Abronxi (New York) Montefiore

Kiemelt témánk

Útmutató szülész-nôgyógyászok számára a köldökzsinórvér-gyûjtésrôl Andrei Rebarber, MD és Daniel Saltzman, MD

Elôszó Francine H. Einstein, MD, Irwin R. Merkatz, MD

A

bronxi (New York) Montefiore Medical Center, illetve Albert Einstein College of Medicine a Nemzeti Köldökzsinórvér Program keretén belül gyûjti a köldökzsinórvérmintákat. A köldökzsinórvér-adományozás hozzájárul az életveszélyes betegségben szenvedô, kezelésre szoruló, de megfelelô csontvelôdonorral nem rendelkezô betegek számára elérhetô allogén ôssejtállomány bôvüléséhez. A köz számára adományozott köldökzsinórvér-mintákat jelenleg egy 23 ország 36 nonprofit vérbankjából álló nemzetközi hálózatban tárolják, amely immunológiailag nem elkötelezett haemopoeticus ôssejteket biztosít rosszindulatú daganatok, csontvelô-elégtelenség és öröklött anyagcsere-betegségek kezelésének részét képezô transzplantáció céljára. Ezenkívül a legtöbb közbank lehetôséget nyújt olyan betegek testvéreitôl az irányított mintagyûjtésre, akik a jövôben nagy eséllyel ôssejt-transzplantációra szorulnak (ilyenek például a leukaemiás gyermekek, ahol a betegség kiújulása esetén allogén transzplantáció szükséges), amennyiben a szülés olyan kórházban történik, amely gyûjtôhely is egyben. A dr. Rebarber és dr. Saltzman által is elemzett köldökzsinórvér-transzplantáció orvosi sikertörténet, mivel több mint 10 000 egység köldökzsinórvért használtak már fel számos életveszélyes rosszindulatú és nem malignus vérképzô szervi, illetve immunológiai betegség kezelése során. Még fontosabb, hogy a

köldökzsinórvér a haemopoeticus ôssejtek kiaknázatlan, elérhetô forrása, amelyhez nem kapcsolódnak olyan etikai és politikai viták, mint amelyek az embrionális ôssejtek felhasználását övezik. A köldökzsinórvér kevésbé immunogén, mint a csontvelô vagy a perifériáról nyert ôssejtek, ezért a donor kiváltotta immunreakció gyengébb, kevesebb a graftversus-host betegség, és nagyobb fokú HLA-különbözôség is megengedett. Köldökzsinórvérbôl a vérképzô szervek sikeresen újratelepíthetôk, ugyanakkor a kutatók továbbra is nagy erôfeszítéseket tesznek azért, hogy fokozzák az ôssejtek formálhatóságát, a különbözô sejtvonalakká történô differenciálódási képességüket, a nem haemopoeticus sejtté történô, transzdifferenciálódásnak nevezett folyamatot (pl. haemopoeticus sejtbôl 2009. szeptember

■

idegsejtté alakulást), valamint a regenerációs képességet. Bár ez a jövôbeni lehetôség érdekes és izgalmas, csak elméleti, csakúgy, mint az indukált pluriDr. Andrei Rebarber a Mt. Sinai School of Medicine (New York, N. Y.) egyetemi docense, a Maternal Fetal Medicine Association elnöke, a Carnegie Hill Imaging for Women tagja. Dr. Daniel Saltzman a Mt. Sinai School of Medicine (New York, N. Y.) egyetemi docense, a Maternal Fetal Medicine Association alelnöke, a Carnegie Hill Imaging for Women tagja. Dr. Francine H. Einstein az Albert Einstein College of Medicine (Bronx, New York) Szülészeti és Nôgyógyászati, valamint Belgyógyászati Klinikáján egyetemi adjunktus. Dr. Irwin R. Merkatz a szülészet-nôgyógyászat Chella and Moise Safra professzora, az Albert Einstein College of Medicine (Bronx, New York) Szülészeti és Nôgyógyászati Klinikájának igazgatója, valamint a terhespatológiai részleg társigazgatója.

Nôgyógyászati és Szülészeti Továbbképzô Szemle 91

ÚTMUTATÓ SZÜLÉSZ-NÔGYÓGYÁSZOK SZÁMÁRA A KÖLDÖKZSINÓRVÉR-GYÛJTÉSRÔL

potens ôssejtek lehetôsége (differenciált sejtek, például lymphocyták pluripotens ôssejtekké alakítása). A tudósoknak, az egészségügyi ellátásban részt vevôknek, valamint az egész társadalomnak el kell ismernie a köldökzsinórvér gyûjtésével, valamint terápiás alkalmazásaival kapcsolatos eredményeket. Egyidejûleg mindenkinek el kell fogadnia és támogatnia kell a jövôben elvégzendô munkát, a roppant nagy, közvetlenül alkalmazható kutatási lehetôséget. A leendô szülôknek három lehetôségük van gyermekük megszületése után: 1) a köldökzsinórvért közbanknak adományozhatják, ha van ilyen; 2) magánbankban tárolhatják, ha megfizethetô; és 3) eldobhatják. E lehetôségek elônyeit és hátrányait taglalja a közlemény. A legtöbb közegészségügyi és nonprofit intézmény a közbankokat támogatja, ha mód van rá, és kiemeli, hogy a modern orvostudományban az autológ transzplantáció szerepe csökken, bár a közbankokhoz való hozzáférés szükségszerûen korlátozott. A magánbankok jobb hozzáférhetôsége lehetôséget nyújt azon családok egyéni igényeinek kielégítésére, akik elfogadják, hogy a klinikai felhasználás esélye csekély. A rokon ôssejtek felhasználásának elônyei jól ismertek a testvérnél történô transzplantáció során. Az autológ felhasználás lehetôségei, ha megvalósulnak, igen fontosak lehetnek a regeneratív orvostudományban. Az orvosokra és a szakdolgozókra hárul, hogy megértsék a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségek jelenlegi helyzetét, a gyûjtés lehetséges elônyeit, elfogulatlan és pontos információkat nyújtsanak, és felvilágosítsák a betegeket, valamint családjaikat.

