Aanbevelingen Laparoscopische Toegangsweg Bijzondere Interessegroep Gynecologische Endoscopie

Aanbevelingen Laparoscopische Toegangsweg Bijzondere Interessegroep Gynecologische Endoscopie Deze BIG GE aanbevelingen beschrijven een minimum standaard van zorg te verlenen door een gynecologische endoscopist.Zij zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, hebben een adviserend karakter en werden gekoppeld aan mimimale kwaliteitsnormen. Deze BIG GE aanbevelingen werden opgesteld door nazicht van bestaande klinische protocollen en richtlijnen, en op basis van een Medline-literatuurstudie. ZOEKTERMEN: Laparoscopy – abdominal entry – complications Auteurs en reviewers: Jan Bosteels, Michel Degueldre, Bart De Vree, Marc Francx, Geertrui Meganck, Greet Mestdagh, Patrick Puttemans, Wiebren Tjalma, Steven Van Calenbergh, Peter Van Dam, Bruno Van Herendael, Jasper Verguts, Steven Weyers. Inleiding:

“Laparoscopy is a way of access not a technique” Harry Reich In Nederland werd in 1994 een overzicht artikel gepubliceerd waar 145 verwikkelingen werden geregistreerd op 25764 laparoscopiën (5.7 per 1000) waarvan 83 (57%) toe te schrijven aan de toegang en 62 (43%) aan de ingreep zelf. (1) Jansen gaf in zijn onderzoek aan dat 0.3/1000 van de verwikkelingen kon toe geschreven worden aan de Veress naald, 1.9/1000 aan centrale (optiek) trocar en 0.8/1000 aan de bijkomende (instrumenten) trocars. Een statistisch probleem is dat de prevalentie van het te bestuderen fenomeen, vooral de verwikkelingen bij de laparoscopische toegangsweg, laag is (3.0/1000). Dit houdt in dat er enorme patiënten aantallen nodig zijn om een klinisch vergelijkend onderzoek voldoende “power” te geven om een significant verschil te kunnen aangeven van een techniek ten opzichte van een andere. Om een reductie van darmcomplicaties van drie naar twee op

duizend te bekomen met een β – error van 0.10 en een α – error van 0.05 dienen meer dan 800 000 laparoscopieën te worden geïncludeerd in de betreffende studie.Dit houdt in dat gerandomiseerd onderzoek op het domein van de endoscopieverwikkelingen praktisch niet uitvoerbaar is. In de Cochrane Library of Randomized Controlled Trials vindt men dan ook geen hits aangaande dit onderwerp. Het evidentie niveau kan dus nooit van een betere kwaliteit zijn dan klasse 3 wat aanbevelingen kan opleveren hoogstens van klasse B en C. Antecedenten van laparotomie (vooral via een middellijn incisie), PID en grote abdominale massa’s geven meer risico op verwikkelingen bij laparoscopische toegang. Observationeel onderzoek kan niet bevestigen dat patiënten met een hoge of lage BMI meer risico zouden lopen (2).

1.De klassieke gesloten laparoscopische toegang 1.1. Welke voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen? •

•

• • •

Bij iedere endoscopische ingreep verdient het aanbeveling om voldoende personeel en de nodige instrumenten onmiddellijk ter beschikking te hebben om zo noodzakelijk ogenblikkelijk te kunnen overgaan tot een levensreddende laparotomie, vooral bij een trauma aan majeure bloedvaten. Het verdient aanbeveling om ook voor mineure endoscopische procedures zoals een laparoscopische sterilisatie, een permanente blaasdrainage te hebben via een Foley katheter. Deze kan na de ingreep of de volgende dag verwijderd worden. Het blaasvolume blijft dan minimaal gedurende de ganse duur van de ingreep. Zeker in geval van mogelijke verklevingen tussen de blaas en de baarmoeder ( sectio in de voorgeschiedenis, vermoeden van blaasdak endometriose, voorafgaande chirurgie) is dit zeer zinvol. Voorzorgen ter voorkomen van veneuze thrombo-embolie moeten worden genomen: o Druk kousen als geindiceerd. o Geen knie maar kuitsteunen zeker bij lang durende ingrepen. Bij veranderen van de positie van de patiënte, eens onder narcose, moet de gynaecoloog in de operatie zaal aanwezig zijn. Voor gynaecologische ingrepen wordt de patiënte op de rug gepositioneerd met de benen quasi in het verlengde van het lichaam en licht gespreid, dit om mobilisatie van de baarmoeder mogelijk te maken. Met Trendelenburg wordt gewacht tot de optiektrocar is ingebracht. Dit houdt verband met de ligging van de bifurcatie van de aorta en het risico op perforatie van de aorta en de vena cava bij het inbrengen van de Veress naald en de optiek- trocar. Door de Trendelenburg houding kan de bifurcatio meer caudaal komen te liggen dan verwacht. De bifurcatio ligt normaliter tussen het vierde en vijfde lumbale wervel lichaam en de navel wordt geprojecteerd tussen het derde en het vierde lumbale wervellichaam. Het klinisch palperen van het bekken, crista iliaca ten opzichte van de navel, en mogelijks van de aorta kan een ruimtelijk idee geven van het traject van de insteek . Het verdient aanbeveling om dit steeds bij iedere procedure voorafgaandelijk te doen omdat het bijdraagt tot een bewustwording van de nagenoeg virtuele buikholte en de minimale afstand tot de majeure buikbloedvaten zoals de aorta en de vena cava!

