AANVRAAGFORMULIER VOOR OUDERS Toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep”
1
In te vullen door de ouders Gegevens van het kind Uw kind heeft een VVE toekenning afgegeven door het consultatiebureau (GGD) Nee Indien u nee heeft ingevuld kan er geen toelaatbaarheidsverklaring “VVE 3+ groep” aangevraagd worden. Een voorwaarde voor een toelaatbaarheidsverklaring “VVE 3+ groep” is dat een kind reeds een VVE toekenning heeft. Heeft u vragen over deze voorwaarde kunt u bellen met het loket van Sine Limite, telefoon 0570- 638 577. Als u wilt praten over de ontwikkeling van uw kind, kunt u contact opnemen met het consultatiebureau, de pedagogisch medewerker van het kindercentrum van uw kind of met het loket van Sine Limite. Ja. U kunt verder met het invullen van dit formulier Wilt u hulp bij het invullen van dit formulier, dan kunt u dit vragen bij het kindercentrum waar uw kind zit of u kunt het loket van Sine Limite bellen (0570- 638 577)
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Meisje Jongen
Burgerservicenummer van uw kind
Adres Postcode
Woonplaats
Geboorteplaats
Telefoon
Nationaliteit
Geboorteland
Gegevens van de ouders / wettelijke verzorgers Ouder / wettelijke verzorger
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Naam Geboortedatum
E-mailadres
Vrouw Man Geboortenaam
Geboorteland
Nationaliteit
Ouder / wettelijke verzorger
(doorhalen wat niet van toepassing is)
2
Naam Geboortedatum
E-mailadres
Vrouw Man Geboortenaam
Geboorteland
Nationaliteit Indien een ander woonadres van toepassing is Adres Postcode / woonplaats
Bezoekt uw kind een
-
Zo ja, graag hier de gegevens invullen
Kindercentrum
Kinderdagverblijf
Peuterspeelzaal
Naam instelling: Adres: Telefoon: Naam en email contactpersoon: Startdatum: Aantal dagdelen per week: Aantal maanden:
Heeft u aan het kindercentrum gevraagd om het Aanvraagformulier voor kindercentrum ‘Toelaatbaarheidsverklaring 3+ groep’ , toetsresultaten , plan van aanpak en andere relevante stukken op te sturen naar Sine Limite
Ja
Nee
Indien u “nee” heeft ingevuld, geeft u Sine Limite toestemming om het Aanvraagformulier voor kindercentrum ‘Toelaatbaarheidsverklaring 3+’ en andere relevante gegevens bij bovengenoemd kindercentrum op te vragen
Ja
Nee
3
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Heeft uw kind problemen met
Horen Zien Brildragend
Zo ja, graag een toelichting
Kampt uw kind met gezondheidsproblemen
Ja Nee
Zo ja, waarmee
Gebruikt uw kind medicijnen
Ja Nee
Zo ja, waarvoor
Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aan loopt
Ja Nee
Zo ja, graag toelichting
Is uw kind in contact geweest met één van de volgende instanties
KNO arts Kinderarts Spraaktaalpoli/ Audiologisch centrum Ontwikkelingsspreekuur IV-team (MEE) Orthopedagoog/psycholoog Fysiotherapie Bureau Jeugdzorg MEE Lindenhout Parabool Ik weet de naam niet meer Anders, namelijk
Graag een toelichting als u iets heeft aan gevinkt
4
Sociaal emotionele ontwikkeling en zelfredzaamheid
1. Helemaal mee eens
1. Uw kind voelt zich goed Denk hierbij aan: Uw kind voelt zich op z’n gemak, veilig 2. Uw kind is in staat met eigen emoties om te gaan Denk hierbij aan: Uw kind kan zich aan regels en afspraken houden Kan boosheid beheersen, kan op zijn/haar beurt wachten 3. Uw kind heeft zelfvertrouwen Denk hierbij aan: Uw kind kan voor zichzelf opkomen, heeft vertrouwen in eigen kunnen 4. Omgaan met andere kinderen Denk hierbij aan: Uw kind vertelt iets tegen andere kinderen Uw kind staat open voor reacties van andere kinderen 5. Omgaan met veranderingen Denk hierbij aan: Uw kind kan gemakkelijk wennen in nieuwe situaties Uw kind neemt gemakkelijk afscheid van u 6. Uw kind kan zich goed redden Denk hierbij aan: Uw kind doet jas en schoenen aan en uit, gaat zelf naar de w.c. Ruimt speelgoed op 7. Uw kind kan zelfstandig spelen Denk hierbij aan: Uw kind kan even zonder aandacht van u of andere volwassenen spelen
5
2. Mee eens
3. Mee oneens
4. Helemaal mee oneens
Toelichting Is er sprake van opvallend gedrag in de sociaal emotionele ontwikkeling? Denk hierbij aan: Teruggetrokken gedrag, impulsief, angstig, hyperactief, agressief, moeite met contact leggen, verdrietig, gedragsproblemen, hoog sensitief, verlegen