Áttekintés A köldökzsinórvér többféle ôssejtet tartalmaz: a vér és az immunrendszer regenerációjához szükséges haemopoeticus ôssejteket, valamint pluripotens ôssejteket, amelyek in vitro és in vivo számos

A jelenleg érvényes ACOGirányelv szerint az orvosoknak pontos és elfogulatlan tájékoztatást kell nyújtaniuk a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl azoknak, akik ezt igénylik.

endodermalis, mesodermalis és ectodermalis szövetté képesek alakulni. A köldökzsinórvér-ôssejtek ezért alkalmasak lehetnek a hematológiai betegségeken kívül más kórállapotok széles skálájának kezelésére: cardiovascularis, szemészeti, ortopédiai, neurológiai és endokrin betegségek gyógyítására. A terápiás transzplantáció céljából nyert, köldökzsinórvér eredetû haemopoeticus ôssejtek felhasználása folyamatosan növekedett, amióta több mint három évtizeddel ezelôtt felfedezték ezt a módszert.1 A köldökzsinórvér mint transzplantálható haemopoeticus ôssejtforrás iránti érdeklôdés 1974 óta áll fenn, amikor elôször közölték, hogy az emberi köldökzsinórvérben viszonylag nagy koncentrációban fordulnak elô kolóniaképzô sejtek.2 Az érdeklôdés 1988 után fokozódott, amikor Párizsban elvégezték az elsô sikeres transzplantációt. A beavatkozás során egy fiatal Fanconianaemiás betegbe HLA- (humán leukocyta antigén) identikus testvérének sejtjeit transzplantálták.3 Azóta mind az Egyesült Államokban, mind világszerte folyamatosan nôtt az érdeklôdés. Az Egyesült Államokban 2005-ben elfogadták az ôssejtterápiáról és -kutatásról szóló törvényt, és világszerte több mint 6000 haemopoeticus ôssejt-transzplantációt hajtottak végre, egyre szélesedô javallati körrel.4 A New York-i Blood Center kutatói 2006-ban úgy becsülték, hogy 1993 óta világszerte 7000-8000 nem rokon donortól származó köldökzsinórvér-transzplantáció történt.5 Napjainkig 10 000-nél több beteget kezeltek

92 Nôgyógyászati és Szülészeti Továbbképzô Szemle

■

2009. szeptember

több mint 70 betegség (vér- és immunrendszeri daganatok, csontvelô-elégtelenség, valamint öröklôdô betegségek [pl. haemoglobinopathiák, anyagcserebetegségek, immunhiányos állapotok]) miatt.4,6 A köldökzsinórvér-ôssejtek, akár családi használatra gyûjtötték, akár közbanknak adományozták ôket, jól ismert forrásai a haemopoeticus transzplantátumoknak, a transzplantáció során bizonyítottan alkalmazhatók.5 A terület iránti nagy érdeklôdést igazolja, hogy a National Institute of Health (NIH) internetes oldala, a clinicaltrials.gov honlap több mint 150 olyan folyamatban levô tanulmányt sorol fel, amely a köldökzsinórvér felhasználását vizsgálja.7 Néhány neves orvosi kongresszuson, például az American Diabetes Association (ADA) 2007-es tudományos ülésén igen nagy érdeklôdés kísérte a hasonló vizsgálatokat. Az American Society of Haematology (ASH) 2007-es éves kongresszusán több mint 200 absztrakt foglalkozott a köldökzsinórvér-ôssejtek felhasználásával.8 Az e tudományterületen tapasztalható gyors fejlôdés részben annak köszönhetô, hogy lehetôvé vált a köldökzsinórvér-ôssejtek gyûjtése, feldolgozása, fagyasztása, tartós tárolása anélkül, hogy az életképességük veszélybe kerülne. A köldökzsinórvér-ôssejteket a szülés folyamatának befejezôdése után gyûjtik. Ha ezeket a sejteket megfelelôen feldolgozzák, folyékony nitrogénben addig tárolhatók, amíg fel nem használják ôket. A National Center of Health Statistics szerint az Egyesült Államokban évente kb. 4,1 millió szülés zajlik,9 de évente a köldökzsinórvérek csak kevesebb mint 5%-át gyûjtik össze.10 A kutatások alapján a szülôk többsége ismerethiány miatt nem gyûjtet köldökzsinórvért.11 Perlow és munkatársai egy tanulmányban 425 beteget kérdeztek meg, mennyire ismerik a „köldökzsinórvér-gyûjtést”. A betegek 37%-a nyilatkozott úgy, hogy nem


ismeri a köldökzsinórvérbank fogalmát. A betegek 71%-a szerint az elégtelen ismeret az egyik fô oka annak, hogy nem rendelte meg a köldökzsinórvér-gyûjtést.11 A köldökzsinórvér-gyûjtés fogalmát ismerôk 2,6%-a vallotta magát „rendkívül tájékozottnak”, 74% úgy érezte, csak „minimális ismerettel” rendelkezik.11 A betegek 50%-a úgy vélte, hogy a gyûjtött köldökzsinórvér csak a születendô gyermeknél használható fel.11 A tudományos ismeretek és lehetôségek e területen gyorsan bŒvülnek. A leendô anyákat az szolgálja a legjobban, ha részletes információt és felvilágosítást kapnak a köldökzsinórvér-gyûjtés jelenlegi lehetôségeirôl és a köldökzsinórvér-tárolás jövôbeni elônyeirôl. Bár a terhesek számos forrásból szerezhetnek ilyen információt, a rendelkezésre álló bizonyítékok szerint ôk azt a szülész-nôgyógyászt részesítik elônyben, akiben megbíznak e fontos családi esemény kapcsán. A Perlow és munkatársai által végzett vizsgálatba bevont nôk közül csak 14% kapott felvilágosítást a választott szülésznôjétôl vagy szülészorvosától. Az érintettek 90%-a szerint a szülészorvosnak kell megválaszolnia a köldökzsinórvér-gyûjtéssel kapcsolatos kérdéseket.11

Az egyes államokban követett gyakorlat Az utóbbi évtizedben a köldökzsinórvér-gyûjtés mind állami, mind pedig szövetségi szinten jelentôs figyelmet kapott. Az e területen érdekelt szervezetek (pl. American College of Obstetrics and Gynecology [ACOG]) köldökzsinórvérgyûjtéssel kapcsolatos gyakorlati irányelveket és eljárásrendeket dolgoztak ki.12,13 Az ilyen erôfeszítések továbbra is jelentôs hatást gyakorolnak arra, hogy a szülészeti szakemberek miként mûködnek együtt a terhesekkel. Az ACOG 2008 februárjában felülvizsgálta és frissítette az 1997-es irányelvét. A felújított változat elismeri a

A köldökzsinórvérôssejttranszplantáción átesettek körében kisebb volt mind az akut, mind a krónikus graft-versus-host betegség aránya, mint a csontvelôvel transzplantáltaknál.

