Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en vrijblijvend advies.
Tussenpersoon Deze aanvraag betreft
■ Nieuwe verzekering
■ Alleenstaande
■ Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer ■ Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekeringnemer Achternaam Adres Postcode Geboortedatum Telefoonnummer Dekking
■ Nee
Voorletters(s)
■ Ja
(Post)bankrekening
Totaalplannummer
Tussenpersoonnummer
Rechtsbijstandverzekering ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee
■ Nee
■ Ja ■ Ja
■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja
■ Ja
■ Ja
■ Nee ■ Nee
■ Ja
Datum
■ Nee
strafrechtelijk onderzoek? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO?
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord) Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang
■ Man
€
€
€
Schade
■ Vrouw
■ Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)
Maatschappij/polisnummer
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
■ Nee
■ Ja
Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest?
■ Nee
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?
Soort schade
Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?
Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. ■ Per kwartaal ■ Per halfjaar ■ Per jaar Automatisch ■ Per jaar Acceptgiro
Premiebetaling
■ Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%)
Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract.
■ Gezinsdekking
Woonplaats
Opnemen in bestaand Totaalplan
Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering
Meer informatie? zouden kunnen zijn? Toelichting
1
28 62 05-07
28 62 05-07
Zonder dat u het wilt, kunt u in een conflict terecht komen
Wie en wat
verzekering af te sluiten. U betaalt hierdoor nooit meer dan
objectieve behandeling van uw juridische problemen.
juridisch medewerker. Tevens worden de kosten van een
advocaat, andere deskundigen (zoals de schade-expert of
medisch deskundige), de deurwaarder en eventuele
met het onderhoud van de woning. Kortom, alledaagse
situaties die u net als ieder ander kunnen overkomen.
en heeft u de touwtjes niet meer in handen. Het menings-
Plusdekking
verschil kan zelfs zo hoog oplopen dat juridische hulp De Plusdekking gaat net even een stap verder. Zo zijn
onmisbaar blijkt. En dat kan behoorlijk in de papieren lopen. mediation bij echtscheiding, bredere dekkingen buiten
Met de rechtsbijstandverzekering van REAAL verzekert u Nederland, unieke dekking voor rechtshulp in geschillen
zich tegen dit soort kosten en kunt u bovendien rekenen op over vermogensbeheer en dekking voor beroepsprocedures
deskundige ondersteuning. U zult het met ons eens zijn tegen de fiscus in deze dekking opgenomen. Daarnaast
dat zo’n verzekering zeker geen overbodige luxe is. Zeker
als u beseft dat een rechtsbijstandverzekering van REAAL
vervalt bij Plusdekking het eigen risico van € 75,–.
per jaar slechts evenveel kost als een advocaat per uur.
Wachttijd
Bij de rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie
Afhankelijk van uw persoonlijke situatie stelt u uw eigen maanden 1. Dat wil zeggen dat alleen de juridische problemen in behandeling worden genomen die tenminste drie
rechtsbijstandverzekering samen. Bent u alleenstaand of
heeft u een gezin? Heeft u een eigen woning? Bezit u een maanden na het afsluiten van deze verzekering zijn ontstaan.
motorrijtuig? Allemaal zaken die van belang zijn om een
nodig is. Als u een beroep doet op uw rechtsbijstandverzek
De maandpremie
ering komt uw melding, via uw financieel adviseur, terecht
bij REAAL. Alleenstaand Gezin
Vervolgens schakelt REAAL voor de praktische uitvoering Rechtsbijstand € 14,00 € 15,25
DAS Rechtsbijstand te Amsterdam in. DAS werkt geheel
onafhankelijk en garandeert een professionele en Plusdekking € 3,25 € 3,25
1
Voor arbeidszaken zes maanden.
Datum
Plaats
2
Handtekening tussenpersoon
CIS De door de verzekeringnemer aan te leveren gegevens met betrekking tot eventuele toekomstige schades worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem Schade (CIS). Op deze registratie is het reglement ter bescherming van de persoonlijke levensfeer in verband met het CIS van toepassing.