Ja, namelijk
Nee
Spraak- en taalontwikkeling
1. Helemaal mee eens
2. Mee eens
3. Mee oneens
1. Mijn kind begrijpt wat er gezegd wordt 1. 2. 3.
2. Mijn kind kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil vertellen 3. Mijn kind kan drie à vijf woordzinnen maken 4. Mijn kind is goed verstaanbaar 5. Mijn kind heeft een opvallend goed taalgebruik en ruime woordenschat 6. Mijn kind is in staat spontaan en vrijuit tegen anderen te praten 7. Mijn kind heeft plezier in het omgaan met boeken en geniet van voorlezen 8. Mijn kind heeft interesse in liedjes, versjes en rijmpjes 9. Welke taal wordt er thuis gesproken? Nederlands Dialect Andere taal namelijk:
(met vader /moeder)
6
4. Helemaal mee oneens
Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de taalontwikkeling? Denk hierbij aan: taalgebruik, slechte articulatie, slissen, stotteren, moeite met Nederlands, Ja, namelijk
Nee Gaat uw kind naar een logopedist of is uw kind naar een logopedist geweest Ja Nee Naam van de logopedist Geeft u toestemming aan Sine Limite om informatie op te vragen bij de logopedist Ja Nee
Rekenontwikkeling
4. 5.
1. Helemaal mee eens
1. Mijn kind kent begrippen als meeste, minste, veel, weinig 2. Mijn kind kan objecten vergelijken en op volgorde leggen (bijvoorbeeld op grootte, dikte en lengte)
6. 3. Mijn kind kan eenvoudige puzzels leggen 4. Mijn kind kan eenvoudige ruimtelijke begrippen herkennen en toepassen ( bijvoorbeeld in, uit, op, achter) 5. Mijn kind kan objecten indelen op bv kleur, vorm of soort
7
2. Mee eens
3. Mee oneens
4. Helemaal mee oneens
Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de rekenontwikkeling? Denk hierbij aan: begrippen, puzzelen, tellen Ja
Nee
Speel- en werkgedrag
1. Helemaal mee eens
2. Mee eens
1. Mijn kind heeft fantasie en is creatief Denk hierbij aan: Mijn kind gebruikt fantasie bij het spel Heeft verrassende oplossingen 2. Mijn kind toont kwaliteit in het spelen Denk hierbij aan: Mijn kind komt gemakkelijk tot spel Speelt afwisselend en veelzijdig Laat ontwikkeling in het spel zien Is nieuwsgierig naar onbekende materialen en activiteiten Mijn kind kan langere tijd bezig zijn met een activiteit 3. Mijn kind laat samenspel zien Denk hierbij aan: Doet actief mee met groepsactiviteiten Speelt graag met leeftijdgenoten 4. Spelsoorten Mijn kind is graag bezig met Alsof spel (rollenspel)
Motorisch spel (bv. springen, klimmen, klauteren)
Constructiespel (bv. bouwen met Nopper, Lego, blokken)
8
3. Mee oneens
4. Helemaal mee oneens
Taal-/denkspel (bv. raadseltjes, rijmen)
Zingen/muziek maken
Knutselen
Spelen met oudere kinderen/volwassenen
Het favoriete speelgoed van mijn kind is
Toelichting Is er sprake van opvallendheden in speel- en werkgedrag ontwikkeling? Denk hierbij aan: korte concentratie, snel afgeleid, maakt speelgoed kapot, bang/onzeker om te spelen, steeds hulp vragend aan een volwassene/ouder kind Ja, namelijk
Nee
Motorische ontwikkeling
7. 8. 9. 10.
