Aandachtspuntenlijst beoordeling modelpolissen BAHA met Softband
Een BAHA met softband valt onder de functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen ter correctie van stoornissen in de hoorfunctie. Indien zorgverzekeraars deze BAHA in eigendom verstrekken, gaat hiervoor ook een eigen bijdrage van 25% gelden. Bij bruikleenverstrekking geldt deze eigen bijdrage niet (de keuze bruikleen of eigendom is een autonome bevoegdheid van de zorgverzekeraar). Suggestie: Gezien de prijs van een BAHA-hoortoestel en daarmee de de hoogte van de verschuldigde eigen bijdrage en vanuit het oogpunt van doelmatigheid zou het CVZ het toejuichen als zorgverzekeraars de BAHA met softband in bruikleen (blijven) verstrekken. Als uiteindelijk tot een operatie wordt besloten kan het bruikleenhulpmiddel terug en kan de specialist een DBC inclusief BAHA declareren (of het bruikleenhulpmiddel overnemen). Voorkomen moet worden dat tweemaal voor eenzelfde apparaat wordt betaald.
Lucht- en windring
Een lucht- en windring staat niet vermeld in de toelichting op Rzv maar is wel één van de hulpmiddelen die valt onder artikel 2.12, eerste lid, onder b.3º. Dit hulpmiddel wordt op dit moment verstrekt via de AWBZ-uitleen en gaat per 1 januari 2013 over naar de Zvw.
Breukband
Een breukband – anders dan bij parastomale hernia – voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Een breukband valt daarom niet onder de te verzekeren prestatie ‘hulpmiddelen bij stoornissen gerelateerd aan het bewegingssysteem’. Tijdelijk gebruik van een breukband ter overbrugging van een wachttijd op operatie valt onder de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden’ (afrekening vindt plaats via zorgproduct). Breukbanden bij parastomale hernia vallen onder artikel 2.11, eerste lid, Rvz (hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie; stomamaterialen).
Computers
Computers voor lichamelijk gehandicapten vallen alleen nog onder de te verzekeren prestatie als het gaat om computers voor omgevingsbesturing. Voor andere toepassingen – communicatie, informatie - betreft het geen hulpmiddel gerelateerd aan stoornissen in het bewegingssysteem. Een computer is algemeen gebruikelijk; de relatie tussen de stoornis en het hulpmiddel is niet één op één aanwezig. Alleen de aanpassingen (bijv. aangepaste toetsenborden en dergelijke) vallen nog onder de te verzekeren prestatie).
Brillenglazen indicatievoorwaarden
De indicatievoorwaarden voor brillen voor kinderen tot 18 jaar dient aangevuld. In de oorspronkelijke voorstellen werd ook nog de volgende indicatie benoemd: ‘zorgvraag als gevolg van een ernstige oogaandoening’. Dit is helaas niet opgenomen in het wetsartikel, maar de minister heeft dit – conform voorstel CVZ – wel in de toelichting opgenomen. Van het ministerie is vernomen dat men de volgende wijziging van artikel 2.10, vierde lid, aan de minister gaat voorstellen. 4. In afwijking van het tweede lid, onderdeel a, omvat de zorg brillenglazen en filterglazen voor verzekerden tot achttien jaar, indien: a. er sprake is van indicatie voor lenzen als bedoeld in het derde lid, maar het dragen van lenzen niet de voorkeur heeft, b. de verzekerde aan een of beide ogen geopereerd is vanwege een lensafwijking, of c. de verzekerde lijdt aan zuivere accomodatieve esotropie. We gaan ervanuit dat het wijzigingsbesluit overeenkomstig zal worden vastgesteld.
Eigen bijdrage brillenglazen bij kappen- en ptosisbril en filterglazen
Bij een brillenglas in de zin van de Rzv gaat het om hulpmiddelen ter correctie van een stoornis in de visuele functie (stoornis in de functiegezichtsscherpte). Indien sprake is van een ptosis- of kappenbril, waarin brillenglazen zijn verwerkt met visuscorrectie is in feite sprake van een brillenglas in de zin van de Rzv waarvoor eveneens een eigen bijdrage geldt als bedoeld in artikel 2.33, vierde lid. Ptosisbrillen en kappenbrillen waarin brillenglazen zijn verwerkt die niet dienen ter correctie van een stoornis in de visuele functie komen volledig voor vergoeding in aanmerking. Een brillenglas zonder visuscorrectie die onderdeel uitmaakt van een ptosis- of kappenbril, heeft een andere functie te weten het corrigeren van functieverlies van aan het oog verwante structuren (ooglid resp.en traanklieren). Filterglazen worden in artikel 2.33, vierde lid, Rzv niet genoemd. Hiervoor geldt dus geen eigen bijdrage, tenzij tegelijkertijd sprake is van visuscorrectie. In dat geval hebben we het over een brillenglas met een bijzondere bewerking, te weten een filter. Dit standpunt is in lijn met de bijdrageregeling voor bandagelenzen. Bandagelenzen zonder visuscorrectie vallen onder de verbandmiddelen en komen volledig voor vergoeding in aanmerking. Bandagelenzen met visuscorrectie vallen onder de hulpmiddelen voor stoornissen in de visuele functie, waarbij een eigenbijdrageregeling voor lenzen geldt.