köldökzsinórvér egyre gyakoribb alkalmazását a transzplantációval gyógyítható betegségek kezelésében, illetve a köldökzsinórvér szerepét az új terápiás beavatkozásokban. Ezek fontos szempontok, amelyeket korábban nem vettek figyelembe.13 Az ACOG eredeti álláspontja az ôssejtek orvostudományban betöltött akkori szerepének felelt meg, mely szerint az ôssejtek felhasználása ugyan biztató, azonban a területen elért klinikai eredmények még kezdetlegesek. Az 1997-es ACOG-irányelv sok kérdést, valamint problémát vetett fel, és kevés útmutatást adott az orvosok számára arról, mit közöljenek a várandósokkal a köldökzsinórvérrôl, illetve a gyûjtési lehetôségekrôl. A 2008-as ACOG-irányelv számos kérdést újratárgyalt. Elismerte az e területen végbement fejlôdést, és megjegyezte, hogy mivel több mint 70 betegség gyógyítható köldökzsinórvérôssejtekkel, a köldökzsinórvér-felhasználás már nem tekinthetô kísérletinek.13 A köldökzsinórvér tárolása, illetve ôssejtforrásként történô felhasználása szélesebb körben elfogadottá vált, mivel könnyû gyûjteni, a tárolás után könnyen hozzáférhetô, és a sejtek immunológiailag nem elkötelezettek. Az ACOG legfrissebb állásfoglalása is figyelmeztet azonban arra, hogy a köldökzsinórvér-ôssejtek felhasználásának is vannak korlátai. Az ilyen sejtekkel történô autológ kezelés ellenjavallt, különösen genetikai betegségek esetén, mivel a köldökzsinórvér is hordozhatja 2009. szeptember

■

a betegséget. A legtöbb köldökzsinórvér-transzplantáció során testvértôl származó allogén (személytôl származó) transzplantátumot használnak, amely esetén kiváló eredményekre lehet számítani, nagyobb a túlélési arány, ritkábban fordul elô graft-versus-host betegség, mint nem rokon donor esetén.14 Az ACOG is kiemeli a rokon donortól származó ôssejtek elérhetôségének elônyeit. A családtagok által adományozott ôssejteket elônyben részesítik, és ekkor a legnagyobb az egyezés esélye. A nem megfelelô ôssejtkészlet következtében az Egyesült Államokban a National Marrow Donor Program (NMDP) regiszterében keresô betegeknek csak 30%-a jut ôssejt-transzplantátumhoz.15 Ha nincs megfelelô donor, a következmények fatálisak lehetnek, mert az ôssejt-transzplantációval kezelhetô betegségek életveszélyesek. Az ôssejtterápiáról és -kutatásról szóló 2005-ös törvény létrehozta az országos köldökzsinórvér-programot (National Cord Blood Program), és megteremtette a lehetôséget a nemzeti köldökzsinórvér-készlet létrehozására. Ez azoknak a betegeknek, akiknek nincs megfelelô donoruk, lehetôvé tenné a rokonoktól származó köldökzsinórvér-készítmények elérhetôségét, és aki az NMDP regiszterében nem talál megfelelô egyezôséget mutató ôssejtforrást, további lehetôséget kapna, hogy nem rokontól származó köldökzsinórvér-készítményhez jusson. Bár legtöbbször a rokontól származó ôssejtek biztosítják a legjobb kezelési lehetôséget, fontos, hogy egy közbankban rendelkezésre álljon egy nem rokon ôssejtforrás is, ha a rokon forrás nem elérhetô. A jelenleg érvényes ACOG-irányelv szerint az orvosoknak pontos és elfogulatlan tájékoztatást kell nyújtaniuk a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl azoknak a várandósoknak, akik ezt igénylik.13



1. ÁBRA

Húsz államban, ahol az Egyesült Államok szüléseinek 65%-a zajlik, az állami törvényhozás gyorsan megalkotta a köldökzsinórvérrel kapcsolatos szabályozást (1. ábra).9 Bár a szabályok államonként különbözôek, közös bennük, hogy kiemelik a köldökzsinórvérrel kapcsolatos tájékoztatás és felvilágosítás fontosságát. Néhány állam megköveteli, hogy a szülész-nôgyógyászok minden terhest világosítsanak fel a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl; más államokban az állami egészségügyi ellátórendszer felelôs a betegek tájékoztatásáért. Helyi, állami és szövetségi kormányzati szerveknél, illetve magánszervezeteknél kezdeményezésekrôl, törvénytervezetekrôl folytatnak vitákat, hogy a szülész-nôgyógyászok eleget tudjanak tenni törvényi kötelezettségüknek, és biztosítani lehessen, hogy a leendô anyák elegendô információt kapjanak a tájékoztatáson alapuló döntés meghozásához. Az ACOG-irányelv azt javasolja az orvosoknak, hogy vegyék fel a kapcsolatot az állami orvostársaságokkal a köldökzsinórvérre vonatkozó tájékoztatásról szóló helyi törvényekkel kapcsolatban.13

Köldökzsinórvérrel kapcsolatos törvényi szabályozással rendelkezô államok

WA

WI

NY

MI PA

IL

CA

VA AZ

OK

NM TX

RI NJ DE MD

TN AR GA

LA

Államok, amelyek rendelkeznek törvényi szabályozással Államok, amelyek nem rendelkeznek törvényi szabályozással

Forrás:9

2. ÁBRA

Akut GVHD (%)

Akut és krónikus graft-versus-host betegség csontvelô és köldökzsinórvér eredetû transzplantátum esetén

A köldökzsinórvér értéke Csontvelô-átültetés

20 10 0

Krónikus GVHD (%)

p=0,02

30

Köldökzsinórvér-transzplantáció 0

10 p=0,02

20

20 30 40 50 60 A transzplantáció óta eltelt napok

70

80

90

Csontvelô-átültetés

10 0

Köldökzsinórvér-transzplantáció 0

1 2 3 A transzplantáció óta eltelt napok

Forrás: 20

GVHD: graft-versus-host betegség


■

4

2009. szeptember

100

A köldökzsinórvér számos ôssejtféleséget tartalmaz: haemopoeticus ôssejteket, amelyekbôl vér- és immunsejtek keletkeznek, illetve pluripotens ôssejteket, amelyek különbözô endodermalis, mesodermalis és ectodermalis eredetû szövetté alakulhatnak. Ezek a tulajdonságok, amelyek számos felhasználási módot tettek lehetôvé (például kemoterápia után az immunrendszer helyreállítását), szintén hasznossá teszik a köldökzsinórvért a regeneratív orvostudományban.16 Míg az embrionális és magzati ôssej5 tek felhasználását etikai tényezôk akadályozzák, addig a szülés után a köldökzsinórvérbôl nyert ôssejtek a pluripotens sejtek azonnal rendelkezésre álló és gazdaságos forrásai. Ma már rutinszerû,


