A vápakomponens cementezési technikájának jelentősége vállízületi totál endoprotézisben

A Pécsi Tudományegyetem, ÁOK Ortopédiai Klinika1 a Clinique Sainte-Anne Lumière, Lyon, Francia o.2, a Fondren Orthopedic Group, Houston, USA3, a Laboratoire d’informatique médicale des Hôspices Civiles de Lyon, Franciao4 és a Hôpital Archet 2, CHU Nice, Francia o.5 közleménye

A vápakomponens cementezési technikájának jelentősége vállízületi totál endoprotézisben DR. SZABÓ ISTVÁN1, DR. FLORENT BUSCAYRET2, DR. THOMAS BRADLEY EDWARDS3, CHANTAL NEMOZ4, DR. PASCAL BOILEAU5, DR. GILLES WALCH2 Érkezett: 2003. szeptember 25.

ÖSSZEFOGLALÁS A vállízületi totál endoprotézis egyik legnagyobb problémája a művi vápa kilazulása, amelynek kifejlődése, és a vápa körül megjelenő radiolucens vonalak jelenléte között szoros kapcsolat van. A vápalazulás megelőzésében fontos szerepet játszik a vápakialakítási technika, melynek két típusát hasonlították össze a szerzők a radiolucens vonalak elemzése révén. A szerzők primer arthrosis miatt 67 betegnek beültetett 72 vállízületi totál endoprotézis esetét vizsgálták. Az átlagos életkor a műtétkor 65,9 év volt. Ugyanazon polietilén vápa került implantációra, de a vápakialakítási technikák különbözőek voltak. Az egyik során a vápacsap helyénél a spongiosus csont eltávolításra került („kürettázs” vagy kikaparásos technika), míg a másiknál tömörítés történik („compaction” vagy tömörítéses technika). A két csoport radiológiai eredményeit a közvetlen és a kétéves posztoperatív, standardizált röntgenfelvételek elemzése révén végezték a szerzők. A „kürettázs” technikával a vápák nagyobb százalékában észlelték radiolucens vonalak kialakulását a teljes vápakerületre és a vápacsapra vonatkoztatva (p=0,005). A körkörösen megjelenő radiolucens vonalak is szignifikánsan gyakoribbak voltak ezzel a technikával (p=0,006) a kétéves utánkövetési időt követően. Az úgynevezett „Radiolucent Line Score” elemzése, amely a radiolucens vonalak mértékének numerikus elemzése, szintén szignifikáns különbséget mutat a „compaction” technika javára a közvetlen és a kétéves posztoperatív szakban. A „Radiolucent Line Score” progressziója szignifikánsan nagyobb volt a „kürettázs” technikával a két év alatt (p=0,0002). KÖVETKEZTETÉS: A „compaction” technika jobb eredményt biztosít a vápa körül kialakuló radiolucens vonalak tekintetében, amely révén hosszabb távon is csökkentheti a vápalazulás gyakoriságát. A jobb technika ellenére a radiolucens vonalak progrediálhatnak, és egy kezdetben tökéletesen beültetésre került implantátum körül is megjelenhetnek egy későbbi időpontban. Kulcsszavak: Ízületi protézis; Vállízület – Radiográfia; Csontcement; Arthroplastica – Módszerek; Összehasonlító tanulmány; Utánkövetéses vizsgálat; I. Szabó, F. Buscayret, T. B. Edwards, C. Nemoz, P. Boileau, G. Walch: The importance of cementing technique of glenoidal component in total shoulder arthroplasty The greatest problem in total shoulder arthroplasty is the glenoidal component loosening, which is strongly connected to the appearance of radiolucent line around the glenoidal component. To avoid glenoidal loosening the technique could be important; therefore analysing radiolucent lines compared two different techniques. 72 total shoulder arthroplasties were reviewed on 67 patients operated on due to primary arthritis. The average age of patients at surgery was 65,9 years. The same polyethylene design was implanted, but the technique was different. In one group they performed curettage of the cancellous bone and in the other group the bone was compacted at the pedicle of the glenoidal component. During the radiological evaluation the immediate postoperative xR and the xR in two years time was compared in both groups. In that group where the curettage technique was performed more glenoidal component was found with radiolucent line around (p=0,005). The appearances of circular radiolucent lines were much more frequent as well following this technique in two years time (p=0,006). The „Radiolucent Line Score” analysis showed a significant positive result in the compaction group even immediately after surgery and in two years time too. Conclusion: The compaction technique proved to be better in respect of rediolucent lines around the glenoidal 114