•

•

Voor laparoscopische chirurgie dient de chirurg zich vrij te kunnen bewegen ter hoogte van de thorax van de patiënte. Dit is evenzeer noodzakelijk voor de assistent. Hierbij is het van belang dat de armen naast het lichaam van de patiënte blijven liggen. De nodige voorzorgen dienen te worden genomen, door de anesthesist, om alle controle te behouden met beide armen van patiënte langs haar lichaam vastgemaakt. De BMI van de individuele patiënte bepaalt de afstand tussen de buikwand en de grote vaten. De magere patiënten lijken meer “at risk” voor verwikkleingen bij de insteek. Hier is het aangewezen om de buikwand zo veel mogelijk op te lichten, bij voorkeur door zowel de chirurg als de assistent.

1.2. Incisie in de navel Om veiligheids redenen wordt de abdominale incisie gemaakt waar de lagen van de abdominale wand het dunst zijn. Juist in de navel sluit het peritoneum nauw aan bij fascie. Er is hier dus minder abdominaal vet en de afstand tot de buikholte is het kleinst Om esthetische redenen verdient het de voorkeur om de lijnen van Langer te volgen in de navel (3). Anderzijds laat een vertikaal aangebrachte incisie toe dat voor exteriorisatie van resectiespecimina gemakkelijker een verlenging kan worden gemaakt in de onderliggende subcutis en fascie. Een vertikaal aangebrachte incisie heelt cosmetisch mooi zo zij onderhuids wordt gesloten. Op deze wijze worden veiligheid en eenvoud van de procedure het meest verzoend met het estetisch aspect. 1.3.Inbrengen van de Veress naald Plaats van de chirurg aan de operatie tafel De rechtshandige chirurg staat links van zijn patiënte en linkshandige chirurg best andersom.. Ideaal bij laparoscopische chirurgie is dat de chirurg met zijn niet- dominant hand de instrumenten kan bedienen. Technische controle van de naald Zoals alle instrumenten die in het abdomen worden gebracht dient ook de Veress naald voor het inbrengen door de chirurg zelf gecontroleerd te worden(doorgankelijkheid en het verend veiligheids mechanisme). Best zijn er Veress naalden van verschillende lengte ter beschikking. De lengte wordt dan aangepast aan de te verwachten dikte van de abdominale wand. De belangrijkste controle is die van het verende veiligheidsmechanisme, dat de buitenschaft doet terugschieten eens de fascia voorbij. Dit dient steeds bij iedere procedure getest te worden ongeacht de expertise van de behandelende chirurg. Verder moeten volgende zaken worden gecontroleerd: Zijn de binnen- en buiten schacht aan elkaar aangepast? Is de insufflatie- opening vrij? Is er vrije passage van CO2 gas? Dit laatste kan getest worden door de insufflator aan te sluiten en

visueel een flow te hebben van ongeveer 1 tot 4.5 liter per minuut met een tegendruk van maximaal 3-4 mm Hg en best minder.

De introductie van de Veress naald • •

• •

• • • •

Voor het aanbrengen van de incisie zijn er twee mogelijkheden: ofwel wordt er eerst een kleine incisie gemaakt, welke later wordt verlengd tot de trocar diameter, ofwel wordt onmiddellijk de diameter van de trocar genomen als lengte van de insnede. De abdominale wand wordt opgetild naar boven en weg van de chirurg. o In de meeste gevallen kan dit met de hand, één hand van de operator, de linker hand voor de rechtshandige chirurg en andersom voor de links handige, en één hand van de assistent in het ideale geval. o Bij zeer obese patiënten kan een hulpmiddel zoals een Kocher gebruikt worden. Deze wordt vastgezet op het oppervlakkige blad van de fascia. Vervolgens wordt de Veressnaald op de hoger beschreven wijze ingebracht. Hou er rekening mee dat op deze wijze het tactiele gevoel vermindert op het moment dat de fascia doorstoken wordt. De naald wordt distaal vastgehouden aan het verend veiligheids mechanisme tussen duim en index vinger. Ideaal rust het distale deel van de hand, die de naald vasthoudt, op de huid van de patiënte boven de navel. Het loont de moeite de pink van deze hand te gebruiken als contact met het abdomen bij een lange naald. Deze werkwijze geeft een meer gecontroleerde doorgang van de naald. De naald wordt ingebracht loodrecht door het vlak van de as van de operatie tafel tot op de fascia. De naald wordt nu verder geschoven maar niet langer loodrecht door het vlak van de as van de operatietafel maar in een hoek van ongeveer 45°-60° met dit vlak, weg van de chirurg, naar de vrije ruimte van de bekken ingang. De doorgangen door van de fascia van de musculus rectus en het peritoneum parietale worden gevoeld en/of gehoord als twee individuele klikken. Verschillende tests kunnen gebruikt worden om te testen of de naald niet in een darm of een bloedvat zit. Een positieve test heeft waarde om verwikkelingen vast te stellen zoals bij de aspiratie van stoelgang of bloed; een negatieve test heeft veel minder waarde omdat een naald dwarsdoor een darm of bloedvat kan zijn gepositioneerd, waardoor de aspiratietest vals negatief is. Bij elektronische insufflatoren is de drukmeeting op de naald de beste parameter. Als er geen flow is en een hoge druk (10 mm Hg) betekent dit dat de naald geblokkeerd moet zijn- op voorwaarde dat de flow-test voor het inbrengen geen weerstand gaf. o Een eerste maatregel is om het binnen kanaal van de naald te draaien in een poging om de uitstroom opening van de naald vrij te krijgen – los van darm of peritoneaal contact. o In een tweede tijd kan dan het doorspuiten na aspiratie overwogen worden. o Als er dan nog geen flow ontstaat dient de naald teruggetrokken buiten het abdomen en gecontroleerd op contaminatie, zowel in als op de naald.