Informatie Op deze verzekering van REAAL Verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele klachten verband houdende met de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen en/of wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Telefoon 070 - 333 89 99
Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een andere tot SNS REAAL Groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert.
verstrekte adviezen en behandeling van uw zaak door een
Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of andere belanghebbende. Het gevolg van ‘Verzwijging’ is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
geldt een eigen risico van € 75,– per zaak.
Handtekening aanvrager
eventueel proces vallen onder de verzekeringsdekking. Er
waar kan maken. Een huisbaas die het niet zo nauw neemt
Datum
getuigen vergoed tot € 12.500,–. Ook de kosten van een
met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet
Plaats
Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict
Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagde verzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van de verzekering, toegezonden.
Het kan hoog oplopen
Slotverklaring
Er geldt een onbeperkte vergoeding van de kosten voor
Zonder dat u het wilt, kunt u in een conflict terecht komen
Wie en wat
verzekering af te sluiten. U betaalt hierdoor nooit meer dan
objectieve behandeling van uw juridische problemen.
juridisch medewerker. Tevens worden de kosten van een
advocaat, andere deskundigen (zoals de schade-expert of
medisch deskundige), de deurwaarder en eventuele
met het onderhoud van de woning. Kortom, alledaagse
situaties die u net als ieder ander kunnen overkomen.
en heeft u de touwtjes niet meer in handen. Het menings-
Plusdekking
verschil kan zelfs zo hoog oplopen dat juridische hulp De Plusdekking gaat net even een stap verder. Zo zijn
onmisbaar blijkt. En dat kan behoorlijk in de papieren lopen. mediation bij echtscheiding, bredere dekkingen buiten
Met de rechtsbijstandverzekering van REAAL verzekert u Nederland, unieke dekking voor rechtshulp in geschillen
zich tegen dit soort kosten en kunt u bovendien rekenen op over vermogensbeheer en dekking voor beroepsprocedures
deskundige ondersteuning. U zult het met ons eens zijn tegen de fiscus in deze dekking opgenomen. Daarnaast
dat zo’n verzekering zeker geen overbodige luxe is. Zeker
als u beseft dat een rechtsbijstandverzekering van REAAL
vervalt bij Plusdekking het eigen risico van € 75,–.
per jaar slechts evenveel kost als een advocaat per uur.
Wachttijd
Bij de rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie
Afhankelijk van uw persoonlijke situatie stelt u uw eigen maanden 1. Dat wil zeggen dat alleen de juridische problemen in behandeling worden genomen die tenminste drie
rechtsbijstandverzekering samen. Bent u alleenstaand of
heeft u een gezin? Heeft u een eigen woning? Bezit u een maanden na het afsluiten van deze verzekering zijn ontstaan.
motorrijtuig? Allemaal zaken die van belang zijn om een
nodig is. Als u een beroep doet op uw rechtsbijstandverzek
De maandpremie
ering komt uw melding, via uw financieel adviseur, terecht
bij REAAL. Alleenstaand Gezin
Vervolgens schakelt REAAL voor de praktische uitvoering Rechtsbijstand € 14,00 € 15,25
DAS Rechtsbijstand te Amsterdam in. DAS werkt geheel
onafhankelijk en garandeert een professionele en Plusdekking € 3,25 € 3,25
1
Voor arbeidszaken zes maanden.
Datum
Plaats
2
Handtekening tussenpersoon
CIS De door de verzekeringnemer aan te leveren gegevens met betrekking tot eventuele toekomstige schades worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem Schade (CIS). Op deze registratie is het reglement ter bescherming van de persoonlijke levensfeer in verband met het CIS van toepassing.
