere deelnemers. De oudere deelnemers geven ook vaker aan geen behoefte te hebben aan voedingsvoorlichting, omdat ze het naar eigen inzicht allemaal al weten. Echter beantwoordde wel een respondent een vraag met: “achja, maar afhaalchinees is natuurlijk ook niet ongezond”. 24

Richtlijnen Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden - De richtlijnen voor groente en fruit worden door bijna iedereen correct benoemd. Een enkeling weet dit niet. Zuivelproducten, vocht, vlees en brood worden door sommige begeleiders goed gegokt. De kennis hierover is beneden gemiddeld en er wordt geen rekening mee gehouden tijdens de maaltijden. Beweging - De begeleiders zien allemaal het belang in van beweging. Echter blijkt het in de praktijk in veel gevallen lastig om de cliënten te stimuleren om te bewegen. Bij een aantal is het praktisch onmogelijk om te bewegen doordat ze afhankelijk zijn van een rolstoel. - Belonen met iets leuks na het bewegen is volgens een aantal begeleiders een goede manier om ze te stimuleren. Er wordt dan na het bewegen een gezamenlijke activiteit of een koffie/thee moment aangeboden. Daarnaast gaf een begeleider aan dat het ook kan helpen om er een grapje van te maken, in de zin van “Als je niet gaat bewegen krijg je een dikke buik”. Diabetes - Een aantal begeleiders hebben een diabetescursus gekregen, omdat er op de locatie een cliënt met diabetes woont. Tijdens deze cursus komt voeding amper ter sprake. De kennis hierover is dan ook mager. Een hypo wordt in de praktijk opgevangen met Dextro of limonade en bij een enkele cliënt met chocolade. - Niet alle respondenten weten de symptomen van een hypo/hyper te benoemen. Ze geven aan volgens een vooropgesteld protocol te handelen. Daarnaast is aan het licht gekomen dat veel cliënten zich moeilijk kunnen uiten, waardoor de symptomen niet altijd worden herkend. - Op sommige locaties worden er lightproducten gekocht voor de cliënten met diabetes. Obstipatie - De kennis over obstipatie onder de begeleiders is middelmatig. Deze kwaal wordt in de praktijk opgelost met medicijnen, voeding komt hier amper aan te pas. Een aantal weten vezels en/of water drinken en/of bewegen te benoemen als hulpmiddel bij het verbeteren van de stoelgang. Bij vezels wordt er voornamelijk gedacht aan volkoren brood en granen. De achterliggende werking van vezels, vocht en beweging is bij niemand bekend. De bekende middeltjes werden ook regelmatig genoemd: pruimen(sap) en ontbijtkoek zou laxerend werken, bananen en wit brood zouden juist meer stoppen.

25

3.3 Steekproef Gewicht Er is gebleken dat 16% van de deelnemers (N=81) ondergewicht heeft, 43,2% een gezond gewicht, 23,5% overgewicht en 17,3% obesitas. Het gemiddelde BMI lag iets hoger bij vrouwen (25,7±6,4) dan bij mannen (24,6±5). Het gemiddelde BMI van mensen met een licht verstandelijke beperking is 30,4±5,1. Voor mensen met een matig verstandelijke beperking was het gemiddelde BMI 26,7±5,8. Bij mensen met een ernstige beperking lag het gemiddelde BMI op 23,8±3,9. En in de groep met een zeer ernstige verstandelijke beperking is het gemiddelde BMI 21,6 ±3,6. Er is een verband gevonden tussen mate van beperking en BMI. Bij cliënten met een licht/matige beperking ligt het BMI (27,8±5,8) significant (p=0,012) hoger dan in de groep ernstig/zeer ernstig beperkte cliënten (22,6±3,9). Tussen de verschillende niveaus onderling was geen significant verschil gevonden in BMI. Diabetes Dertien personen van de totale groep (N=92) hebben diabetes (14,1%), 7,6% heeft type 1 en 6,5% type 2. Diabetes type 1 kwam het meest voor bij mensen met een matig verstandelijke beperking, namelijk drie personen (42,9%). Daarop volgde twee mensen met een lichte verstandelijke beperking (28,6%). Bij mensen met een ernstige (14,3%) of zeer ernstige (14,3%) verstandelijke beperking kwam diabetes type 1 het minst voor (N=1). Bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking kwam diabetes type 2 het meeste voor, namelijk drie personen (50%). Bij de overige drie groepen (licht, matig en zeer ernstig) was dit 16,7% (N=1). Uit de gegevens blijkt dat alle mensen met diabetes type 2 overgewicht hebben (gemiddeld BMI 29,2±3,6). Onderstaande tabel (tabel 3) geeft een duidelijke vergelijking weer tussen de gevonden resultaten verkregen via de steekproef, het literatuuronderzoek en cijfers van de algemene bevolking in Nederland. Tabel 3: Prevalentie van onder- en overgewicht, obesitas en diabetes binnen Reinaerde, de literatuur en de algemene populatie in Nederland.

Ondergewicht Overgewicht Obesitas Diabetes

Steekproef Reinaerde

Literatuuronderzoek

16% 23,5% 17,3% 14,1%

6/15,7% 35-45% 10-11/22,3% 8,7/11%

Algemene populatie in Nederland 2% 36% 12% 6%

26

3.4 Advies Uit de interviews blijkt dat er grote verschillen zijn onder begeleiders over de kennis van voeding. Oudere begeleiders weten vaak meer door praktijkervaring. Jongere begeleiders geven vaker aan deel te willen nemen aan een voedingsvoorlichting. De functie lijkt ook van invloed: begeleiders C weten meer over (gezonde) voeding dan begeleiders A. Op sommige groepen wordt aangegeven dat het nastreven van een gezonde voeding een groot probleem is. Ook zijn collega’s onderling hierover niet altijd gelijkgestemd. Begeleiders kennen de richtlijnen voor groente en fruit, de andere richtlijnen bijna niet. Ze kunnen onderscheid maken tussen cliënten die actief/inactief zijn of ondergewicht hebben. Overgewicht wordt onderschat. Er is gebleken dat begeleiders zeer weinig kennis hebben over voeding bij diabetes en obstipatie. Op basis van deze punten zijn adviezen geschreven. Deze adviezen zijn specifiek voor de diëtist van Reinaerde bedoeld. Meer algemene adviezen, ook bedoeld voor andere diëtisten in het werkveld, zijn opgenomen in het hoofdstuk ‘Aanbevelingen’. Advies 1: De naamsbekendheid van de diëtist moet vergroot worden De diëtist is niet bekend bij alle begeleiders. Vragen over voeding worden daardoor regelmatig bij nietdeskundigen neergelegd. Een oplossing hiervoor is door de diëtist actief te promoten en laagdrempelige mogelijkheden te geven om vragen te stellen. Promoten kan gedaan worden door eens per drie maanden een brief, getekend door de diëtist, met FAQ’s (frequently asked questions), ‘wist je datjes’ of feiten en fabels rond te sturen. Deze kunnen extra aantrekkelijk gemaakt worden door ze in de vorm van een infographic rond te sturen, zoals bijlage V. De kans is groter dat het gelezen wordt als het per post verstuurd wordt, dan per e-mail. Door met regelmaat een brief te sturen, zal de naam beter blijven hangen bij begeleiders. Mocht er dan een voedingsvraag zijn, zal er waarschijnlijk eerder aan gedacht worden om deze bij de diëtist neer te leggen. Daarvoor is het van belang dat er een laagdrempelige mogelijkheid is om vragen te stellen. Dit kan per e-mail, mits er snel antwoord gegeven wordt. Andere manieren zijn: een telefonisch spreekuur of eens per half jaar een bezoek brengen aan de groepen door de diëtist. Als dit bezoek aangekondigd wordt, kunnen begeleiders zich hier op voorbereiden. Advies 2: Vrijwilligers of familie van cliënten betrekken bij bereiden van avondmaaltijden Er bleek onder begeleiders een grote behoefte te zijn aan meer zelf gekookte avondmaaltijden, omdat de aangeleverde maaltijden vaak als smakeloos en onaantrekkelijk worden ervaren. Zelf koken is voor hen echter moeilijk te realiseren door tijdgebrek. Familie van cliënten of vrijwilligers betrekken bij de bereiding van de maaltijden is een mogelijke oplossing. Hierdoor kan een bezoek van familie gecombineerd worden met inzet voor de groep en worden begeleiders ontzien. Ook kan er een groepsactiviteit van gemaakt worden, waarbij cliënten meehelpen waar mogelijk. Advies 3: Diëtist betrekken bij diabetescursus ROOT Alle begeleiders die te maken hebben met cliënten met diabetes, nemen deel aan de diabetescursus van ROOT. Hier krijgen ze voornamelijk uitleg over medicatie en het toedienen daarvan, voeding wordt amper benoemd. Begeleiders hebben weinig kennis over het effect van voeding op diabetes en de insulinewaarden, terwijl deze zeer nauw met elkaar verbonden zijn. Door de diëtist bij deze cursus te betrekken, kan de kennis vergroot worden. De kennis vergroten zal mogelijk het meest effectief gebeuren als de diëtist bij iedere cursus aanwezig is. Omdat dit waarschijnlijk in de praktijk niet haalbaar is, kan de diëtist de cursus een aantal keer bijwonen, om uit te vinden wat er leeft onder de begeleiders en welke vragen er zijn. De diëtist kan schriftelijke informatie samenvatten en hier op aanpassen. Deze levert ze aan de instructeurs van de cursus, wie het opnemen in het lesprogramma. Daarnaast is het aan te raden een spreadsheet van de informatie te maken, omdat deze snel weg zakt bij begeleiders en zelden opgefrist wordt. De meest belangrijke onderwerpen om op te nemen in het programma zijn: het effect van koolhydraten op de insulinewaarden, opvangen van een hypo/hyper met voeding en informatie over light- en diabetesproducten.

27

Advies 4: Afstudeerders of stagiaire lifestyle/diëtetiek aannemen Een stagiaire zou in de dagelijkse praktijk van de diëtist kunnen bijdragen. Afstudeerders zouden een meer theoretische bijdrage leveren. Beide kunnen aan de hand van dit onderzoek een voorlichting ontwikkelen of informatiemateriaal maken voor de begeleiders. Ook blijkt er een grote vraag naar zeer eenvoudige, gezonde recepten. Afstudeerders of een stagiaire kunnen een receptenbundel ontwikkelen voor begeleiders. Ook kan deze herschreven worden voor mensen met een lichte verstandelijke beperking.

28

4. Discussie Er is aangetoond dat er grote verschillen zijn in de kennis over voeding onder woonbegeleiders. Oudere begeleiders hebben vaak meer kennis dan jongere begeleiders, door meer praktijkervaring. Ook zit er verschil in het niveau van opleiding. Hoger opgeleide begeleiders (C) weten vaak meer over (gezonde) voeding dan anderen en zijn hier actiever mee bezig in de begeleiding. Ook kunnen de begeleiders de cliënten, die actief/inactief zijn of ondergewicht hebben, herkennen. Echter weten weinig begeleiders concrete voedingsrichtlijnen te benoemen en wordt de prevalentie van overgewicht onderschat. Ook hebben ze zeer weinig kennis over hoe voeding in verband staat met diabetes en obstipatie. Om het kennisniveau over voeding en de relatie met overgewicht, ondergewicht, diabetes en obesitas te vergroten, moet er meer voorlichting gegeven worden over (gezonde) voeding aan woonbegeleiders. Een volledige uitwerking hierover is opgenomen in het hoofdstuk advies. Vergelijking resultaten Uit het interventieonderzoek blijkt dat het formaat van een drinkglas invloed heeft op het consumptiegedrag. Volgens Wansink et al. kan er beter een hoog smal glas worden gebruikt, in plaats van een laag breed glas met dezelfde inhoudsmaat. Dit wordt tegengesproken door het onderzoek van Eggink et al. Hierin wordt gesuggereerd dat er juist bij een hoog smal glas meer limonade wordt ingeschonken en opgedronken. Beide uitkomsten zijn significant. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor de tegengestelde resultaten. Om te beginnen gebruikten Wansink et al. grotere glazen dan Eggink et al. (respectievelijk 660 ml en 330 ml). Daarnaast hielden Eggink et al. hun onderzoek onder mensen met een verstandelijke beperking. Bij Wansink et al. was dit niet het geval, zij onderzochten volwassenen zonder verstandelijke beperking. Verder was er binnen het onderzoek van Eggink et al. de mogelijkheid om een tweede keer in te schenken, dit werd echter niet gedaan. Het was onduidelijk of er een tweede keer werd ingeschonken binnen het onderzoek van Wansink et al. Als laatste zou ook de groepsgrootte invloed kunnen hebben op de resultaten. Eggink et al. hadden een onderzoeksgroep van 11 personen, deze was bij Wansink et al. groter (N=89).32,84 Uit het onderzoek van Stancliff et al. blijkt dat de prevalentie van overgewicht en obesitas onder mensen met een verstandelijke beperking uit de Verenigde Staten (respectievelijk 62,2% en 36,6%) hoger ligt dan onder de Nederlandse mensen met een verstandelijke beperking (respectievelijk 32-45% en 10%). Beide onderzoeken hanteren dezelfde grenzen voor overgewicht (BMI 25-29,99) en obesitas (BMI ≥30). Gezien het feit dat overgewicht toeneemt, zou het jaartal van het onderzoek een mogelijke verklaring van het verschil kunnen zijn. De Nederlandse onderzoeken werden tussen 2005 en 2007 uitgevoerd. Het Amerikaanse onderzoek in 2008-2009. Echter, een verschil in de prevalentie van overgewicht en obesitas in de algemene populatie is waarschijnlijker. In 2009/2011 had 36% van de volwassenen in Nederland overgewicht, 12% had obesitas. (CBS) In de Verenigde Staten lagen deze percentages hoger voor zowel overgewicht (68,5%) als obesitas (35,3%) in de periode 2007-2010. (CDC 2012) Hieruit blijkt dat de prevalentie van overgewicht en obesitas onder de algemene populatie en mensen met een verstandelijke beperking enigszins met elkaar te vergelijken zijn per land. Maar de prevalentie tussen de twee landen verschillen erg. Dit zou de hogere percentages in het onderzoek van Stancliff et al. kunnen verklaren.4,37,93 Een review uitgevoerd door de Oregon Health & Science University wijst uit dat mensen met een verstandelijke beperking in een minder goede gezondheid verkeren, dit in vergelijking met de algemene populatie. Daarnaast wordt er gesuggereerd dat gezondheidsproblemen, onder andere overgewicht/obesitas en diabetes, niet altijd herkend worden door de zorgdragers. Verscheidene onderzoeken wijzen uit dat het adequaat reageren op deze symptomen een positieve invloed heeft op het lichaamsgewicht en voedingspatroon van de cliënt. De universiteit geeft dan ook als advies om in de toekomst de zorgdragers beter te trainen om de gezondheidsvraag van de mensen met een verstandelijke beperking te kunnen beantwoorden. Er wordt ook aanbevolen om voeding, lengte, gewicht en lichamelijke beweging van de cliënt

