A-PDF Merger DEMO : Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark
ABSOLVENTSKÁ PRÁCE
2011
Lukáš Dvořáček
Vyšší odborná škola zdravotnická Žerotínovo náměstí 6, Brno
ABSOLVENTSKÁ PRÁCE
Přednemocniční péče při nehodě v podzemních prostorách
Autor práce: Lukáš Dvořáček
Vedoucí práce: Ing. Jan Smolek, DiS.
Brno 2011
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto absolventskou práci zpracoval samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedl v seznamu použitých zdrojů.
V Brně dne 31. března 2011
______________________ Lukáš Dvořáček
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji Ing. Janu Smolkovi, DiS. za metodické a odborné vedení mé absolventské práce, za poskytování cenných rad a pomoc při hledání materiálových podkladů. Současně děkuji všem, kteří se podíleli na vzniku této práce.
SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE
Souhlasím se zapůjčováním mě absolventské práce ke studijním účelům. Současně žádám aby odkazy na ni byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.
V Brně dne 31. března 2011
______________________ Lukáš Dvořáček
Obsah 1
ÚVOD........................................................................................................................ 8
2
IZS A NEHODA V PODZEMNÍCH PROSTORÁCH.......................................... 10
3
HYPOTERMIE V PODZEMNÍCH PROSTORÁCH........................................... 13 3.1
SPECIFICKÁ DEFINICE .......................................................................................... 13
3.2
TEPELNÉ ZTRÁTY ORGANIZMU ............................................................................. 13
3.3
ÚČINEK HYPOTERMIE NA LIDSKÝ ORGANISMUS .................................................... 14
3.3.1
Dýchací systém............................................................................................ 14
3.3.2
Neurologický systém.................................................................................... 14
3.3.3
Kardiovaskulární systém.............................................................................. 14
3.4
3.4.1
Lehké podchlazení – Hypotermie I. stupně................................................... 15
3.4.2
Výrazné podchlazení – Hypotermie II. stupně .............................................. 15
3.4.3
Hluboké podchlazení – Hypotermie III. stupně ............................................ 15
3.4.4
Velmi hluboké podchlazení – Hypotermie IV. stupně................................... 15
3.4.5
Smrt – Hypotermie V. stupně....................................................................... 15
3.5
MĚŘENÍ TĚLESNÉ TEPLOTY .................................................................................. 15
3.6
TERAPIE.............................................................................................................. 16
3.6.1
Kyslíková terapie s ohřevem a vlhčením ...................................................... 17
3.6.2
Vnější ohřev................................................................................................. 17
3.6.3
After drop syndrom...................................................................................... 18
3.6.4
Farmakoterapie ............................................................................................ 18
3.6.5
KPR............................................................................................................. 19
3.6.6
Transport ..................................................................................................... 19
3.7 4
STÁDIA HYPOTERMIE DLE „SWISS AIR RESCUE - REGA“....................................... 14
DOPORUČENÉ VYBAVENÍ „TEPLO“ ....................................................................... 20
CRUSH SYNDROM............................................................................................... 21 4.1
DEFINICE ............................................................................................................ 21
4.2
PATOGENEZE ...................................................................................................... 21
4.3
KLINICKÝ OBRAZ ................................................................................................ 21
4.4
TERAPIE A TRANSPORT ........................................................................................ 22
5
TRAUMA Z VISU .................................................................................................. 23 5.1
MECHANISMY VZNIKU......................................................................................... 23
5.2
VLIVY PŮSOBÍCÍ NA PACIENTA ............................................................................. 23
5.2.1
Vliv gravitace .............................................................................................. 23
5.2.2
Vliv bolesti .................................................................................................. 23
5.2.3
Vliv zaškrcení cév........................................................................................ 24
5.2.4
Vliv zaškrcení cév postrojem ....................................................................... 24
5.2.5
Vlivy ostatní ................................................................................................ 24
5.3
6
7
8
SELHÁVÁNÍ KREVNÍHO OBĚHU ............................................................................. 24
5.3.1
Šokový stav ................................................................................................. 24
5.3.2
Reflow syndrom........................................................................................... 25
5.4
SHRNUTÍ ............................................................................................................. 25
5.5
PRVNÍ POMOC ..................................................................................................... 25
5.6
RESUSCITACE...................................................................................................... 26
BLAST SYNDROM................................................................................................ 27 6.1
DEFINICE ............................................................................................................ 27
6.2
PATOFYZIOLOGIE ................................................................................................ 27
6.2.1
Rozdělení dle způsobu poranění................................................................... 27
6.2.2
Rozdělení dle postiženého systému .............................................................. 27
6.3
KLINICKÝ OBRAZ ................................................................................................ 28
6.4
TERAPIE.............................................................................................................. 28
PSYCHOLOGIE A PODZEMNÍ PROSTORY .................................................... 30 7.1
PSYCHOLOGIE PŘI POBYTU V PODZEMNÍCH PROSTORÁCH ...................................... 30
7.2
PSYCHOLOGIE PACIENTA ..................................................................................... 31
INTOXIKACE PLYNY V PODZEMNÍCH PROSTORÁCH .............................. 32 8.1
INTOXIKACE OXIDEM UHELNATÝM CO................................................................. 32
8.1.1
Definice a příčiny intoxikace........................................................................ 32
8.1.2
Klinický obraz při akutní intoxikaci ............................................................. 33
8.1.3
Terapie......................................................................................................... 33
8.2
INTOXIKACE OXIDEM UHLIČITÝM CO2 ................................................................. 33
8.2.1
Definice a příčiny intoxikace........................................................................ 33
8.2.2
Koncentrace a klinický obraz při akutní intoxikaci ....................................... 34
8.2.3
Terapie......................................................................................................... 34
8.3
8.3.1
Klinický obraz při akutní intoxikaci ............................................................. 35
8.3.2
Terapie......................................................................................................... 35
8.4
DETEKCE NEBEZPEČNÝCH PLYNŮ ........................................................................ 35
8.4.1
Trubičkové detektory................................................................................... 35
8.4.2
Elektronické detektory ................................................................................. 36
8.5
9
INTOXIKACE METANEM CH4 ................................................................................ 34
DÝCHACÍ TECHNIKA ............................................................................................ 36
8.5.1
Sebezáchranné dýchací přístroje................................................................... 36
8.5.2
Dýchací přístroje izolační regenerační.......................................................... 37
8.5.3
Dýchací přístroje izolační s otevřeným okruhem .......................................... 37
KOMUNIKACE ZÁCHRANNÝCH SLOŽEK..................................................... 39 9.1
SVOLÁNÍ ZÁCHRANNÝCH TÝMŮ ........................................................................... 39
9.2
KOMUNIKACE V PODZEMÍ .................................................................................... 39
9.2.1
Drátové telefony .......................................................................................... 39
9.2.2
Systém „Nicola“ .......................................................................................... 41
9.2.3
HeyPhone .................................................................................................... 41
9.2.4
Cave-link radio ............................................................................................ 42
10
MIKROTRHACÍ PRÁCE .................................................................................. 43
11
TRANSPORT PACIENTA Z PODZEMNÍCH PROSTOR .............................. 44
11.1 NOSÍTKA SKED.................................................................................................... 44 11.2 TRANSPORTNÍ VANA FERNO ................................................................................ 44 11.3 VYPROŠŤOVACÍ DESKA........................................................................................ 44 1.4
VAKUOVÁ MATRACE ........................................................................................... 45
11.5 PÁTEŘNÍ DLAHA SPENCER SPINE SPLINT ............................................................... 45 11.6 MONITORACE PACIENTA ...................................................................................... 45 12
ZÁVĚR ................................................................................................................ 46
13
RESUMÉ ............................................................................................................. 47
13.1 RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE ................................................................................. 47
13.2 SUMMARY .......................................................................................................... 47 14
ANOTACE........................................................................................................... 48
15
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ .................................................................... 49
16
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ................................................................. 51
17
SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................. 52
1
Úvod
Člověk je tvor zvídavý s nutností objevovat stále něco nového a neprozkoumaného. Touha objevit dosud nepoznané a vstoupit tak do míst, kam se lidská existence ještě nikdy nedostala vede k expedicím jak laiků, tak i speleologů (jeskyňářů) do podzemních prostor, kde se skrývá mnoho nástrah a nebezpečí. Další skupinou vstupující pod povrch země jsou pracovníci v hornickém průmyslu, kteří toto riziko podstupují v rámci své profese. Je vhodné vytyčit termín „podzemní prostor“. Pod tímto názvem se zpravidla rozumí jeskyně nebo prostory vytvářené hornickým způsobem, ale můžeme mít také na mysli například kanalizaci, případně jiné podzemí ve kterém se mohou zdržovat osoby. [23] Rozdíl mezi výše uvedenými skupinami návštěvníků je individuální, nicméně v obecné rovině markantní. Laici vstupují do prostor povětšinou bez předchozích zkušeností (s tím souvisí přecenění svých sil), bez znalosti zásad pro pobyt v podzemí, nedostatečného vybavení a s neznalostí lokality. Tato skupina je evidentně nejvíce riziková. Oproti tomu, speleologové jsou evidováni v České speleologické společnosti, která vymezuje základní podmínky při expedici do podzemních prostor, vydává různé odborné publikace a sbírá poznatky o všech jeskynních systémech na území ČR. Dále také oplývají bohatšími zkušenostmi, znalostí lokality a pohybují se až na výjimky ve skupinách. Jeskyňáři mají také základní znalosti v oblasti geologie, krasových jevů a v různých technikách hornické práce. Cílem speleologů je objevování a mapování zcela nových prostor. Pracovníci v hornickém průmyslu znají důkladně svou lokalitu, jsou lépe připraveni na pobyt v podzemí a jsou zkušení a proškolení v činnosti, kterou vykonávají. Přes toto všechno nelze zcela vyloučit riziko nehody zaviněné nebo nešťastné náhody.
8
Cílem této práce je poukázat na pravděpodobné problémy ať zdravotnického či technického rázu, se kterými se mohou záchranáři při nehodě v podzemních prostorách setkat. Sběrem informací a novinek z různých zdrojů jsou nabídnuty nové postupy k řešení těchto problémových situací a tím možné ulehčení práce záchranářů i zkvalitnění zdravotnické péče.