1.4.De insufflatie Het opbouwen van het pneumoperitoneum gebeurt met een flow van 1.5 tot 4.5 liter CO2 per minuut en duurt zolang tot de ingestelde druk is bereikt. Er kunnen twee opties genomen worden: ten eerste kan men het werk pneumoperitoneum van 12-16 mm Hg instellen.Ten tweede kan men een overdruk instellen van ongeveer 25 – 30mm Hg om het plaatsten van de optiektrocar te vergemakkelijken. Deze tweede optie wordt aangewend met de bedoeling om door het aanmaken van een grotere CO2 gasbel in de buikholte een grotere afstand te bekomen tussen de abdominale wand en de grote bloedvaten. Tevens wordt meer weerstand vanwege de abdominale wand bekomen wanneer de centrale optiek trocar wordt ingebracht. Deze techniek wordt toepasselijk de hyperdistentietechniek genoemd en is zeer populair in de Verenigde Staten. (4-5). De correcte opbouw van het pneumoperitoneum kan worden gevolgd door middel van klassieke percussie over het abdomen en vooral in de flanken en het egale opzetten van het abdomen. Na het inbreng van de optiektrocar moet de druk van het pneumoperitoneum onmiddellijk worden verminderd tot 12-16 mm Hg. Een te hoge druk veroorzaakt een hoogstand van het diafragma met hoge beademingsdrukken tot gevolg. Er kan hypercapnie ontstaan. Bovendien kan een te hoge druk op maag en darmen een ernstige vagale reactie met bradycardie en asystolie veroorzaken. 1.5. Insertie van de optiektrocar Belangrijk is dat de navelincisie voldoende aangepast is aan de diameter van de trocar. Een te kleine incisie veroorzaakt bij de insertie van de trocar te veel huidweerstand: dit verhoogt het risico op ongecontroleerd doorschieten van de trocar en potentieel zeer ernstig trauma. Een te grote incisie veroorzaakt anderzijds te veel problemen tijdens de procedure omdat deze bij iedere manipulatie gemakkelijker mee wordt uitgetrokken. Er moet rekening gehouden worden met de lichaamsbouw van de individuele patiënte want dit bepaalt de afstand tussen de buikwand en de grote bloedvaten. • Bij een pneumoperitoneum van 14-16 mm Hg moet dezelfde techniek gevolgd worden als bij de Veress naald. • Bij een pneumoperitoneum van 24-26 mm Hg wordt de trocar loodrecht ingebracht op het vlak dat door de as van de tafel loopt. Belangrijk is dat de trocar wordt ingebracht met het gewicht van het lichaam, niet met kracht die drukt op de voorarm. Het is een “passieve” druk en voor de rechtshandige ondersteunt de linkerhand de trocar hand door rond de trocar te liggen en onmiddellijk de trocar te omklemmen als de fascia van de musculus rectus is gepasseerd en de trocar voerende hand er tegen botst. Uit voorzorg kan de wijsvinger van de inbrengende hand uitgestoken worden richting buikwand zodat deze tegen de buikwand aanbost als de trocar te vlug doorschiet. De optiektrocar wordt steeds ingebracht volgens de mediaanlinie van het abdomen.

Afwijken naar rechts of naar links verhoogt het risico op vasculair trauma aan de externe iliacale bloedvaten (6). Na het inbrengen van de trocar en voor het aanbrengen van de insufflatie slang wordt de laparoscoop met camera ingebracht en wordt er ogenblikkelijk een systematische inspectie van de hele abdominale caviteit verricht met de bedoeling om iatrogeen trauma te identificeren. Vergeet vooral niet het omentum en de darmen te inspecteren direct onder de insteek plaats. Vanaf dit ogenblik mag de patiënte pas in Trendelenburg worden geplaatst. Het eerder in Trendelenburghouding plaatsen verkleint de afstand tussen de insertieplaats en de belangrijke retroperitoneaal gelegen grote bloedvaten zodat statistisch het risico op ernstige verwikkelingen toeneemt. 1.6. Insertie van de bijkomende trocars

Accessoire trocars worden steeds onder rechtstreeeks zicht ingebracht na opzoeken van de diepe en oppervlakkige epigastrische bloedvaten door uitwendige palpatie – met druk op het abdomen- en inspectie van de abdominale wand met de laparoscoop langs de binnenkant. Bij normaal gebouwde patiënten kan transilluminatie (diafanie) bijdragen tot het visueel opsporen van de oppervlakkige epigastrische bloedvaten en de arteria en vena femoralis circumflexa. Het te mediaal plaatsen van een accessoire trocar verhoogt het risico op een trauma aan de epigastrische bloedvaten. Het te lateraal plaatsen verhoogt het risico op een trauma aan de arteria en vena femoralis circumflexa. Vergeet niet de insnede in de huid aan te passen aan de diameter van de trocar. De insnede moet groot genoeg zijn om te beletten dat de trocar gehinderd wordt door de huid bij het inbrengen. Vermijd crushen van de huid door een te kleine huidincisie omdat dit esthetisch minder mooie littekens veroorzaakt. Onder zicht wordt de punt van de trocar tot op het parietaal peritoneum gebracht. Als er geen bloedvaten gezien worden onder de trocar punt wordt deze doorgestoken in de richting van de baarmoederfundus dus van lateraal buiten naar mediaan binnen met een hoek van ongeveer 45°. Letsels aan de epigastrische bloedvaten door het inbrengen of hersteken van de hulptrocars komen voor in 0.2 – 6 /1000 (7-8).