Informatie Op deze verzekering van REAAL Verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele klachten verband houdende met de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen en/of wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Telefoon 070 - 333 89 99
Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een andere tot SNS REAAL Groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert.
verstrekte adviezen en behandeling van uw zaak door een
Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of andere belanghebbende. Het gevolg van ‘Verzwijging’ is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
geldt een eigen risico van € 75,– per zaak.
Handtekening aanvrager
eventueel proces vallen onder de verzekeringsdekking. Er
waar kan maken. Een huisbaas die het niet zo nauw neemt
Datum
getuigen vergoed tot € 12.500,–. Ook de kosten van een
met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet
Plaats
Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict
Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagde verzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van de verzekering, toegezonden.
Het kan hoog oplopen
Slotverklaring
Er geldt een onbeperkte vergoeding van de kosten voor
Zonder dat u het wilt, kunt u in een conflict terecht komen
Wie en wat
verzekering af te sluiten. U betaalt hierdoor nooit meer dan
objectieve behandeling van uw juridische problemen.
juridisch medewerker. Tevens worden de kosten van een
advocaat, andere deskundigen (zoals de schade-expert of
medisch deskundige), de deurwaarder en eventuele
met het onderhoud van de woning. Kortom, alledaagse
situaties die u net als ieder ander kunnen overkomen.
en heeft u de touwtjes niet meer in handen. Het menings-
Plusdekking
verschil kan zelfs zo hoog oplopen dat juridische hulp De Plusdekking gaat net even een stap verder. Zo zijn
onmisbaar blijkt. En dat kan behoorlijk in de papieren lopen. mediation bij echtscheiding, bredere dekkingen buiten
Met de rechtsbijstandverzekering van REAAL verzekert u Nederland, unieke dekking voor rechtshulp in geschillen
zich tegen dit soort kosten en kunt u bovendien rekenen op over vermogensbeheer en dekking voor beroepsprocedures
deskundige ondersteuning. U zult het met ons eens zijn tegen de fiscus in deze dekking opgenomen. Daarnaast
dat zo’n verzekering zeker geen overbodige luxe is. Zeker
als u beseft dat een rechtsbijstandverzekering van REAAL
vervalt bij Plusdekking het eigen risico van € 75,–.
per jaar slechts evenveel kost als een advocaat per uur.
Wachttijd
Bij de rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie
Afhankelijk van uw persoonlijke situatie stelt u uw eigen maanden 1. Dat wil zeggen dat alleen de juridische problemen in behandeling worden genomen die tenminste drie
rechtsbijstandverzekering samen. Bent u alleenstaand of
heeft u een gezin? Heeft u een eigen woning? Bezit u een maanden na het afsluiten van deze verzekering zijn ontstaan.
motorrijtuig? Allemaal zaken die van belang zijn om een
nodig is. Als u een beroep doet op uw rechtsbijstandverzek
De maandpremie
ering komt uw melding, via uw financieel adviseur, terecht
bij REAAL. Alleenstaand Gezin
Vervolgens schakelt REAAL voor de praktische uitvoering Rechtsbijstand € 14,00 € 15,25
DAS Rechtsbijstand te Amsterdam in. DAS werkt geheel
onafhankelijk en garandeert een professionele en Plusdekking € 3,25 € 3,25
1
Voor arbeidszaken zes maanden.
Datum
Plaats
2
Handtekening tussenpersoon
CIS De door de verzekeringnemer aan te leveren gegevens met betrekking tot eventuele toekomstige schades worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem Schade (CIS). Op deze registratie is het reglement ter bescherming van de persoonlijke levensfeer in verband met het CIS van toepassing.
Informatie Op deze verzekering van REAAL Verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele klachten verband houdende met de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen en/of wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Telefoon 070 - 333 89 99
Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een andere tot SNS REAAL Groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert.
verstrekte adviezen en behandeling van uw zaak door een
Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of andere belanghebbende. Het gevolg van ‘Verzwijging’ is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
geldt een eigen risico van € 75,– per zaak.