29

om de zoveel tijd vast te leggen. Daarnaast moet er preventief gereageerd worden op chronische obstipatie en moet dit behandeld worden.96 Bovenstaande aanwijzingen zijn in overeenstemming met de uitkomsten van de interviews en de steekproef. Uit de literatuur blijkt dat overgewicht en obesitas meer voorkomt onder de onderzochte mensen met een verstandelijke beperking, dan bij de algemene populatie, de steekproef lijkt dit te bevestigen. Overgewicht en obesitas wijzen op een verminderde gezondheid. Daarnaast gaven de begeleiders tijdens de interviews aan het moeilijk te vinden om bepaalde symptomen te herkennen, voornamelijk bij diabetes en obstipatie. Voor cliënten met een zeer ernstige beperking is het erg lastig om aan te geven hoe ze zich voelen. Hierdoor worden signalen die wijzen op voeding gerelateerde klachten niet altijd geïnterpreteerd. Meer training aan de zorgdragers over gezonde voeding, diabetes en obstipatie kunnen zorgen voor een positieve verandering op dit gebied.95 Er is geprobeerd met de steekproef een realistisch beeld van de huidige situatie binnen Reinaerde te schetsen. Gegevens over lengte, gewicht, mate van beperking en aanwezigheid en type van diabetes staan verwerkt in het medische dossier van de cliënt. Deze zijn strikt vertrouwelijk en het is niet toegestaan om deze als buitenstaander in te zien. Via de woonbegeleiders zijn de gegevens verzameld, deze hebben de gegevens overgenomen in een tabel (zie bijlage lIl). Een kritische kanttekening bij de steekproef was dat sommige verzamelde gegevens berusten op een schatting. Door vergroeiingen was het soms erg lastig om de cliënten nauwkeurig op te meten, of deze gegevens ontbraken in het dossier. Er is ervoor gekozen deze cliënten toch te includeren. De cliënten waarbij gegevens ontbraken in de geretourneerde tabel, zijn uitgesloten van het onderzoek. Daarnaast zijn de groepen die benaderd mochten worden, geselecteerd door de praktijkbegeleider. Door deze verschillende factoren is het mogelijk dat er sprake is geweest van een selectieve steekproef. Ondanks deze aspecten zijn de resultaten van de steekproef enigszins vergelijkbaar met de gevonden resultaten in de literatuur. Ondergewicht lijkt in deze steekproef (16%) vaker voor te komen dan in een ander Nederlandse onderzoek van Van Knijff-Raeven et al. (6%).3 Maar is vergelijkbaar met het Europese Pomona onderzoek (15,7%).6 De prevalentie van overgewicht in deze steekproef (23,5%) ligt lager dan in het Nederlandse (35-45%) en het Europese onderzoek (28,5%). Het percentage met obesitas ligt tussen de andere twee onderzoeken in (17,3% vs. 10-11% en 22,3%). Diabetes lijkt ook iets vaker voor te komen bij de cliënten van Reinaerde (14,1%) dan in de literatuur gevonden is (8,7-11%). Verklaringen voor de afwijkingen zijn: de kleinere groep en de mogelijk selectieve steekproef. Ook waren er beduidend minder deelnemers met een lichte verstandelijke beperking. Juist onder deze groep komt overgewicht veel voor. Door deze groep ook te onderzoeken, zou de prevalentie van diabetes ook hoger uit kunnen komen. Opvallend is dat in de interviews werd gezegd dat overgewicht slechts bij een enkele cliënt voor kwam. Uit de steekproef blijkt dat dit niet het geval is. Er wordt verwacht dat begeleiders overgewicht en obesitas met elkaar verwarren. Mogelijk omdat overgewicht, ook in de algemene populatie, meer geaccepteerd wordt. Obesitas valt meer op dan overgewicht door de problemen die het met zich mee brengt. Sterke en zwakke punten van het onderzoek Een sterk punt van dit onderzoek is dat er gebruik is gemaakt van kwalitatief onderzoek door middel van diepte interviews. Op deze manier zijn er onderwerpen aan het licht gekomen die onder de doelgroep leven en waarom, dit is niet mogelijk met een vragenlijst. Daarnaast is er tijdens het selecteren van deelnemers voor de interviews zoveel mogelijk rekening gehouden met verschil in niveau (A t/m C) van de woonbegeleiders en de locatie waarop hij/zij werkzaam is. Een minder sterk punt van dit deel van het onderzoek is dat een groot deel van de geïnterviewde woonbegeleiders op de hoogte waren van de voedingsachtergrond van de interviewers. Dit heeft waarschijnlijk geresulteerd in wenselijke antwoorden. Ook zijn er drie woonbegeleiders van dezelfde locatie achter elkaar geïnterviewd. Deze interviews vonden plaats in een niet afgesloten ruimte en de andere deelnemers waren in de buurt aan het werk. Hierdoor is het mogelijk dat ze met elkaar mee hebben kunnen luisteren en hebben elkaar een enkele keer aangevuld, dit kan invloed hebben gehad op de antwoorden.

30

5. Conclusie Uit het literatuuronderzoek blijkt dat overgewicht, ondergewicht, eetstoornissen, diabetes en obstipatie veel voorkomende problemen zijn onder mensen met een verstandelijke beperking. Ze komen onder deze groep evenveel, of meer voor dan onder de algemene populatie. Deze resultaten worden bevestigd door de steekproef onder een groep cliënten van Reinaerde, met uitzondering van overgewicht. Ondanks het feit dat deze gezondheidsproblemen veel aanwezig zijn bij mensen met een verstandelijke beperking en deze in verbinding staan met voeding, is de kennis hierover gering onder de woonbegeleiders. Om dit te verbeteren is het van belang dat er meer informatie over voeding wordt verstrekt. Dit kan in de vorm van een voorlichting of schriftelijk, mits deze aantrekkelijk wordt gemaakt om te lezen (zie bijlage V). Daarnaast kan de voeding van cliënten met eenvoudige hulpmiddelen verbeterd worden (zie bijlagen VI en VII). Uit het onderzoek blijkt dat er een groot verschil in kennis is op het gebied van voeding onder de woonbegeleiders. De begeleiders die wat ouder en geruime tijd werkzaam zijn binnen Reinaerde, hebben een betere kennis over gezonde voeding ten opzichte van de jongere, minder ervaren werknemers. De oudere begeleiders geven ook vaak aan geen behoefte te hebben aan voorlichting over voeding, terwijl de jongere begeleiders hier juist wél nieuwsgierig naar zijn. Ook tussen het niveau in functie van de begeleiders (A, B of C) was een verschil in kennis merkbaar. De begeleiders met een hoger niveau (C) waren duidelijk beter op de hoogte van voeding en de gerelateerde gezondheidsproblemen bij cliënten. Wat sterk naar voren komt is dat obstipatie direct wordt behandeld met medicijnen, terwijl voeding hier ook een rol in kan spelen. De kennis over voeding in relatie tot diabetes en obstipatie is zeer gering. Daarnaast is het duidelijk geworden dat vrij weinig woonbegeleiders ooit gehoord hadden van de diëtist van Reinaerde, Romy van Hoevelaken. Vragen over voeding werden dan ook zelden bij haar neergelegd. Tijdens de interviews werd duidelijk dat de meeste begeleiders goed kunnen inschatten welke cliënten ondergewicht en actief of inactief zijn. Van overgewicht wordt vaak gezegd dat het slechts bij een enkele cliënt voorkwam. De resultaten van de steekproef spreken dit echter tegen. Een mogelijke verklaring daarvoor is dat overgewicht meer sociaal geaccepteerd is.

31

5.2 Aanbevelingen De aanbevelingen zijn bedoeld voor zowel de opdrachtgever, als andere diëtisten in een soortgelijk werkveld en studenten die een onderzoek zullen doen aan de hand van dit onderzoek. Het heeft betrekking op alle onderdelen van het onderzoek. Aanbeveling 1: Maak gebruik van de kooklijst Binnen alle groepen waar zelf gekookt wordt, kan de kooklijst een goed hulpmiddel zijn in het bereiken van een gezonde leefstijl. De kooklijst brengt variatie aan in het weekmenu en geeft duidelijkheid en regels aan cliënten en begeleiders. Op een aantal groepen wordt deze lijst al gebruikt, hierdoor wordt er gevarieerd in de pasta-, rijsten aardappelmaaltijden. Ook bevat de kooklijst richtlijnen voor een gezonde maaltijd (groente, vlees en zetmeelcomponent). Deze kan echter uitgebreid worden door ook aan te geven hoe vaak vis, mager en vet vlees gebruikt kunnen worden. Daarnaast worden de richtlijnen voor bereidingsvet toegevoegd. Ook worden er voorbeelden gegeven van magere en vette vlees- en vissoorten. Bij de verspreiding van de kooklijst wordt een document toegevoegd, waarop wordt uitgelegd hoe de kooklijst werkt. Deze is voor de begeleiders geschreven. Mochten de lijst ingevuld worden door cliënten, wordt van de begeleiding gevraagd hen deze lijst uit te leggen. Zij kennen hun cliënten, waardoor zij deze uitleg het beste aan kunnen passen aan niveau. Aanbeveling 2: Voeding moet een vast onderwerp worden in teamvergaderingen Er blijkt een grote variatie in interesse in voeding onder begeleiders. En daarmee ook een grote verdeeldheid in het naleven van afspraken op het gebied van voeding. Sommige begeleiders werken actief met dieetlijsten, terwijl collega’s niet eens van het bestaan er van af weten. Door voeding een vast onderwerp van gesprek in teamvergaderingen te maken, kunnen er eenduidige afspraken gemaakt worden. Iedereen is hier op deze manier bij betrokken, waardoor de naleving een grotere kans van slagen heeft. Daarnaast heeft dit advies als voordeel dat voeding regelmatig besproken wordt. De kans dat kennis of motivatie weg zakt bij begeleiders wordt verkleind. In het begin zal dit onderwerp uitgebreid besproken worden. Omdat het nieuw is, zullen er veel vragen en thema’s aan bod komen. Daarbij is het van belang te bespreken wat de knelpunten zijn, hoe deze verholpen kunnen worden, de huidige voedingstoestand van de cliënten (wie heeft overgewicht? En wie ondergewicht? Hebben er gewichtsveranderingen plaats gevonden de afgelopen maanden?) en hoe daar op in gespeeld kan worden. Later is het mogelijk dat verveling over het onderwerp toeslaat. Dan is het belangrijk om in elk geval veranderingen in het gewicht van cliënten te bespreken, hoe daar eventueel op ingespeeld kan worden en gemaakte afspraken te evalueren. Aanbeveling 3: Er moet meer naar individuele voedingsbehoeften van cliënten gekeken worden Een aantal cliënten heeft een persoonlijke dieetlijst. Het is niet haalbaar deze voor alle cliënten op te stellen. Daarom is het van belang dat begeleiders zelf een idee hebben van de voedingstoestand van hun cliënten. Dit kan gedaan worden door minimaal maandelijks de cliënten te wegen en daarbij de BMI uit te rekenen. Tijdens de teamvergadering kan de BMI-formule worden aangeleverd door de manager en uitgelegd hoe deze werkt. Het berekenen van de BMI kan zorgen voor bewustwording onder begeleiders over een gezond gewicht en de actieve behandeling van over- of ondergewicht. Belangrijk is ook om eens per half jaar de resultaten van de wegingen met elkaar te vergelijken. Hierdoor kunnen gewichtsveranderingen worden herkend en kan er in een vroeg stadium worden ingegrepen bij gewichtsverlies of gewichtsverhoging. Begeleiders kunnen goed inschatten welke cliënten actief zijn en welke minder actief. Door de BMI te berekenen is het bekend welke cliënten over-, onder- of een gezond gewicht heeft. Aan de hand van deze twee gegevens kunnen begeleiders gebruik maken van de Productkeuze tabel (zie bijlage VII). Hierin kunnen zij gemakkelijk aflezen welke producten aangeraden worden per eetmoment bij iedere groep cliënten. Dit is een praktisch hulpmiddel voor begeleiders om effectief in te spelen op overgewicht en ondergewicht.