9
2 IZS a nehoda v podzemních prostorách Při nenadálé události v podzemních prostorách, kdy je ohroženo zdraví či život člověka, je vhodné pečlivě zhodnotit celou situaci. V lehčích případech je řešení poskytnout první pomoc na místě, dopravit zraněného na povrch vlastními silami a zde následně kontaktovat IZS1. Avšak mnohé prostory jsou natolik komplikované a po stránce zdolání fyzicky náročné, že právě transport pacienta byť lehce zraněného je tím největším problémem. V tomto případě je vhodné ponechat jednoho člověka s postiženým (jestliže je přítomno více lidí), který poskytuje první pomoc a vyslat nejzkušenějšího ze skupiny k návratu na povrch a kontaktování IZS. Z výše zmíněných důvodů je velice důležitým pravidlem vstupu do podzemních prostor podmínka vstupu min. 3 lidí ve skupině. Nastane-li situace, kdy není možnost dozoru nad postiženým, nezbývá nic jiného než poskytnout
první
pomoc, postiženého ponechat na místě osamoceného a následně vystoupit na povrch. [1] Ke kontaktu s IZS mohou posloužit dvě čísla 150 a 112. Obě tyto čísla zaštiťuje krajské operační středisko HZS2, které v případě nehody v podzemních prostorách koordinuje veškerou činnost jednotlivých složek IZS. Operační důstojník vysílá na místo nehody lezecké družstvo HZS, popřípadě lezecké družstvo JSDH, dále posádku ZZS3 a SZS4 nebo BZS5. Důležité je určit přesně lokalitu – každý podzemní prostor má svůj název, lze také nahlásit přesné GPS souřadnice a dopomoci může i nejbližší orientační bod. [20] Lezecké družstvo HZS se skládá z profesionálních hasičů se specializací pro práce ve výšce a nad volnou hloubkou, disponuje vyprošťovacím a lezeckým vybavením. Na místě nehody plní tedy úlohy především technického charakteru a to v největší míře příprava transportu a následný transport postiženého na povrch. „Pro území kraje se na každou směnu zřizuje jedno lezecké družstvo s minimálním početním stavem hasičů se specializací pro práce ve výšce a nad volnou hloubkou ve službě 1+3“ [2] Lezecké družstvo JSDH6 se zřizuje u sborů se zařazením JPO7 II a JPO III v poplachovém plánu a jeho členové jsou obdobně jako u HZS hasiči se specializací pro práce ve výšce
1
IZS – Integrovaný záchranný systém HZS – Hasičský záchranný sbor 3 ZZS – zdravotnická záchranná služba 4 SZS – Speleologická záchranná služba 5 BZS – Báňská záchranná služba 6 JSDH – Jednotka sboru dobrovolných hasičů 7 JPO – Jednotka požární ochrany 2
10
a nad volnou hloubkou. Ke zřízení lezeckého družstva u dobrovolných hasičů je nutné splnit podmínky uvedené v pokynu HZS 2/2003. Zasahují pouze v rámci své působnosti ustanovené zařazením do poplachového plánu kraje. Na místě nehody jsou přímo podřízení velení lezeckého družstva HZS. [2] Posádka ZZS zpravidla vůbec nevstupuje do podzemního prostoru, pacienta a péči o něj přebírají až na povrchu. Vhodnější je vyslání posádky s lékařem, neboť v podmínkách které udávají podzemní prostory je velmi pravděpodobné rychlé zhoršení celkového zdravotního stavu postiženého. [21] SZS je dobrovolnou organizací, kterou zaštiťuje ČSS8. V republice jsou dvě stanice a to v Čechách a na Moravě. Dohromady má SZS 30 členů, kterými jsou vybraní speleologové proškoleni v lezecké technice a po zdravotnické stránce. Při výcviku úzce spolupracují s lezeckým družstvem HZS a předávají si navzájem zkušenosti. Nespornou výhodou je také znalost jeskyní a podzemních prostor v dané oblasti. Každá stanice má k dispozici lékaře (taktéž speleologa). Avšak velkou nevýhodou je dojezdový čas této služby, který se může protáhnout až na několik hodin. Toto je dáno tím, že členové SZS nedrží nepřetržitou pohotovost. [3] BZS je organizací spadající pod Báňský úřad a je uspořádána do dvou stupňů: HBZS9 a ZBZS10. HBZS sídlí v Ostravě, Mostě, Hodoníně a Praze tak, aby její působnost pokrývala území celé České republiky. ZBZS má pouze lokální působnost v rámci svého umístění. Jeho členové jsou zkušenými horníky s minimálně dvouletou praxí a výcvikem pro podmínky štol, dolů, lomů v provozu a se specializací pro práce ve výšce a nad volnou hloubkou. Dělí se na profesionály a dobrovolníky. Jsou školeni nejen pro vyprošťování osob ze závalů, ale také v nedýchatelném nebo zdraví škodlivém prostředí s využitím dýchací techniky a podobných situacích které mohou v těchto prostorech nastat. V jejich řadách jsou mimo záchranáře a lékaře s kvalifikací báňského záchranáře také mechanici a technici, kteří mají vědomosti v důlních odstřelech, ražení záchranných štol, hašení požárů a oprav mechanických zařízení (důlních výtahů atd.). Dále disponují vycvičenými potápěči. Na jednotlivých stanicích slouží nepřetržitě, ale zasahují v dolech, štolách a všeobecně podzemních prostorách pouze v rámci území daného hlubinného dolu, 8
ČSS – Česká speleologická společnost – sdružuje zájemce o speleologii, pseudokrasové a krasové jevy, umělé i přírodní podzemní prostory 9 HBZS – Hlavní báňská záchranná služba 10 ZBZS – Závodní báňská záchranná služba
11
uhelného lomu, pracovišti kde se provádějí geofyzikální a vrtné práce nebo je prováděna činnost v podzemí hornickým způsobem. V ostatních lokalitách přebírá odpovědnost za záchranné práce SZS. Operační důstojník má také právo v případě potřeby vyslat BZS mimo lokality Báňského úřadu (např. hromadné nehody v dopravních tunelech). [4] LZS11 by bylo vhodné využít k dopravě zdravotnického a technického materiálu přímo na místo nehody, protože některé vstupy do podzemních prostor se nacházejí ve složitém terénu těžko schůdném pro automobilní techniku. [21]
11
LZS – Letecká záchranná služba
12
3 Hypotermie v podzemních prostorách Teplota se v podzemních prostorách až na výjimky (uhelné doly) pohybuje mezi 7-8°C, avšak v jeskyních s průvanem může být tato teplota ještě nižší. Zvláštní skupinu tvoří ledové jeskyně, kde se teplota pohybuje kolem nuly. Právě takto relativně nízké teploty mohou mít na stav pacienta zásadní vliv. V drtivé většině případů lze očekávat rozvoj hypotermie a to především kvůli dlouhému čekání na záchranu a absenci pohybu u zraněného. Tahle komplikace může i u lehce zraněného pacienta vést k rapidnímu zhoršení stavu s fatálními následky.
3.1 Specifická definice [22] Hypotermie (podchlazení) je stavem, kdy teplota tělesného jádra klesne pod 35°C a ztráty tepla nadále převyšují tvorbu tepla. V daných podmínkách je možno ojediněle narazit na hypotermii akutní (pád do studené vody), častěji na subakutní (v rámci vyčerpáni při delších sestupech nebo výstupech) a protrahovanou (k hypotermii dojde díky setrvání dlouhodobě na jednom místě bez pohybu a v chladném prostředí).
3.2 Tepelné ztráty organizmu [22] Lidské tělo ztrácí teplo čtyřmi způsoby: sáláním, vedením, prouděním a odpařováním. a) Sálání (radiace) znamená, že teplo vyzařuje z těla v podobě infračervených tepelných paprsků z těla do chladnějšího prostředí. b) Vedením (kondukcí) se teplo ztrácí přímým kontaktem s chladnějším předmětem. Celkový ztráty jsou závislé na rozdílu teplot těla a předmětu, dále na rozloze kontaktní plochy. c) Proudění (konvekce) – tělo ohřívá vrstvu vody nebo vzduchu ve svém okolí. Při proudění vzduchu či vody okolo pacienta je tenká ohřátá vrstva kolem jeho těla rychleji nahrazována chladnější z okolí. Tímto se zvyšuje teplotní gradient. d)
Odpařování (evaporace) – ztráty tepla jsou rovněž spojeny s odparem vody jak z povrchu těla nebo z vlhkého oděvu, tak s odparem probíhajícím během dýchání.
V podmínkách podzemních prostor lze očekávat strmý pokles teploty od 0,5-6°C za hodinu. Tento pokles je závislý na okolních podmínkách jako je teplota a vlhkost vzduchu,
13
dále fyzických parametrech pacienta a stavu jeho oblečení (mokré oblečení odvádí tepla několikanásobně více než suchý oděv).
3.3 Účinek hypotermie na lidský organismus [22] Hypotermie má negativní účinek na každý orgánový systém v těle. Nejzávažnější stavy však nastávají při postižení dýchacího, neurologického a kardiovaskulárního systému. 3.3.1 Dýchací systém Zpočátku se u pacienta objeví tachypnoe, při prohlubující se hypotermii následuje bradypnoe v konečné fázi apnoe (při teplotě pod 24°C). V průběhu se rozvíjí hypoxie a hyperkapnie, která způsobí vazodilataci a tím další prochladnutí pacienta. 3.3.2 Neurologický systém K částečné amnézii může docházet již při teplotě nižší jak 34°C. Toto je zapřičiněno tím, že při každém stupni poklesu teploty jádra se snižuje průtok krve mozkem až o 7%. Při teplotách okolo 32°C se objeví poruchy vědomí. Příznakem je také snížená reakce zorniček na osvit, celková ztuhlost těla. Pod 25°C tělesného jádra je již fotoreakce negativní. Velkým rizikem při ohřívání pacienta je možný nástup edému míchy a mozku. 3.3.3 Kardiovaskulární systém Při lehké hypotermii je odpověď kardiovaskulárního systému zaznamenatelná jako tachykardie, zvýšená spotřeba kyslíku a hypertenze. Jako nejběžnější z arytmií se objevují fibrilace síní. Při dosažení teploty tělesného jádra ke 30°C úměrně klesá puls v poměru se snižováním teploty. V případě prohloubení hypotermie ke 28°C se objevuje hypotenze a zvýšené riziko arytmií, fibrilace komor a asystolie. Mechanismus, který vede k fibrilaci komor není zcela objasněn, v úvahu připadá elektrolytová nerovnováha nebo hypoxie myokardu. Je nutné mít na paměti, že fibrilace komor lze dosáhnout pouhou manipulací s pacientem. Je tedy nutné zacházet se zraněným velice opatrně.
3.4 Stádia hypotermie dle „Swiss air rescue - REGA“ 12 [22] Toto rozdělení bylo stanoveno odborníky orientující se v alpské záchraně, kdy na základě hodnocení fyziologických funkcí došlo k roztřízení do pěti fází.
12
Swiss air rescue – REGA (Brigada de Rescata de Suiza)
14
3.4.1 Lehké podchlazení – Hypotermie I. stupně Teplota jádra 35°C-32°C, přítomen svalový třes, tachypnoe, tachykardie, pacient při vědomí. Spotřeba kyslíku stoupá téměř o 300% z důvodu vyšší spotřeby energie a kyslíku ve svalech při třesu. 3.4.2 Výrazné podchlazení – Hypotermie II. stupně Teplota jádra 32°C-28°C, svalový třes již nepřítomen, pacient somnolentní a apatický. Bradypnoe, nepravidelnost dechů, spotřeba kyslíku klesá až na 50%. Svalová ztuhlost (z tohoto důvodu horší artikulace), bradykardie, objevuje se paradoxní pocit tepla. 3.4.3 Hluboké podchlazení – Hypotermie III. stupně Teplota jádra 28°C-24°C, nereagující pacient, v bezvědomí, zachované dýchání, avšak mělké s pauzami. Puls obtížně hmatný, arytmie, hypotenze. Vysoké riziko fibrilace komor s následnou zástavou krevního oběhu. Při poklesu teploty jádra pod 29°C nemůže tělo nadále tento stav regulovat (hypotalamus ztrácí svoji funkci tepelné regulace). 3.4.4 Velmi hluboké podchlazení – Hypotermie IV. stupně Teplota jádra 24°C-15°C v extrémních případech až 9°C. Pacient v hlubokém bezvědomí, bezdeší, nehmatný puls, foto reakce negativní, mydriáza, fibrilace komor a asystolie. 3.4.5 Smrt – Hypotermie V. stupně Není určena konkrétní hranice mezi IV. a V. stupněm podchlazení. Výše zmíněná teplota 15°C není striktně danou linií mezi životem a smrtí. Toto je velice individuální a je tedy nutné
i
ke
zdánlivě
mrtvému
pacientovi
přistupovat
jako
k
potencionálně
resuscitovatelnému. I přes mnohé literatury, které uvádějí smrtelnou hranici 10°C jsou z praxe známy případy, kdy pacient s tělesnou teplotou pod touto hranicí byl po ohřátí nad 35°C úspěšně zresuscitován. Pouze v případě že pacient má tuhé, neprohmatné břicho a nestlačitelný hrudník, a je bez jakýchkoliv známek života může být považován za mrtvého.
3.5 Měření tělesné teploty K indikaci fáze hypotermie a zahájení následné terapie je důležitým aspektem přesné změření tělesné teploty. Je nutné rozlišovat teplotu povrchovou (v podpaží) a teplotu tělesného jádra. Právě druhá varianta je pro tento typ nehody vhodnější. Standartně jsou k měření tělesné teploty využívány rtuťové lékařské a digitální teploměry. Obě dvě
15
varianty jsou však pro zásah v terénu nevhodné, neboť měří pouze povrchovou teplotu. Měření lékařským rtuťovým teploměrem je zdlouhavé a kvůli jeho konstrukci nelze změřit další pokles teploty. Běžné digitální teploměry jsou obecně velice nepřesné. [22] Tympanální teploměr je jedinou neinvazivní metodou, kterou lze změřit teplotu jádra. Princip tohoto přístroje je měření teploty v uchu, kterou vydává sáláním ušní bubínek. Velkou výhodou je také rychlost změření teploty. Některé prameny však uvádějí malé nepřesnosti při měření kvůli rozdílným náklonům čidla vůči ušnímu bubínku. Při hypotermii v nižších stádiích (hypotermie III. a IV. stupně) může ušní teploměr vykazovat falešnou, nižší teplotu v závislosti na utlumeném dýchání. Pacient ve stádiu III. a IV. stupně v rámci bradypnoe vydechuje malý objem ohřátého vzduchu, tím klesá teplota dutiny ústní, Eustachovy trubice a naměřený výsledek v uchu neodpovídá realitě. [22] Centrální teplotu lze měřit pomocí jícnové sondy, ale tento postup může provokovat fibrilaci komor. [22] Rektální teplotu lze kontinuálně měřit pomocí rektálního čidla a přenosného monitoru.