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

component ended up with less glenoidal loosening. In spite of better surgical technique the radiolucent lines are progressing and to start with a perfect implantation radiolucent lines can be present later. Key words: Joint prosthesis; Shoulder joint – Radiography; Bone cements; Arthroplasty, replacement – Methods; Comparative study; Follow-up study;

BEVEZETÉS A vállízületi totál endoprotézishez (TEP) kapcsolódó legnagyobb kérdés a művi vápa környezetében, a cement-csont határon megjelenő és progrediáló változások, reszorpciós területek kialakulása, bár a klinikailag szignifikáns komponenslazulás sokkal ritkább. Az irodalmi adatok szerint a vápa körüli radiolucens vonalak (RLV) gyakorisága 30-96% között található és az utánkövetési idő hosszának növekedésével a vonalak progressziója is egyre gyakoribb (1, 3, 4, 6, 11, 15). Számos tanulmány mutatott ki közvetlen kapcsolatot az RLV-k jelenléte és a klinikai vagy radiológiai vápalazulás kifejlődése között (1, 4). Neer 194 TEP esetét feldolgozva a kialakult RLV-k 94%-át a közvetlen posztoperatív röntgenfelvételeken észlelte (11). Brems ugyancsak RLV-ket észlelt a posztoperatív őrzőszobában készült röntgenfelvételeken az esetek 67%-ában (3). Ezt a jelenséget mindkettőjük a rossz cementezési technikának tulajdonította, melynek következtében a csontos és a művi vápa nem illeszkedik pontosan, és a cement–csont határon egy vékony vér- és kötőszövetes réteg alakul ki. Norris a modern cementezési technika és a vállízületi TEP túlélési idejének viszonyát vizsgálva 38 vállból 20 esetben (53%) talált reszorpciós zónát a közvetlen posztoperatív röntgenfelvételeken. Az átlagosan 5 éves utánkövetést követően hosszabb protézistúlélést és alacsonyabb vápalazulást észlelt, amely a fejlettebb cementezési technikával volt összefüggésbe hozható (13). Más közlemények is igazolták, hogy jobb cementezési technikával a vápalazulás gyakorisága csökkenthető (3, 13). A vápakomponens primer rögzítése tovább javítható a cavitas glenoidalis spongiosus állományának pontosabb előkészítésével is. Neer a subchondralis csont megtartását javasolta azon területet kivéve, ahova a vápakomponens rombusz alakú csapjának, úgynevezett „keel”nek a helyét képezzük ki. A subchondralis csont alatt viszont a spongiosus csont eltávolítását javasolta a processus coracoideus basisától és a scapula lateralis falától (11, 12). Az irodalomban közölt másik vápakialakítási technika a spongiosus csontot nem távolítja el, hanem a vápacsap helyének kiképzésére a „keel” alakjának és méretének megfelelő döngölővel azt tömöríti, amellyel egy erősebb csontalapot képez a vápa rögzítéséhez (5). Jelen tanulmányban ennek a két vápakialakítási technikának a radiológiai eredményeit kívánjuk összehasonlítani a vápa körüli RLV-k elemzése révén, és meg kívánjuk határozni, hogy vajon a spongiosus csont tömörítése csökkenti-e a közvetlen posztoperatív és következetesen a középtávú RLV-k mértékét. ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgált beteganyagba a két szeniorszerző (G. W. és P. B.) által operált primer vállízületi TEP implantáción átesett betegek tartoznak, akiknek mindegyike ugyanazon harmadik-generációs TEP rendszer felhasználásával kerültek műtétre (Aequalis, Tornier). A preoperatív diagnózis mindegyik betegnél primer arthrosis volt, melynek meghatározásához Neer kritériumait használtuk (12). Azok a betegek kerülhettek vizsgálatunkba, akik rendelkeztek teljes funkcionális és radiológiai preoperatív vizsgálati lappal, annak ellenére, hogy nem a klinikai eredmények bemutatása áll a tanulmányunk középpontjában. Minden betegnél a hagyományos AP és axillaris preoperatív felvételeken kívül CT–artrográfia is készült, abból a célból, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

