Aanvullende informatie op toelichting maatregelen ggz van VWS inzake de eigen bijdrage (versie 10 februari 2012)
Vragen en antwoorden voorgelegd aan VWS, inclusief reactie VWS 1. Eigen bijdrage tweedelijns ggz a. Moet de patiënt een eigen bijdrage voor behandeling betalen als BOPZ tijdens een lopende DBC (voor dezelfde diagnose) wordt opgelegd? Ja. De uitzondering Bopz geldt alleen als bij start van de DBC sprake is van Bopz opname. b. Moeten asielzoekers een eigen bijdrage betalen? Nee, asielzoekers vallen niet onder de Zvw, maar onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Zij zijn dan ook geen eigen bijdrage verschuldigd. c.
Moeten patiënten die zijn opgenomen met een Pij-maatregel en 18 jaar of ouder zijn een eigen bijdrage betalen? Nee, de PIJ-maatregel wordt opgelegd in het kader van Jeugdstrafrecht. Daarom zijn PIJ-ers van 18 jaar of ouder geen eigen bijdrage verschuldigd.
d. Een verzekerde is geen eigen bijdrage voor behandeling verschuldigd als er sprake is van BOPZ maatregelen. Geldt de uitsluiting ook als de behandeling in de thuissituatie plaatsvindt, bijvoorbeeld in geval van een Rechterlijke Machtiging met voorwaarden? Ja, de uitsluiting geldt immers specifiek voor de eigen bijdrage behandeling. Dus ook in deze situatie is de verzekerde geen eigen bijdrage verschuldigd, ondanks dat de patiënt niet is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. e. Is voor de hoogte van de eigen bijdrage zowel de directe als indirecte tijd van belang? Ja, als het aantal minuten directe én indirecte tijd tezamen minder is dan 100 minuten is een eigen bijdrage van € 100 verschuldigd. Als het aantal minuten directe én indirecte tijd groter of gelijk is aan 100 minuten is een eigen bijdrage van € 200 verschuldigd. f.
Is bij het heropenen van een vorige DBC (geopend in 2011) een eigen bijdrage verschuldigd? Nee, bij het heropenen van een DBC is de voorgaande DBC feitelijk te vroeg afgesloten en dan is de regel van toepassing dat alleen een eigen bijdrage verschuldigd is voor DBC’s geopend op of na 1 januari 2012. NB: zie voor aanvullende informatie en voorwaarden van het heropenen van een DBC de Spelregels DBC-registratie ggz.
g. Is bij het openen van een vervolg-DBC (oorspronkelijke DBC geopend in 2011 of eerder) een eigen bijdrage verschuldigd? Ja, bij het openen van een vervolg-DBC is (behoudens de verschillende uitzonderingen) een eigen bijdrage verschuldigd.
1
h. Voor BOPZ maatregelen geldt dat patiënten geen eigen bijdrage voor behandeling verschuldigd zijn. Volgens de toelichting vallen hieronder RM (met voorwaarden) en IBS. Voor Pij-ers geldt dat zij geen eigen bijdrage verschuldigd zijn. Hoe zit dat met patiënten die in het kader van een andere civielrechtelijke maatregel (bijvoorbeeld OTS) orthopsychiatrie ontvangen (veelal opgelegd aan jongeren met ernstige gedragsproblemen tot 21 of 23 jaar)? OTS is geen BOPZ maatregel en daarmee niet uitgezonderd van de eigen bijdrage tweedelijns ggz. i.
Geldt de uitzondering van bemoeizorg ook voor vervolg-DBC’s? De uitzondering voor de eigen bijdrage behandeling als bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van een DBC kan zowel voor initiële als vervolg DBC’s gelden. Bij een vervolg-DBC zal opnieuw bekeken moeten worden of de patiënt in aanmerking komt voor uitzondering.
j.
Zijn patiënten die met een BOPZ artikel 60 op basis van een ZZP V&V in een verpleeghuis wonen dan wel tijdelijk zijn opgenomen op de crisisinterventieafdeling in het verpleeghuis een eigen bijdrage behandeling verschuldigd wanneer een ambulante DBC ggz wordt geopend? Hoewel voor deze manier van opnemen geen machtiging is vereist, geldt ook voor deze patiënten dat ze geen eigen bijdrage voor behandeling zijn verschuldigd. Ook deze patiënten vallen immers onder de wet BOPZ.
2. Eigen bijdrage verblijf a. Per wanneer is een patiënt een eigen bijdrage voor verblijf verschuldigd als hij/zij al in 2011 behandeling met verblijf ontvangt? Als iemand al in 2011 verblijft en het verblijf loopt door in 2012, gaat de teller voor de eerste 31 dagen lopen vanaf de opnamedatum in 2011. Bij ononderbroken verblijf in de maand december 2011 betekent dit dus dat degene vanaf 1 januari 2012 een eigen bijdrage voor verblijf verschuldigd is. b. Moeten asielzoekers een eigen bijdrage betalen? Nee, asielzoekers vallen niet onder de Zvw, maar onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Zij zijn dan ook geen eigen bijdrage verschuldigd. c.
