Rechtsbijstandverzekering

28 62 09-02

2

Handtekening aanvrager

Ondertekening Plaats

Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken.

Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een product en/of dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door REAAL Verzekeringen, respectievelijk een andere tot SNS REAAL behorende rechtspersoon en/of DAS Rechtsbijstand, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake producten en/of diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3 338 500). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kunnen REAAL Verzekeringen en DAS Rechtsbijstand informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).

Automatische incasso De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert.

Algemene voorwaarden De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

Mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij REAAL Verzekeringen bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van REAAL Verzekeringen heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Handtekening tussenpersoon

Datum

Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. zijn en verklaartzich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagdeverzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van deverzekering, toegezonden.

Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.

Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD.

Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoon 0900 - FKLACHT (0900 - 3552248)

Bijzonderheden • REAAL Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zoetermeer, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 37010992 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 12000468, is de risicodrager van uw verzekering. • REAAL Verzekeringen heeft de uitvoering van de rechtsbijstandverzekering overgedragen aan D.A.S. Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 33110754 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 1200054. • Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. • Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: REAAL Verzekeringen Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 5194160 E-mail [email protected]

Meer informatie?

Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw

financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt

natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en

vrijblijvend advies.

Rechtsbijstandverzekering

onmisbaar blijkt. En dat kan behoorlijk in de papieren lopen.

Met de rechtsbijstandverzekering van REAAL verzekert u

Wie en wat

van uw juridische problemen.

eventueel proces vallen onder de verzekeringsdekking.

Zonder dat u het wilt, kunt u in een conflict terecht komen Er geldt een eigen risico van e 100,– per zaak.

zich tegen dit soort kosten en kunt u bovendien rekenen op Het Pluspakket gaat net even een stap verder. Zo zijn

deskundige ondersteuning. U zult het met ons eens zijn mediation bij echtscheiding, bredere dekkingen buiten

dat zo’n verzekering zeker geen overbodige luxe is. Zeker Nederland, unieke dekking voor rechtshulp in geschillen

als u beseft dat een rechtsbijstandverzekering van REAAL over vermogensbeheer en dekking voor beroepsprocedures

per jaar slechts evenveel kost als een advocaat per uur. tegen de fiscus in deze dekking opgenomen. Daarnaast

komt uw melding, via uw financieel adviseur, terecht bij Bij de rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie

REAAL. maanden 1. Dat wil zeggen dat alleen de juridische problemen

Vervolgens schakelt REAAL voor de praktische uitvoering in behandeling worden genomen die tenminste drie

DAS Rechtsbijstand in. DAS werkt geheel onafhankelijk en

garandeert een professionele en objectieve behandeling maanden na het afsluiten van deze verzekering zijn ontstaan.

De maandpremie

1

Alleenstaand Gezin

Rechtsbijstand e 14,77 e 16,43

Plusdekking e 3,43 e 3,43

en heeft u de touwtjes niet meer in handen. Het menings-

Als u een beroep doet op uw rechtsbijstandverzekering

Wachttijd

Pluspakket

vervalt bij het Pluspakket het eigen risico van e 100,–.

Pluspakket (onder andere vermogensbeheer,

Maatschappij/polisnummer

Nee

Ja

Nee Toelichting

Ja

Nee

Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang zouden kunnen zijn?

Ja

Ja

Nee Nee

Ja Ja Ja Ja

Ja

Nee Nee Nee Nee Nee

Ja

Ja

Nee

Datum

Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest? Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord)

Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO? Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?

Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een strafrechtelijk onderzoek?

Soort schade

Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?

Premiebetaling Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. Per kwartaal Per halfjaar Automatisch Acceptgiro Per jaar

�

�

�

Schade

zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)

Per jaar

(Post)bankrekening

Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract. Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%)

Alleenstaande

Woonplaats

Voorletters(s)

verstrekte adviezen en behandeling van uw zaak door een

Dekking Gezinsdekking

Telefoonnummer

Geboortedatum

Postcode

Adres

Verzekeringnemer Achternaam

Ingangs-/wijzigingsdatum

Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer

Man

getuigen vergoed tot e 12.500,–. Ook de kosten van een

situaties die u net als ieder ander kunnen overkomen.

Totaalplannummer

Ja

met het onderhoud van de woning. Kortom, alledaagse

Nee

medisch deskundige), de deurwaarder en eventuele

in bestaand Totaalplan

advocaat, andere deskundigen (zoals de schade-expert of

waar kan maken. Een huisbaas die het niet zo nauw neemt

Deze aanvraag betreft Nieuwe verzekering Opnemen

met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet Tussenpersoonnummer

juridisch medewerker. Tevens worden de kosten van een

Tussenpersoon

Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict

Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering

verschil kan zelfs zo hoog oplopen dat juridische hulp

Er geldt een onbeperkte vergoeding van de kosten voor

28 62 06-09

Vrouw

Het kan hoog oplopen

Voor arbeidszaken zes maanden.

