Aan: Opleiders Inwendige Geneeskunde Regio Amsterdam II
Geachte collegae,
Op 27 september is de ROIG over nefrologie gepland. Bij deze ontvangt u het programma. Het is de bedoeling dat een AIOS uit het genoemde centra een casus gaat beantwoorden in de vorm van een presentatie in Powerpoint. Tijdens deze casus presentatie zal er gevraagd worden naar het beleid in de andere ziekenhuizen. Het is daarom goed als alle casussen zijn voorbereid. Daarnaast is er een aantal overzichtespresentaties. Zie het programma.
Locatie: Zaal A 301 (Let op: in medische faculteit)
De volgorde voor verschillende casussen is als volgt.
Casus 1: MCA, Alkmaar Casus 2: EG, Haarlem Casus 3: SLAZ, Amsterdam
ROIG- Nefrologie: 27/09/06 Locatie: 9.00-9.15
Opening
C. Siegert/P.M. ter Wee
9.15-10.15
Bepaling van nierfunctie
F.J. van Ittersum
Indicatie nierbiopsie
C. Siegert
10.15-10.45
Pauze
10.45-11.00
Casusbespreking 1
11.00-12.00
Nefrotisch syndroom
12.00-13.00
Lunch
13.00-13.15
Casusbespreking 2
13.15-14.15
Nefritisch syndroom
14.15-14.45
Pauze
14.45-15.00
Casusbespreking 3
15.00-16.00
Behandeling stage III-IV nierinsufficiëntie
16.00-16.30
Quiz
(MCA) M. Vervloet
(EG) C. Siegert
(SLAZ) P.M. ter Wee
Casus 1: Een 45 jarige bouwvakker komt op het spreekuur met 2 dagen bestaande kortademigheid. Sedert een week heeft hij een opgezet gevoel in de buik en de afgelopen 3 maanden was er sprake van gezwollen enkels. Tevens merkte hij
schuimende urine op. Bij onderzoek zien we een gezette man, matig coöperatief. RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. ; CVD niet te meten. Over het abdomen is er shifting dullness. Pretibiaal fors oedeem; arteriële pulsatie,s moeilijk te voelen. Laboratorium gegevens; dipstick positief op bloed en eiwit. Sediment 8 ery/veld en enkele korrelcylinders. 24 uurs urine 1.44 liter; eiwit 10 g/l; creatinine 9 mmol/l. Klaring 70 ml/min. Bloed electrolieten normaal, creat 130 umol/l, albumine 20 g/l. 1. heeft u aanvullend nog wensen t.a.v. laboratorium onderzoek ? U stelt een nierbiopsie voor , maar de patient voelt daar weinig voor en wil alleen symptomatische therapie 2. welke differentiaal diagnostische overwegingen zijn er ? 3. wat voor behandeling start u ? Na aanvankelijk duidelijke verbetering neemt plots het gewicht en het oedeem weer toe. Bovendien krijgt hij pijn in de rechter flank. 4. wat kan de oorzaak zijn ? Herhaling van echografisch onderzoek werpt licht op de zaak en resulteert in aanvullende therapie. De patient stemt nu toe in een biopsie. 5. welke therapeutische maatregelen t.a.v. de verwikkelingen van het nephrotisch syndroom komen nog meer in aanmerking ? 6. welke glomerulaire aandoening is het meest waarschijnlijk ? 7. welke behandeling stelt u hiervoor in?
Casus 2: Bij een keuring wordt bij een vrouw van 37 jaar hypertensie en microscopische hematurie vastgesteld. Bij navraag vertelt zij u wel eens bloed te hebben geplast en last van haar gewrichten te hebben. Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 170/100 en het gewicht 73 kg. Bij aanvullend onderzoek is het serum creatinine 105 mol/l, bedraagt de proteïnurie 2,2 g/l en in het urine sediment worden 10-20 erythrocyten per gezichtsveld gezien. Vragen: 1. Welke additionele anamnestische en fysisch diagnostische gegevens wilt u weten? 2. Is de nierfunctie verminderd? 3. Welke differentiaal diagnose stelt u op? 4. Welk aanvullend onderzoek doet u? 5. Is er een indicatie voor een nierbiopsie? 6. Welke behandeling geeft u patiente?
Casus 3: Behandeling chronisch nierfalen Een 78-jarige patiënt die al jaren bekend is met diabetes mellitus, komt nu op het spreekuur vanwege onderbuikspijn en pijn bij het plassen. Een half jaar geleden maakte hij een myocardinfarct door. Hij heeft al wat langer last van een slappere straal waarbij hij ook met onderbrekingen plast. Bij het lichamelijk onderzoek heeft hij een bloeddruk van 170/95 mmHg, een rustige regelmatige pols, geen koorts en bij rectaal toucher een drukpijnlijke prostaat. In de urine dipstick treft u leucocyturie en proteïnurie aan. Onder de verdenking urineweginfectie en/of prostatitis start u behandeling met co-trimoxazol forte 2x daags. In verband met het oedeem en de hoge bloeddruk start u tevens een thiazidediureticum. Na een week wordt u bij patiënt geroepen omdat hij sinds 1 dag niet meer plast. Sinds enkele dagen heeft hij een pijnlijke rode grote teen, waarvoor hij pijnstillers heeft gebruikt, was hij misselijk en heeft hij weinig gegeten en gedronken. Patiënt maakt niet een acuut zieke indruk − Wat zijn aanvullende vragen voor patiënt en waar let u bij lichamelijk onderzoek op. − Vraagt u laboratoriumonderzoek aan en zo ja wat. − Welke behandeling stelt u in.
Die middag belt uw assistente tijdens het visiterijden op met de uitslag van het serumcreatininegehalte dat fors gestegen is (van 186 een half jaar geleden naar 450 µmol/l). − In welke uitslagen bent u verder geïnteresseerd. − Wat zijn uw verder acties. U belt patiënt, die nog steeds niets heeft geplast. Mede op grond van andere laboratoriumuitslagen besluit u patiënt door te verwijzen naar het ziekenhuis. Aldaar blijkt de bloeddruk 130/65 mmHg met een polsslag van 86/min. Hij heeft geen koorts en er is geen oedeem. − Welke aanvullende laboratoriumonderzoeken vraagt u aan. − Wat zijn de differentiaaldiagnostische overwegingen aangaande de oorzaken van het nierfalen. − Welke behandeling wordt ingesteld.
Casus 4: volgt
Literatuur: Treatment of IgA nephropathy. Barratt J, Feehally J. Kidney Int 2006; 69: 1934-8. Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis. Morgan MD et al. JASN 2006; 17: 1224-34. Medical progress: The nephrotic syndrome . S.R Orth. E.Ritz. NEJM 1998; 338; 1202-1211. Interstitial inflammation, sodium retention and the pathogenesis of nephrotic edema. B Rodriguez e.a. Kidney Int 2002; 62; 1379-1384. Up to Date: Nephrotic syndrome – secondary causes Ter Wee PM. Bijtijds verwezen of niet? Ned Tijdschr Geneesk 2004;148: 697-700.
Ter Wee PM, Jorna A. Richtlijn voor internisten voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148: 719-724. (uitgebreidere versie staat op de NIV website onder richtlijnen).