Handtekening aanvrager
eventueel proces vallen onder de verzekeringsdekking. Er
waar kan maken. Een huisbaas die het niet zo nauw neemt
Datum
getuigen vergoed tot € 12.500,–. Ook de kosten van een
met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet
Plaats
Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict
Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagde verzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van de verzekering, toegezonden.
Het kan hoog oplopen
Slotverklaring
Er geldt een onbeperkte vergoeding van de kosten voor
Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en vrijblijvend advies.
Tussenpersoon Deze aanvraag betreft
■ Nieuwe verzekering
■ Alleenstaande
■ Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer ■ Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekeringnemer Achternaam Adres Postcode Geboortedatum Telefoonnummer Dekking
■ Nee
Voorletters(s)
■ Ja
(Post)bankrekening
Totaalplannummer
Tussenpersoonnummer
Rechtsbijstandverzekering ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee
■ Nee
■ Ja ■ Ja
■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja
■ Ja
■ Ja
■ Nee ■ Nee
■ Ja
Datum
■ Nee
strafrechtelijk onderzoek? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO?
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord) Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang
■ Man
€
€
€
Schade
■ Vrouw
■ Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)
Maatschappij/polisnummer
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
■ Nee
■ Ja
Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest?
■ Nee
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?
Soort schade
Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?
Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. ■ Per kwartaal ■ Per halfjaar ■ Per jaar Automatisch ■ Per jaar Acceptgiro
Premiebetaling
■ Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%)
Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract.
■ Gezinsdekking
Woonplaats
Opnemen in bestaand Totaalplan
Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering
Meer informatie? zouden kunnen zijn? Toelichting
1
28 62 05-07
28 62 05-07
Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en vrijblijvend advies.
Tussenpersoon Deze aanvraag betreft
■ Nieuwe verzekering
■ Alleenstaande
■ Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer ■ Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekeringnemer Achternaam Adres Postcode Geboortedatum Telefoonnummer Dekking
■ Nee
Voorletters(s)
■ Ja
(Post)bankrekening
Totaalplannummer
Tussenpersoonnummer
Rechtsbijstandverzekering ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee
■ Nee
■ Ja ■ Ja
■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja
■ Ja
■ Ja
■ Nee ■ Nee
■ Ja
Datum
■ Nee
strafrechtelijk onderzoek? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO?
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord) Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang
■ Man
€
€
€
Schade
■ Vrouw
■ Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)
Maatschappij/polisnummer
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
■ Nee
■ Ja
Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest?
■ Nee
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?
Soort schade
Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?
Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. ■ Per kwartaal ■ Per halfjaar ■ Per jaar Automatisch ■ Per jaar Acceptgiro
Premiebetaling
■ Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%)
Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract.
■ Gezinsdekking
Woonplaats
Opnemen in bestaand Totaalplan
Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering
Meer informatie? zouden kunnen zijn? Toelichting
1
28 62 05-07
28 62 05-07
Rechtsbijstandverzekering vrijblijvend advies.
natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en
financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt
Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw
Meer informatie?
28 62 05-07
Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering
Tussenpersoon Deze aanvraag betreft ■ Nieuwe verzekering
Tussenpersoonnummer
Opnemen in bestaand Totaalplan
■ Nee
■ Ja
Totaalplannummer
■ Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer ■ Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekeringnemer Achternaam
■ Man
Voorletters(s)
■ Vrouw
Adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
(Post)bankrekening
Telefoonnummer Dekking
■ Gezinsdekking
■ Alleenstaande
■ Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)
Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract. ■ Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%) Premiebetaling Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. ■ Per kwartaal ■ Per halfjaar ■ Per jaar Automatisch ■ Per jaar Acceptgiro Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?
■ Nee
Soort schade
Datum
Maatschappij/polisnummer
■ Ja Schade € € €
■ Nee
■ Ja
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee ■ Nee
■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja ■ Ja
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest?