3.6 Terapie Ve všech stádiích hypotermie je nutné pacienta při prvním kontaktu především odizolovat od fyzikálních podmínek, které způsobují chladnutí těla. V praxi to znamená případné vyproštění z chladné vody, odstranění mokrých a vlhkých oděvů (poskytnutí suchého oblečení nebo deky), následné pečlivé zabalení do termoreflexních folií a položení pacienta na nosítka. Takto se docílí zabránění dalšímu prohlubování závažnosti stavu a lze zahájit další úkony ke zjištění stádia hypotermie. V této fázi je nutné myslet na „komínový efekt“, který může vznikat při nedokonalém zabalení. Znamená to zabalit pacientovi hlavu, krk a dolní končetiny, jinak vzduch může proudit pod dekou a tím dále ochlazovat pacienta. [22] Výše uvedený postup lze využít v rámci speleologie při laické první pomoci. Podle doporučení ČSS by měl mít každý speleolog u sebe minimálně jednu termoreflexní fólii. [1] V rámci delšího setrvání na místě nehody je možnost postavit tepelný stan z termoreflexních fólií. Důležité je pacienta odizolovat od země, např. smotanými lany, nosítky apod. na něž se následně položí termoreflexní fólie. Přístřešek se postaví z dalších
16
dvou fólií, obdobně jako stan typu A. Z každé otevřené strany stanu se položí lihový nebo plynový vařič. [5] 3.6.1 Kyslíková terapie s ohřevem a vlhčením Kyslíkovou terapií s ohřevem a vlhčením lze docílit ohřátí pacienta. K ohřevu kyslíku, i jeho zvlhčení může posloužit přístroj RES-Q-AIR ® ™ nebo jemu podobné. Jeho nespornou výhodou je přenosnost (k přístroji lze dokoupit baterie), dále ohřev na 42°C kyslíku a vlhčení. Přístroj RES-Q-AIR ® ™ dokáže pacienta ohřát během prvních 40 min o 1,5°C a lze jej zkombinovat s ručním křísicím přístrojem při resuscitaci. K přístroji je standartně dodáván obal,
který snižuje tepelné ztráty dýchané směsi
cestou
k pacientovi.(viz. Příloha č. 1) [6] Jako doplněk může být využit HME13. Jedná se o bakteriální a zvlhčovací filtr, který brání úniku vodních par do okruhu. [22] Podávání ohřátého kyslíku zahřívá také termoregulační centrum, hypotalamus a a kardiální centrum v rámci mozkového kmene. Toto ohřívání přispívá také ke snížení tepelných ztrát (skrze dýchání až 20%) . [22] 3.6.2 Vnější ohřev Centrální ohřívání je bezesporu nejrychlejší metoda zahřátí pacienta a provádí se vložením zevního zdroje tepla do třísel a axil, na krk a na hrudník. [22] Vhodnou variantou jsou termovaky (tzv. „Instant Hot Packs“), uzavřené vaky různých velikostí z plastu, naplněné koloidní tekutinou schopnou silné exotermní reakce. Tyto vaky dosáhnou po spuštění kovovým inicializátorem teploty 50 – 55°C, kterou udržují po dobu 30 minut až 2 hodiny (doba exotermní reakce závisí na velikosti vaku). Výhodou je také možnost regenerovat termovaky vyvařením. [22] Při předpokladu setrvání na místě události a s tím související dlouhodobé zahřívání pacienta (např. komplikovaná příprava transportu) může být centrální ohřívání provedeno také pomocí PET14 lahví naplněných horkou vodou, přičemž obměnu horké vody umožní vaření na přenosném plynovém vařiči. Takto může být pacient ohříván i po dobu několika hodin s minimálními materiálními požadavky. [25]
13 14
HME - heat and moisture exchanger PET – polyethylentereftalát
17
Zevní zdroje tepla se zavádí na výše uvedená místa na pacientově těle pod oblečení a především pod termoreflexní fólii, která zaručí maximální využití tepla ze zevního zdroje. Rychlost ohřívání nesmí přesáhnout 6°C za hodinu. Ve většině případů se takovéto hodnoty však nedosáhne. [22] 3.6.3 After drop syndrom After drop syndrom neboli „poslední kapka“ je dramatický pokles tělesné teploty pacienta při odizolování od chladného prostředí, lze tedy mluvit o smrti při zachránění. Tento stav zrušení vasokonstrikce z chladu. Zvýší se cirkulace v chladné kůži, podkoží a svalech a tím dojde k výdeji tepla z centra do periferie. Dále se zvyšuje teplotní gradient mezi kůží a okolním prostředím a zvyšuje se tak ztráta tepla vedením. Stejný mechanismus se také objevuje při manipulaci s pacientem, kdy se pohybem rozproudí krev. Pokles teploty se pohybuje od 0,5 až 6°C za hodinu a z tohoto důvodu může dojít k fibrilaci komor a následné asystolii. [22] Tento stav se může částečně eliminovat použitím již zmíněného přístroje pro ohřev a zvlhčení kyslíkové směsi RES-Q-AIR ® ™, kdy lze zabaleného pacienta ohřívat bez rizika prohloubení hypotermie. Během prvních 40 minut stoupne centrální teplota pacienta o 1,5°C a v této fázi může být zahájeno centrální ohřívání. V případě že by se následně dostavil after drop syndrom, centrální teplota pacienta neklesne tak hluboko, aby se dostala na hodnotu původní, tedy před použítím přístroje RES-Q-AIR ® ™ (viz. Příloha č. 1). [6] 3.6.4 Farmakoterapie U hypotermického pacienta dochází k vasokonstrikci periferních cév a tím nastává velký problém najít vhodné místo pro intravenózní vstup. Zajištění i.v. vstupu může být v případě komplikací provedeno intraoseální cestou. [22] Jako terapii je nutné použít ohřáté infuze na teplotu 42°C, zpravidla by se neměly podávat infuze o nižší teplotě než je centrální teplota pacienta. Infúzní roztok o objemu 1000ml 40°C teplý dokáže pacienta ohřívat o 0,4°C za hodinu. Naopak, chladnější infuze než centrální teplota dokáží stejnou rychlostí prohlubovat hypotermii. [22] Existuje vícero způsobů ohřevu infuzí. Nejjednodušší verzí je přiložení termovaků přímo k infuzi a odizolování od okolí vhodným materiálem. Další variantou je vložení předem ohřáté infuze do izolačního obalu. Tyto způsoby jsou v případě komplikované cesty k pacientovi v podzemních prostorách nevhodné. [22]
18
Kvalitní ohřev infuze může zajistit přístroj Model 3000 Intravenous Fluid Warmer – přenosný ohřívač infuzí nebo jemu podobné. Tento přístroj ohřeje zaráz dvě litrové infuze na požadovanou úroveň a při okolní teplotě 10°C ztrácí zhruba 1°C za 10 minut. Přístroj je dodáván s izolačním návlekem na infuzní set a se nabíjí pomocí 12V zásuvky, které jsou dostupné ve většině vozidlech. Existuje možnost sestrojit pomocí autobaterie a samostatné zásuvky 12V15 přenosnou nabíjecí stanici, která jde lehce transportovat přímo na místo nehody a tak lze udržovat infuze stále ohřáté na nejvyšší možnou teplotu (viz. Příloha č. 1). [7] Antiarytmika jsou při hypotermii neefektní z důvodu snížené citlivosti převodního systému. Téměř všechny arytmie se spontánně upraví po ohřátí pacienta. [22] Adrenalin je indikován při zástavě oběhu, avšak klesá se jeho účinnost z důvodů chladové vasokonstrikce a snížené citlivosti katecholaminových receptorů. [22] 3.6.5 KPR Kardiopulmonární resuscitace se provádí dle Guidelines 2010. Indikací podle EKG je asystolie nebo fibrilace komor, avšak pomalý nedetekovatelný rytmus je ve stádiu III hypotermie fyziologický a není indikací k zahájení resuscitace. Frekvence i poměry zůstávají stejné jako u pacienta u normotermie. Žádný pacient, který není ohřátý na normální teplotu nemůže být prohlášený za mrtvého. [22] 3.6.6 Transport Při stádiu hypotermie II až IV je nutné pomýšlet na velice šetrnou manipulaci, vyloučit aktivní pohyb pacienta a pasivní pouze jako nezbytná manipulace, dále vyhnout se pohybům velkých kloubů. Při jakémkoliv pohybu pacienta, ať pasivním či aktivním, se zvyšuje cirkulace krevního objemu, tím se prokrví periferie a vasodilatace díky pohybu svalu zruší vasokonstrikci. Tímto dojde k dalšímu poklesu tělesné teploty pacienta. [22] Pokud je pacient pouze lehce zraněný a není svým zraněním akutně ohrožen na životě lze s pacientem setrvat na místě a provádět ohřívání. Následné zlepšení pacientova stavu sníží riziko fibrilací při manipulaci. I přesto je nutné s pacientem manipulovat tak šetrně jako kdyby měl poraněnou páteř. [22]
15
V - voltů
19
Pacienta s více zraněními následně transportovat na nejbližší oddělení urgentního příjmu, popřípadě anesteziologicko-resuscitační oddělení. V případě těžké hypotermie IV. až V. stupně směrovat pacienta do centra s mimotělním oběhem. [22]
3.7 Doporučené vybavení „teplo“ Autor vzhledem k výše uvedeným poznatkům nabízí sestavený seznam možného vybavení pro terapii pacienta s hypotermií: • 2 x suché oblečení – pro převléknutí pacienta do suchého oblečení; • 4 x termoreflexní fólie – pro zřízení tepelného stanu a zabalení pacienta; • 2 x plynový vařic – pro ohřev tekutin, jako zdroj tepla při zřízení tepelného stanu; • 6 x PET láhve s pitnou vodou – pro přípravu čaje, pro přípravu improvizovaných tepelných vložek; • 8 x tepelné balíčky Instant Hot Packs – pro ohřev pacienta; • spacák – pro zabalení pacienta; • 2 x deka – pro zabalení pacienta; • přístroj RES-Q-AIR ® ™ – pro ohřev a vlhčení při oxygenoterapii; • zdravotnická sada pro zajištění periferní žíly, respektive intraoseálního vstupu; • 3 x přístroj pro ohřev šesti infuzních roztoků; • tympanální teploměr – pro monitoraci tělesné teploty; • týlové vybavení (jídlo apod.) – pro případ delšího setrvání na místě nehody; • filtr HME
20
4 Crush syndrom [11] 4.1 Definice Crush syndrom je traumatickým syndromem, který je charakterizován poruchou ledvinné funkce a myoglobinurií v důsledku ischemie svalů vyvolané zevní, déletrvající kompresí. První případy Crush syndromu byly pozorovány ve druhé světové válce u lidí, kteří se stali obětí bombardování ve městech. Stejně tak se mnohdy objevuje v současné době v rámci válečných poranění. V civilním sektoru se lze setkat s tímto poraněním při prolognaci komprese končetiny vahou těla pacientů (proležení končetiny při bezvědomí apod.). V přednemocniční péči při nehodě v podzemních prostorách je velice nutné na tento syndrom pomýšlet především u závalů a také u nehod, kde je pacient delší dobu zaklíněn mezi pevné předměty. Lokální příznaky bývají nenápadné a často jsou rozpoznány až ve fázi, kdy již není účinné pomoci.
4.2 Patogeneze Mechanismem, který způsobuje Crush syndrom je několik hodin přetrvávající komprese velkých svalů zevním působením, které následně vede k ischemii daného místa. Při vyproštění, tedy obnovení cirkulace, dochází ke vniku tekutiny do poškozené části tkání. Výsledkem je hypotenze a hemokoncentrace. Ze svalové tkáně postižené nekrózou je vyplaven myoglobin, který začne ucpávat glomeruly. Tímto způsobuje akutní ledvinné selhání. Zároveň se na poškození ledvin také podílí snížená perfuze z důvodu hypotenze. Rozpad svalů dále způsobuje hyperkalemii a acidózu.
4.3 Klinický obraz V prvotní fázi, a tedy v přednemocniční péči lze pozorovat jako klinický obraz Crush syndromu pouze hypovolemický šok, později známky akutního selhávání ledvin. Otoky a erytémy se nemusejí v inicializační fázi vůbec objevit. Periferní pulzace může být zachována. U postižených při vědomí lze pasivním napínáním postižených svalů vyvolat prudkou bolest. V následné nemocniční péči je známkou rozvíjejícího se Crush syndromu vysoká hladina kreatinfosfokinázy v krevním séru a nález myoglobinu v moči.