1. TÁBLÁZAT

hogy daganatos betegségben bármely életkorban, csontvelô-elégtelenség, valamint haemoglobinopathia és öröklôdô anyagcsere-betegség esetén, allogén transzplantáció során a haemopoeticus ôssejtek alternatív forrása a köldökzsinórvér (1. táblázat).17

A köldökzsinórvér transzplantációs célú alkalmazásai A haemopoeticus ôssejt-transzplantáció hagyományos szakmai szabályai csontvelôbôl nyert ôssejtek alkalmazását írják elô. Az alkalmas csontvelôdonorok hiánya miatt nagy erôfeszítéseket tettek az olyan rokon vagy nem rokon donorok alkalmazására, akiknek a HLA-típusa csak részlegesen egyezik, illetve más ôssejtforrások, mint a köldökzsinórvér bevonására. Az egyre növekvô érdeklôdéssel és a köldökzsinórvérbankok létrehozásával a köldökzsinórvérbôl származó ôssejtek kezdik befoltozni a csontvelô elérhetôségében jelen lévô rést.18 A köldökzsinórvér-ôssejtek felhasználása fejlôdésnek tekinthetô a csontvelô eredetû ôssejtekhez képest, mivel ezeket könnyû gyûjteni, a lefagyasztott készletbôl azonnal rendelkezésre állnak, és immunológiailag nem elkötelezettek. A csontvelô sejtjeinek gyûjtése nehezebb, több hónappal tovább tart a beszerzésük, érettebbek, immunológiailag elkötelezettebbek, amely miatt hajlamosabbak a graft-versus-host betegség elôidézésére.19 Eddig egy tanulmány vizsgálta a köldökzsinórvérrel végzett haemopoeticus ôssejt-transzplantáció kiváltotta graftversus-host betegség gyakoriságát. 20 A tanulmány egy hétéves idôszakban összehasonlította 113, HLA-identikus testvértôl származó köldökzsinórvérrel kezelt recipiensek jellemzôit, valamint az ugyanazon idôszakban, HLA-identikus testvértôl származó csontvelô adásában részesült betegek tulajdonságait.20 A vizsgált csoport 15 év alatti gyermekekbôl állt. A köldökzsinórvér eredetû

A transzplantáció javallatai Rosszindulatú vérképzô szervi betegségek • Akut leukaemia: lymphoblastos vagy myeloid • Hodgkin-lymphoma, non-Hodgkin-lymphoma • Krónikus myeloid leukaemia Nem rosszindulatú/Öröklött vérképzô szervi betegségek • Sarlósejtes anaemia, thalassaemia • Fanconi-anaemia • Krónikus granulomatosus betegség • Súlyos veleszületett leukopenia Fejlesztés alatt levô új javallatok • Neurológiai sérülések, cerebralis bénulás • 1-es típusú inzulinfüggô cukorbetegség Forrás:17

ôssejtekkel kezelt betegek fiatalabbak voltak, mint azok, akik csontvelô eredetû ôssejteket kaptak (mediánértékben 5 év és 8 év). A köldökzsinórvér-ôssejtekkel transzplantáltak körében kisebb volt mind az akut, mind a krónikus graft-versus-host betegség aránya, mint a csontvelôvel transzplantáltaknál (2. ábra).20

A rokoni eredetû, valamint a nem rokontól származó köldökzsinórvér Bár a nem rokontól származó köldökzsinórvér-ôssejteket számtalan módon fel lehet használni, a rokontól kapott köldökzsinórvér-ôssejtekkel jobb eredmények érhetôk el mind a túlélési arányt, mind a graft-versus-host betegség kockázatát tekintve. Gluckman és munkatársai tanulmányában a rokontól származó köldökzsinórvér-ôssejttel kezelt betegek (n=78) transzplantációs eredményei sokkal jobbak, mint azoké, akik nem rokontól kaptak köldökzsinórôssejteket (n=65).14 A tanulmány, amelybe 45 európai transzplantációs központban, 8 év alatt végzett 143 transzplantációt vontak be, kétszeres növekedést mutatott az egyéves túlélési arányban (Kaplan–Meier-becslés, 63% és 2009. szeptember

■

29%; p<0,001), valamint kétszeres csökkenést a graft-versus-host betegség kockázatában (p=0,03), ha rokontól, illetve nem rokontól származó sejteket használtak.14

A HLA-egyezés testvéreknél Azok a betegek, akiknek rokontól származó, tárolt köldökzsinórvér-ôssejtek állnak rendelkezésére, nagy eséllyel találnak megfelelô egyezést mutató donort. Beatty és munkatársai beszámolója szerint,21 kis felbontású HLA-tipizálás alapján 75%-os esély van arra, hogy egy testvérnél a 6 markerbôl 3 egyezni fog, amely a transzplantálhatóság kritériuma. Hasonló vizsgálatok alapján 40% az esély arra, hogy egy testvérnél a 6 markerbôl legalább 4 egyezni fog, amely jelenleg a köldökzsinórvér-transzplantáció általánosan elfogadott feltétele; 25% az esély arra, hogy egy testvérnél az egyezés tökéletes (6 markerbôl 6 egyezik) (3. ábra).16,21 Azaz minél több köldökzsinórvér-mintát tárol a család, annál nagyobb az esélye, hogy egy testvérnek megfelelô egyezést mutató ôssejtek állnak rendelkezésére, ha terápiás célú transzplantációra szorul. Bár a bevezetésre kerülô kezelési módszerek egyre inkább az autológ köldökzsinórvér-felhasználásra helyezik a hangsúlyt, napjainkban a család által gyûjtött köldökzsinórvérrel végzett transzplantációk többsége a testvérnél végzett allogén transzplantáció.22

Hosszú idejû tárolás A hosszú idejû tárolás igen fontos ahhoz, hogy a köldökzsinórvér-gyûjtés és -transzplantáció elônyeit ki tudjuk használni, de felmerül a kérdés, hogy ez milyen hatást gyakorol a sejtek életképességére, amikor azok transzplantáció céljából, általában több év elteltével felhasználásra kerülnek. A haemopoeticus ôssejtek fagyasztva tárolt, egyedi köldökzsinórvérmintákból történô kinyerésének eredményességét vizsgáló tanulmány szerint



3. ÁBRA

A megfelelô egyezést mutató donor esélye rokontól származó sejtek esetén Tökéletes egyezés: transzplantáció céljára ideális

6/6 marker egyezik

25%

A transzplantáció általánosan elfogadott feltétele

39%

A transzplantáció minimális követelménye

4/6 marker egyezik

3/6 marker egyezik

75%

*Minden számított érték kis felbontású HLA-tipizálást feltételez. Forrás:16,21

4. ÁBRA

Az ôssejt-transzplantáció szükségességének valószínûsége Autológ és allogén 70 éves korban

