A viselkedésterápia módszerei és hatótényezıi gyermekés felnıttkorban
II. évfolyam 2010. február 16.
Mi az a viselkedésterápia?
A viselkedésterápia – pszichoterápia
Tanuláselméleti alapokon nyugszik (szigorúan tudományosan ellenırizhetı tényeken; klasszikus, operáns kondicionálás és modelltanulás) – felhasználja kóros viselkedésformák keletkezésének és fennmaradásának magyarázatában+ viselkedés zavarok kezelésében. Tanulás: viselkedésváltozás a tapasztalatok függvényében. Pszichoterápia: viselkedésváltozás a pszichoterápiás tapasztalatok függvényében. 2
Rövid történeti háttér
John Locke – empirizmus (az emberi lélek tabula rasa, érzékszervi tapasztalatok) Kísérleti lélektan (Wundt, Ebbinghaus) Reflextan (Pavlov, Szecsenov) J. B. Watson: behaviorista forradalom (1913) S-R Klasszikus behaviorizmus (Wolpe) - expozíció Neobehaviorizmus (Skinner, Tolman, Thorndyke; R=f (P,S) – operáns kondicionálás Kognitív fordulat (P a legfontosabb) 70-es évek Integrációra törekvés - napjainkban 3
Tanuláselméleti alapok Tanulás – tartós viselkedésváltozás Tanulást befolyásolja: külsı és belsı ingerkörnyezet (S), személyiség (P=O), reakció (R), környezeti következmények – konzekvenciák (C), környezeti megerısítés (K) – kontingenciák R= f (S, O, K, C)! A tanulás ezen tényezık viszonyának módosulása a tapasztalatok hatására.
4
A tanulás típusai 1. Habituáció (ismerıs inger figyelmen kívül hagyása – hozzászokás) Szenzitizáció (gyenge inger→fenyegetı inger→ felerısített reakció)
5
A tanulás típusai 2.
Klasszikus kondicionálás
S-típusú kondicionálás (Pavlov) feltételes inger (csengı) + feltétlen inger (étel) → feltétlen reakció (nyálelválasztás) Időbeli társítás, ismétlődés Kioltódás, generalizáció Fóbiáknál egyszeri társítás is kialakíthatja (kimegyek az utcára, atrocitás ér /feltétlen inger traumatikus!/ → agorafóbia) Szisztematikus deszenzitizálás, ingerelárasztás 6
A tanulás típusai 3.
Operáns (instrumentális) kondicionálás
R-típusú kondicionálás Feltétlen inger megjelenése az állat viselkedésének függvénye Skinner: ha egy viselkedés hatékony, annak jövıbeni megjelenése valószínő → a hatékonyságot a megerısítés jelenti. Effektus törvénye (Thurndyke): a legalkalmasabb válasz fennmaradásának törvénye (egy bizonyos cél elérésében a legalkalmasabb viselkedés kiválasztása) Pl. zsetonmódszer 7
A tanulás típusai 4.
Modelltanulás (Bandura szociális tanulás elmélete)
Utánzás és modellkövetés – szociális viselkedésben fontos Utánzás során nincs közvetlen megerısítés, kognitív szintő megerısítés van (belsı változó jelentısége!). Az azonosulás anticipált megerısítések rendszerének modellje.
A modell viselkedésének konzekvenciája kívánatos. Kígyófóbia – modelltanulás eredménye lehet. Pl: viselkedési normák követése – éttermi evés.
8
Viselkedésdiagnosztika 1.
A viselkedésterápia elsı mozzanata. A viselkedés viselkedésegységekre bontható (mozgás, mimika, nyelvi fordulat, fiziológiai reakció). Vis. dg. során konkrét helyzetekben megjelenı konkrét viselkedéseket írunk le + a következményt, mellyel a környezetre hat. Probléma viselkedés (tünet egy viselkedés):
Teljesen indokolatlan (kényszer) Túl gyakori (fóbiás szorongásos rohama) Túl ritka (helyzetek elkerülése pl. szoc. fóbiában) Hiányzik (szexuális kezdeményezés) 9
Viselkedésdiagnosztika 2.