115

hogy a rotátorköpeny (ROK) és a cavitas glenoidalis preoperatív állapotát elemezni tudjuk. A minimális utánkövetési időt két évben állapítottuk meg, amely során a betegek revízión vagy reoperáción nem eshettek át, kivéve, ha vápakomponens-lazulás merült fel ezen időszak alatt. Kizárásra kerültek, akiknek az érintett oldalon már korábban volt műtéti beavatkozás, vagy akiknek TEP implantációja során a nagyfokú csontos vápaerózió miatt csontgraft alkalmazására volt szükség, és akiknek közepes vagy annál nagyobb ROK szakadást állapítottunk meg preoperatíve. Ugyanazon művi vápa alkalmazása is a betegválasztási feltételek közé tartozott. A radiológiai eredmények értékeléséhez a közvetlen posztoperatív, a műtét után 3 vagy 6 hónappal, 1 évvel és 2 évvel később készült röntgenfelvételeket használtuk. Minimális követelmény volt a közvetlen posztoperatív és a kétéves röntgenfelvétel megléte. Ennek a betegválasztási feltételrendszernek 67 beteg (17 férfi, 50 nő) esetében végzett 72 vállízületi TEP felelt meg. A betegek átlagos életkora műtét idejekor 65,9 év volt (43-85 év). A műtét 41 esetben a domináns végtagot érintette, míg 4 beteg mindkét kezét egyformán használta. A 67 betegből 26 mindkét oldali arthroplasticán esett át. Öt esetben (3 nő, 2 férfi) mindkét vállat be tudtuk vonni tanulmányunkba, de 21 esetben különböző okok miatt az egyik oldal elemzésre alkalmatlan volt. A kizárás okai a következőképpen alakultak: hiányos posztoperatív röntgenfelvételek (2 eset); két évnél rövidebb utánkövetési idő (7 eset); egyenes alaplapú, polietilén vápakomponens helyett egyéb művi vápa alkalmazása, például cement nélküli úgynevezett „metal-back” (4 eset), vagy konvex alaplapú, cementezett vápa (6 eset); a primer arthrosistól eltérő etiológia miatti arthroplastica (1 eset) és hemiarthroplastica (1 eset). A preoperatív CT–artrográfia alapján a ROK-ot 60 esetben épnek találtuk. Négy esetben részleges, 8 esetben kis méretű teljes ROK szakadást észleltünk. Csak egy teljes ROK szakadás került rekonstrukcióra a TEP során. A csontos vápa morfológiáját a CT alapján Walch és munkatársai által kidolgozott klasszifikáció alapján csoportosítottuk (16), amelyet az I. táblázat szemléltet. I. táblázat: Az esetek megoszlása a különböző cavitas glenoidalis morfológia szerint Szimmetrikus

Aszimmetrikus

Dysplasiás

Nem besorolható

Totál

A1

A2

B1

B2

C

Kürettázs

11

5

6

13

0

2

37

Compaction

16

0

8

8

3

0

35

Totál

27

5

14

21

3

2

72

Mindegyik beteg esetében ugyanaz a harmadik-generációs vállízületi TEP rendszer került alkalmazásra: Aequalis, Tornier. Egyenes alaplapú, polietilén, körteformájú vápakomponense 4 mm vastag, és három különböző méretben áll rendelkezésre (kicsi, közepes és nagy). Mindegyik méret jellemezhető a mélységével, magasságával és a görbületi sugarával (1. ábra). Többszörös kombinációra van lehetőség a humeralis és a glenoidalis viszonylatában, mivel a legnagyobb humerusfej-átmérő pontosan megfelel a legkisebb vápa átmérőjének. A humeralis komponens görbületi sugara és a vápa görbületi sugara közötti különbséget „mismatch”-nek hívjuk. Az Aequalis protézis 0–12 mm közötti radialis „mismatch”-et biztosít, amelyet a választott moduláris vápa és humerusfej-komponens görbületi sugara határoz meg. 116

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

Minden betegnél ugyanaz, a szeniorszerzők által már korábban a nemzetközi irodalomban közölt műtéti technika került alkalmazásra (2). A betegeket azonban a cavitas glenoidalis kialakítási technikája alapján két csoportba soroltuk. Mindkét technikánál a subchondralis csontot megkíméljük, kivéve azt a területet, ahova a vápakomponens rombusz alakú csapjának, az úgynevezett „keel”-nek a helyét képezzük ki. Az első populáció esetében a subchondralis csont alatt elhelyezkedő spongiosus csontot Neer javaslatának megfelelően kikaparjuk a processus coracoideustól és a scapula oldalfalától (11, 12). Ebbe az úgynevezett „kürettázs” vagy kikaparásos csoportba az 1991–1995 között operált 37 váll tartozik. A második csoportnál a nagy sebességű „burr”, illetve a kikaparás helyett a vápacsap helyét egy, a vápacsap rombusz alakjának és méretének megfelelő precíz eszköz révén képezzük ki, amely a spongiosus csontot tömöríti, és az implantátum a csontfelszínhez optimálisabb körülmények között tud illeszkedni. (2. ábra). Ezt a második, úgynevezett „compaction” vagy tömörítéses populációt 35, 1997–1999 között operált váll alkotja. Mindkét populációban ugyanaz az egyenes alaplapú, polietilén vápakomponens került cementezésre (2). Mindkét csoportban a női nem volt domináns, és az első csoportban ez még kifejezettebb volt, de nem észleltünk a két csoport között szignifikáns különbséget a nemek tekintetében. A két populáció között nem találtunk szignifikáns különbséget a műtét idejekor számított átlagos életkorban, a ROK állapotában, az operált oldal domináns vagy nem domináns voltában, az utánkövetési időben (két év) és a vápa csontos morfológiájában sem, és ezért a két populációt egymással összehasonlíthatónak vettük (II. táblázat). II. táblázat: A két vápapreparálási technika populációja között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség Esetek száma