32

Aanbeveling 4: Er moet voorlichting gegeven worden over voeding aan begeleiders Veel begeleiders vinden voeding interessant en belangrijk. Er blijkt voornamelijk onder jongere begeleiders interesse te zijn in een voorlichting. De begeleiders met een hoger opleidingsniveau (begeleiders C), weten vaak meer over voeding. De voorlichting kan daarom, in eerste instantie, het beste gericht worden op de begeleiders A. Zij zijn opgeleid op Mbo niveau 2. Op dit niveau kan ingespeeld worden door veel praktische informatie en alleen de hoognodige theoretische achtergronden te geven. Daarnaast is het van belang dat de voorlichting interactief en aantrekkelijk is en dat informatie regelmatig opgefrist wordt. Door veel praktische tips te geven, sluit de voorlichting aan op de wensen en het interessegebied van de begeleiders. Hoe kan er bijvoorbeeld omgegaan worden met de voeding van cliënten met overgewicht (tijdens speciale gelegenheden)? Zo kan er met de grootte van het servies gespeeld worden, om onbewust minder energie in te nemen. Ook tips om te fruit-inname te verhogen, beweging te stimuleren en afspraken te maken over de voeding van de cliënt met de familie. Zo kan beweging beloond worden met een activiteit, zoals een spelletje, waar dat nu in de praktijk vaak met eten of drinken gebeurd. De belangrijkste theoretische informatie om te benoemen tijdens de voorlichtingen, zijn de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden. De meeste begeleiders blijken deze richtlijnen niet te kunnen benoemen, behalve groente en fruit. Om hier een beeld bij te schetsen in de praktijk, kan er bijvoorbeeld een quiz gedaan worden. Er worden vijf borden opgemaakt met een stukje vlees, aardappelen en groente. Op ieder bord ligt een verschillende hoeveelheid van iedere groep, één bord voldoet aan de richtlijnen. Begeleiders schatten de hoeveelheden en kiezen welk bord aan de richtlijnen voldoet. Hierdoor zien en ervaren de begeleiders wat de richtlijnen in de praktijk inhouden. Andere richtlijnen kunnen eventueel op de kooklijst erbij geschreven worden, om een dagelijkse herinnering te hebben. De voorlichting kan interactief en aantrekkelijk gemaakt worden door groepsopdrachten te geven. Op deze manier kunnen begeleiders van elkaar leren en brainstormen over nieuwe ideeën. Als laatste is het van belang de informatie regelmatig op te frissen. Informatie uit cursussen en voorlichtingen blijkt namelijk snel weg te zakken. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door eens per twee jaar een korte opfris-voorlichting te geven, waarin ook nieuwe ontwikkelingen worden verteld. Een andere mogelijkheid is om informatie rond te sturen of via managers te verspreiden. Aanbeveling 5: Er moet informatie gegeven worden over obstipatie Er is gebleken dat begeleiders zeer weinig weten over obstipatie en de relatie met voeding. Er wordt snel naar medicatie gegrepen, terwijl dit mogelijk niet altijd nodig is. Een enkele begeleider weet dat vezels invloed hebben op de darmen en dus obstipatie. In welke producten allemaal vezels zitten, is nog minder bekend. Verder worden er veel fabels over obstipatie als waarheid gezien. Ten eerste is het van belang dat er informatie gegeven wordt over voeding en obstipatie. Dit kan in de voorlichting. Een andere, makkelijkere mogelijkheid is door het verspreiden van de infographic (zie bijlage V). Deze is aantrekkelijk om te lezen voor begeleiders, eventueel ook voor cliënten met een lichte verstandelijke beperking. En het bevat de belangrijkste en, niet geheel onbelangrijk, juiste informatie, om de kennis te vergroten en fabels de wereld uit te helpen. Ten tweede ligt er ook een verantwoordelijkheid bij de artsen. Wanneer er sprake is van obstipatie, nemen begeleiders contact op met de arts. Deze geeft, naar alle waarschijnlijkheid, medicatie en geen voedingsadvies. De arts zou geïnformeerd kunnen worden over het kennisniveau van begeleiders over obstipatie en dat zij de obstipatie niet eerst met voeding proberen te verhelpen. De arts zou de cliënten en hun begeleiders eerst door kunnen verwijzen naar de diëtist voor voedingsadvies. Blijkt dit geen effect te hebben, kan er gebruikt worden gemaakt van medicatie. Aanbeveling 6: Stuur per e-mail een memo over het onderzoek naar managers van woongroepen Bij het doen van een onderzoek, en voornamelijk bij het afnemen van een steekproef, is het van belang toestemming te hebben van de managers. Stuur daarom een memo met informatie over het onderzoek. Beschrijf hierin in ieder geval kort de volgende punten: hoe het onderzoek tot stand is gekomen, de opdrachtgever, de onderzoekers, het onderwerp en doel en wat er van de managers gevraagd wordt.

33

Aanbeveling 7: Begin tijdig met toestemming vragen aan cliënten of vertegenwoordigers Wanneer er gegevens uit de medische dossiers van cliënten nodig zijn voor het onderzoek, is er toestemming nodig om deze in te mogen zien. De toestemming kan gegeven worden door cliënten zelf (indien wilsbekwaam) of door vertegenwoordigers. Om deze te krijgen is het van belang om tijdig te beginnen met schriftelijke toestemmingsformulieren op te sturen. Beschrijf ook hier de volgende punten: hoe het onderzoek tot stand is gekomen, de opdrachtgever, de onderzoekers, het onderwerp en doel, welke gegevens nodig zijn en dat deze anoniem verwerkt zullen worden. Houd bij het schrijven rekening met de doelgroep. Aanbeveling 8: Neem telefonisch contact op met managers, cliënten of vertegenwoordigers Naar aanleiding van de memo of het toestemmingsformulier, indien er geen antwoord is gegeven, kan er telefonisch contact worden opgenomen met de managers, cliënten of vertegenwoordigers. Er is gebleken dat e-mails vaak vluchtig gelezen worden. Het telefonisch contact zorgt voor een grotere respons. Aanbeveling 9: Plan maximaal drie interviews op een dag Het afnemen van de interviews vergt veel energie. Het is daarom verstandig niet meer dan drie interviews op een dag te plannen. Dit voorkomt mogelijke slordigheid en afraffelen van de interviews. Aanbeveling 10: Neem de interviews altijd op met audioapparatuur Neem de interviews altijd op met audioapparatuur, zo kunnen deze later terug geluisterd worden. Tijdens een gesprek wordt niet alles waargenomen, waardoor er in de uitwerking uitspraken niet worden opgenomen. Dit kan de resultaten beïnvloeden. Aanbeveling 11: Houd interviews individueel in een aparte, afgesloten ruimte Zorg ervoor dat de interviews in een aparte en afgesloten ruimte worden gehouden. Neem de interviews ook individueel af. Deze aspecten zijn om te voorkomen dat collega’s niet met elkaar mee kunnen luisteren en/of elkaar kunnen beïnvloeden. Deze aanbeveling draagt bij aan een goede vorming van het beeld van de kennis van de geïnterviewde. Aanbeveling 12: Laat de achtergrond van de interviewers achterwege bij de introductie Vertel vooraf niet aan de geïnterviewde dat de opdracht wordt uitgevoerd vanuit de opleiding Voeding en Diëtetiek. Dit kan de geïnterviewde beïnvloeden en zal naar verwachting meer sociaal wenselijke antwoorden gaan geven. Hierdoor is het mogelijk dat er een vertekening in het beeld van de kennis van de geïnterviewde plaats vindt.

34

6. Literatuurlijst 1. Reinaerde: Ondersteuning en Zorg bij werk, dagbesteding en wonen. www.reinaerde.nl 2. Maaskant MA, Knijff-Raeven AGM van, Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ van et al. Weight status of persons with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. 2009;22:426-32 3. Knijff-Raeven AGM van. Gewichtsstatus van mensen met een verstandelijke beperking. Echt. 2007. http://www.dietistvg.nl/joomla/downloads/literatuur/Gewichtsstatus.pdf samenvatting. 4. Centraal Bureau voor de Statistiek. Artikelen en persberichten: Steeds meer overgewicht. 2012. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2012/2012-3651wm.htm 5. Wouters M. Reinaerde: Inventarisatie bewegen en mate van overgewicht op Dennendal. 2011. 6. Walsh PN, Kerr M, Schrojenstein Lantman-de Valk HM van. Pomona. Health indicators for people with intellectual disability: using an indicator set. European Journal of Public Health. 2003;13:47-50 7. Winter CF de, Magilsen KW, Alfen JC van et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in older people with intellectual disability. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. 2009;114:42736 8. Cardol M, Rijken H, van Schojenstein Lantman- de Valk H et al. People with mild to moderate intellectual disability talking about their diabetes and how they manage. Journal of Intellectual Disability Research. 2012;56:351-60 9. Cardol M. Diabetes Mellitus in combinatie met een verstandelijke beperking. Nooit meer snoep en cola? Markant Kenniskatern. 2010. 10. Hove O. Weight survey on adult persons with mental retardation living in the community. Research in Developmental Disabilities. 2004;25:9-17 11. Emerson E. Underweight, obesity and exercise among adults with intellectual disabilities in supported accommodation in Northern England. Journal of Intellectual Disability Research. 2005;49:134-43 12. Knijff-Raeven AGM van, Hartong SP, Maaskant MA et al. Veranderingen in de gewichtsstatus van mensen met verstandelijke beperkingen. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten. 2006;32:230-9 13. Maaskant M, Hoekman J. Een gewichtig probleem? Gewichtstatus en verstandelijke beperkingen. Vademecum Zorg voor Verstandelijk Gehandicapten. Mei 2006. 14. Böhmer CJ, Taminiau JA, Klinkenberg-Knol EC et al. The prevalence of constipation in instutionalized people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research. 2001;45:212-8. 15. Morad M, Nelson NP, Merrick J et al. Prevalence and risk factors of constipation in adults with intellectual disability in residential care centers in Israel. Research in Developmental Disabilities. 2007;28:580-6 16. Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard obstipatie. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M92_std1.htm 17. Melville CA, Hamilton S, Miller S et al. Carer knowledge and perceptions of healthy lifestyles for adults with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. 2009;22:298-306 18. World Health Organisation. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneve. 2002. http://www.who.int/whr/2002/en/ 19. Gezonheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag. 2003. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/[email protected] 35

20. Dagnan D, Sandhu S. Social comparison, self-esteem and depression in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research. 1999;43:372–9 21. Rooymans PG. Voeding bij mensen met een verstandelijke beperking. 2005. Ontleend via: Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. 22. Vermoen C, Bastiaanse L, Meelen B. Complicaties van obstipatie bij verstandelijk gehandicapten. Een dossier onderzoek naar de prevalentie van ileus en subilieus als gevolg van obstipatie. Leeronderzoek. 2004 23. Relistor. Innovatie in de palliatieve zorg. http://www.wyeth.nl/Portals/0/downloads/pers/persberichten/Position%20paper%20Relistor%20DEF%2003%2 0juli%202008.pdf 24. National Health Services Scotland. Health needs assessment report: People with learning disabilities in Scotland. Glasgow. 2004. http://www.healthscotland.com/documents/1040.aspx 25. Fox RA, Rosenberg R, Rotatori AF. Parent involvement in a treatment program for obese retarded adults. Journal of Behavioural, Therapeutic and Experimental Psychiatry. 1985;16:45–48 26. Hamilton S, Hankey CA, Miller S et al. A review of weight loss interventions for adults with intellectual disabilities. Obesity Reviews. 2007;8:339–45 27. Marshall D, McConkey R, Moore G. Obesity in people with intellectual disabilities: the impact of nurse-led health screenings and health promotion activities. Journal of Advanced Nursing. 2002;41:147-53 28. Kapron A, Hees L van. Voedingskwesties bij mensen met een verstandelijke beperking. Scriptie. 2011. 29. Hamilton S, Hankey CR, Miller S et al. A review of weight loss interventions for adults with intellectual disabilities. Obesity Reviews. 2007;8:339-45 30. Beange H, Gale L. Project renourish: A dietary intervention to improve nutritional status in people with multiple disabilities. Australia & New Zealand Journal of Developmental Disabilities. 1995;20:165-74 31. Hordijk R, Boeijen-Oord H van. Nutritional status of institutionalized profoundly mentally retarded, multiimpaired subjects. Mental retardation and medical care. 1992 32. Thommessen M, Riis G, Larsen F et al. Energy and nutrient intakes of disabled children: Do feeding problems make a difference? Journal of American Dietetic Association. 1991;91:1522-5. 33. Boeije H. Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen. Eerste druk. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers;2005 34. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Definition of Intellectual Disability. 2010. http://www.aaidd.org/content_100.cfm?navID=21 35. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Wat is een verstandelijke handicap en wat zijn de gevolgen ervan? 2010. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/verstandelijke-handicap/wat-is-een-verstandelijkehandicap/ 36. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Hoe vaak komt een verstandelijke handicap voor? 2010. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/psychische-stoornissen/verstandelijke-handicap/hoe-vaak-komt-een-verstandelijke-beperkingvoor/ 37. Stancliff RJ, Lakin KC, Larson S et al. Overweight and obesity among adults with intellectual disabilities who use intellectual disability/developmental disability services in 20 U.S. States. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities. 2011;116:401-18 38. Bell AJ, Bathe MS. Prevalence of overweight and obesity in Down's syndrome and other mentally handicapped adults living in the community. Journal of Intellectual Disability Reasearch. 1992;36:359-64. 39. Rubin SS, Rimmer JH, Chicoine B et al. Overweight prevalence in persons with Down syndrome. Mental Retardation. 1998;36:175-81 36

