Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Assurantietussenpersoon:

Nieuwe verzekering - Ingangsdatum:

__________________________________________________________________

__ __ ____

Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? ______________________ Offerte - verwachte ingangsdatum:

JA

NEE

__ __ ____

1. Aanvrager Naam en voorletters:

__________________________________________________________________

Geslacht:

M

V

E-mailadres:

__________________________________________________________________

Telefoonnummer:

__________________________________________________________________

KVK Nummer:

__________________________________________________________________

Rechtsvorm:

__________________________________________________________________

(Statutaire) naam:

__________________________________________________________________

Handelsnamen:

__________________________________________________________________

Hoofdvestiging tevens correspondentieadres Adres:

___________________________________

Huisnummer:

____________

Toevoeging: _________

Postcode:

___________________________________

Plaats: __________________________________________

Correspondentieadres Adres:

___________________________________

Huisnummer:

____________

Toevoeging: _________

Postcode:

___________________________________

Plaats: __________________________________________

Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier bent u niet gehouden de verzekering af te sluiten maar bevestigd u dat de informatie op dit aanvraagformulier niet misleidend, incompleet of incorrect is. Als de verzekering wordt geaccepteerd door u en verzekeraars, zal dit aanvraagformulier gelden als de basis van de verzekeringsovereenkomst. Pagina 1 van 7


2. Bedrijfsgegevens a) U bent Exploitant, naar vraag b) Vastgoedeigenaar, naar deel 3a (rechtshulp) of 3b (rechtsbescherming)

b) Omschrijf de activiteiten (hoedanigheid) van uw onderneming: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

c) Heeft u nevenactiviteiten?

Nee, naar vraag d)

Ja, namelijk: _____________________________________________________________________________________

d) Levert u goederen of diensten aan het buitenland?

Nee, naar deel 3)

Ja, namelijk:

____________________________________________________________________________

Naar de landen:

____________________________________________________________________________

Percentage van de omzet met betrekking tot dit is: _______________________________________________________

Pagina 2 van 7


3a. Rechtshulp zakelijk en verkeer Rechtshulp is alleen af te sluiten voor bedrijven met een omzet lager dan € 450.000 exclusief btw per jaar of vastgoedeigenaren met gebouwen tot € 1.500.000 herbouwwaarde. Bij hogere bedragen kunt u alleen Rechtsbescherming afsluiten (zie volgende pagina).

Per conflict ter waarde van maximaal (25 interne uren)

€ 5.000

Per jaar ter waarde van maximaal (25 interne uren)

€ 5.000

-

De verzekerde som is berekend op basis van 25 interne uren plus incidentele kosten.

-

Na besteding van 25 uur betaald u een gereduceerd uurtarief van € 150 exclusief btw.

Kruis uw situatie aan

Totale omzet

Totale herbouwwaarde

Premie

< € 125.000

< € 250.000

€ 439,10

< € 250.000

< € 500.000

€ 476,69

< € 350.000

< € 1.000.000

€ 514,28

< € 450.000

< € 1.500.000

€ 551,88

> € 450.000

> € 1.500.000

Alleen Rechtsbescherming

Bovenstaande premies zijn exclusief administratiekosten per termijn per jaar, halfjaar en kwartaal € 12,50, per maand € 6,25 plus assurantiebelasting a 21%.

Pagina 3 van 7


3b. Rechtsbescherming € 30.000

Per conflict ter waarde van maximaal (150 interne uren)

€ 120.000

Per jaar ter waarde van maximaal (600 interne uren) -

De verzekerde som is berekend op basis van 150 interne uren plus incidentele kosten per conflict.



Totale omzet

Premie

< € 350.000

€ 675

< € 500.000

€ 750

< € 650.000

€ 825

< € 800.000

€ 900

< € 1.000.000

€ 1.000

> € 1.000.000

Op aanvraag

Totale herbouwwaarde

Premie

< € 500.000

€ 575

< € 1.000.000

€ 650

< € 1.500.000

€ 725

< € 2.500.000

€ 800

< € 5.000.000

€ 875

> € 5.000.000

Op aanvraag

Extra dekkingen (graag tevens bijlage invullen met aanvullende gegevens) Exploitant