1.7.Beschrijving van de types trocars Piramidale trocar Het is van belang dat de pyramidale trocars zeer scherp zijn; dit houdt in dat pyramidale reusable trocars bij herhaald gebruik door bot word moeilijker zijn om in te brengen. Algemeen vereisen deze trocars minder kracht bij het inbrengen. Het aangebrachte fasciedefect in dierproeven is groter dan bij de conische trocars wat meer pijn geeft postoperatief en wat een hoger risico inhoudt op herniatie. Conische trocars:

Dit type trocar vergt meer kracht om ingebracht te worden. Hierdoor wordt bij excessieve krachtoefening meer weefsel onder de trocar beschadigd en loopt men soms risico dat de trocar bij een problematische insertie gaat ‘doorschieten’.Anderzijds is de collaterale weefselbeschadiging minder groot dan bij de pyramidale trocars. Bloedvaten worden eerder opzij geduwd dan aangesneden. Het kleiner fasciedefect veroorzaakt minder postoperatieve pijn en theoretisch ook minder problemen van herniatie. “Safety shield” trocars: Deze hebben een schild dat over de trocar punt schuift eens de fascia is doorboord. De Food and Drug Agency heeft een richtlijn uitgevaardigd waarin gesteld wordt dat de term“safety trocar” niet meer mag gebruikt worden omdat deze terminologie misleidend suggereert dat verwikkelingen worden vermeden bij gebruik. Aanleiding hiervoor was een opvallend hoog gerapporteerde incidentie van verwikkelingen na gebruik van de safety shield trocars.

1.8.Verwijderen van de trocars De accessoire trocars dienen steeds onder zicht te worden weggenomen. De eventuele klepjes worden gesloten om te beletten dat de lucht van de zaal in het abdomen wordt aangezogen door de uitwaartse beweging. Het wegnemen van de optiek trocar moet steeds gebeuren met de optiek in de trocar zodat een eventuele transmurale perforatie van een darmlis die vastgekleefd lag in de umbilicale regio of een eventuele darm herniatie onmiddellijk kan worden opgemerkt. Ook hier worden alle kleppen, ook de kraan voor de CO² toevoer gesloten om herniatie van darm of omentum tot een minimum te beperken en het aanzuigen van operatie zaal lucht in het abdomen te voorkomen .

2. De open laparoscopie Bij open laparoscopie wordt er ter hoogte van de navel een mini laparotomie uitgevoerd. Over een lengte van 1.5 tot 3.5 cm wordt de fascia van de rectus in het licht gesteld. Deze wordt vastgenomen met Kocher klemmen en omhoog geheven. Daarna wordt ze mediaan, longitudinaal geopend over een drietal cm. Het peritoneum wordt aangehaakt met twee traumatische pincetten en geopend met een fijne dissectie schaar of een scalpel. Een speciaal ontworpen stompe trocar ( de canule van Harrith Hasson) wordt aan de fascia gefixeerd en de optiek wordt in deze canule aangebracht. Langs het daarvoor voorziene kanaal in de canule wordt een pneumoperitoneum gecreëerd. Na de ingreep worden de fascia hechtingen aan elkaar geknoopt, om ze te sluiten en herniatie te voorkomen (9-10).

3. De rechtstreekse insertie van de optiek trocar Het argument pro is via het rechtstreeks inbrengen van de optiek trocar – dus met weglaten van de opbouw van het pneumoperitoneum door gebruik van de Veress naald – er maar éénmaal een scherp voorwerp in het abdomen wordt ingebracht. Het belangrijkste argument

contra is dat in geval van een ‘direct hit’de door de entry veroorzaakte laesies veel ernstiger zijn. Deze techniek kan dan ook niet als standaard worden beschouwd hoewel beperkte observationele studies geen hoger risico op verwikkelingen vermelden wanneer deze techniek door zeer ervaren laparoscopisten wordt toegepast(11).

4. Verschillen in verwikkelingen tussen de drie toegangstechnieken Een meta- analyse van prospectieve niet gerandomizeerde studies die verwikkelingen vergeleek tussen de klassieke gesloten en de open procedure heeft een trend aangetoond tot minder majeure verwikkelingen bij gebruik van de open techniek met een gecombineerd relatief risisco van 0.30. Het betreft evenwel geen statistisch significant verschil gezien de 95% betrouwbaarheidsintervallen variëren tussen 0.09 en 1.03. Bij gebruik van de open laparoscopische techniek was er eveneens een trend tot minder herniatie met een relatief risico RRp = 0.21 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.04 – 1.03). Bij niet-obese patiënten was er een statistisch significant minder aantal mineure verwikkelingen (RRp = 0.43, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.20-0.92).In deze groep was bij gebruik van de open laparoscopische techniek een lagere trend voor wat betreft de kans op conversie naar een laparotomie (RRp = 0.21, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.04- 1.17). Data over majeure verwikkelingen bij vergelijking van de directe insertietechniek versus de klassieke gesloten procedure zijn inconclusief. Mineure verwikkelingen werden minder gerapporteerd bij gebruik van de directe insertietechniek in enkele gerandomizeerde trials (RRp = 0.19, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.09- 0.40): dit werd vooral verklaard door de minder grote kans op preperitoneale insufflatie bij gebruik van de directe insertietechniek (12).