21
4.4 Terapie a transport Léčení tohoto syndromu je zaměřeno především jako prevence selhání ledvin. V přednemocniční péči je nutné zahájit terapii hypovolemického šoku nejlépe infúzemi alkalizujících krystaloidů a diuretiky. Je možné podávat analgetika ke ztlumení bolesti např. Fentanyl, Sufenta. Dále podávat kyslík vysokým průtokem. Možnou variantou je také ochlazování končetiny. Po celou dobu monitorace fyziologických funkcí pacienta. Při vyprošťování by měl být již přítomen zdravotník, nejlépe lékař. Pokud tomu tak není, je vhodné tyto záchranné práce vést v pomalejším tempu. Za tuto dobu již může zdravotník či lékař na místo dorazit. V případě následného kolapsu pacienta po úplném vyproštění již bude moci lékař nebo zdravotník odborně zasáhnout a vyhnout se tak fatálním následkům. Rozšířenou terapii lze zahájit až v rámci hospitalizace. Vzhledem k povaze nehody se dá očekávat více poranění a je tedy žádoucí následně pacienta transportovat na nejbližší oddělení urgentního příjmu nebo na pracoviště s dostupnou dialýzou.
22
5 Trauma z visu [19] Výsledky doposud provedených zkoušek ukazují, že poměrně rychlá ztráta vědomí a následná smrt hrozí při nehybném visu ve všech typech postrojů a při užití jakékoliv lezecké techniky. Jedná se o vážné ohrožení života vyžadující neodkladná opatření a péči. Zdá se být marné pokoušet se o nalezení z tohoto pohledu bezpečného postroje. Uvedená problematika bývá v angličtině označována jako Harness hang syndrom nebo Suspension trauma respektive Harness induced pathology.
5.1 Mechanismy vzniku • pád; • vysílení; • podchlazení; • technické problémy; • úraz nebo jiný zdravotní důvod;
5.2 Vlivy působící na pacienta 5.2.1 Vliv gravitace Tlak krve v žilách (ale i tepnách) je závislý na gravitaci, tedy na poloze těla. Vliv gravitace na žíly ležící pod úrovní srdce se projevuje zhoršenými podmínkami pro žilní návrat. Částečné hromadění krve v nohách ve stoje je normální. V žilách dolních končetin běžně ulpívá 200 až 600 ml krve. Proto je návrat krve podporován několika pomocnými mechanismy z nichž patrně nejvýznamnější je tzv. svalová pumpa. Činnost svalů, především lýtek, spolu s žilními chlopněmi významně napomáhá žilnímu návratu. Jestliže jsou svaly nohou nehybné, tyto „svalové pumpy“ nejsou funkční a v žilách, které jsou navíc značně rozpínatelné, se hromadí přemíra krve (až 2 litry). 5.2.2 Vliv bolesti Bolest vyvolaná jak případným úrazem, přílišným záklonem hlavy a škrcením postrojem, tak špatným prokrvováním svalů, se krom účasti na reflexních mechanismech spojených s poklesem tlaku krve (dilatace cév) a zpomalení srdeční frekvence podílí na vyplavení stresových hormonů, především adrenalinu. Bolest a také další chybné jednání vlivem bolesti napomáhá i vzniku šokového stavu.
23
5.2.3 Vliv zaškrcení cév Hyperextenze (vyvrácení) nebo značný úklon hlavy do strany mohou kromě již zmíněné silné bolestivosti vést k poruchám v prokrvování mozku. To může i u mladých osob dospět až k ischemické mozkové příhodě. 5.2.4 Vliv zaškrcení cév postrojem Tepny uložené zpravidla hlouběji jsou méně ovlivněny. Zvýšení tlaku proti „škrtidlu“ popruhů postroje otok i množství krve v dolních končetinách ještě zvětšuje. Při hrudníku staženém postrojem je redukován i pomocný mechanismus dýchání (Během nádechu klesá nitrohrudní tlak a krev je nasávána do dutých žil a do pravé síně, tento účinek je výraznější v horní duté žíle, v dolní duté žíle je pak zvyšován pohybem bránice, ta při nádechu zvyšuje nitrobřišní tlak a krev je vytlačována z dutiny břišní opět směrem k srdci (opět za přispění žilních chlopní)). Stažení břicha může návrat krve ještě snížit útlakem dolní duté žíly. 5.2.5 Vlivy ostatní Ke zhoršení dýchání může dojít jak vlivem stažení hrudníku nebo sníženou průchodností dýchacích cest, tak nízkou kvalitou vzduchu. Skladba vzduchu je zhoršena nejčastěji zvýšeným množstvím CO2 (v jeskyních, studnách apod.) nebo i snížením atmosférického tlaku vyšší nadmořskou výškou. Mezi další, situaci zhoršující, faktory jejichž účinky se víceméně sčítají patří dehydratace, podchlazení (ale i přehřátí), psychická zátěž, stres (technické problémy), únava, vyčerpání a nedostatek spánku, hypoglykémie, alkohol, souběžná onemocnění především kardiovaskulární, respirační a případně epilepsie.
5.3 Selhávání krevního oběhu Množství obíhající krve klesá, což může kriticky omezit kvantitu i kvalitu (především hladinu kyslíku a glukózy) krve proudící do mozku a způsobit ztrátu vědomí. Snížený průtok krve mozkem vyplývá z nahromadění krve v dolní polovině těla, tak ze změn v řízení krevního oběhu (reflexní mechanismy). 5.3.1 Šokový stav Při přetrvávajícím visu pak může dojít k vystupňování poruch cirkulace krve až k rozvoji celého komplexu dočasných kompenzačních mechanismů – k život ohrožujícímu šokovému stavu.
24
5.3.2 Reflow syndrom Časné přesunutí pacienta do horizontální polohy v průběhu nebo krátce po záchraně z déletrvajícího visu může vyvolat zvýšený návrat nahromaděné žilní krve do srdce, které nemusí být schopno tento nápor zvládat.
5.4 Shrnutí Jakýkoliv z příznaků, jako např. pocity slabosti a únavy (neúměrná ztráta svalové síly), dušnost, pocení, bledost, návaly horka, nárůst tepové frekvence, nausea, zmatenost a vertigo, nucení na močení, zvýšená tvorba slin, poruchy vizu (šedavé viděná, ztráta periferního vidění) nebo „zvonění v uších“, je nutno u osoby ve visu s omezeným pohybem považovat za známku hrozící mdloby a postižený jedinec má v těchto případech vis na laně ukončit.
5.5 První pomoc Nejedná se o standardně prováděnou první pomoc, ani o běžně školenu problematiku. Visící jedinec může být již po několikaminutovém bezvládném visu ohrožen především ztrátou vědomí s případným zneprůchodněním dýchacích cest. Vzhledem k relativně rychlému nástupu zdravotních problémů by mělo být vyproštění z visu zajištěno už přítomnými spolulezci. Nutností je pochopitelně maximální možný ohled na bezpečí zachránců a zamezení dalšího poškození pacienta. Postup záchrany je vždy třeba volit s ohledem na možná zranění. Prioritou jsou volné dýchací cesty, dýchání, krevní oběh (zástava masivního krvácení), zabránění dalšímu poškození a působení bolesti. Použití smyček pro nohy snižuje tlak (bolest) od popruhů nohaviček postroje a zároveň umožňuje pohyb a tím účinnost „svalové pumpy“. Smyčky jsou též případnou oporou při zvýšené poloze kolen. Je důležité bezmocně visící osobu uklidňovat a komunikovat s ní. Oběť má být vyproštěna co nejrychleji. Zpravidla je výhodnější a nejrychlejší spouštění. Pokud je toho postižený schopen, má průběžně informovat o svých pocitech, případných změnách stavu a neustále pohybovat dolními končetinami. Oběť kterou není nutno resuscitovat, nemá po vyproštění z déle jak cca 20 minut trvajícího bezvládného visu ležet nebo být dokonce v tzv. „autotransfuzní“ poloze!
25
Dále je rutinně doporučováno bránění tepelným ztrátám a při dostupnosti kyslíku jeho podání ve vysoké koncentraci. U postiženého při vědomí je po vyproštění vhodné, aby trup byl udržován svisle a dolní končetiny již nevisely. Komunikující pacient by měl min. 30 minut sedět (respektive být podpírán). V případě ztráty vědomí se oběť pokládá a to dle okolností na záda nebo na bok. Poloha vleže se zvýšenou horní polovinou těla je vhodná, avšak jednoznačnou prioritou je zajištění průchodnosti dýchacích cest (trojitý manévr).
5.6 Resuscitace Poloha ve visu bývá zřídka příčinou náhlé zástavy oběhu vyvolané poruchou funkce srdce (v ojedinělých případech může být naopak příčinou bezvládného visu onemocnění srdce apod.). Základní i rozšířenou resuscitaci je tedy zpravidla vhodné provádět dle standardních algoritmů pro zástavy vyvolané dušením (analogie tonutí). U nedýchající oběti je žádoucí zahájit záchranné dýchání tak rychle, jak mohou být zprůchodněny dýchací cesty. Navzdory potencionálnímu poranění páteře má být vyproštění nedýchající oběti z visu provedeno co nejrychleji. Pochopitelně se snahou omezit pohyby krku. Množství obíhající krve dosahované běžně prováděnou resuscitací nehrozí vznikem případných problémů souvisejících s náporem objemu krve nahromaděné v dolní polovině těla do srdce. Obnovení oběhu je navíc jednoznačnou prioritou. Resuscitace probíhá vleže na tvrdé podložce. Zasahující zdravotnický personál musí být vždy informován o předchozím visu pacienta.
26
6
Blast syndrom [9]
6.1 Definice Blast syndrom je soubor traumatických poranění, jejichž podstatou je zranění způsobené výbuchem, které může ohrozit pacienta na životě. S Blast syndromem se lze v adaptaci na podzemní prostory setkat především při řízených odstřelech nebo při výbuchu důlních plynů.
6.2 Patofyziologie 6.2.1 Rozdělení dle způsobu poranění Primární blast Vzniká přímým účinkem tlakové vlny. Postihuje především orgány které obsahují vzduch – plíce, střeva střední ucho. Z nichž nejčastější je barotrauma plic, které zahrnuje zhmoždění plic, vzduchovou embolii, trombózu nebo difůzní krvácení. Poškození střev se častěji objevuje ve vdoním prostředí ve vodě. Nejvíce bývá traumatizováno tlusté střevo. Sekundární blast Sekundární blast je poranění způsobené letícími fragmenty a zodpovídá za většinu zranění při explozi. Je důležité věnovat pozornost možnému proniknutí jednotlivých fragmentů do tělních dutin. Často také bývají fragmenty poraněny oči. Terciární blast Terciární blast je způsoben prudkým nárazem odmrštěného těla na pevnou podložku. Důsledkem bývá kraniotruma, vnitřní zranění a fraktury dlouhých kostí. V podzemních chodbách se značně zvětšuje dosah účinků tlakové vlny. Kvartérní blast – přidružená poranění Do této kategorie jsou zahrnuty všechna další poranění způsobené při výbuchu. Především nadýchání se zplodin z výbuchu, či hoření. Dále do této kategorie patří zavalení a popáleniny. 6.2.2 Rozdělení dle postiženého systému Sluchový systém - ruptury bubínku, postižení sluchových kůstek a cizí tělesa;
27
Oči a obličejová část lebky – zlomeniny orbity a obličejových kostí, vzduchová embolie, cizí tělesa, rány a perforace bulbu; Respirační systém – hemothorax, pneumothorax, pohmoždění a krvácení do plic; Trávicí systém – perforace a ruptury především střev, sleziny a jater; Oběhový systém – pohmoždění myokardu, hypotenze, šok, vzduchová embolie a následný infarkt, poškození cév; Vylučovací systém – pohmoždění a ruptury ledvin, rabdomyolýza, renální selhání, hypovolémie; Končetiny – amputace, zhmoždění, fraktury, popáleniny, arteriální embolizace, rány;
6.3 Klinický obraz Při explozích se dostavuje obvykle kombinace různých poranění. Je tedy důležité zhodnotit stav pacienta a zaměřit se především na zranění, která mohou pacienta přímo ohrozit na životě. V uzavřených prostorách je vzhledem k šíření a odrážení tlakové vlny od stěn nutné pomýšlet na závažnější poranění. Zvukové fenomény při dýchání pacienta poukazují na možný plicní edém při kontuzi myokardu, vdechnutí toxických plynů nebo ruptury bronchu. Přítomnost ruptury bubínku na potenciální závažnější poranění. Vzhledem k tomu, že bubínek vydrží tlak cca 40 kPa je nutné pomýšlet na poranění střev a plic, které vydrží tlak cca 100 kPa. Zranění břišních orgánů se hned po výbuchu může projevit odchodem stolice, bolesti, zvracení, tvrdou břišní stěnou. Následuje delší bezpříznakový interval.