Leírjuk a pontos viselkedésegységet Pontosan leírjuk a szituációt, amelyben az adott viselkedés megjelenik Feltárjuk a probléma-viselkedés környezetre gyakorolt hatását A tünetviselkedés idıi megjelenése (kórrajz) Megfigyelés (lehetıleg eredeti környezetben) R= f (S, O, K, C)! 10
A viselkedésdiagnosztika vázlata 1.
2.
3.
Tünetviselkedés elemzése Terápiás célkitőzés körvonalazása Terápia tervezése
11
1. Tünetviselkedés elemzése 1.
Egyes tünetek elemzése (gyakoriság, intenzitás, idıbeli ingadozás, a környezetet vagy a beteget zavarja-e?)
1.
2.
Helyzet/szituáció elemzés
2.
3.
Környezet reakciói/megerısítés
3.
Pánikroham megjelenésének gyakorisága, intenzitása, idıbeli ingadozása; gyermek magatartászavara – kit zavar? Ellenırzési kényszer csak otthon, miután a szülık veszekedtek Agorafóbiást autóval szállítja a férje. Megerısítés formái? 12
Megerısítés formái
Jutalom
Büntetés
Megjelenik
Kimarad
Reakció gyakorisága nı – közelítı viselkedés POZITÍV megerısítés
Reakció gyakorisága csökken - kioltás
Reakció gyakorisága csökken PASSZÍV elkerülés (fóbia)
Reakció gyakorisága nı AKTÍV elkerülés NEGATÍV megerısítés (kényszer) 13
4.
Önkontroll viselkedések elemzése
4.
5.
Respondens vagy operáns-e a viselkedés?
5.
Pánikbetegnél Xanax, vagy: bevizeléstıl tartó fiatal nı – betét Jellemzıi? Mi alapján különítjük el? Példa?
14
Respondens vagy operáns? Respondens
Operáns
Ingerhelyzetre következik be, a tanulás klasszikus kondicionáláson alapul, veg.id.r. vezérli, simaizom-mőködéssel kapcsolatos, veleszületett
Spontán indíttatású, a környezet operánsan megerısít, akaratlagos id.r. szabályozza, HCS izmok mőködésével kapcsolatos
Pók ↓ Szorongás
Figyelemfelhívó magatartás (gyerek feláll az iskolában) ↓ Szidás – figyelem - megerısítıdik15
6.
Tünetviselkedés kialakulásának körülményei
7.
Járulékos tényezık
8.
Élettörténet elemzés Hagyományos kórrajz
9.
6.
7.
Idıbeli történet, eredeti szituáció – ahol megjelent a tünet – mikor, hol?, eddigi kezelések Organikus károsodás, alkoholizmus, stb.
16
2. Terápiás célkitőzés körvonalazása 1.
Általános motiváció elemzés
1.
2.
Tünetviselkedéssel kapcsolatos motiváció elemzés
2.
Mi lehet jutalom? (pl. anyagi-tárgyi elıny) Mi averzív? (pl. vizsgától való félelem) Miért jó a tünet? Ki tartja fenn? Jó, ha van:
Szociális biztonság (leszázalékolás) Munkahelyi frusztráció ø Gondoskodás Magánpraxis Mhely érdeke – sokat betegeskedı 17
3.
Tünetviselkedés megszőnésének várható hatása
3.
4.
Terápia fókuszának meghatározása
4.
Agorafóbiás, leszázalékolt 37 éves férfi → vissza kell mennie dolgozni. Környezetre, konkrét viselkedésre vagy a személyiség egészére vonatkozzon-e?
18
3. Terápia tervezése 1.
Általános tervezés
1.
2.
Részletes tervezés Elért eredmények ellenırzése
2.
3.
3.
Milyen módszer? Milyen kontroll módszer? (Önkontroll? Koterapeuta?) Szorongáshierarchia Önbeszámoló, skálák, kérdıívek, MMPI 19
Szorongáshierarchia Az egyén számára szorongást keltı ingereket egy skálán rangsoroljuk (1-100%). Szorongásleltár alapján rangsorolunk. Enyhítı és súlyosbító tényezık feltérképezése is! Ha több téma köré szervezıdnek a szorongáskeltı tételek → multiplex szorongáshierarchia.