5.Alternatieve insertie technieken bij patiënten met een hoger risico op letsel 5.1 Inserties in het linker bovenkwadrant Omdat in het linker bovenkwadrant van het abdomen de minste, iatrogene en post infectieuze, vergroeiingen voorkomen kan geopteerd worden om een heel fijne endoscoop ( een zogenaamde needle scope) in te brengen doorheen een speciaal ontworpen Veress naald. Dit kan gebeuren: • via het punt van Palmer ( midclaviculair, twee vingers onder de ribbenboog links). • via het punt van Reich (midclaviculair tussen de negende en de tiende rib) Als er geen needle scoop voorhanden is, kan alternatief een 5 mm scoop worden gebruikt . Introductie van een 10 mm scoop is eveneens een mogelijkheid. De acccessoire trocars kunnen onder rechtstreeks zicht worden ingebracht in de adhesievrije zones. Alternatief kunnen trocars worden ingebracht na het uitvoeren van een adhesiolyse onder rechtstreeks zicht.

5.2. Optische trocars Dit zijn in se alternatieven voor de open trocar techniek. •

• •

‘Endotip’ of canule van Artin Ternamian (13) o De huid wordt geopend over een drietal cm met spreiders wordt de fascia in het licht gesteld. o In de fascia wordt een incisie van 0.5 cm gemaakt waarin de tip van de trocar geplaatst wordt. o In de trocar wordt de scoop geplaatst zo dat de lens op een 5 tal cm van de fascia wordt gebracht. o De trocar wordt nu gedraaid terwijl er een opwaartse, dus weg van de darm en bloedvaten tractie wordt op uitgeoefend. o De verschillende lagen, fascia, preperitoneaal vet en uiteindelijk peritoneum worden achtereenvolgens aangehaakt en doorgehaald. ‘Optiview’ o Gelijkend op de techniek van Ternamian maar hier wordt geduwd op in plaats van getrokken aan de fascia. ‘Visiport’ o Hier worden de verschillende lagen stelselmatig en met een zeer gereduceerde progressie doorgesneden. o Minimale druk kan geregeld worden door het handvat van de trocar.

Tot heden is er geen evidentie uit goed gecontroleerde studies dat deze technieken minder verwikkelingen veroorzaken in vergelijking met de klassieke gesloten of open laparoscopische entree technieken.

5.3. Patiënten na voorafgaande buikchirurgie De kans dat patiënten met voorgaande buikchirurgie vergroeiingen hebben in het abdomen, onder de navel, is zeer reëel (14-15): • na Pfannenstiel incisie 19.8% - 27% • na laparotomie overlangs tot onder de navel 51.7% - 54% • na laparotomie overlangs tot boven de navel 67% Eerder dan een open laparoscopische toegangsweg te gebruiken, verdient het aanbeveling om bij patiënten met klassieke mediane laparotomie een alternatieve insertieplaats voor het inbrengen van de optiek te zoeken na pneumoperitoneum met Veress naald op een alternatieve plaats. Op de eerste plaats is de insertie via Palmer’s punt aangewezen. Als er geen veilige alternieve plaats voor de insertie van de optiektrocar kan worden gevonden is een verdere laparoscopische benadering eigenlijk tegen aangewezen en dient een conversie naar een laparotomie te worden overwogen. Uit goed gekontroleerd onderzoek blijkt er geen evidentie te bestaan dat de open laparoscopische techniek in deze omstandigheden minder viscerale laesies veroorzaakt in vergelijking met de klassieke gesloten techniek. • De viscerale letsels bij open laparoscopie door een rechtstreeks trauma zijn in de regel groter dan deze met gesloten laparoscopie.

• •

Problemen van lekken van CO2 gas tijdens de procedure zijn een gevolg van de grotere opening bij open laparoscopie. De leerkurve van de open laparoscopie is voor gynaecologen langer dan voor klassieke laparoscopie. Een AAGL survey vermeldt 12/1000 darmlaesie voor open tv 1.5/1000 voor gesloten laparoscopie (16).

Het verdient zonder meer aanbeveling dat iedere endoscopische chirurg zich vertrouwd maakt met minstens één alternatieve laparoscopische toegangstechniek en minstens één alternatieve insertieplaats om in geval van vermoeden van intra abdominale vergroeiïngen een veiliger toegang tot de buikholte te bekomen: een open laparoscopische benadering en kennis van het punt van Palmer zijn in deze gevallen essentieël.