6.4 Terapie V první fází je nutné zastavit veškeré masivní krvácení. Následně vyšetřit plíce, břicho a ušní bubínky, dle zjištěných zranění zahájit terapii. Pohmožděniny, zlomeniny a popáleniny zaléčit běžným způsobem. Nelze opomenout terapii, popřípadě prevenci hypotermie a šokového stavu. Transport pacienta v poloze dle typu postižení.
28
Infúzní, analgetická a kyslíková léčba dle stavu a pacienta a typu postižení. Chlazení a krytí popálenin. I přes bradykardii a hypotenzi se u obětí výbuchu nedoporučuje podání atropinu. V případě zranění ušního bubínku pouze sterilně překrýt, nepodávat ušní kapky. Každý pacient, který byl i sebeméně postižen výbuchem si zaslouží pozorování a nemocniční péči. Oběť výbuchu je vždy vhodné transportovat na nebližší oddělení urgentního příjmu, vzhledem k předpokladu více možných zranění. Resuscitace se provádí dle Guidelines 2010.
29
7 Psychologie a podzemní prostory [14] 7.1 Psychologie při pobytu v podzemních prostorách Vstup do podzemních prostor předpokládá nejen technickou připravenost, dobrý zdravotní stav, ale je především náročná z psychologického hlediska, neboť vyžaduje připravenost. V případě, kdy se vydá po fyzické a odborné stránce připravený člověk, ale psychicky nepřipraven či labilní, může mít při krizové situace fatální následky. Úspěšnost vstupu a práce v podzemních prostorách závisí na odbornosti, schopnostech, aktuálním zdraví a psychickém stavu, technickém vybavení a dále také sociálním cítěním a vztahy ve skupině. Chování lidí ovlivňuje jejich osobnost a temperament, známé z obecné psychologie. Co je však důležitější je reakce na zátěžové situace. I když jsou známy tyto dva segmenty lidské psychiky u konkrétního člověka, nelze předvídat jeho chování v krizové situaci. Každý kdo vstupuje do podzemních prostor (stejně jako do jakéhokoliv jiného potenciálně nebezpečného prostředí) si musí uvědomit konkrétní rizika a vnitřně se na ně připravit. Schopnosti jsou vlastnosti, které částečně určují míru úspěšnosti při vykonávání dané činnosti. Schopnosti jsou ovlivněné nejen vrozených vloh, ale také výchovou, učením, cvikem a zkušenostmi. Lze je rozdělit na senzorické (smyslové), motorické (pohybové), intelektové (rozumové) a sociální schopnosti. Sociální zkušeností a dovedností je míněna schopnost jedince zaujmout ve skupině své místo a komunikovat na dobré úrovni s ostatními členy. Při krizové situaci by tedy nemělo docházet k vzájemným sporům, člen s vůdčí osobností by měl tedy převzít situaci do svých rukou. Zadávat zřetelné konkrétní úkoly konkrétním členům. Dalším velice podstatným momentem je vnímání rizika. Prvotní překonání strachu může následně navodit podceňování možných rizik. Usměrnění nováčků zkušenějšími členy skupiny je žádoucí. Každý člověk reaguje na zátěžové situace individuálně. Reakce lze rozdělit do tří kategorií: • únik; • útok (agrese); • aktivní přístup;
30
U některých lidí převažuje jeden z uvedených typů reakce, kdy se stává jeho charakteristickým chování v krizové situaci. Ovšem tyto reakce se mohou měnit vlivem úrovně zátěže, psychologickým rozpoložením a okolních podmínkách. Odolnost proti zátěži však lze trénovat pozvolným zvyšováním náročnosti. Při výskytu krizové situace se musí počítat s negativními emocemi jako je úzkost a strach. Tyto dva pocity v kritických situacích člověka často vyvedou z míry a tím se snižuje schopnost racionálně a účelně jednat. Velký psychologický vliv má také tzv. emoční nákaza – stav, kdy se psychické rozpoložení přenáší mezi jednotlivými členy skupiny.
7.2 Psychologie pacienta Podzemní prostory jsou typickým prostředím, které může navozovat člověku negativní pocity. V rámci kritické události či dlouhodobějším setrváním se mohou tyto pocity z plné psychické pohody vyvinout či ještě více prohloubit. Základním pravidlem je aktivní komunikace s pacientem, nasloucháním jeho potřeb a podrobné vysvětlení dalších kroků k jeho záchraně a zlepšení komfortu. Nikdy nemůže pacient zůstat sám na místě. Chlad je jedním vlivem okolního prostředí na tělo pacienta v podzemních prostorách. Vzhledem k delší době dojezdu záchranných složek a vyprošťování se psychika pacienta může s prohlubováním hypotermie rapidně zhoršovat. Důležité je, aby byla zahájena co nejdříve terapie hypotermie a jejímu dalšímu zabránění. Zlepšení pacientova psychického stavu lze dosáhnout aktivním zabráněním dalšího rozvoje hypotermie a ohříváním. Tma v některých lidech může sama o sobě vzbuzovat negativní pocity. Avšak dlouhodobé setrvání ve tmě v kritické situaci může vyvolat u pacienta tzv. nyktofobii, chorobný strach ze tmy. Tento pocit často vyústí až v nežádoucí paniku a tím dochází ke ztížení záchrany. Tomuto se dá předejít dostatečném osvětlení prostoru s pacientem, např. použitím acetylénového vyvíječe. Samozřejmostí je aktivní komunikace s pacientem. Strach ze stísněných prostor se nazývá klaustrofobií. Obdobně jako nyktofobie se může tento psychologický jev u pacienta rozvinout z plné psychické pohody. Bohužel negativní pocity ze stísněných prostor nelze účinně potlačit. Avšak aktivní komunikací lze tento jev alespoň částečně omezit.
31
8 Intoxikace plyny v podzemních prostorách V podzemních prostorách různých typů se mohou udržovat vyšší koncentrace některých plynů. Velkým problémem je detekce těchto koncentrací bez patřičného vybavení, neboť mnohdy nelze přítomnost plynu odhadnout ani cítit čichem. Právě tato skutečnost se již mnohým horníkům a jeskyňářům stala osudnou. Právě tvorba či shromažďování plynů ve vyšších koncentracích v uzavřených prostorách je jedno z nejčastějších nebezpečí. [4] Na otravu plynem je nutné vždy pomýšlet při bezvědomí nejasné etiologie bez dalších zjevných poranění v podzemních prostorách. [9] V případě důvodného podezření ze zamoření uzavřeného prostoru je vhodné změřit po vstupu koncentraci a druh plynu pomocí detekčních zařízení. Následně tuto hladinu monitorovat a v případě poklesu na bezpečnou hodnotu lze zvážit možnost pokračování bez dýchací techniky. [4]
8.1 Intoxikace oxidem uhelnatým CO 8.1.1 Definice a příčiny intoxikace [4] Oxid uhelnatý je plyn bez zápachu a bez barvy. Vzniká při nedokonalém spalování materiálů. V podzemních prostorách je možnost setkat se s těmito jevy především na pracovištích, kde se používají stroje se spalovacími motory jako jsou elektrocentrály, čerpadla apod. Dále se také stává rizikovým faktorem při důlních požárech a vyskytuje se při odstřelech v uzavřených prostorách. Toxicita tohoto plynu je dána ovlivněním dodávky kyslíku do tkání na buněčné úrovni. Intoxikace oxidem uhelnatým ovlivňuje vícero procesů, avšak nejvýznamnější postižení se objevuje u orgánů, pro které je typická vysoká spotřeba kyslíku jako je mozek a srdce. Intoxikace je způsobena buněčnou hypoxií, protože oxid uhelnatý se váže na hemoglobin vazbou až mnohonásobně pevnější než kyslík. Již nízké koncentrace CO ve vzduchu vyvolávají vysoké koncentrace karboxyhemoglobinu HbCO v krvi. Způsobení hypoxie není jediným škodlivým procesem při otravě CO. Tento plyn také působí na myoglobin na něž se váže několikanásobně více než na kyslík. Myoglobin je součástí příčně pruhovaného svalstva a tedy i srdečního. Při otravě dochází k obrně dýchacího svalstva, snižuje se nervosvalová koordinace a narušuje se činnost mozku a srdce.
32
8.1.2 Klinický obraz při akutní intoxikaci U pacienta akutně intoxikovaným CO se objeví jako celkové příznaky dyskomfort, slabost a příznaky podobné chřipce. Při postižení neurologického systému může nastat letargie, zmatenost, deprese, bolesti hlavy, závratě, zrakové poruchy a křeče. V rámci kardiálních a respiračních příznaků také námahová dušnost, stenokardie a palpitace. Dále se může objevit nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha. [9] Při vysokých koncentracích HbCO nastupují tachykardie, hypertenze nebo hypotenze, začervenání v tváři, nekardiální plicní edém, mdloby až bezvědomí, selhání životních funkcí a následná smrt. [9] 8.1.3 Terapie Především je nutné odstranit pacienta ze zamořené oblasti. Dále oxygenoterapie vysokým průtokem kyslíkem bez zpětného vdechování (bez rezervoáru!) po celou dobu záchrany a transportu. V rámci prevence edému mozku lze podávat manitol a provést řízenou hyperventilaci. [9] Při intoxikaci oxidem uhelnatým je vhodné transportovat pacienta na nejbližší pracoviště s barokomorou. Zde se provádí tzv. hyperbarická oxygenoterapie, kdy pacient dýchá kyslík v barokomoře, který se chemicky váže na hemoglobin a díky tlaku se rozpouští v krvi. Takto může být fyzikálně rozpouštěný kyslík transportován do tkání až 7x rychleji. [4] V případě zástavy oběhu postupovat resuscitací dle Guidelines 2010 s vysokým průtokem kyslíku. [9]
8.2 Intoxikace oxidem uhličitým CO2 8.2.1 Definice a příčiny intoxikace Oxid uhličitý je bezbarvý plyn a bez zápachu, pouze při vyšších koncentracích lze cítit kyselo v ústech. Je také nevýbušný a především těžší než vzduch, což tomuto plynu umožňuje přírodním způsobem tvořit v podzemí jezírka s velmi vysokou koncentrací. V podzemních prostorách se objevuje v rámci při hoření, oxidaci uhelné hmoty, při rozkladu organických látek a při trhacích pracích. Rizikové z pohledu intoxikace je také hašení požárů v podzemních prostorech pomocí sněhového hasícího přístroje, jehož hasební složkou je právě oxid uhličitý. Při dýchání se z lidského těla dostává CO2 do okolí,
33
což představuje jisté riziko při dlouhodobém setrvání člověka ve velmi uzavřeném prostoru. [4] Vodítkem k určení koncentrace by mohlo být zhasínání plamene (sirka, acetylenový hořák) blížící se k 8% CO2. Avšak na tento jev se nelze spoléhat. Ze zahraniční praxe jsou známy případy, kdy byli nalezení mrtví lidé, avšak jejich acetylénové vyvíječe hořely dál. [8] 8.2.2 Koncentrace a klinický obraz při akutní intoxikaci [1] Ve vydechovaném vzduchu z plic je koncentrace 4,5% CO2, avšak koncentrace nad 5% již mohou člověka ohrozit na životě Koncentrace do 4% v okolním vzduchu vyvolají pocit tlaku v hlavě, pocení bolest hlavy, hyperventilace a může se objevit zarudnutí v obličeji. Koncentrace nad 7% v okolním vzduchu má za následky narkotické účinky, objevuje se malátnost, závratě, somnolence až sopor, hypertenze a tachykardie. Již v této fázi může být pacient natolik paralyzován, že není schopen dovolat se pomoci. Koncentrace nad 10% v okolním vzduchu nastupuje velice rychle bezvědomí a následná smrt. 8.2.3 Terapie [9] Důležité je odstranit pacienta ze zamořeného prostředí a dbát na bezpečnost záchranářů. Dále zprůchodnit dýchací cesty a začít s ventilací kyslíku vysokým průtokem bez zpětného vdechování (bez rezervoáru!). V případě zástavy oběhu zahájit kardiopulmonární resuscitaci dle Guidelines 2010. Pro otravu CO2 neexistuje žádná specifická farmakologická léčba v přednemocniční péči.