Életkor műtétkor

Domináns oldal (%)

Ép ROK (%)

Szimmetrikus vápák (A1+A2) (%)

Nők (%)

Kürettázs

37

65,8

64,9

86,5

45,7

83,8

Compaction

35

66,2

48,6

80,0

45,7

62,9

p=0,836

p=0,133

p=0,537

p=0,110

p=0,062

Statisztika

Minden beteg rendelkezett egy közvetlen posztoperatív és egy a műtét után két évvel készült röntgenfelvétellel, melyet kiegészített még, vagy a 3–6 hónapos, vagy az egyéves kép is, a progresszió pontosabb megítélése céljából. A radiológiai felvételek standardizált körülmények között, képerősítővel történő átvilágítás után készültek, amelynek eredményeképpen a röntgensugár pontosan merőlegesen esett az implantátum–csont határ síkjára, mint ahogy azt Kelleher és munkatársai közölték (6). A szükséges síkot a polietilénbe épített fémjelző mutatta. Ezzel a technikával kiváló minőségű felvételsorozat állt rendelkezésünkre, mellyel a cement–csont határt tökéletesen lehetett elemezni. Három egymástól független vizsgáló (F. B., G. W., Sz. I.) elemezte a felvételeket három egymástól különböző időpontban, különös figyelmet fordítva a csont–cement határon megjelenő, jelenlévő és progressziót mutató reszorpciós vonalakra. Az RLV-k kiterjedését is elemeztük, megvizsgálva, hogy a vápakomponens teljes kerületét körbe éri-e (komplett), vagy sem (inkomplett), illetve csak az alaplap mögötti területre korlátozódik-e, vagy a vápakomponens „keel” részére is ráterjed. A protézis körüli RLV-k számszerű mérésére a vápakomponens körüli területet hat raMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

117

diológiai zónára osztottuk Molé módszere alapján (9). A hat különböző zónában az RLV-ket elemeztük, hogy jelen van-e vagy sem, melyik zónában helyezkedik el, és milyen vastag. A vonalak vastagságát milliméterben mértük, és négy súlyossági fokot állapítottunk meg: 0 = nincs RLV; 1 = RLV vékonyabb, mint 1 mm; 2 = RLV 1 és 2 mm között; 3 = RLV vastagabb, mint 2 mm. Minden betegre kiszámítottuk az úgynevezett teljes „Radiolucent Line Score”-t („RLL Score”) a hat zóna és a három súlyossági fok alapján. Ez megfelel az egyes zónákban mért RLV vastagságához tartozó súlyossági fokok összegének. A score 0-val egyenlő, amikor egyetlen zónában sincs RLV, és értéke 18, amikor egy 2 mm-nél vastagabb, folyamatos RLV észlelhető a vápa körül (3. ábra). Ezen kívül az „RLL Score”-t kiszámoltuk az úgynevezett „keel” három zónájának (2, 3, 4), illetve az alaplap három zónájának (1, 5, 6) megfelelően, ugyanezt a módszert használva. Az összes radiológiai felvételt elemezve megállapítottuk az RLVk elemzésére vonatkozó vizsgálók közötti különbséget, és egy vizsgáló három elemzése közötti különbséget. Amíg az egy vizsgáló elemzései között kis eltérést találtunk, és az elemzés megbízhatóságát jónak állapítottuk ábra: meg (kappa koefficiens=80%), a vizsgálók 1. A cementes, „keeled”, egyenes alaplapú, polietilén vápakomközötti megbízhatóság nem hozott kielégítő ponens. eredményt (kappa koefficiens=39%), amely v = 4 mm, a polietilén vastagsága, = a vápa mérettől függő mélysége, az RLV-k elemzésének szubjektív voltára m d = a vápa mérettől függő átmérője enged következtetni. Ennek a szubjektivitásnak a kiiktatására, a vápa körüli radiolucens viszonyok elemzésére, a három különböző vizsgáló által megállapított kilenc „RLL Score” átlagát vettük figyelembe. A különböző vápakialakítási technikákba tartozó két betegcsoportot összehasonlítottuk a RLV-k jelenlétére, kiterjedésére, progressziójára és az „RLL Score”-ra való tekintettel. Ezen kívül különböző tényezőket (nem, átlagos életkor a műtétkor, domináns vagy nem domináns oldal, ROK állapota, vápamorfológia, implantátumok mérete és „radialis mismatch”) vizsgáltunk meg, hogy vajon befolyásolják-e az RLV-k gyakoriságát, mértékét vagy progresszióját. Standard statisztikai módszereket ábra: alkalmaztunk. Quantitatív értékek számí- 2. A spongiosus csontot nem távolítjuk el, hanem a vápacsap tására Anovát alkalmaztunk a statisztikai helyének kiképzésére, a „keel” alakjának és méretének szignifikancia kiszámítására. Amennyiben megfelelő döngölővel azt tömörítjük, amellyel egy erősebb csontalapot képzünk ki a vápa rögzítéséhez.

