Gemeente Vlissingen
Model A1
Meldingsformulier/aanvraagformulier ter verkrijging van een gewijzigde vergunning voor het Horecabedrijf (art. 30a van de Drank- en Horecawet) AAN
De burgemeester van Vlissingen Postbus 3000 4380 GV VLISSINGEN
Verzoek tot het wijzigen van de vergunning voor het volgende horecabedrijf:
Ondernemersnaam/namen (persoonsnaam, namen vennoten of naam rechtspersoon)
:
Ondernemers postadres
:
Lokatie bedrijf:
wegens: 0 0
optreden van een nieuwe leidinggevende (zie bijlagen; kopie arbeidsovereenkomst en werknemersverklaring bijvoegen en/of recent loonstrookje betrokkene!) uitschrijven van de volgende leidinggevenden, namelijk:
Aldus naar waarheid ingevuld. : Plaats Dagtekening:
:
Handtekening : (ondernemer of zijn gevolgmachtigde):
Wijzigen vergunning horecabedrijf t.a.v. leidinggevenden
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen!)
: : :
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
:
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit
:
vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie
:
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
:
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit
:
vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie
:
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen!)
: : :
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie (kopie arbeidsovereenkomst bijvoegen!)
: : :
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
Functie betrokkene
:
a.
Achternaam
:
b.
Voornamen (voluit)
:
c.
:
d.
Woon-/vestigingsadres (straat, huisnr.) Postcode/plaatsnaam
:
e.
Telefoonnr(s).
:
f.
E-mailadres
:
g.
Geboortedatum
:
h.
Geboorteplaats
:
i
Alleen invullen als betrokkene nog elders zelfstandig / in loondienst werkzaam
j.
k.
in welke functie(s)
:
bij wie / waar
:
aantal uren per week of maand
:
Doet u een beroep op overgangsrecht (01-01-1996) ten aanzien van de diploma-eis “Verklaring sociale hygiëne” Indien u bij deze vraag “Ja” invult, aangeven op grond van welke vergunning en een kopie van deze vergunning bijvoegen. Als u deze vraag met ja beantwoord kunt u vraag “k” overslaan! Bent u in het bezit van de Verklaring sociale hygiëne verklaring nummer
l.
(leidinggevende)
:
Nee / Ja *** datum vergunning:
Nee / Ja *** Datum afgifte
:
Hoeveel uur per week oefent betrokkene de leidinggevende-functie persoonlijk in dit horecabedrijf uit
:
vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functie
:
indien niet in loondienst hieronder aangeven waarom niet :
m.
Handtekening betrokkene dat bovenstaande juist is
:
N.B. indien betrokkene geen inwoner van de gemeente Vlissingen is een kopie van een legitimatiebewijs bijvoegen, waaruit de juiste spelling van de naam en voornamen blijkt alsmede de geboortedatum en plaats.