5.4. Patiënten met een hoge dan wel lage body mass De kans dat de patiënten met een hoge of met een lage BMI een visceraal of vasculair letsel oplopen lijkt aanzienlijk hoger dan bij patiënten met een normale BMI, hoewel de gegevens uit de literatuur hieromtrent vaak tegenstrijdige resultaten vermelden. Door een moeilijk te controleren insertie van Veress naald of trocar kunnen retroperitoneaal gelegen grote bloedvaten niet intentioneel gekwetst worden. Bij patiënten met een lage BMI kan gebruik van de hoger beschreven hyperdistensietechniek veiliger zijn vooral in een leerkurve periode. Dit is niet altijd zo bij patiënten met een hoge BMI omdat het gewicht van de buikwand de gemeten waarden van het ingestelde pneumoperitoneum met 5-10 mm Hg doen toenemen en er onjuiste waarden worden afgelezen met een vals gevoel van veiligheid als gevolg..

6. Wat te doen bij een trauma? In al de gevallen waar er een visceraal letsel peroperatief wordt opgemerkt, is het van medico legaal belang om advies van een collega gynecoloog of een collega uroloog en/of chirurg in te winnen, met hen de situatie te bespreken en het advies en de behandeling uitvoerig gedetailleerd neer te schrijven in het dossier . Een gedetailleerde beschrijving van het ondernomen actieplan is eveneens belangrijk alsook zorgvuldige documentatie van de postoperatieve follow-up. Een open communicatie over het gebeurde met patiënte met een empathische ingesteldheid is zeer belangrijk om verdere conflicten te vermijden(17).

Referenties 1. Janssen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos J.. “ Complications of laparoscopy: a prospective multi centre observational study.” Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:595-600. 2.Garry R, Reich H.. “ A consensus document concerning laparoscopic entry techniques: Middlesbrough March 19-20 Gynaec Endosc 1999;8:40-406 3. Reich Harry “Abdominal entry ”in Textbook on Laparoscopy Third Edition Hulka and Reich editors W.B Saunders Company 1998;99-108. 4.Reich H,Ribeto S.C, Rasmussen J, Vidali A.. “ High Pressure trocar insertion techniques”. J SLS 1999;3:45-48. 5.Abu-Rafla B, Vilos G.A, Vilos A.G, Ahmed R, Hollet-Caines J, Al Oman M.. “Highpressure laparoscopic entry does not adversely affect cardio pulmonary function in healthy women”. J Minim Invasiv Gynecol 2005;14:475-479 6.Fuller J, Ashar B.S, Carrey-Corrado J.. “ Trocar associated injuries and fatalities: Analysis of 1399 reports to the FDA”. J Minim Invasiv Gynecol 2005;12:302-307. 7. Baadsgaard SE, Bille S, Egeblad K.. “Major vascular injury during gynecologic laparoscopy. Report of a case and review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68(3):283-285. 8. Saber AA, Meslemani AM, Davis R, Pimentel R.. “Safety zones for anterior abdominal entry during laparoscopy: a CT scan mapping of epigastric vessels.” Ann Surg 2004 ;239 (2):182-185 9.Janssen F.W,Kolkman W, Bakkum E.A, de Kroon C.D, Trimbos-Kemper T.C, Trimbos J.B..”Complications of laparoscopy an inquiry about closed versus open entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:634-638. 10. Chapron C, Cravallo L, Chopin N, Kreiker G, Blanc B, Dubuisson J..“ Complications during set-up procedures for laparoscopy in gynecology: open laparoscopy does not reduce risks of major complications.” Acta Obstet Gynecol 2003;82:1125-1130. 11. Meridis E.N, O’Donnovan P.J. “Avoiding complications in gynaecological endoscopy: an enigma.” Gynecol Surg 2004;1:149-150. 12. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, Jamieson GG, Brown AR , Kolbe A. Systematic review of the safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscoic surgery. Br J Surg 2003; 90: 668-679. 13. Ternanian A.M..”A second generation laparoscopic reusable visual port system: Endotip™.”Ref Gynecol Obstet 2000;7:174-180. 14. Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Parker MC, Wilson MS, Menzies D, McGuire A, Lower AM, Hawthorn RJS, O’Brien F,Buchan S,Crowe AM..”Adhesion-realted hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study.” Lancet 1999;353(1):1476-80. 15.Audebert AJ, Gomel V. “Role of microlaparoscopy in the diagnosis of eritoneal and visceral adhesions in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion.” Fertil Steril 2000;73(3):631-635. 16. Hulka JF, Levy BS.. “ Membershipp survey AAGL on Laparoscopy.” J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:167-71. 16. Vilos AG.. “Laparoscopic Bowel injuries: forty litigated gynaecological cases in Canada.” J Obstet Gynecol Can 2002;24:224-230.

Bijlage 1 Classificatie van wetenschappelijk onderzoek kracht van aanbevelingen (Royal College of Obstetrics and Gynaecology –RCOG) • • • • • •

1a Systematic review van RCT (Randomized Controlled Trials) 1b RCT 2a Vergelijkend (prospectief) onderzoek zonder randomisatie (cohorte) 2b Niet prospectief vergelijkend onderzoek (vb historische controle groep of casecontrol) 3 Serie of Casuïstiek 4 Advies van experten of opinie gebaseerd op een autoriteit in een vakgebied.

Hieruit volgt de classificatie van de aanbevelingen. A B C

Tenminste één RCT gesteund door consistente literatuur van goede kwaliteit ( 1a-b) Tenminste niet gerandomiseerd maar goed vergelijkend onderzoek (2a,b- 3) Onderzoek van klasse 4 (expert of authority based)

Bijlage 2 : Geselecteerde literatuur (**) sterk aanbevolen wegens klinsch belang en/ of goede methodologie 1.Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Bréart G, Dubuisson JB. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 2002;17:1334-1342 .(**)

2.Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:595-600 (**).