8.3 Intoxikace metanem CH4 Metan je plyn bez chuti, barvy a zápachu a často se objevuje v kombinaci s vyššími uhlovodíky. Protože tento plyn má nižší hmotnost než kyslík zdržuje se především ve vyvýšených prostorách. V místech, která nejsou odvětrávána metan vytváří pod stropem nebezpečné metanové vrstvy. Metan vzniká při rozkladu organických látek bez přístupu vzduchu. Je také obsažen v kouřových plynech při důlních požárech. [4] V ovzduší, které je bohaté na metan upadá člověk velmi rychle do bezvědomí díky náhlému poklesu koncentrace kyslíku. V některých případech se lidé zachránili před smrtí
34
udušením jen díky jeho hmotnosti. Oběť, která ztratila vědomí upadla do níže položených prostor, kde je koncentrace kyslíku výrazně vyšší. Přesto toto většinou nestačí k navrácení vědomí, ale nedostavuje se tak rychle zástava krevního oběhu a včasná pomoc je účinná. Tento typ otravy je záležitostí především opuštěných uhelných důlních děl. [4] 8.3.1 Klinický obraz při akutní intoxikaci [4] Klinický obraz při intoxikaci metanem je shodný s klinickým obrazem při dušení z nedostatku kyslíku. Pacient cítí dechovou nedostatečnost, je neklidný, lapá po dechu, může dojít k hyperventilaci. Následuje kóma z důvodu nedostatku kyslíku. Metan je plyn organicky netečný, nepůsobí tedy kromě vytěsnění kyslíku na organismus toxicky. 8.3.2 Terapie Důležité je odstranit pacienta ze zamořeného prostředí a dbát na bezpečnost záchranářů. Dále
oxygenoterapie
vysokým
průtokem
kyslíku
se
zpětným
vdechováním
(s rezervoárem!), při zástavě oběhu resuscitace dle Guidelines 2010. [9]
8.4 Detekce nebezpečných plynů [10] V rámci zásahu záchranářů v potenciálně zamořeném prostředí je velice důležité detekovat koncentraci plynu v prostoru včas. Pokud není potvrzena přítomnost plynu nebo pouze v malé, pro lidský organismus bezpečné koncentraci, lze operovat bez použití dýchacích přístrojů, avšak s podmínkou častých průběžných kontrol popřípadě kontinuální monitorace. Koncentrace plynů v podzemních prostorách se mohou rychle měnit a pokud záchranáři pracují bez použití dýchací techniky je nutné odhalit náhlý vzestup koncentrace. V krajních případech by každý záchranář měl mít při sobě dýchací techniku připravenou k okamžitému použití. Detektor plynů je vhodné vybavení také pro pracovníky v hornictví nebo speleology, kteří plánují vstoupit a pobývat v rizikovém prostředí, kde lze předpokládat zvýšenou koncentraci nebezpečných plynů. 8.4.1 Trubičkové detektory Trubičkové detektory pracují na principu průchodu plynu přes reakční krystalickou látku, která se v případě přítomnosti plynů zbarví do určitého odstínu. Příslušenstvím je ruční odsávací měch, který zajistí po nasazení detekční trubice průchod plynu touto trubicí.
35
Tento typ zjišťování látek má však své nevýhody. Trubičky jsou na jedno použití a takto lze zjistit pouze orientační koncentraci. Pro každý plyn je určena jiná reakční látka a tedy pomocí jedné trubičky je možné zjistit pouze přítomnost jednoho plynu. Dále musí být zajištěna maximální těsnost okruhu, jinak dochází k možnému zkreslení výsledku. Tato metoda je i přes relativní zastaralost stále využívána. [4] 8.4.2 Elektronické detektory Elektronické detektory v současné době představují nejlepší řešení detekci plynů. Na trhu je mnoho typů přístrojů, které pracují na rozdílných principech. Na jednotlivých detektorech lze kontinuálně monitorovat různé kombinace druhů plynů (záleží na typu přístroje). Tyto přístroje dokáží měřit přesné koncentrace a při překročení bezpečné koncentrace jednoho z plynů začne přístroj i akusticky alarmovat. Napájeny jsou buď integrovaným akumulátorem nebo pomocí monočlánků. Tento typ detektorů je ideální pro záchranné práce. [10]
8.5 Dýchací technika Mezi prostředky pro ochranu dýchacích orgánů patří rozmanitá zařízení, z nichž některé jsou specifické pro hornické pracovníky, některé pro hasičský záchranný sbor a některé využívají obecně záchranné složky. Vzhledem k velkému počtu výrobních typů dýchací techniky na trhu budou popsány pouze jednotlivé druhy těchto přístrojů, možné použití a systém funkce . [10] Obecně platí, že každý, u koho je předpoklad používání dýchací techniky, musí být řádně proškolen v daném okruhu dýchacích přístrojů. [10] 8.5.1 Sebezáchranné dýchací přístroje [4] Jak sám název napovídá, sebezáchranné přístroje slouží především při vlastní záchraně a úniku ze zamořených prostor. Slouží tedy pouze pro tento účel a nejsou určeny pro práci v takto rizikových prostorech. Těmito přístroji jsou vybaveni nejen pracovníci v hornickém, ale také pracovníci v chemickém průmyslu, kde hrozí náhlý únik chemických látek do ovzduší. Každý kdo vstupuje do prostor potenciálně zamořených by tento přístroj měl mít u sebe. Sebezáchranné přístroje pracují nejčastěji na bázi chemicky vyvíjeného kyslíku. Spuštění přístroje se dosáhne pomocí chemické reakce peroxidové hmoty obsažené v přístroji při
36
inicializačním vydechnutím uživatele do přístroje. Vlhkost ve vydechovaném vzduchu způsobí uvolňování kyslíku z peroxidové hmoty.Výhodou těchto přístrojů je jejich skladnost, ve složeném stavu se jejich rozměr pohybuje maximálně do 20x20x10cm. Rozbalení je vždy přizpůsobeno tak, aby bylo co nejrychlejší a probíhá jedním trhnutím za řemínek.
Kontakt
Sebezáchranný
s dýchacím
přístroj
lze
systémem
používat
člověka
průměrně
30
představuje minut,
pouze
ale
ústenka.
celková
doba
provozuschopnosti přístroje závisí na konkrétním typu a především na fyzické námaze uživatele (viz. Příloha č. 2). 8.5.2 Dýchací přístroje izolační regenerační [4] Izolační dýchací přístroje regenerační izolují dýchací systém člověka od okolního prostředí tím, že plynová směs pro dýchání cirkuluje v uzavřeném, těsném okruhu z něhož je odstraňován pomocí pohlcovače vydechovaný oxid uhličitý. Konstrukce a velikost pohlcovače určuje dobu možného bezpečného používání přístroje. Pro doplnění spotřebovaného kyslíku v okruhu se používá kyslík z tlakové láhve, která je součástí přístroje. Velkou výhodou izolačních regeneračních přístrojů je doba provozuschopnosti. Protože tato dýchací technika recykluje vzdušinu v okruhu, mohou být používány nepřetržitě od 2 do 4 hodin. Tato doba je závislá na velikosti pohlcovače, typu přístroje a fyzické
zátěži
uživatele.
Dýchací
přístroj
regenerační
je
vzhledem
k době
provozuschopnosti nejvhodnějším prostředkem pro záchranné práce v zamořených podzemních prostorách nebezpečnými plyny. Typickým zástupcem dýchacích přístrojů regeneračních je přístroj BG 174 do firmy Dräger, hojně využívaný v hornictví v Báňské záchranné službě a v požární ochraně v rámci chemické služby. Tento přístroj se skládá z těla s popruhy (sloužící k nošení na zádech), dvou hadic (výdechové a vdechové) a celoobličejové izolační masky (viz. Příloha č. 2). 8.5.3 Dýchací přístroje izolační s otevřeným okruhem [10] Základním rozdílem mezi tímto typem dýchací techniky a dýchacími přístroji izolačně regeneračními je takový, že dýchací technika s otevřeným okruhem nevrací vzdušiny zpět do okruhu, ale vypouští je do okolního prostředí. Slouží jako dýchací technika především v požární ochraně, v záchranářství, ale také v různých odvětvích průmyslu.
37
Tento typ dýchací techniky je konstruován tak, aby uživatel mohl dýchat vzduch z tlakové láhve po snížení tlaku díky redukčnímu zařízení plicní automatiky. Zásobníkem vzduchu je vždy tlaková láhev různých velikostí a objemu a takto dokáží zabezpečit maximálně cca 45 minut práce. Tyto přístroje musí být vždy vybaveny spolehlivým indikátorem tlaku v láhvi, který po dosažení určité hodnoty objemu láhve jako rezerva začne akusticky alarmovat. Některé z přístrojů také umožňují dýchání současně dvou. Avšak tyto přístroje jsou méně vhodné pro používání v podzemních prostorách vzhledem ke krátké době provozuschopnosti. Dýchací přístroj izolační s otevřeným okruhem se skládá z talkové lahve, nosného skeletu, redukčního zařízení a celoobličejové izolační masky. Existuje mnoho výrobců a modelů těchto zařízení (viz. Příloha č. 2).
38
9
Komunikace záchranných složek
Každá záchranná operace při nehodě v podzemním prostoru s sebou přináší spolupráci mnoha pracovníků rozličných záchranných složek. K tomu, aby celá operace probíhala bez komplikací a zbytečných časových průtahů, musí být zajištěna kvalitní komunikaci mezi jednotlivými týmy i jednotlivými členy týmů jak na povrchu tak v podzemním prostoru. [5] Nejprimitivnější prostředky pro dorozumění obecně jsou signály píšťalkou apod. Avšak tyto metody jsou pro záchranné práce zpravidla nedostatečné, neboť se zde naskýtá velké riziko neporozumění zprávy. Každý záchranný tým má být vybaven kvalitní komunikační technikou, která je mezi sebou kompatibilní. [5]
9.1 Svolání záchranných týmů Svolání veškerých týmů zajišťuje krajské operační a informační středisko HZS. Dispečinku záchranné služby předávají operátoři HZS kompletní zprávu. Dobrovolným týmům, jako jsou jednotky sboru dobrovolných hasičů nebo SZS jsou doručeny textové zprávy na mobilní telefony o výzvě k výjezdu, zároveň se sepnutím sirény v místě základny (JSDH). Následně jsou tyto jednotky povinné operačním důstojníkům potvrdit schopnost k výjezdu. [21] Úspěšná záchranná operace je závislá především na správném odhadnutí sil a prostředků, které je nutno na místo povolat. Také přesné určení lokality a případné navádění jednotlivých týmu hraje jednu z nejdůležitějších rolí. Samotný zásah zpočátku tedy závisí na operačním důstojníkovi, který je plně zodpovědný za úspěšný start záchranné akce. [5] Na povrchu se provádí komunikace běžně užívanými radiostanicemi.
9.2 Komunikace v podzemí Komunikace v podzemí je velice obtížnou a zároveň důležitou součástí záchranné operace. Je vhodné zajistit kvalitní komunikaci mezi jednotlivými stanovišti. [5] 9.2.1 Drátové telefony Drátové telefony pracují na principu armádních polních telefonů, pro komunikaci je tedy nutné mít mezi dvěma přístroji natažený drát. Natažení drátů a zprovoznění polního telefonu však způsobuje časovou prodlevu při samotné záchranné akci, neboť instalace
39
polních telefonů je poměrně složitý proces. Přesto je tato varianta jedním z nejčastějších způsobů komunikace v podzemí. [5] Typickým zástupcem drátových polních telefonů je český armádní telefon TP-25. I přes své stáří je jedním z nejspolehlivějších přístrojů tohoto typu. K napájení přístroje stačí pouze jedna tužková baterie 1,5 V. Z praxe je známo, že tento monočlánek vydrží napájet přístroj bez snížení kvality hovorů až několik let. I vzhledem k jeho nízkému příkonu 0,04 W se lze domluvit při použití dvoulinky na vzdálenost až 30 km. Polní armádní telefon TP-25 je dobře dostupný na trhu a jeho cena se pohybuje v řádu stovek korun. [16] Další možností je záchranářské pojítko AZD 120 využívané BZS. Na rozdíl od armádních telefonů je zde varianta hlasitého dohovoru mezi zasahujícími. [4] Na trhu existuje mnoho obdobných, povětšinou armádních zařízení. Ke zřízení telekomunikační sítě pomocí polních telefonů v podzemí je vhodné pro záchranné složky předem sestavit tým techniků, kteří budou proškoleni v dané problematice. Jejich hlavním úkolem při zásahu je tedy výběr vhodných strategických částí podzemního prostoru ke zřízení spojovacího stanoviště, dále co nejrychlejší sestavení sítě s ohledem na pečlivé umísťování vedení tak, aby následně nepřekážel při transportu materiálu či samotného pacienta.