20
Példa szorongáshierarchiára
Lány, 14 éves, ellenırzési kényszer Ha nem teheti meg, szorongása fokozódik a következı mértékben:
100% – bejárati ajtó ellenırzése 90% - emeleten vízcsap és villany ellenırzése esténként 80% – szobájában a villany és a számítógép ellenırzése esténként 50% - földszinti fürdıszoba ellenırzése – vízcsap, villany 40% – kisállatok (deguk) ellenırzése esténként. 21
A viselkedésterápia javallatai
Elsıdleges indikációk:
Másodlagos indikációk:
A külvilág számára is megfigyelhetı, körülírt vis. zavar (fóbia, kényszer, szexuális funkciózavar, imp. kontroll zavar, kóros szokások, evészavar, tic, magatartászavar) Szociális kompetencia csökkent (kapcsolatteremtési problémák, szorongásos és depresszív szindrómák, szoc. fóbia) Szocializáció kialakítása (mentális retardáció, autizmus, sch) Más pszichoterápia kiegészítéseként (kognitív, hipnózis és relaxáció, családth., farmakoth.)
Kontraindikáció: akut pszichotikus állapot, súlyos demencia, tudatzavarok. 22
Mitıl mőködik? Tudatos belátás nem feltétlen szükséges a terápia hatékonyságához A gondolkodás megváltoztatása nem jelent egyúttal viselkedésváltozást is A beszéd nem helyettesíti a végrehajtott viselkedésváltozást A tünet nem feltétlen múlik el a kiváltó ok megszőntével
(Kanfer, 1971) 23
Viselkedésterápiás módszerek
Klasszikus kondicionáláson alapuló:
Operáns kondicionáláson alapuló:
Deszenzitizálás Ingerelárasztás Shaping Zsetonmódszer Kioltás Szaturálás
Egyéb:
Önkontroll módszerek Negatív tréning 24
Klasszikus kondicionáláson alapuló módszerek Legelsı viselkedésterápiás módszerek, a klasszikus behaviorizmus periódusából – akkor még: terapeuta személye nem fontos, a belsı pszichikus események nem vizsgálhatók, szigorú terápiás programok Expozíció módszerek: szisztematikus deszenzitizálás, ingerelárasztás
25
Klasszikus szisztematikus deszenzitizálás
Wolpe (1958): Ha a szorongáskeltı inger jelenlétében a szorongást csökkentjük (pl. progresszív relaxációval), akkor az inger és szorongás közti kapcsolat gyengül: izomrelaxáció → alacsony aktivációs szint → habituáció könnyen létrejön. Lassú expozíciós módszer. Menete: 1. 2. 3.
Relaxációs tréning Szorongáshierarchia kialakítása Szisztematikus deszenzitizálás: legalacsonyabb szorongáskeltı ingerrel kezdjük – relaxációban, imaginációval
Szorongásos – fóbiás tünetek kezelésére jó. 26
A deszenzitizálás különbözı formái In vivo deszenzitizálás Hipnózisban Önkontroll alkalmazással: relaxált állapotban a páciens maga tudja megjeleníteni a szorongáskeltı helyzet képeit Csoportos deszenzitizálás: jól körülírt fóbiáknál (pl. pókfóbiánál)
27
Ingerelárasztás
Rapid expozíció, „mélyvíz-technika” Lényege:
Az egyént erıs szorongáskeltı helyzettel konfrontáltatja A szituáció megjelenése tartós A helyzetbıl való menekülés kizárt
Alapja:
A kioltódás Tartósan magas aktivációs állapotot reaktív gátlás követ (kb. 1 óra alatt lecseng a szorongás) Szituáció kognitív átértékelése 28
Operáns kondicionáláson alapuló módszerek
Eleinte magatartászavaros gyerekeknél és skizofrén betegeknél alkalmazták. Jutalom/büntetés megjelenése/elmaradása. Terápiás felhasználása: 1.
2.
3.