20 éves korban

1:1666

1:217 Forrás: 26

a köldökzsinórvér legalább 15 évig tárolható úgy, hogy abból hatékonyan lehessen életképes és mûködô haemopoeticus ôssejteket nyerni. Ez utóbbi szükséges a sikeres köldökzsinórvér-ôssejt-

transzplantációhoz.23 Az ASH 2007-es éves kongresszusán közölt friss adatok szerint a köldökzsinórvér eredményesen alkalmazható transzplantációra a klinikai gyakorlatban, és igazolták, hogy a köldök-


■

2009. szeptember

zsinórvér-ôssejtek hosszú idejû tárolása lehetséges, és nem befolyásolja a köldökzsinórvér-minta beültethetôségének minôségét.24 Ezért maradéktalanul megvalósítható, hogy a tárolt minták az egyén élete során bármikor elérhetôek és transzplantációra alkalmasak legyenek. A családi célra történô köldökzsinórvértárolást választó terhesek nagy része (93%) a családjuk jövôje érdekében választja ezt a lehetôséget.25

A felhasználás esélye A haemopoeticus ôssejt-transzplantáció szükségessége és az ôssejtek különbözô forrásokból, például köldökzsinórvérbôl történô korlátozott hozzáférhetôsége a szakirodalomban jól ismert. Azonban kevés adat áll rendelkezésre arról, mekkora a valószínûsége az ôssejt-transzplantáció szükségességének egy emberi élet során, mivel a köldökzsinórvérgyûjtés és -tárolás még gyermekcipôben jár, és a tapasztalatok is hiányoznak. Korábbi becslések szerint az autológ transzplantáció szükségességének valószínûsége 21 éves korban 1/2700 és 1/200 000 közötti.16 Nietfeld és munkatársai adatai szerint az autológ vagy allogén haemopoeticus ôssejt-transzplantáció teljes élethosszra vonatkozó valószínûsége az Egyesült Államokban sokkal nagyobb, mint azt korábban gondolták, és tovább növekedhet, ha a donorhoz jutás lehetôsége és a haemopoeticus ôssejt-transzplantáció alkalmazási köre bôvül (4. ábra).26 Ebben a tanulmányban a kutatók a haemopoeticus ôssejt-transzplantációra vonatkozó következtetéseiket a Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) által szolgáltatott, 70 évnél fiatalabb (ez a transzplantáció felsô életkori határa), bármilyen javallattal, az Egyesült Államokban, 2001 és 2003 között haemopoeticus ôssejt-transzplantáción átesô betegekre vonatkozó adatokra alapozták.26 Az általában haemopoeticus ôssejt-


5. ÁBRA

transzplantációval gyógyított rosszindulatú daganatok gyakoriságára vonatkozó adatok a National Cancer Institute US Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) programjából származnak, amely az Egyesült Államok népességének 26%-át magába foglaló adatbázisokat elemez. A SEER adatai nem tartalmazzák a haemopoeticus ôssejt-transzplantáció nem rosszindulatú betegség kezelése miatti javallatait.26 Nietfeld és munkatársai a SEER 13 adatbázist használták, amelyet azokból a betegekbôl hoztak létre, akiknél 1992 és 2002 között igazoltak rosszindulatú daganatot.26 Az elemzés csak azokat a diagnózisokat foglalja magában, amelyek a CIBMTR adatbázisban a haemopoeticus ôssejt-transzplantációk legalább 5%-áért felelôsek. Ez azt jelenti, hogy azokat a betegségeket nem vették figyelembe, amelyekben ritkán végeznek transzplantációt. A gyakoriságot a betegek életkora szerint is elemezték.26 A haemopoeticus ôssejt-transzplantáció valószínûségének vizsgálata során négy lehetséges forgatókönyvet dolgoztak ki: 1) autológ, a jelenlegi javallatok alapján; 2) allogén, teljes donor-hozzáférhetôséggel, a jelenlegi javallatok alapján; 3) autológ vagy allogén, teljes donor-hozzáférhetôséggel; és 4) autológ vagy allogén, teljes donor-hozzáférhetôséggel, a jelenlegi javallati kör kiterjesztésével, úgy hogy a haemopoeticus ôssejttranszplantációval gyógyítható daganatos betegek 50%-a kap transzplantátumot. A valószínûség kiszámításakor több kikötést tettek: 1) csak azokat a diagnózisokat vették figyelembe, amelyek jelenleg is a haemopoeticus ôssejttranszplantáció javallatát képezik; 2) teljes donor hozzáférhetôséget feltételeztek, a HLA-identikus testvér (vagy hasonló) donor hozzáférhetôségét nem korlátozták; és 3) 15–20%-os transzplantációs arányt feltételeztek, a meghatározott diagnózisok miatt végzett transzplantációk jelenlegi aránya alapján.

A köldökzsinórvér-ôssejtek felhasználásának lehetôségei Kezelési lehetôségek, amelyek a humán klinikai vizsgálatok korai fázisában vannak • Cukorbetegség • Cerebralis bénulás A preklinikai kutatás területei: • Cardiovascularis betegségek • Sclerosis multiplex • Stroke • Amyotrophiás lateralsclerosis (Lou Gehring-betegség) • Csontregeneráció Forrás: 27,28

A jelenlegi feltételek és javallatok mellett a kutatók számításai szerint 20 éves életkorban az autológ és allogén transzplantáció valószínûsége 1/1666, 70 éves korban pedig 1/217.26

A köldökzsinórvér-transzplantáció új javallatai Preklinikai és elôzetes klinikai eredmények alapján a köldökzsinórvér-ôssejtek hasznosak lehetnek a cerebralis bénulás, valamint más neurológiai betegségek és sérülések, az 1-es típusú cukorbetegség, illetve bizonyos cardiovascularis betegségek gyógyításában (5. ábra).27,28

Cerebralis bénulás Az Egyesült Államokban évente hozzávetôlegesen 500 gyermek közül egynél állítják fel a cerebralis bénulás kórisméjét, és a betegségnek nincs ismert gyógymódja.29 A köldökzsinórvér-ôssejtek terápiás hatásait olyan cerebralis bénulásban szenvedô gyermekeknél vizsgálták, akiknek a köldökzsinórvérét tárolták. A Duke Egyetemen 40 beteget vontak be a jelenleg is folyó vizsgálatba, mely2009. szeptember