40. Robertson J, Emerson E, Gregory N et al. Lifestyle related risk factors for poor health in residential settings for people with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities. 2000;21:469-86 41. Moran R, Drane W, McDermott S et al. Obesity among people with and without mental retardation across adulthood. Obesity Research. 2005;13:342-9 42. Melville CA, Cooper SA, McGrother CW et al. Obesity in adults with Down syndrome: a case–control study. Journal of Intellectual Disability Research. 2005;49:125-33 43. Melville CA, Cooper SA, Morrison J et al. The prevalence and determinants of obesity in adults with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. 2008;21:425-37 44. Pollers S, Bayate M, Miedema-Loo HH. Overgewicht bij volwassen mensen met een lichte of matige verstandelijke handicap wonend in een instelling: het stellen van de diagnose en meetmethoden. Leeronderzoek. 2007. 45. Bhaumik S, Watson JM, Thorp CF et al. Body Mass Index in adults with intellectual disability: distribution, associations and service implications: a population-based prevalence study. Journal of Intellectual Disability Reasearch. 2008;52:287-98 46. Rimmer JH, Yamaki K. Obesity and intellectual disability. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 2006;12:22-7 47. Siegfried M, Pueschel MD, Pezzullo JC. Thyroid dysfunction in Down syndrome. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1985;139:636-9 48. Rubello D, Pozzan GB, Casara D et al. Natural course of subclinical hypothyroidism in Down's syndrome : prospective study results and therapeutic considerations. Journal of Endocrinological Investigation. 1995;18:35-40 49. Fernhall B, Figueroa A, Collier S et al. Resting Metabolic Rate is not reduced in obese adults with Down syndrome. Mental Retardation. 2005;43:391-400 50. Cassidy SB, Allanson JE. Management of genetic syndromes. Derde druk. New York: Wiley-Liss, 2004. 51. Schoeller DA, Levitesky LL, Bandini LG et al. Energy expenditure and body composition in Prader-Willi syndrome. Metabolism: clinical and experimental. 1988;37:115-20 52. Mil EA van, Westerterp KR, Gerver JW et al. Energy expenditure at rest and during sleep in children with Prader-Willi syndrome is explained by body composition. American Journal of Clinical Nutrition. 2000;71:752-6 53. Temple VA, Anderson C, Walkley JW. Physical activity levels of individuals living in a group home. Journal of Intellectual and Developmental Disability. 2000;25:327-41 54. Frey GC, Buchanan AM, Rosser Sandt DD. “I'd rather watch TV”: An examination of physical activity in adults with mental retardation. Mental Retardation. 2005;43:241-54 55. Hoving JH, Rispens MH, Snuijf R. Het niveau van lichamelijke activiteit van mensen met een lichte en matige verstandelijke beperking ‘in de wijk’ in Nederland. Leeronderzoek. 2009. 56. Draheim CC, Williams DP, McCubbin JA. Prevalence of physical inactivity and recommended physical activity in community-based adults with mental retardation. Mental Retardation. 2002;40:436-44. 57. Draheim CC, Stanisch HI, Williams DP et al. Dietary intake of adults with mental retardation who reside in community settings. American Journal on Mental Retardation. 2007;112:392-400 58. Cunningham K, Gibney MJ, Kelly A et al. Nutrient intakes in long-stay mentally handicapped persons. British Journal of Nutrition. 1990;64:3-11 59. Fox R, Burkhart JE, Rotatori AF. Eating behavior of obese and nonobese mentally retarded adults. American Journal of Mental Deficiency. 1983;87:570-3 60. Kordenoordt MPM. Eetgedrag bij mensen met een verstandelijke handicap. Master thesis. 2006.

37

61. Hove O. Prevalence of eating disorders in adults with mental retardation living in the community. American Journal of Mental Retardation. 2004;109:501-6 62. Dongen V van, Middelhoven E, Toepoel M. Body Mass Index Silhouette Matching Test (BMI-SMT) bij volwassenen met een lichte verstandelijke handicap. Leeronderzoek. 2006. 63. Polder JJ, Takken J, Meerding WJ et al. Kosten van ziekten in Nederland. De zorgeuro ontrafeld. Themarapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. Bilthoven. 2002. http://www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-op-gezondheidsdeterminanten/preventie-oppersoonsgebonden-kenmerken/lichaamsgewicht/kosten/ 64. Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Persbericht: Nationale commissie tegen overgewicht. 2002. http://www.rvz.net/pers/bericht/nationale-commissie-tegen-overgewicht 65. Höybye C, Hilding A, Jacobsson H et al. Metabolic profile and body composition in adults with Prader Willi and severe obesity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002;87:3590-7 66. Hove O. Survey on dysfunctional eating behavior in adult persons with intellectual disability in community. Research in Developmental Disabilities. 2007;28:1-8 67. Veurink R, Visser C. Als eten niet vanzelf gaat. (Slik)problemen. Tijdschrift Markant. 2009. http://www.tijdschriftmarkant.nl/archief/artikel/160/als-eten-niet-vanzelf-gaat 68. World Health Organisation. Global Data on Body Mass Index. BMI classification. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html 69. Danford D, Huber AM. Eating dysfunction in an institutionalized mentally retarded population. Journal of Intake Research 2. 1981;2:281-92 70. Gravestock S. Eating disorders in adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Reserach. 2000;25:625-37 71. O’Brien S, Repp AC, Williams GE et al. Pediatric feeding disorders. Behavior Modification. 1991;15:394418 72. Reid A, Ballinger BR. Behavior symptoms among severly and profoundly mentally retarded patients a 1618 year follow-up study. Britisch Journal of Psychiatry. 1995;167:452-55 73. Richtlijn screenen en behandeling van ondervoeding. Stuurgroep ondervoeding. 2011. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/Stuurgroep/Richtlijn_screenen_en_behandeling_van_ond ervoeding_juni_2011.pdf 74. Ondervoeding bij mensen met een verstandelijke handicap. Een kwalitatieve studie onder artsen (AVG’s), diëtisten (DVG’s) en woonbegeleiders van mensen met een verstandelijke handicap naar kennis, ervaringen, problemen en mogelijke oplossingen. http://www.dietistvg.nl/downloads/Ondervoeding%20bij%20mensen%20met%20een%20verstandelijke%20ha ndicap%20-%20Samenvatting.pdf 75. Alsema L. Risicofactoren voor obstipatie bij geïnstitutionaliseerde volwassenen en kinderen met een ernstige verstandelijke beperking. Erasmus MC. 2003. 76. Byrne WJ, Euler AR, Ashcraft E et al. Gastrooesophageal reflux in the severely retardded who vomit; criteria for and results of surgical intervention in 22 patients. Surgery. 1982;91:95-8 77. Harari G, Gurwitz JH, Avorn J et al. Bowel habit in relation to gender and age. Archives of Internal Medicine 1996;156:315-20 78. Bastiaanse L, Meelen B, Vermoen C. Complicaties van obstipatie bij verstandelijk gehandicapten. 2004. http://www.erasmusmc.nl/huge/51023/177434/184523/583007

38

79. Haveman M, Heller T, Lee L et al. Major health risks in ageing persons with intelectual disabilities: an overview of recent studies. International Association for the scientific study of disabilities and Wiley Periodicals. 2010;7:59-69 80. Boomsma M, Cremers ALV, van der Heijden LMD et al. Voeding bij mensen met een verstandelijke beperking. Voeding en visie. http://www.voeding-visie.nl/archief/edi014/artikel/art06.html 81. Werner-Boelens CHAM. Voedingszorg voor mensen met een verstandelijke handicap. 1999. Ontleend via: Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. 82. Siderius EJ, de Graaf EAB. Down syndroom. Handboek kinderen en adolescenten. 2002. Ontleend via: Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. 83. Haveman M, Perry J et al. Ageing and health status in adults with intellectual disabilities: Results of the European POMONA ll study. Journal of Intellectual & Developmental Disability. 2011;36:49-60. 84. Eggink W, Caljouw SR, Wijck R van. Glasvorm bepaalt hoeveel limonade mensen met een verstandelijke beperking drinken. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. 2010;4:263-73 85. Lennox N, Beange H, Parmenter T et al. Health guidelines for adults with an intellectual disability. Clinical Bulletin of the Developmental Disabilities Program. 2002;13:1-14 86. Evenhuis H, Henderson CM, Beange H et al. Healthy Ageing - Adults with Intellectual Disabilities: Physical Health Issues. World Health Organization. Genève. 2000. http://www.who.int/mental_health/media/en/21.pdf 87. Wijck R van, Wouters M. Multicomponent interventies voor mensen met een verstandelijke beperking en overgewicht: een systematische review. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen. 2009;35:226-41 88. Wouters M, Wijck R van. Health gain in overweight people with intellectual disability after a 12-week lifestyle intervention. (submitted) 89. Verreussel MJT, Rasenberg S, Collin PJL. Het 'Eetcontroleprogramma': een overzicht van 5 jaar klinische behandeling van obesitas bij kinderen met een verstandelijke beperking. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2008;3 http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/259/articles/6745 90. Steenvoort B, Schrantee D. De grootte van een bord bepaalt de hoeveelheid eten. Scriptie. 2010. 91. Griet L. Stippendieet bij kinderen met een lichte of matige mentale handicap. Scriptie. 2005. 92. Stice E, Davis K, Miller NP et al. Fasting increases risk for onset of binge eating and bulimic pathology: a 5-year prospective study. Journal of Abnormal Psychology. 2008;117:941-6 93. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus (review). The Cochrane Database Systematic Reviews (online). 2009;1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160249 94. Wansink B, Ittersum K van. Bottoms Up! The Influence of Elongation on Pouring and Consumption Volume. Journal of Consumer Research. 2003;30:455-63 95. U.S Department of Health and Human Services. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2011: With special feature on socioeconomic status and health. Hyattsville, Maryland. 2012. http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus11.pdf#069 96. Krahn GL, Hammond L, Turner A. A cascade of disparities: Health and care access for people with intellectual disabilities. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 2006;12:70-82

39

7. Bijlagen Bijlage l: E-mail managers Amsterdam, 22 oktober 2012 Betreft: afstudeeronderzoek Voeding en Diëtetiek Geachte manager, Naar aanleiding van ons afstudeeronderzoek sturen wij u deze mail. In augustus heeft u een memo ontvangen met informatie. Wij willen onderzoek doen naar de kennis over een gezonde leefstijl onder de woonbegeleiders. Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat woonbegeleiders een grote invloed hebben op de leefstijl van de cliënten. Door middel van interviews willen wij de kennis meten. Graag zouden wij van u horen of er woonbegeleiders zijn op uw locatie die hier aan mee willen werken. Daarnaast vragen wij ons af of het mogelijk is om de dossiers van de cliënten in te mogen zien. De volgende gegevens zoeken wij: niveau van beperking, gewicht, lengte, leeftijd en aanwezigheid van diabetes. Deze gegevens hebben wij nodig om een steekproef uit te voeren onder de cliënten van Reinaerde. De onderwerpen die we zullen bespreken tijdens de interviews zijn voornamelijk: gezonde voeding, overgewicht, diabetes en obstipatie bij mensen met een verstandelijke beperking. Het gesprek zal ongeveer een half uur in beslag nemen. In week 44 t/m 46 (29 oktober t/m16 november) hebben wij tijd vrij gepland om de interviews te kunnen afnemen. We zouden graag minimaal een van uw woonbegeleiders willen interviewen. Dit om het beste beeld te kunnen schetsen en een goed en passend advies uit te kunnen brengen. Wij zouden graag snel van u horen. Met vriendelijke groet, Lisette van der Vlag

&

Linde Floris

40

Geachte managers, Ten eerste, bedankt voor de snelle reacties. Naar aanleiding van onze mail van gister, zijn er een aantal vragen gekomen. Het bleek niet helemaal duidelijk te zijn hoe onze afstudeeropdracht tot stand is gekomen en wat de afspraken zijn rondom het inzien van dossiers van cliënten. Hierbij willen wij meer informatie hierover geven. Voor een half jaar (september 2012 - januari 2013) zijn wij in dienst van Reinaerde voor onze afstudeeropdracht. Door de diëtist van Reinaerde, Romy van Hoevelaken, zijn wij gevraagd onderzoek te doen naar de kennis over voeding onder woonbegeleiders. Het is namelijk zo dat overgewicht veel voorkomt in Nederland, ook onder mensen met een verstandelijke beperking. De begeleiders kunnen een grote rol spelen in het veranderen van de leefstijl van cliënten. Maar daar hebben zij wel bepaalde kennis voor nodig. Aan ons dus de vraag om te onderzoeken wat de begeleiders weten over voeding, en hoe kan dit verbeterd worden? Waar liggen knelpunten en mogelijkheden voor begeleiders om cliënten te stimuleren tot een gezonder voedingspatroon? Dit zullen wij onderzoeken door middel van interviews met de begeleiders. In het vervolg kan mw. van Hoevelaken dit advies gebruiken voor voorlichtingen, verstrekken van informatie e.d. Daarnaast willen wij een steekproef uitvoeren om uit te vinden hoe vaak overgewicht, ondergewicht en diabetes voorkomen binnen Reinaerde. Ook willen wij uitvinden of er bepaalde groepen zijn met een verhoogd risico op over-/ondergewicht. Hiervoor willen wij de volgende gegevens uit de dossiers noteren: niveau van beperking, gewicht, lengte, leeftijd, geslacht en aanwezigheid van diabetes. De steekproef zal anoniem zijn, en dus zullen wij geen namen noteren. Nu blijkt dat wij wettelijke toestemming nodig hebben van de cliënt of vertegenwoordiger om deze dossiers in te mogen zien. Hier waren wij niet van op de hoogte. Met mw. van Hoevelaken zullen wij overleggen wat de mogelijkheden zijn. Graag willen wij u vragen om onder de woonbegeleiders te informeren of er een of twee personen deel willen nemen aan het interview. Tot er meer duidelijkheid voor ons is over de mogelijkheden van de steekproef, laten we dit rusten. Wij hopen dat we u nu voldoende duidelijkheid over onze opdracht en het doel daarvan hebben gegeven. Mochten er nog vragen of onduidelijkheden zijn, horen wij dat graag. Met vriendelijke groet, Lisette van der Vlag en Linde Floris