Verbruiksartikelen en eigen risico Casus: CPAPapparatuur
In polissen is vaak bepaald dat ‘verbruiksmiddelen’ horende bij een bruikleenhulpmiddel in eigendom worden verstrekt. De consequentie hiervan is dat deze verbruiksmiddelen ten laste van het eigen risico komen. Dit is correct. Uit signalen blijkt echter dat er geen overeenstemming is over de vraag wat precies moet worden verstaan onder verbruiksmiddelen. En dat er regelmatig een forfaitair maandbedrag ten laste van het eigen risico van verzekerden wordt gebracht. Definities volgens Van Dale Toebehoren Al wat tot iets behoort om dit volledig te doen zijn. Verbruiksgoederen
Goederen die door gebruik verdwijnen, tenietgaan (eetwaren zijn verbruiksgoederen in tegenstelling tot auto’s en wasmachines.
Gebruiksgoederen
Goederen geschikt om meermalen te gebruiken (bijv. machines, kledingstukken).
Onderhoud
Onderhoud (van zaken) het in goede staat houden ervan.
Er zijn verschillende hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt waarbij toebehoren in de vorm van disposables (bijv. elektroden, elektrodepasta bij een elektrostimulator of teststrips bij zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden) nodig zijn. De kosten die de verzekerde maakt voor deze disposables zijn op geld waardeerbaar. Verzekerde krijgt deze middelen in eigendom en verbruikt ze. De kosten vallen daarmee onder het eigen risico. Het gaat hier duidelijk om verbruiksgoederen. Bij de toebehoren van bijv. een CPAP-apparaat moet gedacht worden aan masker, slang, filter maar ook een verwarmde luchtbevochtiger. Gezien de definitie uit Van Dale gaat het hier om gebruiksgoederen (gebruik voor langere termijn) en niet om verbruiksgoederen. Deze middelen gaan immers niet onmiddellijk verloren en zijn meermalen (meerdere nachten) te gebruiken. Het CVZ is van mening dat een forfaitair maandbedrag bij bruikleenhulpmiddelen niet zonder meer mag worden verrekend met het eigen risico als daar componenten in zitten zoals reparatie en onderhoud. Voor verbruiksgoederen is het duidelijk, die komen ten laste van het eigen risico. Het is aan de zorgverzekeraar te specificeren welk deel van het maandbedrag betrekking heeft op verbruiksgoederen.
Bij toebehoren zijnde gebruiksgoederen ligt dit anders. Er zijn twee situaties mogelijk. 1. In de situatie dat de verzekeraar het nodig vindt om in bruikleen verstrekte gebruiksgoederen – zoals maskers en slangen (voortijdig) te vervangen – is er sprake van preventief onderhoud. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat de verzekerde de beschikking heeft over een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel. Hiertoe dienen bepaalde onderdelen regelmatig te worden vervangen. De verzekeraar/eigenaar is verantwoordelijk voor de kosten van onderhoud bij bruikleenhulpmiddelen. Onderhoudskosten mogen daarom niet verrekend worden met het eigen risico. 2. De zorgverzekeraar kan er ook voor kiezen de betreffende gebruiksgoederen – bij CPAP toebehoren zoals slang en masker – in eigendom aan de verzekerde te verstrekken zonodig met reserveset. Dit moet voor de verzekerde vooraf kenbaar zijn (via polis en/of bruikleenovereenkomst). Als deze gebruiksgoederen stuk gaan kan verzekerde een vervangend masker of slang aanvragen/bestellen. In deze situatie is duidelijk dat de toebehoren ten laste van het eigen risico mogen worden gebracht. Aangezien de verzekerde eigenaar is van deze gebruiksgoederen, kan een zorgverzekeraar de verzekerde niet dwingen tot een jaarlijkse vervanging daarvan. Wondzalven
In sommige polissen worden wondzalven uitgesloten van de aanspraak. Het CVZ heeft n.a.v. de casus honingzalven in 2010 een conceptstandpunt geformuleerd en dit ter consultatie aangeboden aan relevante partijen. Kortweg kwam het erop neer dat het CVZ van mening was dat wondzalven en barrièrecrèmes niet konden worden beschouwd als verbandmiddel in de zin van de Regeling zorgverzekering (Rzv) en daarmee geen te verzekeren prestatie. In de consultatie bleek dat er veel kritiek was op dit standpunt. Om deze reden heeft het CVZ deze duiding destijds niet vastgesteld. We konden niet overzien wat de gevolgen van deze duiding zouden zijn voor de wondzorg in Nederland. Door deze casus werd wel duidelijk dat de uitvoeringspraktijk niet aansluit bij de wet- en regelgeving, waarin slechts als te verzekeren prestatie ‘verbandmiddelen’ worden genoemd. Deze te verzekeren prestatie is de afgelopen decennia – al dan niet terecht – opgerekt naar wondzorg-/ behandelproducten. De regelgeving is hierbij achtergebleven. Daarom hebben we eind 2010 met partijen (VWS, NZa, ZN en CVZ) het volgende traject besproken: 1. partijen zouden de tot dan toe gegroeide verstrekkingenpraktijk handhaven; 2. CVZ zou verkennend onderzoek laten doen naar de wondzorg in Nederland; 3. CVZ zou op basis van dit onderzoek voorstellen doen om de weten regelgeving aan te passen (systeemadvies). De aanwezige partijen waren het destijds eens met dit traject. Dit traject is nog gaande. In afwachting daarvan adviseert het CVZ zorgverzekeraars de bepaling om wondzalven uit te sluiten van de aanspraak niet in de polis op te nemen