1. Helemaal mee eens
2. Mee eens
1. De grove motoriek van mijn kind verloopt soepel en gecoördineerd Denk hierbij aan: Mijn kind kan zich vrij bewegen, rennen, koprol maken, klauteren, fietsen 2. De oog-handcoördinatie van mijn kind verloopt soepel en gecoördineerd. Denk hierbij aan: Mijn kind kan verven, papier scheuren, prikken, plakken
9
3 Mee oneens
4 Helemaal mee oneens
11. 12. 13. 14. 15.
3. Omgang met klein materiaal Denk hierbij aan: Mijn kind kan kralen rijgen, mozaïek leggen,hamertje tik
Toelichting Is er sprake van opvallendheden in de motorische ontwikkeling? Denk hierbij aan: grove/fijne motoriek, medische klachten, opvallend bewegingspatroon. Ja
Nee
Wat verder opvalt
1. Helemaal mee eens
2. Mee eens
1. Komt uw kind vaak met ongebruikelijke (en onverwachte) oplossingen en uitspraken? 16. 17. 18. 19. 20.
2. Kan uw kind twee gegeven opdrachten onthouden en na elkaar uitvoeren? Bijvoorbeeld: ga eerst naar het toilet en doe dan maar vast je jas aan 3. Is uw kind graag zelfstandig aan het werk en kan het daarbij sterk opgaan in wat hem aanspreekt? 4.Is uw kind een doorvrager? Is het nieuwsgierig en onderzoekend? 5. Kan uw kind goed namen onthouden? Heeft het een goed geheugen?
10
3 Mee oneens
4 Helemaal mee oneens
6. Beschrijf hiernaast het karakter van uw kind: bv. vriendelijk, gesloten, opvliegend, gemakkelijk, snel emotioneel, lief, een moeilijk kind.
Wat verwacht u van een plaatsing in de 3+ groep
Heeft u uw kind aangemeld bij een basisschool Ja Nee Bij welke basisschool heeft u uw kind aangemeld of bent u van plan om aan te melden
Indien uw kind een toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” ontvangt, voor welke 3+ groep kiest u dan
3+ groep: Rivierenwijk, Basisschool Rivierenwijk Voorstad, Basisschool Mikado Voorstad, Basisschool Mozaïek Keizerslanden, Locatie Kei13 Schalkhaar, Basisschool de Sleutel Zwaluwenburg/ Vijfhoek/ Colmschate, Locatie basisscholen Zwaluwenburg Zandweerd, Basisschool C. Wilkeshuisschool
11
Toestemming
Hierbij vraagt u bij de Commissie voor Toelaatbaarheidsverklaringen (TLV) van Sine Limite een toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” aan waarmee uw kind geplaatst kan worden in een 3+ groep. U gaat akkoord met: het registeren en bewaren van de gegevens bij Sine Limite dat de jeugdarts van de GGD in zijn/haar rol als lid van de TLV gebruik mag maken van het dossier van uw kind bekend bij de GGD dat Sine Limite uw huisarts en het consultatiebureau een kopie van de toelaatbaarheidsverklaring stuurt indien deze voor de 3+ groep afgegeven is Indien uw kind een toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” ontvangt geeft u toestemming dat het aanvraagformulier “3+ groep”, de beschikbare gegevens aangeleverd door het kindercentrum en de toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” naar de 3+ groep van uw keuze gestuurd worden.
Datum: 1
Naam ouder/wettelijke verzorger :
Naam ouder/wettelijke verzorger:
…………………………………………… naam
………………………………………………… naam
…………………………………………….. handtekening
………………………………………………… handtekening
1
Beide ouders dienen te tekenen
12