Valamely viselkedés kialakítása (shaping) – pl. mutizmus esetén Adaptív viselkedés megjelenési valószínőségének növelése – pl. anorexiásnál az evés Valamely viselkedésmód megszüntetése – pl. szenvedélybetegségnél, kényszereknél 29
1. Valamely viselkedés kialakítása
Differenciált megerısítéssel: A kívánt viselkedés jelen van az egyén viselkedésrepertoárjában: mutizmusban kezdetben minden vokális megnyilvánulás → jutalom, majd csak bizonyos megnyilvánulások → jutalom…
Elemibb reakciók szukcesszív összekapcsolása: Magatartáslánc utolsó tagjának megerısítése, majd utolsó elıtti és utolsó tag megerısítése (pl. cipıhúzás → zokni húzás + cipıhúzás → nadrághúzás+ zokni húzás +cipıhúzás) pl. mentális retardációban 30
2. Adaptív viselkedés megjelenési valószínőségének növelés
Pozitív megerısítésen alapuló módszerek – zsetonmódszer:
kívánt viselkedés, jutalom és zsetonok „értékének” pontos meghatározása intézeti körülmények között a megerısítés legyen azonnali és kontingens Alapja: Premack-féle elv: Valamely válasz-pár közül a nagyobb valószínőségő (kedveltebb) válasz megerısíti a kisebb megjelenési valószínőségő választ (TV-nézés – gondozott külsı)
Negatív megerısítésen alapuló módszerek – Inadaptív viselkedéshez averzív ingert kapcsolnak, ha a viselkedés adaptívvá válik → averzív ingert kikapcsolják (pl. szexuális devianciát mutató képek+rosszullét szuggesztiók → ha csatornát vált, szuggesztió elmarad) 31
3. Valamely nem kívánatos viselkedésmód megszüntetése
Büntetés (alkoholizmusnál, szexuális devianciáknál jöhet szóba – de jobb a jutalom megvonás) Kioltás: magatartászavaros gyerek akkor kap figyelmet, amikor „rosszalkodik” – ha akkor kap figyelmet, amikor „jó”, a tünet megszőnik, kioltódik. Megerısítés visszavonása: drogosoknál – ha drogot fogyaszt, visszakerül a komfortos „rehabról” a „detoxra” Szaturálás: telítés (habituációs tréning, vagy paradox intenció) – ha a viselkedést a maximumig fokozzuk – a korábbi megerısítık elveszítik motiváló erejüket
kényszeres ellenırzésnél: ellenırizze ne 5-ször, hanem 20-szor! kényszergondolatot rajzolja le, mondja ki, írja le 100-szor! 32
Egyéb technikák
Önkontroll módszerek
Negatív tréning
a beteg önmaga változtat viselkedésén nem hajt végre egy viselkedést/kísértésnek ellenáll averzív helyzetnek teszi ki magát/összeszedi bátorságát Pl. gondolatstop-technika: kényszergondolatok, önbecsmérlés esetén – ha a láncot felismeri a páciens, azt mondja: STOP Rossz szokás, sztereotípiák kezelésére (tic, körömrágás, dadogás) – paradox intenció: a tic-kel azonos mozgás utánzása tréningszerően → telítıdést eredményez, a tünet alábbhagy (drivecsökkentı a mozgás végre nem hajtása)
Rejtett (kognitív) kondicionálás
33
Viselkedésterápia csoportban Asszertivitás tréning Testsúlycsökkentı program
Fernando Botero
34
A program eredete
Rinck és Mohr által kidolgozott, német kardiológiai intézetben alkalmazott program adaptálása (Rinck és Mohr, Fogyni-, de ésszerően: A „Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung” gyakorlóprogramja túlsúlyosak számára, Köln, 1984)
Célja: • Maladaptív táplálkozási viselkedés megváltoztatása. • Önsegítı csoport révén az elért eredmények fenntartása. Tapasztalatok szerint: viselkedésterápiás kezeléssel 510%-os fogyást lehet elérni, mely klinikailag jelentıs javulással jár különbözı egészségi mutatók területén (Gregg és Williamson, 2004)
35
A program felépítése • Összesen 24 hét, 3 blokk, blokkonként 8 ülés. 1. blokk
2. blokk
3. blokk
Edukáció és készségfejlesztés
Fokozatos átmenet önsegítı formába. Cél az ismeretek és az elsajátított magatartásbeli készségek megszilárdítása, valamint az önállósodás növelése a testsúlykontroll tekintetében.
Csoportvezetıi jelenlét hetente
Csoportvezetıi jelenlét kéthetente
Csoportvezetıi jelenlét havonta
Az eredeti program alapelveire támaszkodva a tematikát kiegészítettük néhány új technikával. 36
Köszönöm a figyelmet!
Marc Chagall: Promenade, 1922 37