■ Nee ■ Nee
■ Ja ■ Ja
■ Nee
■ Ja
■ Nee
■ Ja
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een strafrechtelijk onderzoek? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO?
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord) Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang
28 62 05-07
zouden kunnen zijn? Toelichting
1
Het kan hoog oplopen
Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict
met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet
waar kan maken. Een huisbaas die het niet zo nauw neemt
met het onderhoud van de woning. Kortom, alledaagse
situaties die u net als ieder ander kunnen overkomen.
Zonder dat u het wilt, kunt u in een conflict terecht komen
en heeft u de touwtjes niet meer in handen. Het menings-
verschil kan zelfs zo hoog oplopen dat juridische hulp
onmisbaar blijkt. En dat kan behoorlijk in de papieren lopen.
Met de rechtsbijstandverzekering van REAAL verzekert u
zich tegen dit soort kosten en kunt u bovendien rekenen op
deskundige ondersteuning. U zult het met ons eens zijn
dat zo’n verzekering zeker geen overbodige luxe is. Zeker
als u beseft dat een rechtsbijstandverzekering van REAAL
per jaar slechts evenveel kost als een advocaat per uur.
Wie en wat
Afhankelijk van uw persoonlijke situatie stelt u uw eigen
rechtsbijstandverzekering samen. Bent u alleenstaand of
heeft u een gezin? Heeft u een eigen woning? Bezit u een
motorrijtuig? Allemaal zaken die van belang zijn om een
verzekering af te sluiten. U betaalt hierdoor nooit meer dan
nodig is. Als u een beroep doet op uw rechtsbijstandverzek
ering komt uw melding, via uw financieel adviseur, terecht
bij REAAL.
Vervolgens schakelt REAAL voor de praktische uitvoering
DAS Rechtsbijstand te Amsterdam in. DAS werkt geheel
onafhankelijk en garandeert een professionele en
objectieve behandeling van uw juridische problemen.
Er geldt een onbeperkte vergoeding van de kosten voor
verstrekte adviezen en behandeling van uw zaak door een
juridisch medewerker. Tevens worden de kosten van een
advocaat, andere deskundigen (zoals de schade-expert of
medisch deskundige), de deurwaarder en eventuele
getuigen vergoed tot € 12.500,–. Ook de kosten van een
eventueel proces vallen onder de verzekeringsdekking. Er
geldt een eigen risico van € 75,– per zaak.
Plusdekking
De Plusdekking gaat net even een stap verder. Zo zijn
mediation bij echtscheiding, bredere dekkingen buiten
Nederland, unieke dekking voor rechtshulp in geschillen
over vermogensbeheer en dekking voor beroepsprocedures
tegen de fiscus in deze dekking opgenomen. Daarnaast
vervalt bij Plusdekking het eigen risico van € 75,–.
Wachttijd
€ 15,25
Bij de rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie
€ 3,25
in behandeling worden genomen die tenminste drie
€ 14,00
maanden 1. Dat wil zeggen dat alleen de juridische problemen
€ 3,25
maanden na het afsluiten van deze verzekering zijn ontstaan.
Rechtsbijstand Alleenstaand Gezin
Plusdekking
Voor arbeidszaken zes maanden.
De maandpremie
1
Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en verklaart zich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagde verzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van de verzekering, toegezonden. Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of andere belanghebbende. Het gevolg van ‘Verzwijging’ is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons, resp. een andere tot SNS REAAL Groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Plaats
Handtekening tussenpersoon
2
Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert. Informatie Op deze verzekering van REAAL Verzekeringen is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele klachten verband houdende met de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen en/of wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Telefoon 070 - 333 89 99 CIS De door de verzekeringnemer aan te leveren gegevens met betrekking tot eventuele toekomstige schades worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem Schade (CIS). Op deze registratie is het reglement ter bescherming van de persoonlijke levensfeer in verband met het CIS van toepassing.
Datum