3. Semm K, Semm I. Safe insertion of trocars and the Veress needle using standard equipment and the 11security steps. Gynaecol Endosc 1999;8:339-347.

4.Jansen FW, Kolkman W, Bakkum E, de Kroon CD, Trimbos-Kemper TCM, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: An enquiry about closed-versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004;190:634-638(**).

5.Garry R. Towards evidence-based laparoscopic entry techniques: clinical problems and dilemmas. Gynaecol Endosc 1999;8:315-326.

6.Mintz MJ. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100 000 cases. J Reprod Med 1977;18:269-272.

7.Nordestgaard AG, Bodily KC, Osborne RW. Major vascular injuries during laparoscopic procedures. Am J Surg 1995;169:543-545.

8.Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, Nguyen TV. Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gyaecol 2002;42(3):246-254(**).

9.Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Guidelines.Edinburgh: Churchill Livingstone,2000:169-182.

10.Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology. JAMA 2000;283(15):2008-2012.

11.Hurd WW, Randolph JF Jr, Holmberg RA, Pearl ML, Hubbell GP. Open laparoscopy without special instruments or sutures. Comparison with a closed technique. J Reprod Med 1994; 39:393-397.

12.Chapron C, Cravello L, Chopin N, Kreiker K, Blanc B, Dubuisson JB. Complications during set-up procedures for laparoscopy in gynecology: open laparoscopy does not reduce the risk of major complications. Acta Obstet Gynecol Scandin 2003;82(12):1125-1129(**).

13.Perone N. Laparoscopy using a simplified open technique: a review of 585 cases. J Reprod Med 1992;37:921-924.

14.Schnepper FW. Sterilization by open laparoscopy in a private office. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:469-472.

15.Decloedt J, Berteloot P, Vergote I. The feasibility of open laparoscopy in gynecologic oncologic patients. Gynecol Oncol 1997;66:138-140 (**).

16.Pelosi MA III, Pelosi M. Alignment of the umbilical axis : an effective maneuver for laparoscopic entry into the obese patient. Obstet Gynecol 1998;92:869-872.

17.Hasson HM, Rotman C, Rana N, Kumari NA. Open laparoscopy: 29-year experience. Obstet Gynecol 2000;96(5):763-766.

18.Penfield AJ. How to prevent complications of open laparoscopy. J Reprod Med 1985;30(9):660-663.

19.Borgatta L, Gruss L, Barad D, Kaali SG. Direct trocar insertion vs Veress needle use for laparoscopic sterilization. J Reprod Med 1990; 35:891-894.

20.Byron JW, Markenson G, Miyazawa K.A randomized comparison of Veress needle and direct trocar insertion for laparoscopy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:259-262.

21.Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat C. Comparison of direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous peritoneum with Veress needle. Obstet Gynecol 1991;78:148-150.

22.Dingfelder JR. Direct laparoscopic trocar insertion without prior pneumoperitoneum. J Reprod Med 1978;21:45-47.

23.Copeland C, Wing R, Hulka JF. Direct trocar insertion at laparoscopy: an evaluation. Obstet Gynecol 1983;62:655-659.

24.Saidi MH. Direct laparoscopy without prior pneumoperitoneum. J Reprod Med 1986;31:684-686.

25.Kaali SG, Bartfai G. Direct insertion of the laparoscopic trocar after an earlier laparotomy. J Reprod Med 1988;33:739-740.

26.Jarrett JC II. Laparoscopy: direct trocar insertion without pneumoperitoneum. Obstet Gynecol 1990;75:725-727.

27.Kaali SG, Barad DH. Incidence of bowel injury due to dense adhesions at the sight of direct trocar insertion. J Reprod Med 1992;37:617-618.

28.Mlyncek M, Truska A , Garay J. Laparoscopy without use of the Veress needle – results in a series of 1600 procedures. Mayo Clin Proc 1994;69:1146-1148.

29.Hasaniya NW, Kosasa TS, Shieh T, Nakayama RT. Direct laparoscopic entry using a sharp and dull trocar technique. Obstet Gynecol 1996;88:620-621.

30.Woolcott R. The safety of laparoscopy performed by direct trocar insertion and carbon dioxide insufflation under vision. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1997;37:216-219.

31.Briel JW, Plaisier PW, Meijer WS, Lange JF. Is it necessary to lift the abdominal wall when preparing a pneumoperitoneum? A randomised study. Surg Endosc 2000;14(9):862864.

32.Ostrzenski A. Randomized, prospective, single-blind trial of a new parallel technique of Veress pneumoperitoneum needle insertion versus the conventional closed method.Fertil Steril 1999;72(3):565-566.

33.Teoh B, Sen R, Abbott J. An evaluation of four tests used to ascertain Veress needle placement at closed laparoscopy. J Min Invas Gynecol 2005; 12:153-158.

34.Bakkum EA, Timmermans A, Admiraal JF, Brölmann HAM, Jansen FW. Laparoscopic entry techniques: a protocol for daily gynaecological practice in the Netherlands. Gynecol Surg 2006;3:84-87(**).

35.Reich H, Rasmussen C, Vidali A. Peritoneal hyperdistension for trocar insertion. Gynaecol Endosc 1999;8:375-377.