41

Bijlage ll: Opzet interview begeleiders Reinaerde Intro Wij zijn 4e jaars studenten aan de opleiding Voeding & Diëtetiek in Amsterdam. Voor ons afstudeerproject zijn wij bezig met een onderzoek over gezondheidsproblemen bij verstandelijk gehandicapten binnen Reinaerde. Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat de woonbegeleiders een belangrijke rol spelen bij de gezondheid van deze groep mensen. Om deze reden willen wij graag de kennis meten van de woonbegeleiders, dit dor middel van het interview waar we zo direct mee gaan beginnen. Het zal ongeveer een half uurtje duren. Als u het goed vindt nemen wij het gesprek op om de antwoorden zo nauwkeurig mogelijk uit te kunnen werken. Op basis van deze gegevens zullen wij een adviesrapport opstellen voor de diëtiste van Reinaerde, Romy van Hoevelaken. De resultaten worden anoniem verwerkt in onze scriptie. Als er tot nu toe of straks nog vragen of onduidelijkheden zijn hoor ik dat graag. Zo niet, dan gaan we nu beginnen met het interview. 1. Wat verstaat u onder gezondheid voor u zelf? (Zijn er nog andere factoren die hier een rol in spelen?) 2. En hoe ziet u dit bij mensen met een verstandelijke beperking? 3. Wat verstaat u onder gezond eten? (voor jezelf? En is dit anders voor cliënten?) Hoe staat u tegenover frituren? En hoe vaak gebeurt dit op uw groep? 4. Hoe staat volgens u voeding in verband met gezondheid? 5. Hoe staan beweging in verband met gezondheid volgens u? 6. Hoe belangrijk vindt u gezonde voeding? 7. Op welke manier past u dit toe in het dagelijks leven tijdens de begeleiding? 8. Hoe groot is de invloed van de cliënten op de maaltijden en tussendoortjes die gegeven worden? (Vrije tijd/zakgeld cliënten) 9. Waar let u op bij het geven van maaltijden en tussendoortjes aan de cliënten? 10. Hoeveel groente en fruit zou je per dag moeten eten? (melkprod., brood, vocht, vet, vlees(prod) enz enz.) 11. *Laat plaatje BMI zien* Maakt u onderscheid in de voeding tussen deze twee mensen? Kunt u dit toelichten? 12. Wat ziet u als voordelen van gezond eten voor de cliënten? 13. Welke obstakels zijn er in het nastreven van gezond eten voor cliënten? (gedragsproblemen mbt voeding, gemak, te weinig tijd/geld, gebrek aan motivatie cliënten en/of begeleiders) Zijn er nog andere aspecten die belangrijk zijn voor ons om te weten? Hoe zijn de afspraken/… onderling in het team? (familie) Wat zou jouw ideale situatie zijn? Wat is er voor nodig om dit voor elkaar te krijgen? Wat is daarin het allerbelangrijkst? Diabetes en obstipatie 1. Eten cliënten met diabetes anders dan cliënten zonder diabetes? (koolhydraten, symptomen hypo/hyper opvangen, invloed beweging, diabetesproducten, ziekte, complicaties) 2. Wat kunt u vertellen over obstipatie? (prevalentie, hoe er mee omgegaan wordt -> voeding?) 3. Op welke manier behandelt u cliënten met obstipatieklachten? (vezels, vocht, beweging, medicijnen) afsluiting * Koekjes, snacks, frisdrank, alcohol, frituren ‘s avonds. 42

Bijlage lll: Tabel steekproef

Locatie en woning: Cliënt Geslacht (geen naam)

Leeftijd: in jaren

Gewicht: in kg, een decimaal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 … Deze tabel ingevuld retourneren bij het interview of per e-mail: …………….. Bedankt!

Lengte: in cm

Mate van beperking: Licht/matig/ ernstig/ zeer ernstig

Heeft de cliënt diabetes? Ja/nee

Zo ja, welk type? 1/2

Bijlage lV: Uitwerking interviews

1

Gezondheid - Vindt gezondheid persoonlijk erg belangrijk en probeert dit ook aan de cliënten door te geven. - Goed eten hoort bij gezondheid. - Twee van de 11 cliënten kampen met overgewicht. - Vind het belangrijk om gezonde leefstijl mee te geven aan de cliënten, het begeleid wonen is een voorbereidende fase op het zelfstandig wonen.

Voeding - Drie keer per dag een goede maaltijd is gezond. - Door middel van de ‘kooklijst’ wordt er zoveel mogelijk gevarieerd met granen, vlees/vis en groente. - Bij deze ‘kooklijst’ wordt niet rekening gehouden met energiewaarde en verschil in vet (bijv. mager/vet vlees). - Tussendoortjes worden doordeweeks bijna niet genuttigd, simpelweg omdat het er niet is (klein budget). Chips, nootjes en koekjes worden alleen gekocht voor het weekend. Wel ±3 koffiemomenten en 1 frismoment op een dag. - 1x per maand huiskameroverleg waarbij er afhaal wordt gegeten. - Cliënten zijn vrij om zelf dingen te kopen in de supermarkt of naar de snackbar te gaan. Deze snacks bewaren ze en eten ze op hun kamer. - Avondmaaltijden worden in overleg bedacht. Er wordt gegeten wat de pot schaft en zijn over het algemeen niet moeilijke eters. - Tijdens het ontbijt/lunch mogen de cliënten zelf bepalen hoeveel en wat ze eten. - Heeft geen idee of er anders wordt gegeten als de cliënten naar huis gaan. Ook als de familie op bezoek komt wordt er niet echt afgeweken van het patroon. Wel bij feestjes en verjaardagen (taart, chips, frisdrank etc). - Fruit wordt af en toe als toetje genuttigd.

Richtlijnen - Kon richtlijnen van de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheden noemen, deze stonden op een ‘kooklijst’ vermeld. Melk stond hier niet op en was een gok ‘’iets van 0,5 tot 1 liter’’. - 3 goede maaltijden op een dag. - Geen richtlijnen met betrekking tot vetten bij het bereiden van de maaltijden. Wordt niet op gelet. - Ook bij het gebruik van suiker bij de koffie/thee momenten wordt niet bewust stil gestaan.

Beweging - De meeste cliënten beoefenen een sport en/of fietsen naar het werk. - Cliënten die weinig beweging krijgen probeert hij te stimuleren. - Er is een hometrainer aanwezig op de locatie, wordt af en toe gebruikt door een cliënt. - Eigen motivatie van de cliënt is het grootste obstakel.

Diabetes - Diabetes komt bij 1 cliënt voor in deze woonlaag. - Heeft nog geen diabetescursus gehad. Verder geen kennis over hyper/hypo en wat te doen. - Cliënten met diabetes worden niet anders behandeld. Cliënt is zelfstandig in prikken en bloedglucose op peil houden. - Cliënt heeft chocolade en dextro op kamer liggen voor het geval ze een hypo krijgt. Hij weet niet waarom en waar dit advies vandaan komt.

Obstipatie - Komt volgens geïnterviewde niet voor onder de cliënten. - Heeft geen idee hoe je dit kan voorkomen/oplossen met voeding.

44

2

- Gezondheid staat volgens geïnterviewde voor; lekker in je vel zitten, bewegen, goed eten en een goede weerstand. - Vind dit ook erg belangrijk voor de cliënten. - Probeert ze te motiveren gezond te eten en voldoende te bewegen. - twee van de 11 cliënten kampt met overgewicht. Begeleider vermoed dat dit komt door de snacks die ze zelf kopen en weinig beweging.

- Door middel van de ‘kooklijst’ wordt er geprobeerd zoveel mogelijk te variëren met rijst/pasta/aardappelen, vlees/vis en groente. - Vindt gezond eten belangrijk en probeert zoveel mogelijk te stimuleren om zelf gezond te koken ipv snelle en ongezonde hap. - Er is geen frituur aanwezig op de locatie. Heel af en toe wordt er een frikadel in de oven gedaan. (1x per maand). - Let op voedselveiligheid: spinazie niet twee keer opwarmen bijvoorbeeld. - Afhaal doen ze 1 keer per maand bij een huiskameroverleg (patat, chinees etc). - Er zijn tussendoortjes aanwezig op de locatie maar deze zijn voor het weekend (chips, nootjes, frisdrank etc). Kunnen ze s avonds ook eventueel pakken maar doen ze eigenlijk niet, alleen fris (bij het frismoment om 21.15). - Cliënten zijn vrij om naar de supermarkt of snackbar te gaan. Deze snacks nuttigen ze op de kamer kan je volgens de begeleider niet tegen houden. Proberen ze wel te begrenzen door mee te geven dat deze eigenlijk alleen voor het weekend zijn. - Er is een vaste boodschappenlijst en hier houden de cliënten zich aan. De maaltijden worden gezamenlijk bedacht. Bij het ontbijt/lunch kunnen ze zelf pakken wat en hoeveel ze willen. - Er is een gevulde fruitschaal aanwezig maar het wordt niet erg vaak gegeten, gaat soms me naar het werk. - Er wordt geen rekening gehouden met bakvet bij het bereiden van de maaltijden: ‘’er gaat gewoon wat in, niet teveel natuurlijk’’. - Er wordt wel vaak meer dan 1x opgeschept bij de avondmaaltijd (verschilt per cliënt). - Er wordt geen verschil gemaakt in energiewaarde of hoeveelheid vet van een maaltijd. Bijvoorbeeld mager/gemiddeld vet/vet vlees. Vis wordt eigenlijk niet gegeten, heel af en toe kibbeling. - Er wordt eigenlijk iedere dag vlees gegeten. Op de kooklijst staat maximaal 5x vlees per week, maar vlees verwerkt in de maaltijd (pasta met vleessaus bijvoorbeeld)

- Richtlijnen die niet vermeld staan op de kooklijst weet de begeleider niet te benoemen. ‘’Het verschilt per cliënt hoeveel brood ze nodig hebben en dit weten ze zelf, houden we verder geen rekening mee’’

- De meeste cliënten beoefenen een sport: paardrijden/ dansen, fietsen naar het werk of bewegen op de hometrainer. Verschilt erg per cliënt. - Een cliënt met overgewicht heeft weinig energie, deze probeert de begeleider te motiveren om af en toe op de hometrainer te gaan of te fietsen naar het werk. - Eigen motivatie van de cliënt is grootste obstakel op het gebied van bewegen. ‘’Je kan ze niet pushen om te gaan bewegen’’. - De cliënten beïnvloeden elkaar niet heel erg op het gebied van sport. Sporadisch gaan ze met elkaar mee naar paardrijden/dansen.

- Begeleider heeft een diabetescursus gehad. - een cliënt is heel zelfstandig en de andere heeft nog veel hulp nodig, deze heeft een lijst met handelingen. - Begeleider weet symptomen hyper/hypo te noemen maar niet precies wat bij welke hoort. - Qua voeding wordt er niet echt rekening mee gehouden, af en toe een light rookworst ipv een gewone. S avonds bij het frismoment drinken de cliënten met diabetes crystal clear (frisdrank met zoetstoffen). - Bij een hypo neemt de cliënt chocolade, dit heeft ze standaard op de kamer liggen.

- Komt volgens de begeleider niet voor op de locatie. - Wanneer dit wel het geval is wordt er door verwezen naar de huisarts. - Begeleider heeft niet echt een idee hoe je dit met probleem met voeding op kan lossen ‘’Ja, ik heb wel eens van zemelen gehoord. Of koffie wil ook nog wel eens helpen’’ Weet niet te vertellen wat de achterliggende gedachte hiervan is.

45

3

- Gezondheid = gezonde voeding en beweging. Voor zichzelf zelfde als voor cliënt. - Er komt veel overgewicht voor binnen de groep. Waarschijnlijk door veel snacken en doordat lunch en/of ontbijt worden overgeslagen. - Ziet het belang in van het behandelen van overgewicht. Heeft het idee dat dit ook voor collega’s geldt. Kan de gezondheidsrisico’s van overgewicht niet echt benoemen. - De begeleider heeft niet het idee dat de cliënten veel last hebben van hun overgewicht. - Cliënten gaan alleen met extreem

wordt niet gerekend als vlees. Alleen als het echt als stuk vlees op het bord ligt. Vaak is dit: hamburger, gehakt, kip, rookworst. - De begeleider merkt niet dat er bij de familie thuis anders wordt gegeten of als de familie op bezoek komt. - Er wordt niet gelet op suikergebruik bij de koffie/thee momenten en dit valt volgens de begeleider ook mee. - Cliënten met overgewicht hebben nog geen voedingsadvies gehad maar dat gaat wel gebeuren op korte termijn. - Gezonde voeding is de schijf van 5, genoeg groente en fruit, voldoende melkproducten en vleesvervangers. - Er wordt een weekmenu opgesteld. Dit zorgt voor afwisseling. Max. 1x per week ‘makkelijke maaltijd’ (afhalen- chinees/friet) - Er wordt niet zelf gefrituurd - De cliënten beslissen zelf wat er gekookt wordt, er kan iets in gestuurd worden. Er is weinig toezicht. Bij een enkele cliënt wordt er wel meegekeken. - Er wordt geen gebruik gemaakt van recepten. De aanwijzingen op eventuele verpakkingen worden gevolgd. De begeleider zou dit wel graag zien: een receptenbundel aangepast op cliënten. Dus heel simpel en stap voor stap beschreven. - Er wordt bijna iedere dag vlees gegeten. Hierin wordt geen onderscheid gemaakt tussen soorten. Vis wordt weinig gegeten, maar het zou wel kunnen. - Tijdens de avondmaaltijd scheppen de cliënten zelf op, zoveel als ze willen. - De begeleider ziet het belang in van haar rol in het voedingspatroon. Verwacht dat cliënten open zullen staan voor sturing door begeleiding en voorlichting van buitenaf. - Geeft aan dat er winst te behalen valt op fruitconsumptie. - Cliënten snacken veel (snoep en friet). Dit kopen ze van hun zakgeld en bewaren ze op de kamer. Hier is geen toezicht op en dit is ook niet mogelijk. Omdat het zakgeld het laatste beetje regie is wat ze hebben. De enige mogelijkheid hierin is bewust maken, maar het blijft de

- Begeleider kan de richtlijnen amper benoemen. Alleen fruit en brood worden correct genoemd. Groente is “300,400,500 gram”. - Op de locatie zijn deze richtlijnen ook nergens aangegeven.