1

Aanvraag REAAL Rechtsbijstandverzekering

Tussenpersoon







Deze aanvraag betreft Nieuwe verzekering

Opnemen in bestaand Totaalplan









Nee

Tussenpersoonnummer

Ja

Totaalplannummer

Wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Verzekeringnemer Achternaam













Woonplaats

Geboortedatum















(Post)bankrekening

Voorletters(s)

Man

Vrouw

Adres Postcode

Telefoonnummer Dekking Gezinsdekking

Alleenstaande

Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zalen, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico)

Contractduur Standaard is de contractduur vijf jaar doorlopend. Tegen een toeslag kunt u kiezen voor een jaarcontract. Ik kies voor een jaarcontract (toeslag 5%) Premiebetaling Er geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. Automatisch Per kwartaal Per halfjaar Per jaar Acceptgiro Per jaar Heeft u of een belanghebbende in het afgelopen jaar en de vijf voorafgaande jaren een schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad (eventueel toelichten met een bijlage)?

Nee

Ja

Soort schade





Maatschappij/polisnummer





Datum



Schade





















e





















e





















e

Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u of één van uw gezinsleden in de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of loopt er thans een strafrechtelijk onderzoek?



Nee

Ja



Nee

Ja



Nee Nee Nee Nee

Ja Ja Ja Ja



Nee

Ja

Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest? Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd? (gebruik de ruimte onder ‘Toelichting’ voor uw antwoord)

Nee

Ja

Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door REAAL van belang zouden kunnen zijn?

Nee

Ja

Nee

Ja

Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO? Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad?

28 62 06-09

Toelichting

1

Mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij REAAL Verzekeringen bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van REAAL Verzekeringen heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Algemene voorwaarden De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

Bijzonderheden • REAAL Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zoetermeer, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 37010992 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 12000468, is de risicodrager van uw verzekering. • REAAL Verzekeringen heeft de uitvoering van de rechtsbijstandverzekering overgedragen aan D.A.S. Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 33110754 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 1200054. • Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. • Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: REAAL Verzekeringen Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 5194160 E-mail [email protected]

Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden Automatische incasso tot: De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Postbus 93257 Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert. 2509 AG Den Haag Bescherming persoonsgegevens Telefoon 0900 - FKLACHT (0900 - 3552248) Bij de aanvraag van een financieel product en/of financiële dienst worden persoonswww.kifid.nl gegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door REAAL Verzekeringen, Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden respectievelijk een andere tot SNS REAAL behorende rechtspersoon en/of DAS kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Rechtsbijstand, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële producten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit Bevoegde rechter voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachten- uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de behandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk Financiële Instellingen” van toepassing. voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Slotverklaring Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3 338 500). Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. zijn en In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kunnen REAAL verklaartzich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de Verzekeringen en DAS Rechtsbijstand informatie inwinnen bij of verstrekken aan de aangevraagdeverzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. van deverzekering, toegezonden. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. Ondertekening Plaats









Datum

Handtekening aanvrager









Handtekening tussenpersoon

2

28 62 09-02

2

Handtekening aanvrager

Ondertekening Plaats

Voorlopige dekking Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens voorzien van de handtekening van een door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken.

Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een product en/of dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door REAAL Verzekeringen, respectievelijk een andere tot SNS REAAL behorende rechtspersoon en/of DAS Rechtsbijstand, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake producten en/of diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 - 3 338 500). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kunnen REAAL Verzekeringen en DAS Rechtsbijstand informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).

Automatische incasso De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL Verzekeringen indien zij voor de tussenpersoon incasseert.

Algemene voorwaarden De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

Mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij REAAL Verzekeringen bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van REAAL Verzekeringen heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Handtekening tussenpersoon

Datum

Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. zijn en verklaartzich akkoord met toepassing van de Algemene voorwaarden die voor de aangevraagdeverzekering gelden. Deze voorwaarden worden op verzoek, voor het sluiten van deverzekering, toegezonden.

Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.

Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD.

Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoon 0900 - FKLACHT (0900 - 3552248)

Bijzonderheden • REAAL Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zoetermeer, ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 37010992 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 12000468, is de risicodrager van uw verzekering. • REAAL Verzekeringen heeft de uitvoering van de rechtsbijstandverzekering overgedragen aan D.A.S. Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 33110754 en in het Wfd-register van de AFM onder vergunningnummer 1200054. • Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. • Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: REAAL Verzekeringen Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 5194160 E-mail [email protected]

Meer informatie?

Wilt u meer weten over deze verzekering? Ga dan naar uw

financieel adviseur. Hij of zij is u graag van dienst. U kunt

natuurlijk ook altijd even bellen voor een gratis en

vrijblijvend advies.

Rechtsbijstandverzekering