V průběhu
zásahu
musí
být
technici
připraveni
k okamžité
obnově
komunikačního vedení v případě poruchy. [5] Vybavení techniků-spojařů francouzské speleologické záchranné služby dle [5] pro vystrojení drátové telekomunikační sítě v podzemních prostorách: • Min. tři balíčky obsahující 500 m telefonního drátu • Min. šest telefonních přístrojů v ochranném obalu s nabitými bateriemi • Min . dvě sady pro opravu telekomunikačního vedení obsahující: izolační pásku, štípací kleště,
šroubovák,
náhradní konektory,
náhradní
sluchátka
a mikrofony apod. • Odpovídající množství součástek k upevnění drátu do prostor mimo pohyb záchranářů, materiálů nebo nosítek (do stěn či stropu). • Reflexní lepící pásku k označení komunikačních bodů nebo problémových míst, kde je nutno dbát zvýšenou opatrnost vhledem k možnému poškození telefonního drátu.
40
Další týlové vybavení je stejné jako u všech zasahujících, a tedy zásoby tekutin a jídla, záložní zdroje apod. [5] 9.2.2 Systém „Nicola“ Systém „Nicola“ je amatérsky zhotovená radiostanice, která významně přispěla ke zlepšení komunikace v podzemí. Byla navržena a zhotovena francouzským speleozáchranářem Grahamem Naylorem, který při tomto projektu spolupracoval s radioamatérskou skupinou ADRASEC 38. [17] Revoluční funkcí tohoto přístroje je bezdrátové spojení mezi dvěma body v podzemním prostoru, nebo spojení podzemního prostrou s povrchem. Přístroj Nicola vysílá na 86.95 kHz s napájením 12 V pomocí sériově zapojených tužkových baterií. Spojení je možno zajistit i na vzdálenost 1200 metrů skrze skalní masív ve všech směrech. Ideální vzdálenost se však pohybuje okolo 500 metrů. Tato technika byla úspěšně vyzkoušena při záchranných pracích francouzské speleozáchranné služby. [17] Použitím tohoto přístroje se lze vyhnout nežádoucím časovým prodlevám, které jsou nedílnou součástí instalace drátového telefonu. Takto lze prakticky již při postupu k pacientovi průběžně zřizovat jednotlivé telekomunikační body a v případě nevhodného umístění je lze lehce přesunout. Zřizování pevných spojovacích bodů není však podmínkou, přístroj Nicola mohou týmy nosit u sebe. Avšak v tomto případě je nutné pomýšlet na výše zmiňovanou vzdálenost 500 m a často ověřovat kvalitu spojení. Pro tým, který transportuje pacienta nebo materiál, odpadá nutnost obezřetnosti při překonávání kritických bodů, kde by v případě drátového telefonu hrozilo přerušení vedení. [5] Přístroj Nicola byl takto pojmenován na čestnou památku Nicole Dollimore. Tato tehdy třicetiletá členka speleologického klubu při univerzitě v Oxfordu tragicky zemřela v roce 1996 při expedici do propasti Goure Berger. Po této události její manžel financoval projekt systému Nicola, který by zlepšil komunikaci záchranářů v podzemí. [18] Systém Nicola v současné době není na trhu. Avšak na oficiálních stránkách „Association Nicola“ si lze stáhnout elektroschéma. [17] 9.2.3 HeyPhone [12] Radiostanice HeyPhone byla navržena Johnem Heyem s podporou British cave rescue council a Cave radio & Electronics group.
41
Tento přístroj vysílá na frekvenci 87 kHz pomocí zemních antén. Pro použití přístroje je nutné zemní antény v podobě dvou až čtyř 15 cm dlouhých „hřebů“ vpravit do zeminy či skály (viz. Příloha č. 3). Následně je přístroj s těmito anténami propojen 1,5 m dlouhými vodiči. Přístroj může vysílat až na vzdálenost 500 m. Nevýhodou zůstává nutnost pevných stanovišť v rámci zemních antén. Je tedy důležité správné zvolení jednotlivých komunikačních stanovišť. 9.2.4 Cave-link radio [13] Cave-link radio je radiokomunikační prostředek na rozdíl od systému Nicola a Heyphonu pracující pouze s textovými zprávami. Základním principem je zřizování bodů pomocí tzv. „digipeaters“, které jsou prakticky komunikačními servery. Tento přístroj by měl být na každém místě, kde se rapidně mění směr chodby nebo slábne signál (viz. Příloha č. 3). Také jsou vybaveny systémem GPS. Samozřejmě systém GPS nefunguje v podzemí, nicméně radiostanice, která je umístěna mimo dosah signálu zašle textovou zprávu vedlejšímu digipeatru a postupně je takto doručena stanici na povrchu a ta následně odesílá informace pomocí analogové radiové sítě do softwaru MAPFIX.exe. Tímto programem může operační důstojník popřípadě velitel zásahu sledovat polohu jednotlivých týmu a jejich statusy na osobním počítači. Existují také mobilní ruční radiostanice Cave-link, které odesílají zprávu nebližšímu digipeatru , postupně je zpráva předávána až na povrch a do softwaru osobního počítače. Výhodnou funkcí této stanice je selektivní volba (také zvaný „kód typické činnosti“), což znamená zaslání informace o prováděné činnosti operačnímu středisku jedním tlačítkem, například: • Tlačítko 0 – základna, připraven k výjezdu • Tlačítko 1 – cesta k pacientovi • Tlačítko 2 – na místě události • Tlačítko 3 – transport pacienta Záchranář má možnost také pomocí klávesnice (u ručních stanic stejná jako na mobilních telefonech, u digipeatrů obdobná jako klávesnice na osobním počítači) poslat vlastní zprávu. Výrobcem této unikátní radiostanice je US Naval Academy Satellite Lab.
42
10 Mikrotrhací práce [11] Použití mikronáloží je poměrně nový trend, dovezen počátkem 90. let ze zahraničí českými speleology. Největší výhodou je šetrnost těchto náloží a také minimální množství výbuchových splodin. Při tomto způsobu trhacích prací nejsou používány výbušniny ve smyslu zákona č. 61/1988 Sb. o hornické činnosti, výbušninách a státní báňské správě ve znění pozdějších předpisů a tedy mikrotrhací práce nepodlého povolení báňské správy a k jeho provedení není třeba vedoucího odstřelu či střelmistra. Pomůcky k této činnosti jsou velice snadno dostupné a levné. Prakticky se jedná o mechanické odpálení sériově založených nábojnic nejčastěji nastřelovačů hřebíků popř. jatečních zařízení. Tyto nábojnice jsou vloženy do vyvrtaného otvoru o průměru 8-10 mm. Na zápalku poslední vložené nábojnice se přiloží ocelový „odpalovák“, kterému se dodá energie z úderu kladiva. Od poslední vložené nábojnice se šíří výbuch směrem ke dnu vyvrtaného otvoru, to vede k odtrhnutí materiálu. O rozsahu nálože se rozhoduje víceméně empiricky, na základě zkušeností. Při záchranných pracích v podzemních prostorách této metody lze využít především pro vytvoření přístupu k pacientovi a následný transport jak materiálu, tak pacienta. Mikrotrhací práce lze využít také k vyproštění pacienta z zaklínění jako ukazuje případ z jeskyně „Kostelík“ v lokalitě „Býčí skála“. Zde jeden turista uvízl v úzké prostoře a po marných pokusech svépomocně se vyprostit došlo k otoku měkkých tkání a ještě pevnějšímu uvíznutí. Členové SZS se rozhodli odstranit malou část skalního masívu v těsné blízkosti pacientova těla. Toto bylo velice psychicky náročné pro pacienta, avšak fyzicky mu nepřinesl žádnou újmu na zdraví. Avšak v takovýchto případech je velice důležité zhodnotit celou situaci a především správně odhadnout dávku nábojnic tak, aby nedošlo k újmě na zdraví. Kvalitu a využitelnost této techniky také potvrzuje její přijetí Hasičským záchranným sborem nejen jako možnou variantu trhacích prací, ale také způsob záchrany zaklíněných osob.
43
11 Transport pacienta z podzemních prostor Transport pacienta z podzemních prostor je vždy značně komplikovaný především po technické stránce. Pro tuto činnost se využívají nejčastěji transportní prostředky uvedené v následujícím přehledu. (viz. Příloha č. 4)
11.1 Nosítka Sked Jsou vyrobeny z pružného, avšak tvrdého plastu. Tyto dvě vlastnosti umožňují především přizpůsobení výšky těla, ale také možnost provádět transport pomocí těchto nosítek na trávě, ledu, sněhu a kamenech (i smýkáním).
I přes skutečnost, že některé prameny
udávají možnost transportu při poranění páteře, sám výrobce toto nedoporučuje. V těchto případech lze nosítka Sked zkombinovat s vybavením pro fixaci páteře jako je např. vyprošťovací deska, vakuová matrace nebo páteřní dlaha Spencer spine splint. Tyto nosítka jsou vhodné pro transport ve stísněných prostorách. Pomocí tohoto transportního prostředku lze pacienta transportovat pomocí lanové techniky jak v poloze horizontální, tak i vertikální. Nosítka Sked vlastní také atest pro použití v závěsu pod vrtulníkem. Tento prostředek pro transport je možno složit do relativně malého obalu, který umožňuje lehký přesun nosítek na místo události. [11]
11.2 Transportní vana Ferno Je jedním z nejčastěji používaným prostředkem pro transport z obtížných terénu jako jsou prudké svahy. Transportní se na místě události složí ze dvou dílů. Pro účinný transport je nutné několik záchranářů, kdy část týmu pomocí lanové techniky vanu vytahuje, přičemž minimálně jeden záchranář usměrňuje nosítka. Tato technika je méně vhodná do stísněných prostor. Lze ji však dobře využít například v rámci vyprošťování ze svážných šachet dolu. [24]
11.3 Vyprošťovací deska Vyprošťovací desky jsou zhotovené z lehčeného pevného s vysokou tuhostí. Jejich použití je především pro fixaci pacienta při podezření poranění páteře. Samy o sobě jsou však určené pouze pro transport pacienta ve víceméně horizontální poloze. Lze je účinně využít v kombinaci s nosítky Sked jako transport ze stísněných prostor s nutností stabilizace páteře. [24]
44
11.4 Vakuová matrace Vakuová matrace funguje tak, že se nejprve přizpůsobí na tělo pacienta a následně odsátý vzduch způsobí ztuhnutí celé matrace. Takto je také fixována páteř pacienta a zároveň se zajistí celkové znehybnění při polytraumatu. Lze ji použít v kombinaci s nosítky Sked i transportní vanou. Vakuová matrace mimo jiné také poskytuje pacientovi tepelný komfort. [24]
11.5 Páteřní dlaha Spencer spine splint Je jednodílný páteřní korzet vhodný pro zaklíněné osoby ve stísněných prostorách. Lze jej také využít pro fixaci zlomenin žeber a pánevních oblastí, fixuje zároveň záda a hlavu. Hojně je využívám v kombinaci s nosítky Sked u HZS. [24]
11.6 Monitorace pacienta Během celého zásahu je nutné vzhledem k možnému rychlému zhoršení pacientova zdravotního stavu všemožně sledovat jeho stav. V praxi to znamená především fakt, že po celou dobu transportu musí být u pacienta minimálně jeden záchranář. [9] Problémem je však především volba vhodných přístrojů k monitoraci a jejich rozmístění v nosítkách. V úvahu by mělo být bráno především nečisté a vlhké prostředí v kombinaci se stísněným prostorem, které se při těchto typech nehod běžně vyskytuje. Toto téma může být předmětem zkoumání dalších prací. V průběhu transportu je také důležité pomýšlet na bezpečnost pacienta. V rámci transportu je nutné jej tedy vybavit helmou s celoobličejovým štítem, která zabrání případnému dalšímu poranění hlavy a obličejové části padajícím kamením apod. [5]
45
12 Závěr Zásahy při nehodách v podzemních prostorách jsou oproti jiným událostem, se kterými se potýkají záchranné týmy, nejen zdravotnicky, ale především technicky a tím i časově náročnější, přestože četnost zásahů tohoto druhu není velká.. Záchranáři se v těchto situacích mohou potýkat s řadou problémů, které jsou pro v podzemní či extrémně stísněné prostory typické. Terapie úrazů či stavů, které mohou v rámci nehod v podzemních prostorách vyskytnout vyžadují prakticky stejně kvalitní péči, jakoby tomu bylo za normálních okolností na povrchu. Avšak současná situace týkající se IZS znesnadňuje kvalitní péči o pacienta při nehodě v podzemních prostorách. Toto je způsobeno tím, že posádky ZZS nejsou vycvičeny ani vybaveny pro přístup k místu události. Charakter úrazů v podzemních prostorách je mnohdy takový, že vyžaduje kvalitní zdravotnickou péči jako je například zajištění dýchacích cest a medikace ještě před přistoupením k vyprošťování či transportu pacienta. Zdálo by se, že tento problém řeší diplomovaní zdravotničtí záchranáři zaměstnaní u HZS. Bohužel tito hasiči-záchranáři nemají o nic větší pravomoce než jejich kolegové bez vyššího zdravotnického vzdělání. U lékařů působících u SZS, ovšem nelze zaručit stejně jako u dobrovolných hasičů akceschopnost a dostupnost vždy kompletního záchranného týmu. Na tento fakt musí být brán zřetel. V rozsahu této práce není možné obsáhnout celou problematiku přednemocniční péče v podzemních prostorách, proto se soustředila pouze na nástin řešení vybraných zdravotnických a technických témat se kterými by se zdravotničtí záchranáři v rámci záchrany z podzemních prostor mohli setkat. Čerpáním z více zdrojů, i zahraničních, se jednotlivá témata srovnávala a následně byl navržen vhodný nebo nabídnut nový postup v daném tématu. Ostatní úskalí, které nebyla s to obsahově tato práce pojmout, zůstávají tedy motivací pro práce příští.