36.Kelling G. Oesophagosskopie, Gastrokopie und Coeliosskopie. Muenchener Medizinische Wochenschrift 1901;49:21-24.

37.Tarnay CM, Glass KB, Munro MG. Entry force and intra-abdominal pressure associated with six laparoscopic trocar-cannula systems: a randomised comparison. Obstet Gynecol 1999; 94(1):83-88.

38.Munro MG. Laparoscopic access: complications, technologies, and techniques. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:365-374(**).

39.Leibl BJ, Schmedt CG, Schwarz J. Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9: 135-140.

40.Kolata RJ, Ransick M, Briggs L, Baum D. Comparison of wounds created by non-bladed trocars and pyramidal tip trocars in the pig. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9:455461.

41. Hurd WW, Wang L, Schemmel MT. A comparison of the relative risk of vessel injury with conical versus pyramidal laparoscopic trocars in a rabbit model. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1731-1733.

42.Tarnay CM, Glass KB, Munro MG. Incision characteristics associated with six laparoscopic trocar-cannula systems: a randomised, observer-blinded comparison. Obstet Gynecol 1999; 94: 89-93.

43. Turner DJ.Making the case for the radially expanding access system. Gynaecol Endosc 1999; 8: 391-395.

44. Feste JR, Bojahr B, Turner DJ. Randomised trial comparing a radially expandable needle system with cutting trocars.JSLS 2000; 4(1):11-15.

45. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1971;110: 886-887

46. Sigman HH, Fried GM, Garzon J, et al. Risk of blind versus open approach to celiotomy for laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 296-299.

47. Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperitoneum. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 42-43.

48.Nuzzo G, Giuliante F, Tebala G, et al. Routine use of open technique in laparoscopic operations. J Am Coll Surg 1997; 184: 58-62.

49. Hasson HM. Window for open laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1980;137: 869-870.

50. Hasson HM. Open laparoscopy as a method of access in laparoscopic surgery. Gynaecol Endosc 1999; 8:353-362.

51.Middlesbrough consensus Group. A consensus document concerning laparoscopic entry techniques: Middlesbrough, March 19-20 1999. Gynaecol Endosc 1999; 8:403-406.

52. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, Jamieson GG, Brown AR, Kolbe A. Systematic review of the safety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 2003; 90:668-679(**).

53. Audebert AJM. The role of microlaparoscopy for safer wall entry: incidence of umbilical adhesions according to past surgical history. Gynaecol Endosc 1999; 8:363-367.

54. Voitk A, Rizoli S. Blunt Hasson trocar injury: long intra-abdominal trocar and lean patient- a dangereous combination. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11(4):259-262.

55. Ternamian AM. A second-generation laparoscopic port system: EndoTIP. Gynecol Endosc 1999;8: 397-401.

56.Philips JM. Complications in laparoscopy. Int J Gynaecol Obstet 1977;15:157-162.

57. Härkki-Sirén P. The incidence of entry-related laparoscopic injuries in Finland. Gynaecol Endosc 1999; 8:335-338(**).

58. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri I, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121-1143.

59. Loffer FD, Pent D. Indication, contra-indications and complications of laparoscopy. Obstet Gynecol Surv 1975; 30:407-423.

60. Bergqvist BD, Bergqvist A. Vascular injuries during gynaecological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:19-23.

61. Querleu D, Chapron C, Chevallier L, Bruhat MA. Complications of gynaecological laparoscopic surgery – a French multicenter collaborative study [letter]. N Engl J Med 1993; 328:1355.

62. Tsaltas J, Healy DL, Lloyd D. Review of major complications of laparoscopy in a freestanding gynaecological day case hospital. Gynecol Endosc 1996; 5:265-270.

63.Bateman BG, Kolp LA, Hoeger K. Complications of laparoscopy- operative and diagnostic.Fertil Steril 1996;66:30-35.

64.Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H, Pierre F et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29 966 cases. Hum Reprod 1998; 13:867-872.

65. Holiz G. Laparoscopy in the massively obese female. Obstet Gynecol 1987; 69: 423-424.

66. Pasic R, Levine RL, Wolfe WM Jr. Laparoscopy in morbidly obese patients. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:307-312.

67. Hasson HM. Open laparoscopy vs. closed laparoscopy: a comparison of complication rates. Advances in Planned Parenthood 1978;13: 41-50.

68.Casey AC, Farias-Eisner R, Pisani AC , et al. What is the role of reassessment laparoscopy in the management of gynecologic cancers in 1995? Gynaecol Oncol 1996; 60:454-461.

69. Ahn YW, Leach JA. A comparison of subcutaneous and preperitoneal emphysema arising from gynecologic laparoscopic procedures. J Reprod Med 1976;17:335-337.

70.Baggish MS, Lee WK, Miro SJ, Dacko L, Cohen G. Complications of laparoscopic sterilization. Comparison of 2 methods. Obstet Gynecol 1979;54:54-59.

71.Gupta SP. Experience in 4500 cases of laparoscopic sterilization. Int Surg 1993;78:76-78.

72.Kadar N, Reich H, Liu CY, Manko GF, Gimpelson R. Incisional hernias after major laparoscopic gynaecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1493-1495.

73.Dubuisson JB, Chapron C, Decuypere F, De Spirlet M. ‘Classic’ laparoscopic entry in a university hospital : a series of 8324 cases. Gynaecol Endosc 1999;8:349-352.

.