- Er wordt wat gesport door de cliënten. Af en toe worden er stukjes gewandeld, dit verschilt per collega. Eigen motivatie ontbreekt namelijk vaak bij cliënten.

- De begeleider heeft een diabetescursus gehad, voeding kwam daarin amper ter sprake. - Er wordt op de groep geen diabetesproducten gebruikt.

- Obstipatie komt niet voor op deze groep. - Weet er vrijwel niks over.

46

overgewicht naar de diëtist.

4

- Gezondheid is dat mensen gezond en gevarieerd eten. -Daarnaast is sporten ook vrij belangrijk - Overgewicht komt voornamelijk voor bij cliënten met PraderWilli.

eigen keuze. De adviezen regelmatig herhalen zou waarschijnlijk ook helpen, omdat het wegzakt. - Er worden weinig snacks door ‘het huis’ gekocht, af en toe koekjes. Hierin is geen verschil tussen doordeweeks en het weekend. - Vind variatie tijdens de maaltijden heel belangrijk. Aardappels, groente, vlees, pasta’s, niet teveel frituren. - Houdt zelf niet van vis, maar vindt dit wel gezond omdat het eiwitten bevat. (Maakt dit wel klaar voor haar familie en cliënten). - Kastjes en koelkast op slot omdat er cliënten zijn die alles eten wat los en vast zit. (Prader-Willi). - Lastig bij familieleden, die geven vaak frisdrank mee. Krijgt hierdoor het idee dat je het als begeleider nooit goed kan doen. Wel af en toe gesprekken met familieleden om dit soort dingen te bespreken. - Beide keukens hebben een boekje met dieetlijsten. Op zondag wordt er gekeken met de cliënten wat ze graag willen eten. Hier worden zoveel mogelijk salades bij gebruikt. De maaltijden worden bedacht aan hand van een lijst en een kookboek. - Wordt veel rekening gehouden met persoonlijke voorkeuren. Als iemand een groente niet lust wordt dit vaak opgelost met een potje uit de voorraadkast. - Er wordt niet iedere dag vlees gegeten: min 1x per week vis (soms 2-3 x per week). Vaak rundvlees of kip, wordt geen rekening gehouden met vetgehalte. - Boodschappen worden besteld. Nierpatiënt krijgt kant en klare aangepaste maaltijden aangeleverd. - Cliënten helpen tijdens het koken met snijden en roeren etc. Gebruikt meestal zonnebloemolie ipv margarine, houdt verder geen rekening met hoeveelheid. Geen gebruik van sausjes. - Cliënten met ondergewicht krijgen wat vaker dingen extra, zoals een tweede portie bij de avondmaaltijd. Clienten met overgewicht (met name Prader-Willi) krijgen dan ook nog een tweede portie maar bijvoorbeeld nog een hapje. Op deze manier krijgen ze wel het idee dat ze ook nog iets extra’s krijgen, alleen een hele kleine portie.

- 2 stuks fruit, 200 gram groente, 2x per week vis, 2-3 glazen melkproducten en sneetjes brood naar behoefte.

- Bewegen stimuleren bij cliënten met overgewicht. - Bij een cliënt is de familie niet erg motiverend op het gebied van bewegen, dit werkt niet goed. - Te weinig tijd om iedereen te stimuleren. Bij sommige cliënten moet je er echt bij blijven willen ze iets gaan doen, niet echt haalbaar. - Stimuleren om te gaan wandelen met z’n allen, lastiger nu het weer vroeg donker wordt. Probeert zoveel mogelijk te variëren onder cliënten zodat iedereen beweging krijgt.

- Voor cliënten met diabetes gelden eigenlijk dezelfde regels. - Cliënten krijgen ipv een koekje een rijstwafel of een ontbijtkoek bij de koffie. - Advies van de diabetesverpleegkundige meegekregen. - Heeft een diabetescursus gehad, voeding kwam hier niet echt aan bod. - Lastig om symptomen hyper/hypo te herkennen bij cliënten omdat ze dit niet altijd kunnen aangeven. - Protocol aanwezig vanuit het ziekenhuis, hier behandelen ze mee. - Letten wel op calorieën bij maaltijden voor deze cliënten. (eierkoek, ontbijtkoek etc.). - Combinatie van prader willi en diabetes is erg lastig. - Diabetes cliënten gebruiken geen suiker of zoetje in de koffie. - Symptomen moeilijk te zien bij de cliënten. Gaat

- Komt niet voor bij de cliënten. - Oplossen met lactulose, kleine klysma’s. - Voeding: pruimen/ontbijtkoek ofzo?

47

5

Gezondheid; dat je je goed voelt, lekker in je vel zit, daar je leefstijl op aanpast, goed voor jezelf zorgt. Voeding, sporten maar ook leuke dingen doen. Voor de cliënten is dit ook heel belangrijk.

- Iedere dag een koekje bij de koffie. Ook minimaal 1x per dag fruit. - Op vrijdag en zaterdag toastjes/chips/nootjes en frisdrank. Kleine zakjes chips of 2-3 toastjes en 1-2 glazen frisdrank per persoon. Ook alcohol: advocaat, pisang ambong en wijn. - Ze koken iedere dag zelf, alleen met verjaardagen afhaal. - Ontbijten en lunchen altijd samen. De meeste cliënten weten hoeveel brood ze mogen en met wat (1 met zoet, rest hartig). In het weekend af en toe tosti, gekookt/gebakken eitje. - Grootste obstakel: het lekker vinden van ongezonde dingen zoals frikadellen, patat etc. - Gezond eten; gevarieerd eten, alle stoffen die je binnen hoort te krijgen, regelmatig eten. Maar hier hoort ook fout eten bij. Letten op koolhydraten en calorieën. Drie maaltijden per dag en gezonde tussendoortjes. - Probeert de cliënt wel te stimuleren groente en fruit te eten, soms lastig bij cliënten. Het hangt echt van de smaakt af en het woord gezond moet je er vooral niet bij gebruiken. Benadrukken dat het lekker is of tijdens een activiteit door geven. - Gevarieerd eten om het ook lekker en leuk te laten zijn voor de cliënten. (weet effect van regelmatig eten niet te benoemen). - Kijken ook wel naar light producten en zal deze wel eerder kopen, calorieën. - Obstakels; met opscheppen geen uitzonderingen maken voor mensen, de een niet meer dan de ander. - Ziet het nu al wel als de ideale situatie; ‘’je moet niet teveel willen pushen’’. Daar maak je het voor de cliënt ook niet leuker. - Volgens begeleider moet je als je gezond wilt doen alle ongezonde dingen skippen. - Worden minder p-maaltijden (pizza, patat, pannenkoek) gegeten en meer vis dan voorheen. Wordt volgens haar wel goed opgelet. - Familie: komt dan met taart/borrelhapjes aan. Worden nu afspraken gemaakt met de ouders.

handelen bij protocol wanneer nodig. - Worden niet specifiek diabetesproducten gebruikt. - Ook ouders van diabetes cliënten nemen bij bezoek veel ongezonde dingen mee (taart, hapjes etc. )

- 200 gram groente, 2 stuks fruit - Brood heel verschillend.

- Ze sporten nu meer dan voorheen en is hier zelf positief over. Maakt grapjes en probeert hierdoor te stimuleren. ‘’Anders krijg je een dikke buik’’

- Diabetes cliënten krijgen als koekje een lange vinger, speculaasje of biscuitje.

- Poedertjes of ander medicijn. - Noemt vezels om dit te verhelpen met voeding: losse vezels, bruin brood, volkorenbrood (geen wit).

48

6

7

- Gezondheid = Bewegen en goed eten. - Goed eten= niet te veel, niet te weinig, beginnen met een goed ontbijt, veel drinken, genoeg groente en fruit, niet te veel suiker, niet te veel vet, veel water drinken. - Vindt gezond eten en leven zelf erg belangrijk. - Voor cliënten een beetje hetzelfde. Stimuleren in water drinken, vooral omdat ze het zelf ook veel drinkt. - overgewicht komt voor op de groep. Met name bij mensen met prader-willi. - kasten zitten op slot - boodschappen worden besteld. - Gezondheid = algeheel welbevinden, fysiek en mentaal. Bewegen, gezond en afwisselend eten en plezier in het leven. - Bij cliënten een andere invulling: een prettige oude dag. Gezond eten = gevarieerd, smaakvol,

- Alle cliënten hebben een dieet, alle maaltijden zijn hierin bepaald. Heeft niet het idee dat alle collega’s deze lijsten volgt. Dit wordt wel besproken onderling. - Begeleiders scheppen op voor cliënten bij avondmaaltijd. Maakt onderscheid in extra opscheppen bij de avondmaaltijd tussen cliënten. Zij die aan moeten komen krijgen meer dan de anderen, of bijv. extra jus. - Max. 2x pw. Een ‘P’-maaltijd. - Er wordt gebruik gemaakt van een menulijst. Daarop staat al aangegeven wat er gegeten gaat worden, bijv. pasta, ovenmaaltijd enz. De exacte invulling wordt later bepaald samen met cliënten. Wordt gekozen uit menumap en kan hierin sturen. - Deze begeleider let op mager vlees of vis en seizoensproducten. Heeft niet het idee dat alle collega’s dat doen. - Bij cliënten met prader-willi krijgen ze komkommer, tomaten of water voor orale bevrediging. - Geld- en tijdgebrek wordt gezien als grootste obstakel - Compensatie wordt veel gedaan door familie en collega’s. Hier wordt wel met de familie over gesproken. - Heeft een eigen idee over voeding. Druiven en banaan vindt deze begeleider geen goed fruit.

- Kan richtlijnen van groente en fruit benoemen. Melkproducten en brood niet.

- Probeert beweging te stimuleren. Maar er zijn veel obstakels die dit tegen kunnen houden. - Cliënten lopen wel naar hun werk. Als de begeleider ze ophaalt, loopt ze vaak wel een blokje om.

- Geeft extra water als cliënten te veel zout, vet of koolhydraten eten, om hyper te voorkomen. Heeft dit ook op diabetescursus geleerd. - Cliënten hebben eigen protocollen.

- Moet even nadenken of obstipatie veel voorkomt. Maar denkt van niet. - denkt dat drinken en beweging vooral een invloed heeft.

- Voeding moet licht verteerbaar en passen bij doelgroep (decubitus, slikproblemen en wondgenezing). Dit wordt gedaan door extra drinkvoeding, fijnmalen (alle componenten door elkaar) of indikken. - Er wordt alleen in het weekend gekookt. Zaterdag een pasta, zondag wat uitgebreider (zelfgemaakte soepen/hartige taart/stamppot/ovenschotel). Dit gaat in overleg met cliënten. Er worden beperkte keuzes gegeven, waardoor er goed te sturen is. - Doordeweeks maaltijden vanuit de Heuvelrug, aangepast aan cliënten. Deze maaltijden worden opgewarmd op de

- Kan de richtlijnen voor brood benoemen, 4-6 sneden - Groente 300 gram en fruit 200 gram. Melkproducten wordt 2x per

- cliënten lopen binnenshuis. Op de ouderensoos wordt er eens in de week gesport. - mobiliteit wordt zo lang mogelijk in stand gehouden.

- Diabetes komt voor op de groep. - Heeft een cursus gehad. - Geeft extra water of thee om hyper op te vangen. - cliënten geven zelf niet echt aan bij hypo of hyper. - weet welke invloed

- obstipatie komt voor. Dit wordt verholpen door Movicolon, lactulose en vocht. - heeft het idee dat dit ontstaat door gebrek aan beweging. - er wordt een deflijst bijgehouden. Hierbij zijn 49

bevat alle componenten. - Ziet een sterk verband tussen gezondheid en voeding - Vindt gezonde voeding erg belangrijk. Heeft het idee dat er gezond gegeten wordt op de groep.

8

- Gezondheid = lichamelijk functioneren, dat het het doet zoals het hoort te doen en prettig in vel voelen.

groep. Er wordt veel gevarieerd. Vaak worden de zoetere, romige maaltijden gekozen. Sommige cliënten kunnen zelf kiezen, dit wordt samen met begeleiding gedaan. Voor anderen wordt gekozen door begeleiding. - Er wordt weinig gefrituurd. - Er worden koekjes bij de koffie gegeten. ’s Avonds worden er plakjes kaas of leverworst. Cliënten met overgewicht krijgen dan “gezonde snacks: tomaat, paprika, komkommer”. 2x per week krijgen deze cliënten wel iets anders, om de stap kleiner te maken. Het gewicht blijft hierdoor stabiel. - Af en toe wordt er een advocaatje gedronken. Een cliënt krijgt een 4% biertje ’s avonds, de rest is malt. Hij weet dit zelf niet. De hoeveelheid verschilt per dag. - Als een cliënt eten weigert, kunnen ze daar weinig aan doen. - Bij bezoek worden cliënten extra verwend. Maar dit blijft binnen de perken. Hier zijn afspraken over gemaakt met familie. - Porties in het weekend worden afgebakend. Er wordt vaak voor gekozen om 2x een kleinere portie te geven. - Ontbijt en lunch worden niet gezamenlijk gedaan. Heel af en toe wordt er gebruncht. Dit is omdat cliënten op andere tijden uit bed komen. Overdag zijn veel cliënten op dagbesteding. - Er worden geen light producten gebruikt. Er wordt vaak gezoet met honing i.p.v. suiker. - Bij een cliënt met ondergewicht wordt er vooral gelet op wat hij lekker vindt. Ze zijn blij met alles wat hij eet. - Er zijn twee cliënten die zelf zakgeld kunnen besteden. Ze krijgen een klein bedrag mee naar de soos. - Begeleider zou zelf graag zien dat er iedere dag zelf gekookt wordt. Dit is niet haalbaar ivm tijd. - Doordeweeks maaltijden van de Heuvelrug. - Weekend: zaterdag zelf koken. Op zondag makkelijk: soep met brood. - Ontbijt wordt in principe gezamenlijk gedaan. Sommige cliënten hebben niet de rust om aan tafel mee te eten. Lunch ook gezamenlijk als bewoners aanwezig zijn. Er

dag aangeboden

- 200 g groente, 2x fruit. - 4 sneden brood - 500 ml

- Beweging wordt opgenomen in werkdoelen. Dit wordt actief gestimuleerd. - Obstakels: eigen

beweging heeft. - er worden geen speciale producten gebruikt. Limonade wordt bijv. wel lichter aangemaakt.

protocollen bij. - ziet vocht en vezels (lijnzaad, volkoren/roggebrood, grovere brinta) als hulpmiddelen. Maar vindt het niet haalbaar om obstipatie hiermee te verbeteren.

