A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók. A belgyógyászati vesebetegségek kétoldaliak, csoportosításuk az anatómiai struktúrák megbetegedése alapján
A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók. A belgyógyászati vesebetegségek kétoldaliak, csoportosításuk az anatómiai struktúrák megbetegedése alapján •Glomeruláris betegségek (gyakran immunológiai eredetűek) •Tubuláris betegségek (gyakran toxikus vagy fertőzéses eredetűek) •Interstitialis betegségek •Érbetegségek
• A glomerulusok gyulladásos megbetegedése a glomerulonephritis (GN) • Diagnózisát a vesebiopsziás szövethenger fénymikroszkópos (FM), immunfluoreszcens (IF) és elekronmikroszkópos (EM) vizsgálata alapján állítják fel.
Tapasztalt asszisztens a szövethengert nem károsítja
FM: a glomerulusok megbetegedése jelentkezhet
•diffúzan (a gl-ok > 50%-a beteg) vagy fokálisan (a gl-ok < 50%-a beteg) •globálisan (a gl-kacsok > 50%-a beteg) vagy szegmentálisan (a gl-kacsok < 50%-a beteg) •képződhet félhold: bármilyen eredetű GBM ruptura hozza létre
A glomerulonephritisek pathogenesise 1.Immuncomplexek (IC-ek) hozzák létre •In situ képződnek (pl. membranosus NP) vagy keringő IC-ek rakódnak le (pl. poststreptococcalis GN) •Lokálisan komplementaktiváció a C5b-C9 membran attack complex károsítja a GBM-t •A C5a kemotaktikus: a kacsokban ng-k, monocyták szaporodnak fel, a belőlük kiszabaduló proteázok, toxikus szabad gyökök szintén károsítják a glomerulus alkotórészeit
2. Membrántoxikus IgG autoantitestek a GBM ellen: anti-GBM betegség •A gl-kacsok gócos necrosisa félholdak 3. Podocytakárosodás keringő cytokinek és egyéb molekulák hatására: minimális elváltozású NP, focalis segmentalis glomerulosclerosis (FSGS) 4. A GBM összetevőinek, ill. a filtrációs rések fehérjéinek (nephrin, podocin, stb.) a mutációs károsodása: Alport NP, FSGS variánsok
A GBM károsodás következményei •Közepes mértékű/súlyos proteinuria •Túlzott mértékben képződnek növekedési faktorok (PDGF, TGF-ß, FGF) a kapilláriskacsok helyén kollagén rakódik le, a kacsok elzáródnak glomerulosclerosis (GS) alakul ki •A GS interstitialis fibrosist és a vesecsatornák sorvadását idézi elő a GFR csökken, a serum creatinin és urea emelkedik
Glomerulosclerosis: a glomeruluskacsok gyulladásos eredetű hegesedés miatt elzáródtak
A gl-ok hegesedése interstitialis fibrosist és tubulus atrophiát idéz elő
Figyelem! Nephrosclerosis - makroszkópos fogalom a bármilyen okból megkisebbedett (zsugorodott) vese megjelölésére Glomerulosclerosis - mikroszkópos fogalom a heges, elzáródott kapillárisú glomerulusokra Interstitialis fibrosis – kollagen rakódik le az interstitiumban (a folyamatot konvencionálisan nem nevezik „interstitialis sclerosis”-nak, szemben a glomerulusokban létrejövő kollagénszaporulattal [glomerulosclerosis])
Adaptatív hyperfiltratiós károsodás •Nagyszámú nephron fokozatos pusztulásakor (GFR a normális 50-30%-a) a vesén átáramló vér egyre kevesebb gl-on halad keresztül •A gl-okban adaptációs válasz a vérmennyiség áteresztésére az afferens arteriolák kitágulnak, a glomerulusok hypertrophizálnak •Fokozódik az intraglomeruláris véráramlás fokozódik a hydraulikus nyomás progrediáló focalissegmentalis GS, a még működő gl-ok lassan tönkremennek
A glomerulusok megbetegedése syndromákban nyilvánul meg: •
Nephrosis sy
•
Nephritis sy
•
Gyors progressziójú GN sy
•
Tünetmentes haematuria/proteinuria
•
Idült veseelégtelenség
NEPHROSIS SY (NS) • Súlyos proteinuria > 3.5 g/nap • Hypoalbuminaemia < 28 g/L • Generalizált vizenyő, a gravitációt nem követi • Hyperlipidaemia (hypercholesterinaemia, trigliceridaemia) atherosclerosist serkent • A vizelettel immunglobulinok, transzport fehérjék, lipidek, stb. is ürülnek fertőzésekre, rögösödésre hajlam
Nephrosis sy-s elhunyt. Gravitációt nem követő periorbitalis oedema
Nephrosis syndromában a kéregállomány halványsárga, mert az ürülő lipidek egy részét a tubulussejtek felveszik
A podocyták károsodása okozza a nephrosis sy-t A podocyták •képzik a GBM-t •szabályozzák a glomeruláris filtrációt elektromos töltés és molekulanagyság szerint •ellensúlyozzák az intraglomerularis hidrosztatikai nyomást •A WT-1 szuppresszor gén tartja fenn a podocytafunkciót
A lábnyúlványrégiók
Basalis: a lábnyúlványtalpakat β-integrin molekulák rögzítik a GBM-hez Lateralis: a filtrációs hártya molekulái biztosítják a filtrációs rések méretét Apicalis: negativ töltésű podocalyxin molekulák; része a polyanionnak (a negativ töltésű fehérjemolekulák nem jutnak át a GBM-en)
A lábnyúlványok „egybeolvadása” Különböző behatásokra adott struktúrális válaszreakció • Ellapult, embryonalis hám, polyanion funkció nélkül • Átrendeződött cytoskeleton • Áthelyeződött és átrendeződött filtrációs membránok
NEPHROSIS SY-T OKOZÓ PRIMÉR GLOMERULONEPHRITISEK A glomerulusokban nincs lobsejtszaporulat: (glomerulo)nephropathiák • Minimális elváltozású NP • Focalis-segmentalis glomerulosclerosis • Membranosus NP
Minimális elváltozású NP (minimal change NP) Pathogenesis: ?