In de toelichting staat dat wanneer een patiënt 18 jaar wordt na 44 dagen (onafgebroken) verblijf direct een eigen bijdrage is verschuldigd. Waarom wordt de 31 dagen telling hier niet toegepast nadat iemand 18 jaar wordt? Dit lijkt een inconsistentie in de regel. De in de Q&A genoemde ’44 dagen’ zijn bedoeld als een (willekeurig) voorbeeld van meer dan 31 dagen verblijf. In verband met de verwarring die door deze formulering kan ontstaan is het voorbeeld in de volgende versie van de Q&A’s aangepast. Voor deze vraag geldt verder een analoge redenering als bij de ingangsdatum van 1-1-2012 en het verblijf voor 1-1-2012. Een verzekerde van 18 jaar of ouder is voor ggz-verblijf de eigen bijdrage verschuldigd. Deze eigen bijdrage geldt niet gedurende de eerste 31 dagen van dat verblijf. Om na te gaan of een verzekerde die 18 jaar wordt en in een ggz-instelling verblijft, deze eigen bijdrage moet voldoen, is de situatie op zijn 18 verjaardag doorslaggevend. Is er op dat moment sprake van ggz-verblijf dat langer dan 31 dagen duurt? Om dat vast te stellen wordt gekeken naar het aantal dagen verblijf voor zijn 18de verjaardag. Indien een verzekerde voor zijn 18de verjaardag al 31 of meer dagen ggz-verblijf heeft gehad, dan is er op zijn verjaardag sprake van verblijf waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is.
2
d.
Indien het bereiken van de leeftijd van achttien jaar ná de begindatum van de DBC valt maar vóór de einddatum van de DBC plaatsvindt, geldt de leeftijdsgrens < 18 ook dan als uitsluitende conditie voor eigen bijdrage voor verblijf?
De eigen bijdrage verblijf start bij het bereiken van de volgende twee condities: leeftijd van achttien jaar en 31 dagen onafgebroken verblijf, ongeacht start- en einddatum van de DBC. Dus wanneer iemand op de dag dat hij achttien jaar oud wordt al 31 of meer dagen onafgebroken verblijft in een tweedelijns ggz instelling, betaalt hij vanaf die dag een eigen bijdrage voor verblijf.
Uitsluiting ‘aanleiding bemoeizorg’ Er is geen eigen bijdrage behandeling van toepassing indien bemoeizorg aanleiding is voor het starten van de DBC. Voor bemoeizorg an sich bestaat de volgende definitie: ‘Bemoeizorg omvat alle activiteiten op het gebied van de volksgezondheid die niet worden uitgevoerd op geleide van een vrijwillige en individuele hulpvraag. Het gaat om de ongevraagde bemoeienis van hulpverleners met sociaal kwetsbaren die hulp nodig hebben, maar daar zelf niet om vragen of deze hulp niet willen accepteren. Dit is in de praktijk ‘bemoeizorg’ gaan heten. De mensen aan wie bemoeizorg wordt geboden kampen veelal met complexe problemen op meerdere terreinen. Bij de uitvoering van bemoeizorg zijn dan ook meerdere partijen betrokken. Bemoeizorg is een verantwoordelijkheid van meerdere organisaties. De doelgroep wordt omschreven op basis van de volgende vijf kenmerken (afgeleid van de omschrijving van de G4-gemeenten): 1. Aanwezigheid van een psychiatrische stoornis (waaronder verslavingsproblemen) of ernstige psychosociale problemen; 2. Tegelijkertijd, aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden; 3. Leidend tot het niet voldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging etc.); 4. Gebrek aan mogelijkheden om de problemen zelf op te lossen; 5. Afwezigheid van een adequate hulpvraag.’ UIT: B.A.S. Bemoeizorg Ankerpunten en Scores, Handreiking kwaliteitscriteria bemoeizorg (GGZ Nederland, 2009) Voor wat betreft bemoeizorg als aanleiding voor behandeling in de Zvw bestaat geen formele definitie. Mede op basis van bovenstaand kunt u de volgende formulering als hulpmiddel gebruiken: Dit betreft cliënten die via bemoeizorg in behandeling komen. Bemoeizorg kan uitgevoerd worden door diverse personen of organisaties. Vaak wordt iemand toegeleid via een bemoeizorgteam. Deze teams worden ook wel vangnet en adviesteam genoemd, signaleringsnetwerken, casemanagementoverleggen, (F)ACT teams of zorgoverleggen. Deze teams zijn soms onderdeel van een ggz-instelling, soms bij de ggd of een andere instantie. Soms vindt toeleiding plaats via andere instanties. Het kan gaan om de politie, gemeente, welzijnsorganisaties, woningcorporatie, huisartsen, onderwijs, etc (zie ook bovenstaande definitie)
3
Schematische uitwerking eigen bijdrage behandeling en verblijf Hieronder, met dank aan Anita Kiers van GGZ Centraal, een overzicht op hoofdlijnen van de eigen bijdrage voor behandeling versus de eigen bijdrage voor verblijf.