- Heeft diabetescursus gehad. - suikervrije ranja/koekjes worden gebruikt. - Kan symptomen van

- obstipatie komt regelmatig voor. - def-lijsten worden dagelijks bijgehouden. - Movicolon wordt 50

Ook gezond en gevarieerd eten (groente en fruit), bewegen. - Voor cliënten hetzelfde. Observeert cliënten om dit in de gaten te houden. - gezond eten: Schijf van 5, aangepast op behoefte van cliënt. (suikervrij voor diabetes, aanvullende drinkvoeding) - Overgewicht komt voor op de groep: door te weinig beweging (rolstoelafhankelijk). Elke maand worden cliënten gewogen en daar wordt op ingespeeld.

9

- Gezondheid: beweging, kloppende voeding. Zelf bewust mee bezig. Doet opleiding voeding en dietetiek. -Zelfde voor cliënten maar lastiger. Hebben veel structuurtjes en

wordt rekening gehouden met plaatsen van cliënten. Soms wordt eten voorgesneden. Een gezellige sfeer wordt geprobeerd neer te zetten. De hoeveelheden worden bepaald door begeleiders bij cliënten met overgewicht of diabetes. - In de praktijk blijkt dat het behandelen van overgewicht geen prioriteit heeft. - Af en toe wordt er friet besteld in het weekend, of tijdens een uitje. - Als familie lekkernijen meenemen, wordt dat ingenomen en beheerd en gegeven door begeleiders. - Bij koffiemoment worden koekjes gegeten. Twee koektrommels: suikervrij en normaal. Soorten verschillen: roze koeken tot granenbiscuits. - In het weekend wordt ook chips of kaas gegeten. - Cliënten krijgen zakgeld. Begeleiders nemen daar wel de keuzes in, cliënten hebben daar wel enige zeggenschap in. Sommige bewoners kunnen niet zelf goed hun keuzes maken. - Begeleider zou graag zien dat er vaker zelf gekookt wordt. Maaltijden zien er niet altijd aantrekkelijk uit, en smaakt niet altijd goed. En zou daarnaast graag zien dat de voedingsadviezen voor cliënten vaker geëvalueerd wordt. Vindt verder dat ze het goed doen. - Bij weigeren van eten vindt de begeleider het lastig hoe daarmee om te gaan. De afweging: hoe erg is het om een maaltijd over te slaan of om stress te bevorderen? - Er wordt elke dag alcohol geschonken, niet aan iedereen. Hoeveelheid afhankelijk van de afspraken over cliënt. 1-3 consumpties per dag. - Gezonde voeding: 2 maal daags fruit, voldoende groente, aardappels, rijst, zuivel (hele pakketje). - Voor begeleider niet hetzelfde als cliënten, is zelf geen koekjes eter en daar krijgen ze dat wel dagelijks. Geeft wel eerder een biscuitje dan een gevulde koek. Andere collega’s houden hier niet zoveel rekening mee. - Gezonde voeding extra belangrijk omdat het lastig is om te meten of ze zich goed voelen ofniet (door niet goed kunnen uiten) Met gezonde voeding zou het dan goed

melkproducten

motivatie kan ontbreken en routinematig bewegen kan als vervelends gezien worden (moeten).

hypo/hyper een beetje benoemen, kennis verwaterd. - Volgt protocol bij hypo/hyper. - Suikerwater en dextro wordt gebruikt om hypo op te vangen.

gebruikt om te verhelpen. - Brood, granen (vezelrijk voedsel), voldoende drinken en bewegen worden genoemd om obstipatie te verhelpen.

Studeert voeding en dietetiek dus weet de richtlijnen goed op te noemen.

- Ziet bewegen als grootste obstakel bij gezondheid onder clienten. Probeert ze mee te nemen uit wandelen maar lastig nu het weer vroeg donker wordt, sommige cliënten

- Heeft geen diabetescursus gehad. Is dat nu allemaal aan het leren op school.

- Ontlasting wordt dagelijks bijgehouden. - Geeft aan dit lastig te vinden om met voeding op te lossen. Movicolon wordt gebruikt bij obstipatie. 51

dat is lastig om te buigen. - Overgewicht komt wel voor op de locatie, maar lichte gevallen. - Ondergewicht: komt meer voor, 2-3 cliënten.

10

- Gezondheid: ‘’als ik me lekker voel’’. Goed in je vel zitten en dan ben je gezond. Uitgerust en lichamelijk goed voelen. - Veel cliënten op deze locatie kunnen niet praten. In de loop van de tijd leer je ze beter kennen en voel je sommige dingen aan. Verschilt heel erg per cliënt en achtergrond. - Is zelf heel erg op voeding gericht. Zit er achteraan dat er gezond wordt gekookt en gegeten. - Overgewicht komt voor maar heel weinig. Houden ze wel extra in de gaten. Komt door weinig

moeten zijn. - Maakt smoothies van fruit als cliënten het niet heel lekker vinden. Wordt vaak vergeten door collega’s. - Lastig om te variëren omdat cliënten bijna altijd hetzelfde willen eten: beleg op brood, fruit etc. - Maaltijden worden aangeleverd en in het weekend koken ze zelf. Cliënten helpen af en toe bij het bereiden van maaltijden. Voor zover ze kunnen mogen ze kiezen maar wordt grotendeels door de begeleiders gedaan. - Cliënten met ondergewicht bieden weerstand tijdens de maaltijden. Een cliënt krijgt sondevoeding als aanvulling. Policose en nutridrankjes worden ook wel gebruikt. - Met verjaardagen wordt er eigenlijk alleen afhaal gegeten. Bij de familie eten ze ook niet heel anders. - Er wordt op de locatie altijd zelf gekookt. Elke cliënt heeft een dieetlijst wat is opgesteld door de diëtist. - Probeert veel te variëren en een volwaardige maaltijd te geven aan de cliënten. - Afhaal eigenlijk heel sporadisch, bij speciale gelegenheden. ‘’Maar achja, chinees is natuurlijk ook niet heel ongezond’’. - Veel cliënten met kauw en slikproblemen aanwezig: maaltijden worden klein gesneden, grof gemalen of glad gemalen. Alles tegelijk in de blender. - Ontbijt en lunch worden samen gegeten met de cliënten. Hierbij wordt de eetlijst van de diëtist aangehouden. - Tussendoor aanmaaklimonade en tussendoortjes heel weinig, af en toe een koekje. - Overgewicht: cliënt krijgt minder aardappels en meer groente. Deze krijgen dan ook geen tussendoortjes in de vorm van snoep maar in fruit. Wordt al bijna niet gegeven omdat ze het niet goed kunnen eten. - Ondergewicht: volle melk, slagroom door toetje. Meer vet dan gemiddelde product - Het gaat volgens begeleider nu al heel goed, kan altijd beter maar hoeft niet acuut. Grootste obstakel om te veranderen is tijd en gemak. - Zou zelf geen behoefte hebben aan voedingsvoorlichting.

zien slecht. - Probeert ze mee te krijgen door te belonen: na het wandelen gaan we gezellig koffie drinken. Dit werkt wel goed volgens haar.

- 200 gram groente, 100 gram vlees. Wordt niet echt strikt rekening mee gehouden.

- Niet mogelijk: bijna alle cliënten zijn rolstoelgebonden of kunnen niet goed bewegen.

- Heeft een diabetescursus gehad. Hierbij kwam voeding niet echt aan bod, ging meer over spuiten. - Wordt bij de cliënt gelet op suiker in producten, verder geen speciale producten.

- Weinig beweging (rolstoelgebonden) en krijgen daardoor bijna allemaal laxeermiddelen. - Vezels, brinta, pruimensap, extra drinken. - Er wordt in ieder geval adequaat op gereageerd.

52

11

12

bewegen (rolstoelgebonden) en aanleg volgens geïnterviewde. - Gezondheid: goede voeding, juiste voeding, sporten/bewegen, lichamelijke gesteldheid. - Voor de cliënten ook erg belangrijk. Die zijn vaak medisch iets minder gezond. Proberen hier wel op in te spelen qua voeding en beweging. - Overgewicht: niet extreem. - Ondergewicht: komt wel veel voor. Begeleiding is wel iets anders: advies van diëtiste en krijgen vaak iets extra’s.

- Gezondheid: gezond eten, bewegen, regelmaat. Geldt voor ieder mens. - Gezond eten: schijf van 5, voldoende groente en fruit. - ongezonde voeding is een groot probleem

- Gezonde voeding: volgens de schijf van vijf. - Veel vet helemaal niet verstandig doordat beweging bijna niet mogelijk is. - Op verjaardagen mogen ze zelf kiezen maar verder is er weinig invloed. - Maaltijden: veel afwisseling door middel van een weekmenu. Wordt rekening gehouden met geloof en afwisseling vlees/vis. - Porties: wel ruimte om vaker op te scheppen, komt ook wel voor. - In het weekend tussen de middag vaak iets anders. Een hard broodje of een croissantje etc. - Eten bij de familie niet heel anders. - Ontbijt en lunch bijna altijd samen. - Frisdranken krijgen ze bijna niet, wel limonade of dubbelfris tussendoor. - Koekje bij het koffiemoment, wordt niet echt op gelet wat voor koekje het is. - Fruit wordt ook dagelijks tussendoor gegeven of meegenomen naar de dagbesteding. Ondergewicht: extra bijvoeding, eten hetzelfde mee. - Voordelen gezond eten: gewicht op peil, energie, weinig bewegen dus voeding is heel belangrijk. - Obstakels: soms gedragsproblemen tijdens maaltijden. Niet willen eten of het niet lekker vinden. Maar ook motivatie van begeleiders en gemak. - Voldoende groente en fruit zijn heel lastig haalbaar op de groep. Vooral omdat het niet lekker gevonden wordt. En overzien de gevolgen niet, doen er lacherig over. Cliënten hebben weinig kennis over g&f (hoeveelheden). Hebben ook eetgewoontes van huis uit mee gekregen. - Cliënten doen zelf boodschappen, begeleiders mogen niet mee, omdat ze op de locatie moeten blijven. De enige mogelijkheid voor sturing hierin: zo enthousiast mogelijk stimuleren. Soms krijgen ze de cliënten zo ver om sla mee

- 200 gram groente, 2 stuks fruit, 4-5 broodjes. Proberen ze wel iedere dag iets van zuivel te geven.

- Weinig beweging mogelijk door rolstoelgebondenhei d. - Ziet dit als grootste obstakel voor de gezondheid. - Krijgen een beetje beweging bij de fysio maar dat is dan ook eigenlijk alles.

- Heeft een diabetescursus gehad. Vangt bloedsuikerwaardes op aan hand van protocol. - Geen speciale diabetesproducten. - Speciaal dieetadvies waarbij rekening wordt gehouden met hoeveelheid koolhydraten. - Cliënten kunnen lastig uiten hoe ze zich voelen en hierdoor zijn symptomen niet altijd goed te herkennen.

- Komt veel voor onder cliënten. - Gezonde voeding: pruimensap/moes en medicijnen.

- 200 g groente, 2x fruit. - 1 glas melk en 1 schaaltje yoghurt - 5 sneetjes brood, 6 als iemand werkt.

- Er wordt door sommige cliënten aan fitness gedaan (op eigen initiatief) of een eind naar het werk fietsen. - Er wordt weinig in gestimuleerd door begeleiding.

- begeleider heeft geen cursus gehad. Diabetes komt niet voor op de groep.

- obstipatie komt wel voor. Movicolon wordt bij die cliënt gebruikt. - vezelrijke dingen (zilvervlies rijst, volkoren), ontbijtkoek, speciale roosvicee en 53

op deze groep. Dit zou verholpen kunnen worden door striktere regels of boodschappen doen onder begeleiding. Deze zijn beide niet te realiseren. - ‘Ik zal het zelf wel bepalen’ heerst erg in deze groep.

te nemen. Veel cliënten eten hier vervolgens niet van. Gesneden groenten worden ook nog wel eens gebruikt, makkelijk. - cliënten bepalen ook wat er gegeten wordt, op de dag zelf en soms pas in de winkel. Begeleiders mogen daarin alleen adviseren en stimuleren. - Goedkoop vlees wordt vooral gebruikt (cliënten vinden dit zelf goed, omdat ze ook goed met geld om moeten leren gaan). Begeleiders weigeren dit soms te eten. - In het weekend mag het makkelijker gedaan worden. Dit wordt geïnterpreteerd voor allebei de dagen. Hiermee bedoelen de begeleiders ook niet per se ongezond, cliënten interpreteren dit wel zo. - er is sinds kort een lijst waarop bijgehouden wordt wat er gegeten is. Hiermee kunnen ze variatie stimuleren. - Om de beurt wordt er door cliënten gekookt. Dit gebeurd onder begeleiding. Er kan heel veel bereidingsvet gebruikt worden. Er wordt niet altijd de tijd genomen om (eventueel wat uitgebreider) te koken. - verandering van een weekmenu opstellen zal heel lastig door te voeren zijn. Eventueel wel het thema van de maaltijd. - er is een receptenboek aanwezig. Sommige cliënten maken daar gebruik van. Het is mogelijk om cliënten daarin te stimuleren. - de stemming van de cliënt heeft ook een grote invloed. Als een cliënt niet lekker in hun vel zitten, wordt er makkelijker (ongezonder) gegeten. - cliënten scheppen hun eigen avondmaaltijd op. Als er nog eten is, kunnen ze meer nemen. Ook hier kan er alleen geadviseerd worden. - prevalentie van overgewicht is ongeveer 2 op de 5. Hulp van diëtist werkt goed bij een cliënt. - witbrood wordt veel gegeten bij ontbijt en lunch. Deze worden niet gezamenlijk gegeten. - Er is helemaal geen zicht op besteding van eigen geld. Ook hierin kan alleen geadviseerd en gestimuleerd worden. - koekjes en chips worden soms gehaald van boodschappengeld.