• Virusfertőzésre T-sejt aktiváció cytokinek jutnak a keringésbe • A cytokin reverzibilis podocytakárosodást hoz létre •
Minimális elváltozású NP (minimal change NP) Pathogenesis: ?
• Virusfertőzésre T-sejt aktiváció cytokinek jutnak a keringésbe • A cytokin reverzibilis podocytakárosodást hoz létre • Megszűnik a glomerularis polyanion funkció az anionos fehérjemolekulák átjutnak a GBM-en súlyos proteinuria
Morfológia FM: eltérés nélküli gl-ok; a tubulushámsejtekben reabsorbeált fehérje és lipidcseppek IF: IC-ek nem észlelhetők EM: a lábnyúlványok egybeolvadása (a polyanionvesztődés jele)
Minimális elváltozású NP b.o.: eltérés n.é, j.o: reabsorbeált lipidek tubulusokban
gl
EM: a lábnyúlványok egybeolvadása
Klinikum • A gyermekkori NS leggyakoribb oka, csúcs 2-6 év között • Gyakran jelentkezik légúti fertőzés után • Steroidra reagál a kórjóslat jó
FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS) 3 csoportját különítik el
1. Keringő suPAR molekulák (solubilis podocyta urokináz receptor) idézik elő • a GBM polyanion töltése elvesztődik • a podocyták gócosan leválnak a GBM-ről • a csupasz GBM helyén segmentalis sclerosis
Morfológia •FM: focalisan-segmentalisan sclerosis
•IF: IC-ek Ø •EM: lábnyúlvány-fusio + a podocyták gócos leválása a GBM-ről Progresszió: egyre több gl globálisan hegesedik
FSGS: két gl-ban segmentalis hegesedés*
* *
Korai FSGS-ben a hegesedés csupán a kacsok egy részére szorítkozik
Klinikum • Gyermekekben és felnőttekben egyaránt előfordul • A nephrosis sy steroidra-rezisztens Kórjóslat • Rossz; végstádiumú vesebetegség (VSVB) a legtöbb esetben • A beültetett vesében gyakran heteken belül kiújul
2. Filtrációs rés-fehérjék és egyéb podocytafehérjék mutációja • Ritka betegségek
• VSVB már gyermekkorban • Veseátültetés után nem újulnak ki
3. Másodlagos FSGS • Bármilyen eredetű nephronpusztuláshoz társult hyperfiltratiós károsodás okozza • Létrejöhet hypertensiv vesebetegségben, HIVfertőzésben, heroin-fogyasztókban, stb.
MEMBRANOSUS NP Pathogenesis
• A podocyták lábnyúlványainak a tövében lévő antigén, a phospholipase A2 receptor (PLA2R) ellen IgG4 autoantitestek in situ IC-ek képződnek •Lokálisan aktiválódik a komplementrendszer GBM károsodás masszív proteinuria
Morfológia •FM: az immunkomplexek hatására a kapilláriskacsok basalis membranja vastaggá válik, ugyanakkor a fehérjéket átereszti
•IF: szemcsés PLA2R, IgG4 és C3 •EM: a GBM-ben subepithelialis denz depozitumok; körülöttük a GBM progresszíven vastagodik
Membranosus nephropathia FM: vastaggá vált kapillárisok, melyet az IgG4 és PLA2R1 tartalmú immunkomplexek hoztak létre
IgG4
EM: az immunkomplexek subepithelialisan elektrondenz depozitumként látszanak, a podocyták lábnyúlványai egybeolvadtak
Podocyta
GBM
Kacslumen
Klinikum • A felnőttkori nephrosis sy leggyakoribb oka; csúcs 30-50 év között • Önmagától gyógyul vagy lassan előrehalad: 10 éven belül a betegek 25%-ában VSVB alakul ki • Szövődmény: a v. renalis rögösödése • Veseátültetés után 10-30% kiújul
Másodlagos membranosus NP • SLE • Fertőzések: hepatitis B, malaria
• Malignus daganat (tüdő-, vastagbélrák, lymphoma, melanoma) • Gyógyszerek A klinikusnak membranosus NP dg-a esetén ezeket a betegségeket ki kell zárnia!