■

nek során autológ köldökzsinórvért infundáltak.30 Bár jelenleg csak anekdotikus adatok állnak rendelkezésre az eredményekrôl, a szülôk és az orvosok figyelemre méltó javulásról számoltak be, különösen a beteg járó- és beszédkészsége területén.30

Egyes típusú cukorbetegség Az Egyesült Államokban évente 5000 ember közül legalább egynél 1-es típusú cukorbetegség alakul ki.31 Az autoimmun betegség a hasnyálmirigy inzulintermelô béta-sejtjeit támadja meg, amelynek következtében a beteg inzulintermelô képessége csökken. A Floridai Egyetemen egy folyamatban lévô tanulmányban az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedô betegeknél autológ köldökzsinórvér beadásával elért eredményeket vizsgálják.25 Az ADA 67. tudományos ülésén egy elôadásban elôzetes, de biztató eredményekrôl számoltak be 2007 júniusában: 8 betegnél az inzulinigény csökkenését tapasztalták, miután szövôdménymentesen autológ köldökzsinórvért kaptak.28



Egyéb kórképek

vetkeztében az Egyesült Államok körülbelül 2500 szülészettel rendelkezô kórháza közül jelenleg csak kevésben mûködik gyûjtôhely.32

Számos más betegség esetén is vizsgálják a köldökzsinórvér alkalmazhatóságát. Ilyenek a cardiovascularis betegségek, a májbetegségek, a vesebetegségek, a perifériás érbetegségek, a csontregeneráció, az autoimmun betegségek, a sugárfertôzés és a fulladásközeli állapottal kapcsolatos szövôdmények.8 A genetikailag egyezô köldökzsinórvér-ôssejtek az egyénre szabott regeneratív orvostudomány ideális alapanyagai lehetnek.

Családi köldökzsinórvérbankok

A köldökzsinórvér tárolásának lehetôségei Az Egyesült Államokban évente több mint 4 millió szülés történik, mindegyik egy potenciális köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôség. A köldökzsinórvér egy bôséges és megújuló természetes forrás. Jelenleg a családoknak alapvetôen három lehetôségük van a köldökzsinórvérrel kapcsolatban: közbanknak adományozhatják, magánbankban tárolhatják vagy kidobhatják a köldökzsinórvért. Bár a köz- és családi bankok különböznek egymástól, nincs közvetlen verseny a két választási lehetôség között. A köldökzsinórvér-gyûjtést tervezô családoknak elônyös, ha megértik a két választási lehetôség közötti különbségeket, és alaposan felmérik a családi kórtörténetet, valamint a személyes igényeket, mielôtt a döntést meghozzák. Mind a köz-, mind a családi bankoknak fontos és tiszteletre méltó szerepük van a köldökzsinórvér-ôssejtek gyûjtésében, feldolgozásában és tárolásában. Módosított irányelvében az ACOG azt javasolja az orvosoknak, hogy a köldökzsinórvérgyûjtést tervezô várandósoknak elfogulatlan tájékoztatást nyújtsanak, kiemelve mindkét választási lehetôség elônyeit és hátrányait.13

Köldökzsinórvér-közbankok Az Egyesült Államokban jelenleg 14 olyan bank van, amely közcélra adományozott köldökzsinórvér-ôssejteket

gyûjt.32 Az NMDP vezeti azoknak a kórházaknak a listáját, amelyek közcélra gyûjtenek köldökzsinórvért.32 Az összegyûjtött mintákat a NMDP regiszterében összesítik. Ez mindenki számára elérhetô, aki transzplantáció céljából ôssejteket keres. A leendô ügyfeleknek tudniuk kell, hogy a közbankban tárolt köldökzsinórvér valószínûleg nem lesz hozzáférhetô a család számára. Az adományozott köldökzsinórvér-minták több mint felét tárolás helyett még a feldolgozás elôtt kidobják az átvétel HLA-tipizálásra és gyûjtött mennyiségre vonatkozó szigorú elôírásai miatt.16 A tárolásra befogadott köldökzsinórvér a köz számára hozzáférhetô, és bárki kérheti a kiadását transzplantáció céljából.32 A közbankok fedezik a köldökzsinórvér-gyûjtés, -feldolgozás, -vizsgálat és -tárolás költségeit. A New York Blood Center adatai szerint a köldökzsinórvér-gyûjtés, -feldolgozás és -fagyasztás költsége mintánként 2000 dollár.33 A források szûkössége nem teszi lehetôvé, hogy minden kórház köldökzsinórvér-gyûjtôhely legyen. Ennek kö-


■

2009. szeptember

A családi köldökzsinórvérbankok az 1990-es évek elején jelentek meg a piacon. Minden családi köldökzsinórvérbank-szolgáltatást nyújtó vállalat különbözô protokollt alkalmaz a gyûjtés, tárolás és költségmegállapítás terén, ezért a leendô ügyfeleik számára igen fontos, hogy az egyes vállalatok sajátosságait megismerjék. A családi köldökzsinórvérbankok lehetôvé teszik a családok számára, hogy hozzáférjenek a tárolt mintákhoz, és biztos köldökzsinórvér-ôssejtforrást jelentenek. A köldökzsinórvér-gyûjtésrôl hozott döntés elôtt a leendô anyáknak fontos szempont lehet a rokontól vagy nem rokontól származó köldökzsinórvér-ôssejtekkel transzplantált betegek túlélési aránya és a graft-versus-host betegség csökkent kockázata. A leendô anyáknak azt is meg kell fontolniuk, hogy minden gyermeküktôl gyûjtsenek-e köldökzsinórvér-ôssejteket a közeli családtagok számára megfelelô egyezést mutató donor esélyének javítása érdekében.

Az orvosok szerepe A leendô anyák és családtagjaik személyes igényeiktôl, anyagi helyzetüktôl és családi kórtörténetüktôl függôen különbözô módon viszonyulnak a terhességhez. Különbözô mértékben tájékozottak és eltérô információkkal rendelkeznek a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján – más szüléssel kapcsolatos lehetôségekhez hasonlóan – a terhesek azt szeretnék, ha az ellátásukat végzôk, különösen a szülész-nôgyógyászuk tájékoztatná ôket a lehetôségeikrôl, így a családi köldökzsinórvérbankokról is.11,34


A szülôk információforrása Az Institute of Medicine álláspontja szerint a köldökzsinórvérrel kapcsolatban a szülôk elsôdleges információforrásai a szülész-nôgyógyászok, akiknek teljesen meg kell érteniük a különbözô lehetôségeket, és képesnek kell lenniük arra, hogy ezt az információt hatékonyan adják át a hozzájuk fordulóknak.35