(liefst volkoren) - 80-100 g pasta/rijst.

- soms hebben cliënten te weinig geld om te kunnen sporten.

gedroogde vruchten eten. Geen banaan en witte rijst. En bewegen en veel water drinken.

54

- Familie neemt geen extraatjes mee. Mocht dit toch gebeuren, gaat het naar de kamers en is er geen zicht op. - Heeft niet het idee dat de cliënten met overgewicht daar zelf last van hebben. Eigen motivatie staat het meest in de weg om gezonder te eten. - Er wordt alcohol gedronken. Doordeweeks niet op de groep. In het weekend (vrijdag en zaterdag) 2 consumpties op een avond. Cliënten gaan ook op stap, dan wordt er ook gedronken. - Er is een frituurpan aanwezig, wordt af en toe gebruikt. Deze kan weg gestopt worden.

55

Bijlage V: Infographic obstipatie

Bijlage Vl: Kooklijst Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Pasta Max. 2x per week Rijst Max. 1x per week Aardappelen 3x per week Vet vlees Max. 2x per week Mager vlees 3x per week Vis 2x per week

Richtlijnen per persoon 200 gram groente 100 gram vlees 200 gram aardappelen of gekookte rijst/pasta 1 el olie of vloeibare margarine

57

Uitleg kooklijst De kooklijst kan op iedere groep gebruikt worden waar zelf gekookt wordt. Aan het begin van de week kan deze ingevuld worden door begeleiders, cliënten of beide. Vul in het schema onder de dagen de namen in van de cliënten die koken. Er kan gekozen worden uit de verschillende soorten maaltijden. Let daarbij op hoe vaak een maaltijd maximaal gegeten mag worden. Indien cliënten niet zelf koken, kunnen er kruisjes i.p.v. namen genoteerd worden. Vul vervolgens in het onderste deel van het schema in of er vis, mager of vet vlees gebruikt zal worden. Maandag Pasta Max. 2x per week Rijst Max. 1x per week Aardappelen 3x per week Vet vlees Max. 2x per week Mager vlees 3x per week

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Mike

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Joris

Tessa

Rosa Tim Anne

Jan

X

Vis 2x per week

X X

X X

X

X

Voorbeelden: Op maandag kookt Mike een pasta-maaltijd met vet vlees. Bijv. spaghetti met tomatensaus: gevuld met groente en gehakt. Op dinsdag kookt Tim rijst met mager vlees. Bijv. rijst, nasigroente met kipfilet. Rosa en Anne maken allebei vis, op woensdag en vrijdag. Anne doet dit met aardappelen, bijv. pangasiusfilet met aardappelen en broccoli. Rosa doet zalm en spinazie in haar pasta-maaltijd. Vet vlees Spek Gehakt Hamburger Klapstuk Runderlappen Sucadelappen Schouderkarbonade Varkenslap Slavinken Rundervinken Worst

Mager vlees Kip zonder vel Biefstuk Rosbief Varkensfilet Varkenshaas Varkensfricandeau Hamlap Runderbaklappen Entrecote Tartaar

Vis Tilapia Tonijn Pangasius Tong Zeebaars Kabeljauw Schol

Zalm Paling Haring Makreel

58

Bijlage Vll: Productkeuze ontbijt&lunch, diner en tussendoortjes

Ontbijt en lunch Granen

Zuivel

Broodbeleg zoet

Broodbeleg hartig

Smeervet

Dranken Vervangers

Overgewicht

Normaal gewicht: inactief

Normaal gewicht: actief

Ondergewicht

Volkoren brood Volkoren knäckebröd Muesli Roggebrood Mueslibrood Ontbijtgranen (Brinta, All-Bran) Magere yoghurt of kwark Magere of halfvolle melk Karnemelk

Volkoren brood Volkoren knäckebröd Muesli Roggebrood Mueslibrood Ontbijtgranen (Brinta, All-Bran)

Volkoren brood Volkoren knäckebröd Muesli Cruesli (Quaker) Roggebrood Mueslibrood Ontbijtgranen (Brinta, All-Bran) Magere of halfvolle yoghurt of kwark Halfvolle melk Karnemelk

Fruit Honing Vruchten-/anijshagel Appelstroop (Gestampte) muisjes 30+ kaas 20+ of 30+ smeerkaas Rookvlees Achterham Schouderham Rosbief Kipfilet Plakjes komkommer of tomaat Hüttenkäse Halvarine

Fruit Honing Vruchtenhagel Anijshagel Appelstroop 30+ kaas of smeerkaas Rookvlees Achterham Schouderham Rosbief Kipfilet Magere boterhamworst

Volkoren of bruin brood Knäckebröd Muesli Cruesli (Quaker) Roggebrood Mueslibrood Ontbijtgranen (Brinta, All-Bran) Volle yoghurt of kwark (met smaakje: Danone, Almhof) Room yoghurt (Almhof) Volle melk Fruitmelk (Milk&Fruit, Yomild) Fruit Chocoladepasta Hagelslag Kokosbrood Jam Pindakaas Cervelaat 48+ kaas of smeerkaas Salami Gebraden gehakt Gekookte worst Rauwe ham Gekookt of gebakken ei Spek Gerookte zalm Smeerworst Tonijn uit blik (in olie) Boterhamworst

Halvarine

Halvarine of margarine

Water Thee Koffie Drinkontbijt (GoedeMorgen) Smoothie van magere yoghurt en fruit

Water Thee Koffie Drinkontbijt (GoedeMorgen) Smoothie van magere yoghurt en fruit

Water Sinaasappelsap Thee Koffie Drinkontbijt (GoedeMorgen) Smoothie van yoghurt en fruit

Magere of halfvolle yoghurt of kwark Magere of halfvolle melk Karnemelk

(Gestampte) muisjes Hagelslag Jam Magere gekookte worst Gekookt ei Plakjes komkommer of tomaat Hüttenkäse

Fruit Honing Vruchtenhagel Anijshagel Appelstroop 30+ kaas of smeerkaas Rookvlees Ham Rosbief Kipfilet Boterhamworst Smeerworst Gekookte worst

(Gestampte) muisjes Hagelslag Jam Gekookt ei Gerookte zalm Tonijn uit blik Plakjes komkommer of tomaat Hüttenkäse

Margarine Roomboter Mayonaise Water Druivensap Thee Sinaasappelsap Koffie Smoothie van yoghurt en fruit

Diner Aardappelen, pasta, rijst, peulvruchten Vlees en vleesvervangers

Vis

Groente Bereidingsvet

Sauzen

Dranken Dessert

* 1x per week

Overgewicht Gekookte aardappelen Volkoren pasta Zilvervliesrijst Couscous Peulvruchten Kip zonder vel Biefstuk Rosbief Varkensfilet Varkenshaas Varkensfricandeau Hamlap Runderbaklappen Entrecote

Tartaar Gekookt ei Vleesvervangers (Quorn, Valess, GoodBite, Tivall) Noten Peulvruchten

Tilapia Schol Tonijn Zalm* Pangasius Paling* Tong Haring* Zeebaars Makreel* Kabeljauw Alle verse, diepvries en ingeblikte groenten Olijfolie Zonnebloemolie Vloeibare margarine Ketchup Ketjap Curry Barbecuesaus Yoghonaise Appelmoes Mosterd Water Frisdrank light Thee Magere naturel yoghurt of naturel kwark magere vla (Optimel) Fruit

Normaal gewicht: inactief Gekookte aardappelen Volkoren pasta Zilvervliesrijst Couscous Peulvruchten Gehakt Entrecote Kip zonder vel Tartaar Biefstuk Gekookt ei Rosbief Vleesvervangers Varkensfilet (Quorn, Valess, Varkenshaas GoodBite, Varkensfricandeau Tivall) Hamlap Noten Runderbaklappen Peulvruchten Tilapia Schol Tonijn Zalm* Pangasius Paling* Tong Haring* Zeebaars Makreel* Kabeljauw Alle verse, diepvries en ingeblikte groenten Olijfolie Zonnebloemolie Vloeibare margarine Ketchup Ketjap Curry Barbecuesaus Yoghonaise Appelmoes Mosterd Water Frisdrank light Thee Magere of halfvolle Fruit naturel yoghurt of Sorbetijs Waterijs naturel kwark Magere vla (Optimel)

Normaal gewicht: actief Gekookte of gebakken aardappelen Volkoren pasta Zilvervliesrijst Couscous Peulvruchten Gehakt Runderbaklappen Hamburger Entrecote Slavink Tartaar Kip zonder vel Gekookt of Biefstuk gebakken ei Rosbief Vleesvervangers Varkensfilet (Quorn, Valess, Varkenshaas GoodBite, Tivall) Varkensfricandeau Noten Hamlap Peulvruchten Tilapia Schol Tonijn Zalm Pangasius Paling Tong Haring Zeebaars Makreel Kabeljauw Alle verse, diepvries en ingeblikte groenten Olijfolie Zonnebloemolie Vloeibare margarine Alle sauzen**

Water Limonade** Thee Frisdrank** Magere of halfvolle yoghurt of kwark Vla Fruit

Sorbetijs Waterijs

Ondergewicht Gekookte of gebakken aardappelen Volkoren pasta Zilvervliesrijst Couscous Peulvruchten Gehakt Runderbaklappen Kip zonder vel Entrecote Biefstuk Tartaar Rosbief Gekookt ei Varkensfilet Vleesvervangers Varkenshaas (Quorn, Valess, Varkensfricandeau GoodBite, Tivall) Hamlap Noten Peulvruchten Tilapia Schol Tonijn Zalm Pangasius Paling Tong Haring Zeebaars Makreel Kabeljauw Lekkerbekje Alle verse, diepvries en ingeblikte groenten Olijfolie Zonnebloemolie Vloeibare margarine Mayonaise Pesto Cocktailsaus Satésaus Water Limonade Thee Frisdrank Volle yoghurt of kwark (met Roomijs smaakje: Danone, Almhof), Fruit met Room yoghurt (Almhof) slagroom Vla

**Met mate 60

Tussendoortjes Koekjes

Hartige snacks

Zoete snacks

Feestjes

* 1x per week

Overgewicht Ontbijtkoek Eierkoek Biscuitje (volkoren) Evergreen Sultana Lange vinger Bitterkoekje Noten* Soep of bouillon Cracker of rijstwafel met kipfilet of 30+ (smeer)kaas Japanse mix Augurkjes Fruit (alle soorten) Gedroogd fruit (rozijnen, vijgen, abrikozen, pruimen, dadels) Waterijsje (Bijv.: raketje) Krentenbol Dropje zonder suiker Magere naturel yoghurt of kwark (met stukjes fruit) Stukjes groente (wortel, tomaat, paprika, komkommer) Zakje Snack a Jacks of Special K Mini Breaks Cracker of rijstwafel met jam, hagelslag, magere kaas of vleeswaren, komkommersalade, eiersalade of selderijsalade Eierkoek belegd met aardbeien, appel met kaneel of ander fruit **Met mate

Normaal gewicht: inactief Eierkoek Bitterkoekje Evergreen Krakeling Speculaas Café noir Biscuit Lange vinger Ontbijtkoek Sultana Noten** Handje popcorn Soep of bouillon Cracker of rijstwafel met kipfilet of 30+ (smeer)kaas Japanse mix Augurkjes Fruit (alle soorten) Gedroogd fruit (rozijnen, vijgen, abrikozen, pruimen, dadels) Rozijnen Krentenbol Waterijsje Dropje zonder suiker Magere naturel yoghurt of kwark (met stukjes fruit) Stukjes groente (wortel, tomaat, paprika, komkommer) Cracker of rijstwafel met komkommersalade, eiersalade of selderijsalade Versierde eierkoek Klein stukje gebak

Normaal gewicht: actief Eierkoek Evergreen Speculaas Ontbijtkoek Biscuitje Fruit biscuit Haverkoek Noten Handje popcorn Soep of bouillon Cracker of rijstwafel met beleg Japanse mix Augurkjes of olijven

Ondergewicht Mueslireep Chocolade biscuit Speculaas Gevulde koek Roze koek Boterkoek

Fruit (alle soorten) Gedroogd fruit (rozijnen, vijgen, abrikozen, pruimen, dadels) Rozijnen Mueslireep Krentenbol Eierkoek met jam Yoghurt of kwark (met stukjes fruit)

Fruit (alle soorten) met slagroom of suiker Gedroogd fruit (rozijnen, vijgen, abrikozen, pruimen, dadels) Chocolade Snoepjes Roomijs Krentenbol met margarine Volle yoghurt of kwark (met stukjes fruit)

Stukjes groente (wortel, tomaat, paprika, komkommer) Gebak Toastje met salade Zakje chips Blokjes kaas of worst

Gebak Toastjes met vissalade, vleessalade of kipkerriesalade Chips Blokjes kaas of worst

Spritsen Kokosmakronen

Noten Mueslibol Blokjes kaas of worst Chips Kaasstengels Olijven

61