46
13 Resumé 13.1 Resumé v českém jazyce Tato práce se zaměřuje na problematiku přednemocniční péče při nehodě v podzemních prostorách (jako jsou jeskyně, doly a podzemí, kde se mohou zdržovat osoby). Čtenáři představuje organizaci záchranných týmů zasahujících při tomto typu nehody (Hasičský záchranný sbor, speleologická záchranná služba, zdravotnická záchranná služba atd.). Dále je uveden přehled typických stavů především ze zdravotnického pohledu. Naopak druhá část je věnována převážně problémům technického rázu. Práce se snaží přiblížit tuto specifickou tématiku nejen zdravotnickým záchranářům a studentům tohoto oboru, ale i případným zájemcům z řad veřejnosti.
13.2 Summary This thesis concentrates on the issue of pre-hospital care by accidents in underground’s areas (like for example caves, mines and undergrounds, where you can find people). It gives the reader a conception of an organisation of rescue teams, which operate in this kind of accidents (fire department, cave rescue team, paramedics, etc.) Next, from the medical point of view, there is a listing of the main typical health-states in these issues. The second part of the thesis handles technical problems. This thesis try to bring near the topic of pre-hospital care by accidents in underground’s areas, not just for paramedics and students, but also for other people, who are interested in these problems.
47
14 Anotace
Příjmení a jméno: Dvořáček Lukáš Rok zpracování: 2011 Obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář Název práce: Přednemocniční péče při nehodě v podzemních prostorách Vedoucí práce: Ing. Smolek Jan, DiS. Počet stran: 52 Počet příloh: 5 Počet pramenů literatury: 25 Klíčová slova :
Nehoda v podzemí Hypotermie Crush syndrom Blast syndrom Trauma z visu Psychologie a podzemní prostory Intoxikace nebezpečnými plyny Transport pacienta z podzemních prostor
48
15 Seznam použitých zdrojů [1] ŠTOS, O. et KALA, B. Bezpečtnostní a zdravotnické minimum, SZS ČSS 2008 [2] Generální ředitelství HZS, Práce ve výšce a nad volnou hloubkou, [online] © 2010 [cit. 29.12.2010] Dostupné z odkazu: http://www.hzscr.cz/clanek/prace-ve-vysce-a-nadvolnou-hloubkou-800922.aspx?q=Y2hudW09Mw%3d%3d [3] Česká speleologická společnost, Činnost Speleologické záchranné služby, © 2010 [cit. 1.2.2011] Dostupné z odkazu: http://www.speleo.cz/article.asp?nDepartmentID=59&nArticleID=71&nLanguageID=1 [4] Petr Faster a kol., Báňské záchranářství I., 1.vyd, Ostrava: Montanex a.s., 2000, ISBN 80-7225-043-4 [5] Speleo secours Francias , Cave rescuer´s manual, 1.vyd , Beta, 2006. ISBN2-73720123-3 [6] Resq Products Inc., RES-Q-AIR model Ht-1000, [online] © 2010 [cit. 1.2.2011] Dostupné z odkazu: http://www.hypothermia-ca.com/res-q-air.htm [7] Resq Products Inc., Model 3000 Intravenous Fluid Warmer, [online] © 2010 [cit. 1.2.2011] Dostupné z odkazu: http://www.hypothermia-ca.com/IV-warmer.html [8] CÍLEK V. a DANĚČEK V., Oxid uhličitý v jeskyních a dolech, [online] © 1990 [cit. 3.2.2011] Dostupné z odkazu: http://old.speleo.cz/soubory/speleo/sp3/co2.html [9] DOBIÁŠ V. a kol., Prednemocničná urgentná medicína, 1.vyd, Martin: Osveta, 2007, ISBN 978-80-8063-255-7 [10] Chemická a technická služba v požární ochraně, [online] © 2010 [cit. 27.2.2011] Dostupné z odkazu: http://www.chts.xf.cz/ [11] KŘIČKA, A., Problematika Crush syndromu při zásahu Hasičského záchranného sboru Brno, 2008: Absolventská práce na Vyšší odborné škole zdravotnické Brno. Vedoucí absolventské práce mjr. Ing. Martin Červenka, Dis. [12] British cave reasearch association, HeyPhone cave rescue communication system, [online] © 2003 [cit. 11.3.2011] Dostupné z : http://bcra.org.uk/creg/heyphone/index.html
49
[13] Automatic packet reporting system, Cave-link, [online] © 2010 [cit. 8.3.2011] Dostupné z odkazu: http://www.aprs.org/cave-link.html [14] MATÝSEK, R., Speleoalpinismus I. a II. díl, Ostrava, 2002 [15] Sbírka interních aktů řízení GŘ HZS ČR a NMV, částka 41/2004 ze dne 20. října 2004, O řádu analogové sítě HZS ČR v součinnosti v IZS [16] Malá vodní energetika, Polní telefon, [online] © 2010 [cit. 13.3.2011] Dostupné z odkazu: http://mve.energetika.cz/krizove-situace/polni-telefon-TP25.htm [17] Nicola Association, System Nicola Mk2 : first publication, [online] © 1999 – 2011 [cit. 14.3.2011] Dostupné z odkazu: http://nicola.sssi.fr/spip.php?article29 [18] Daily Mail, Deep Impact: Dicing with death 3,700ft below ground, [online] © 2009 [cit. 14.3.2011] Dostupné z odkazu: http://www.dailymail.co.uk/home/moslive/article1207655/Deep-Impact-Dicing-death-3-700ft-ground.html [19] SMOLEK, J., Trauma z visu v postroji - Lezecká 1. pomoc, Výukové materialy ČHS, 2011 [20] GŘ HZS, Tísňová volání v ČR, [online] © 2010 [cit. 29.12.2010] Dostupné z odkazu: http://www.hzscr.cz/clanek/tisnova-volani-v-ceske-republice.aspx [21] GŘ HZS, Poplachový plán IZS, [online] © 2010 [cit. 26.12.2010] Dostupné z odkazu: www.hzscr.cz/soubor/upp-izs-od-1-10-2008-kompletni-pdf.aspx [22] KUBALOVÁ, J. Hypotermie v PNP. Urgentní medicína: Časopis pro neodkladnou lékařskou péči, leden 2007, roč. 10, č. 1. s. 13-20. ISSN 1212 - 1924 [23] Vyhláška Českého báňského úřadu č. 55/1996 Sb. §2 odst. 2 o požadavcích k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a bezpečnosti provozu při činnosti prováděné hornickým způsobem v podzemí [24] Jetex s.r.o, Vyprošťovací a záchranářská technika, [online] © 2011 [cit. 20.3.2011] Dostupné z odkazu: http://www.jetex.cz/sortiment/vyprostovaci-a-zachranna-technika [25] svetoutdooru.cz, Sieger, L., Skryté nebezpečí podchlazení, [online] © 2006 [cit. 30.3.2011] Dostupné z odkazu: http://www.svetoutdooru.cz/clanek/?107593-skrytenebezpeci-podchlazeni
50
16 Seznam použitých zkratek apod.
apodobně
atd.
a tak dále
CH4
metan
CO
oxid uhelnatý
CO2
oxid uhličitý
ČR
Česká republika
ČSS
Česká speleologická společnost
HbCO
karboxyhemoglobin
HBZS
Hlavní báňská záchranná služba
HME
Heat and moisture exchange
HZS
Hasičský záchranný sbor
IZS
Integrovaný záchranný systém
JPO
Jednotka požární ochrany
JSDH
Jednotka sboru dobrovolných hasičů
kHz
kilohertz
km
kilometr
kPa
kilopascal
LZS
Letecká záchranná služba
m
metr
např.
například
PET
polyethylentereftalát
popř.
popřípadě
SZS
Speleologická záchranná služba
W
watt
ZBZS
Závodní báňská záchranná služba
ZZS
Zdravotnická záchranná služba
51
17 Seznam příloh Příloha č. 1
Terapie hypotermie
Příloha č. 2
Dýchací technika
Příloha č. 3
Komunikace v podzemí
Příloha č. 4
Transportní prostředky
Příloha č. 5
Seznam evropských speleologických záchranných služeb
52
Příloha č. 1
Terapie hypotermie
Přístroj RES-Q-AIR ® ™ [6]
Správné zabalení zabalení pacienta [22]
Přístroj Model 3000 IV warmer [7]
Graf ochlazování přístroje Model 3000 [7]
Graf ohřívání přístrojem RES-Q-AIR ® ™ bez dostavení „After drop syndromu“ [6]
Příloha č. 2
Dýchací technika [10]
Sebezáchranný přístroj OXY K 50
Izolační regenerační přístroj BG 174
Izolační přístroj s otevřeným okruhem Auer AirMaXX v různých provedeních
Příloha č. 3
Komunikace v podzemí
Schéma šíření rádiových vln u přístroje HeyPhone [12]
Radiokomunikační siť „digipeatrů“ systému Cave-link [13]
Příloha č.4
Transportní prostředky [24]
nosítka Sked s vybavením
transportní vana Ferrno
jeden z typů vyprošťovací desky
vakuová matrace
páteřní dlaha Spencer spine splint
Příloha č. 4
Seznam evropských speleologických záchranných služeb
Anglie - British Cave Rescue Council - http://www.caverescue.org.uk/ Belgie – Spéléo Secours - http://www.speleosecours.be/ Bulharsko - Аварийно Спасителен Отряд - http://www.speleo-bg.com/lang-bg/aso.html Česká
Republika
–
Speleologická
záchranná
služba
(zřízená
ČSS)
http://www.speleo.cz/article.asp?nDepartmentID=59&nArticleID=71&nLanguageID=1 Francie - Spéléo Secours Français - http://ssf.ffspeleo.fr/ Chorvatsko - HGSS cave- rescue commision - http://www.speleologija.hr/rescue/ Maďarsko – A Magyar Barlangi Mentőszolgálat - http://www.caverescue.hu Německo - Höhlenrettungsverbund Deutschland - http://www.hrvd.de/index.html Polsko - Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe - http://gopr.pl/ Rakousko – Österreichische Höhlenrettung - http://www.oehr.at/infos.php Severní Irsko - Irish Cave Rescue Organisation - http://www.caving.ie/ Skotsko - Scottish Cave Rescue Organisation - http://www.scro.org.uk/ Slovenská republika – Jaskynná záchranná skupina - http://www.speleorescue.sk/ Slovinsko - Jamarska reševalna služba - http://www.jamarska-zveza.si/jrs/index.html Švýcarsko - Spéléo-Secours Suisse - http://www.speleosecours.ch/fr Wales - South & Mid Wales Cave Rescue Team - http://www.smwcrt.org/cms/index.php
-