Totaal aantal

Meer dan 3 voertuigen, per voertuig

€ 35

_________________________

Meerdere locaties, per locatie

€ 80

_________________________

Gelieerde ondernemingen op hoofd adres,

€ 45

_________________________

Gelieerde ondernemingen op ander adres,

€ 145

_________________________

Particuliere dekking per huishouden (directeur/DGA),

€ 150

_________________________

Vastgoedeigenaar Meer dan 1 voertuig, per voertuig Particuliere dekking per huishouden (directeur/DGA),

Totaal aantal € 35

_________________________

€ 150

_________________________

Bovenstaande premies zijn exclusief administratiekosten per termijn per jaar, halfjaar en kwartaal € 12,50, per maand € 6,25 plus assurantiebelasting a 21%. Pagina 4 van 7


3c. Aanvullende informatie Rechtsbescherming Indien de omzet hoger is dan € 1.000.000 exclusief btw per jaar verzoeken wij u de volgende informatie op te geven:

Omzet exclusief btw

_______________________________________________________________________________

Totaal aantal FTE

_______________________________________________________________________________

Totale loonsom

_______________________________________________________________________________

4. Betaling Incasso via Tussenpersoon

APC Holland

Betaling per Maand (Automatisch incasso verplicht) Kwartaal Halfjaar Jaar

Incasso via APC Holland Machtigt u APC Holland tot automatisch incasso van premie?

Ja

Nee (u ontvangt elke termijn een betalingsverzoek)

Rekeningnummer:

_________________________________________

Ten name van:

_________________________________________

Handtekening:

_______________________________________________

Pagina 5 van 7


5. Mededelingsplicht 1.

2.

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

activiteiten van de voormalige Algemene Inspectiedienst (AID), Planteziektenkundige Dienst (PD) en Voedsel en Waren Autoriteit (VWA))

Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor;

Hebt u of andere belanghebbende bij deze polis gedurende de afgelopen



de leden van de maatschap;



de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);



de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;



de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - . zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer.

Ik bevestig hierbij dat ik bovenstaand gelezen en begrepen heb en verklaar mij hiermee akkoord Ik kan niet akkoord gaan met de bovenstaande verklaring(en) om de volgende redenen:

____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

5 jaar ooit schade gehad welke betrekking heeft op een van de aangevraagde verzekeringen?

Nee

Ja, toelichting:

____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

3.

4.

Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling aan u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17,1.4 (7:928), lid 6, 8W gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:  een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;

____________________________________________ ____________________________________________

Zijn er omstandigheden bekend die kunnen leiden tot een conflict?

Nee

Ja, toelichting:

De aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer is: a) Nooit failliet verklaard of onder curatele gesteld

____________________________________________ b)

Heeft geen strafzaken tegen zich lopen

c)

"niet bekend met een omstandigheid die redelijkerwijs tot een aanspraak tegen de aanvrager, (kandidaat-)verzekeringnemer of andere belanghebbende bij deze polis zou kunnen leiden"

d)

"nooit in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of Justitie in verband met:

____________________________________________



wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

____________________________________________



wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;



overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten"

e)

nooit een Brand-, Aansprakelijkheids- of Rechtsbijstandsverzekering opgezegd, geweigerd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd

f)

nooit een vergunning ontzegt welke u nodig heeft gehad voor de uitvoering van uw bedrijf of een bedrijf met een zelfde bestemming als waar u deze verzekering(en) voor aanvraagt

g)

nooit vervolgd door de Inspectie SZW (de Inspectie SZW is een samenvoeging van de organisaties en activiteiten van de voormalige Arbeidsinspectie, de Inspectie Werk en Inkomen en de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW)) of de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) (de NVWA is een samenvoeging van de organisaties en

____________________________________________ ____________________________________________

Datum:

____________________________________________

Handtekening

____________________________________________

Pagina 6 van 7


Bijlage 1: Risicogegevens Meerdere locaties: adres 1. ____________________________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________________________

Gelieerde ondernemingen op hoofdadres: KVK nummer en (Statutaire) naam 1. ____________________________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________________________

Gelieerde ondernemingen op ander adres: KVK nummer, (Statutaire) naam en adres 1. ____________________________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________________________

Particuliere dekking: Naam hoofdverzekerde en adres (directeur/DGA) 1. ____________________________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________________________________

Pagina 7 van 7

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Recommend Documents