A szülôk választása A témában jártas kutatók tisztában vannak a terhesek és családtagjaik köldökzsinórvér-gyûjtéssel kapcsolatos hiányos ismereteivel. Javaslatuk szerint jó kiindulási pont lehet, ha a szülészek feltételezik, hogy a leendô anyák nagyon keveset tudnak a köldökzsinórvérbankokról, és azzal a céllal kell munkálkodniuk, hogy minden terhes megfelelôen tájékozott legyen, mielôtt döntést hoz a köldökzsinórvérrel kapcsolatban.36 A tájékoztatófüzetek és más egyszerû kiadványok biztosítanak ugyan némi ismeretet a különbözô köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl, de a további felvilágosítás még elônyösebb a családok számára. Az elsô fontos lépés, hogy felkeltsük a leendô szülôk figyelmét a köldökzsinórvérbankok iránt. Ezt további tájékoztatással meg kell erôsíteni, hogy teljesen tudatában legyenek a választási lehetôségeinek, valamint biztosítani tudjuk, hogy megértsék a köldökzsinórvér kidobásáról vagy bankban történô elhelyezésérôl hozott döntés jelentôségét. Néhány orvos a magánbankok költsége miatt nem szívesen beszél a köldökzsinórvérbankokról. Az anyagi helyzettôl függetlenül minden szülônek joga van mindahhoz a tudáshoz és ismerethez, amely alapján tájékozott döntést tud hozni a köldökzsinórvérrôl. Ha egy szülész-nôgyógyász nem tájékoztatja a hozzá fordulókat a köldökzsinórvér-gyûjtési lehetôségekrôl, gyakorlatilag meghozza helyettük a döntést.

Mire figyeljünk egy vérbankban? Míg a közbankok gyûjtôhelyeinek száma korlátozott, addig a magánbankok száma mind az Egyesült Államokban, mind pedig világszerte folyamatosan növekszik. Ha átgondoljuk, hogy mely családi bankot válasszuk, figyelembe kell venni a bank tapasztalatait, illetve a jó minôségû, transzplantációra alkalmas készítmények elôállításában mutatott szakértelmét. Az érintetteknek emellett még tekintetbe kell venniük, hogy 1) a bankot akkreditálta-e az American Association of Blood Banks; 2) a bank FDA által engedélyezett/törölt szolgáltatásokat kínál-e; és 3) jól dokumentált és sikeres története során számos eredményes transzplantáció történt-e.

A tájékoztatás egy módszere Az orvosi praxisoknak orvosi és etikai alapelveken nyugvó, gyakran a hagyományok és a betegcsoport viselkedésnormái által vezérelt, egyedülálló stratégiáik és eljárásaik vannak. Ennek eredményeképpen a terhesekkel történô kommunikáció irányítására és azok tájékoztatására nehéz egységes modelleket alkalmazni. A köldökzsinórvérbankokkal kapcsolatban azonban van néhány lényeges motívum, amely a legtöbb praxisban alkalmazható, és amely nagy segítséget nyújthat a köldökzsinórvérôssejtekrôl és a választási lehetôségekrôl folytatott párbeszéd kialakításában.

Minden potenciális ügyfelet tájékoztatni kell a köldökzsinórvérbankokról Az orvosok hajlamosak csak válogatott esetekben tájékoztatni a leendô anyákat és családtagjaikat a köldökzsinórvér-gyûjtés lehetôségérôl. Ez azzal magyarázható, hogy a köldökzsinórvérrôl a tájékoztatás még nem kötelezô, és csak kevés egységes párbeszédmodell, valamint tájékoztató anyag áll rendelkezésre e célra. Mindazonáltal jó kiindulási pont a szülész-nôgyógyászok számára, ha az anyagi helyzettôl és az etikai háttértôl függetlenül mindenkit felvilágosítanak a köldökzsinórvérrel kapcsolatos lehetôségekrôl. A társadalmi-gazdasági megfontolások miatt visszatartott információ nem szolgálja a gyermek és családja érdekeit. 2009. szeptember

■

A rendelôben adott tájékoztatás egységesítése Az elsô trimeszteri vizsgálat során a várandósok általában nagy mennyiségû információt kapnak, ezért ekkor nincs elég idô elmagyarázni a köldökzsinórvérôssejtek jelentôségét és a gyûjtés lehetôségeit. A terhes az elsô megjelenés vagy ultrahangvizsgálat alkalmával gyakran egy terhességi felvilágosító csomagot kap, amely sok egyéb mellett egy tájékoztatófüzetet tartalmaz a köldökzsinórvérôssejtekrôl és a gyûjtés lehetôségeirôl. Az elsô trimeszterben általában nincs olyan sürgetô ok, amely szükségessé tenné a köldökzsinórvérbankokról szóló azonnali tájékoztatást. A felvilágosítás egységesítése érdekében, valamint azért, hogy ne terheljük ezzel a rendelôben történô beszélgetéseket, a köldökzsinórvérrel kapcsolatos tájékoztatást késôbbre halaszthatjuk, a legtöbb esetben a harmadik trimeszter elejére. Ez a szemlélet egy általános irányelvet jelöl ki a tájékoztatásban, amely természetesen a terhes vagy a praxis érdekeinek megfelelôen módosítható. Konkrétabban, a köldökzsinórvérbankokat a 28–29. terhességi héten hozhatjuk szóba, amikor a cukorszûrésrôl tájékoztatjuk a várandósokat. Ekkor, ha az anya még nem döntött a köldökzsinórvér gyûjtésérôl, a szülésznôgyógyász elfogulatlan tájékoztatást nyújthat a lehetôségekrôl és bátoríthatja a döntést.



Amikor a terhes a Streptococcus B szûrésre jelentkezik, érdeklôdhetünk a köldökzsinórvérrel kapcsolatos döntésérôl (tárolás köz- vagy családi bankban, illetve megsemmisítés). Ekkor vagy a következô alkalommal mindenkit meg kell kérdezni a döntésérôl. A tájékoztatást és a várandós döntését fel kell jegyezni kórlapban vagy az ambuláns kartonban.