wie
eigen bijdrage behandeling
eigen bijdrage verblijf
geldt voor alle cliënten met een DBC
geldt voor cliënten die langer dan een maand en korter dan 1 jaar worden opgenomen
vanaf wanneer geldt voor alle DBC’s die op of ná 1 januari 2012 worden geopend / verlengd
bedrag
bedraagt € 100 voor een DBC korter dan 100 minuten en € 200 voor een DBC vanaf 100 minuten (per kalenderjaar).
uitzonderingen er geldt géén eigen bijdrage behandeling voor:
inning
gaat in op 1 januari 2012 en telt vanaf dag 32 van de opname. Als iemand al in 2011 verblijft, gaat de teller voor de eerste 31 dagen lopen vanaf de opnamedatum in 2011. € 145 per maand; dit komt vaak bovenop de kosten voor behandeling
er geldt géén eigen bijdrage verblijf voor:
jeugd en jongeren t/m 17 jaar mensen die onvrijwillig, op basis van de Wet Bopz worden opgenomen cliënten die een crisis-dbc hebben (= maximaal 28 dagen) cliënten met een DBC voor indirecte tijd cliënten die via bemoeizorg bij de aanbieder binnenkomen cliënten die onder justitie vallen
nadat een DBC is afgesloten (ervan uitgaande dat verzekeraar zelf innen)
jeugd en jongeren t/m 17 jaar
NB: ook bij de uitzonderingen die gelden voor de eigen bijdrage behandeling (zoals Bopz) moet de eigen bijdrage verblijf vanaf dag 32 betaald worden.
hoe en wanneer de eigen bijdrage verblijf wordt geïnd is nog niet helemaal duidelijk.
Inning eigen bijdrage algemeen Uit onder meer de toelichting op de maatregelen ggz van VWS blijkt dat verzekeraars financieel verantwoordelijk zijn voor de eigen bijdrage en de uitvoering daarvan. Zij kunnen echter in overleg met aanbieders afspreken dat aanbieders de eigen bijdrage uitvoeren. GGZ Nederland staat nog steeds op het standpunt dat inning niet bij de zorgaanbieders kan en mag worden neergelegd, onder meer omdat:
4
door de vormgeving van de maatregel uitvoering door zorgaanbieders onmogelijk is omdat bij hen de informatie ontbreekt om te controleren of de eigen bijdrage al eerder is geheven. de inning van een eigen bijdrage door zorgaanbieders geen onderdeel is van hun primaire taken, namelijk het verlenen van zorg. de inning van een eigen bijdrage door zorgaanbieders de relaties tussen behandelaar en patiënt onder druk kan zetten door toevoeging van een financiële dimensie die geen onderdeel uitmaakt van behandeling.
Wij hebben signalen ontvangen dat sommige verzekeraars de inning en/of het debiteurenrisico willen verleggen naar aanbieders. Wij willen u allereerst attenderen op de volgende passage uit het advies van de Subgroep Juristen in het kader van het project rondom de bezuinigingsmaatregelen ggz: Er bestaat geen wettelijke grondslag op grond waarvan de zorgverzekeraar de inning kan doorschuiven naar de zorginstelling. Dit kan uitsluitend als zorgverzekeraar en instelling dit in een civielrechtelijke overeenkomst overeenkomen. Tot slot willen wij u attenderen op mogelijke consequenties van het verleggen van inning van de eigen bijdrage naar zorgaanbieders als u als zorgaanbieder gebruik maakt van een derde partij (bijvoorbeeld Fa-med) voor de financiering van (een deel van) het onderhanden werk. Omdat de werkwijze per voorfinancierende derde partij kan verschillen, adviseren wij u zelf contact met de desbetreffende organisatie op te nemen en te informeren naar de mogelijke consequenties als de verzekeraar de inning van de eigen bijdrage wil verleggen naar u als zorgaanbieder.
Inning eigen bijdrage verblijf Verzekeraar Achmea heeft aangegeven dat zij de eigen bijdrage voor verblijf in een ggzinstelling in 2012 niet gaat innen en de inning ook niet overdraagt naar aanbieders1 . GGZ Nederland heeft eind januari andere verzekeraars gevraagd hoe zij hiermee omgaan. Dit blijkt zeer divers. Coöperatie VGZ en De Friesland lijken het beleid van Achmea te volgen. Zorg en Zekerheid en Menzis doen, in lijn met CZ, onderzoek naar de mogelijkheden om de eigen bijdrage voor verblijf in 2012 te innen. Voor zover nu bekend bij GGZ Nederland hebben andere verzekeraars nog geen formeel beleid zoals Achmea. In geval van twijfel is het advies dat patiënten bij de eigen verzekeraar nagaan wat het beleid inzake de inning van de eigen bijdrage verblijf is.
1
Zie:
http://w w w .achmeazorg.nl/ggz-instellingen/ggz-instellingen/zorginkoop/Pages/ZorginkoopGGZinstellingen.aspx
5