Következtetések A köldökzsinórvér-ôssejteket korábban csak a terápiás célú transzplantációra használt csontvelô eredetû ôssejtek alternatívájának tekintették, azonban a kutatások bebizonyították, hogy a köldökzsinórvér-ôssejtek olyan elônyöket kínálnak, amelyek felülmúlhatják a csontvelô eredetû ôssejtek elônyös tulajdonságait is, feltéve, ha elegendô számban állnak rendelkezésre a megfelelô egyezést mutató sejtek. A köldökzsinórvérôssejtek transzplantációs célú felhasználása elfogadottá vált, és új jelentôségre tett szert. Tekintélyes technikai fejlôdés következett be a köldökzsinórvér-ôssejtek gyûjtése, feldolgozása és tárolása terén. Számottevô volt a haladás a köldökzsinórvér-ôssejtek regeneratív orvostudomány területén történô felhasználásának klinikai lehetôségei terén is. Ezért minden leendô ügyfélnek joga van tájékoztatást kapni a köldökzsinórvérrel kapcsolatos lehetôségekrôl, hogy tájékozott döntést tudjon hozni, és a szülész-

nôgyógyásznak elô kell segítenie ezt a tájékoztatási folyamatot, valamint a döntést. An OB’s Guide to Cord Blood Banking • Contemporary OB/GYN / Vol. 53, No. 10 / October 2008 HIVATKOZÁSOK 1. Wagner JE. Umbilical cord blood stem cell transplantation. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1993;15:169–174. 2. Knudtzon S. In vitro growth of granulocytic colonies from circulating cells in human cord blood. Blood. 1974;43:357–361. 3. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 1989;321:1174–1178. 4. Moise KJ Jr. Umbilical cord stem cells. Obstet Gynecol. 2005;106:1393–1407. 5. Rubinstein P. Why cord blood? Hum Immunol. 2006;67:398–404. 6. Combined data from ViaCord, NYBC, Netcord, and NMDP. December 2007. 7. ClinicalTrials.gov. http://clinicaltrials.gov. Accessed August 14, 2008. 8. Search on http://abstracts.hematologylibrary.org. Accessed August 4, 2008. 9. Tejada-Vera B, Sutton PD. Births, marriages, divorces, and deaths: Provisional data for January 2008. National vital statistics reports; vol 57, no 3. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2008. 10. Innovation for Life: 2006 Annual Report. Cambridge, MA: Viacell, Inc; 2006. 11. Perlow JH. Patients’ knowledge of umbilical cord blood banking. J Reprod Med. 2006;51:642–648. 12. ACOG committee opinion. Routine storage of umbilical cord blood for potential future transplantation. Number 183, April 1997. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1997;58:257–259. 13. Committee on Obstetric Practice; Committee on Genetics. ACOG committee opinion number 399, February 2008: Umbilical cord blood banking. Obstet Gynecol. 2008;111:475–477. 14. Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A, et al. Outcome of cord-blood transplantaion from related and unrelated donors. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. N Engl J Med. 1997;337:373–381. 15. Wall DA, Noffsinger JM, Mueckl KA, et al. Feasibility of an obstetricianbased cord blood collection network for unrelated donor umbilical cord blood banking. J Matern Fetal Med. 1997;6:320–323. 16. Barnhard Y, Bahceci E, Bayer-Zwirello L, et al. Family cord blood banking: What you need to know. OBG Management. November 2007(suppl): S1– S8. 17. Sullivan MJ. Banking on cord blood stem cells. Nat Rev Cancer. 2008;8:555–563. 18. Rocha V, Cornish J, Sievers EL, et al. Comparison of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood. 2001;97:2962–2971.


■

2009. szeptember

19. Cairo M, Wagner J. Placental and/or umbilical cord blood: An alternative source of hematopoietic stem cells for transplantation. Blood. 1997;90:4665–4678. 20. Rocha V, Wagner JE Jr, Sobocinski KA, et al; for the Eurocord and International Bone Marrow Transplant Registry Working Committee on Alternative Donor and Stem Cell Sources. Graft-versus-host disease in children who have received a cord-blood or bone marrow transplant from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 2000;342:1846–1854. 21. Beatty PG, Boucher KM, Mori M, Milford EL. Probability of finding HLA-mismatched related or unrelated marrow or cord blood donors. Hum Immunol. 2000;61:834–840. 22. ViaCord and Children’s Hospital Oakland Research Institute. Data on file. 23. Broxmeyer HE, Srour EF, Hangoc G, Cooper S, Anderson SA, Bodine DM. High-efficiency recovery of functional hematopoietic progenitor and stem cells from human cord blood cryopreserved for 15 years. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100:645–650. 24. Scaradavou A, Stevens CE, Dobrila L, Sung D, Rubinstein P; National Cord Blood Program. „Age” of the cord blood (CB) unit: Impact on long-term cryopreservation and storage on transplant outcome. Paper presented at: The American Society of Hematology 49th annual Meeting and Exposition; December 8–11, 2007; Atlanta, GA. Abstract 2033. 25. Viacord Quantitative Market Research. November 2006. Data on file. 26. Nietfeld JJ, Pasquini MC, Logan BR, Verter F, Horowitz MM. Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation in the U.S. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:316–322. 27. Pickel K. Sacramento boy undergoes stem cell procedure. CBS News. November 21, 2007. http://cbs13.com/local/ Sacramento.Stem.Cell.2.592882.html. Accessed August 15, 2008. 28. Haller MJ, Viener H-L, Brusko T, et al. Insulin requirements, HbA1c, and stimulated C-peptide following autologous umbilical cord blood transfusion in children with T1D. Paper presented at: The American Diabetes Association’s 67th Scientific Sessions; June 22–26, 2007; Chicago, IL. Abstract 0313-OR. 29. US Department of Health and Human Services: National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities. http://www.cdc. gov/NCBDDD/dd/ddcp.htm. Published October 29, 2004. Accessed September 22, 2008. 30. Davis EC. Cord blood: A weapon against cerebral palsy? Los Angeles Times. April 7, 2008. http://articles.latimes.com/2008/ apr/07/health/ he-cpalsy7. Accessed September 22, 2008. 31. Endocrine Web Web site. Type 1 diabetes: Symptoms, diagnosis, & treatment of Type 1 diabetes. http://www.endocrineweb.com/ diabetes/ 1diabetes.html. Accessed August 15, 2008. 32. National Marrow Donor Program Website. http://www.marrow.org. Accessed August 15, 2008. 33. National Cord Blood Program Web site. http://www.nationalcordblood program.org. Accessed September 11, 2008. 34. Fernandez CV, Gordon K, Van den Hof M, Taweel S, Baylis F. Knowledge and attitudes of pregnant women with regard to collection, testing and banking of cord blood stem cells. CMAJ. 2003;168:695–698. 35. Committee on Establishing a National Cord Blood Stem Cell Bank Program; Institute of Medicine. Cord Blood: Establishing a National Hematopoietic Stem Cell Bank Program. Washington, DC: The National Academies Press; 2005. 36. Fox NS, Stevens C, Ciubotariu R, Rubinstein P, McCullough LB, Chervenak FA. Umbilical cord blood collection: Do patients really understand? J Perinat Med. 2007;35:314–321.

Abronxi (New York) Montefiore

Recommend Documents