118

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

RL Zóna

<1 mm (1 pont)

1–2 mm (2 pont)

>2 mm (3 pont)

RLL Score

1

X

2

2

X

2

3. ábra: Molé módszerének magyarázata egy példával („RLL Score” = 10 pont)

3 4

X

5 6

2 X

X

3 1

az összehasonlításra kerülő csoportokban a változó mennyisége egyenlőtlen volt, a „Wilcoxon nonparametric” tesztet használtuk a szignifikancia számítására. Qualitatív paraméterek öszszehasonlítására a χ²-próbát végeztük. A Pearson korrelációs koefficienst néztük több entitás közötti korreláció megállapítására. Szignifikancia szintnek a p=0,05 értéket vettük alapul. EREDMÉNYEK A radiolucens vonalak jelenléte és megoszlása A vápakomponens körüli RLV-k megoszlását, illetve jelenlétét a III. táblázat mutatja. Statisztikailag szignifikáns összefüggést észleltünk a vápakialakítási technika és a közvetlen posztoperatív felvételeken az úgynevezett “keel” körül megjelenő (alaplapot érintve vagy attól függetlenül) RLV-k gyakorisága között. A posztoperatív kétéves felvételeken minden vápakomponens körül észleltük az RLV megjelenését legalább egy zónában. Szignifikáns különbség volt kimutatható a „compaction” populáció javára a körkörös RLV-k, és csak az alaplapra korlátozódó, illetve a vápacsapot is érintő RLV-k tekintetében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

119

III. táblázat: A radiolucens vonalak (RLV) jelenléte és megoszlása a két populációban a közvetlen és a kétéves posztoperatív röntgenfelvételeken. (1) % – A vizsgált populáció százaléka: „kürettázs” n=37, „compaction” n=35 (2) % – A vizsgált populáció RLV-vel rendelkező vápakomponensének százalékában. Közvetlen posztoperatív röntgenfelvételek: „kürettázs” n=30, „compaction” n=26. Kétéves posztoperatív röntgenfelvételek: „kürettázs” n=37, „compaction” n=35. Közvetlen posztoperatív röntgenek

Nincs RLV

Kétéves posztoperatív röntgenek

Kürettázs

Compaction

Kürettázs

Compaction

%

%

%

%

19

26

0

0

Inkomplett RLV(1)

73

74

51

83

Komplett RLV(1)

8

0

49

17

RLV csak az alap mögött (2)

53

85

11

37

RLV a vápacsap körül is

47

15

89

63

(1)

(2)

IV. táblázat: A két populációt összehasonlító táblázat a közvetlen és a kétéves posztoperatív röntgenfelvételeken a 9 elemzés alapján számolt, átlagos 9 „RLL Score” alapján. A progresszió kiszámolására és összehasonlítására a kétéves és a közvetlen posztoperatív felvételek alapján számolt „RLL Score”-ok különbségének átlagát használtuk. (comp. = „compaction”) 9 RLL Score átlaga Közvetlen posztoperatív röntgenek

Kétéves posztoperatív röntgenek

A progresszió átlaga

Kürettázs

Comp.

Statisztika

Kürettázs

Comp.

Statisztika

Kürettázs

Comp.

Statisztika

Teljes RLL Score (1-6 zóna)

2,39

1,67

p=0,042

6,44

4,19

p<0,0005

4,11

2,49

p=0,002

Alaplap (1, 5, 6 zóna összege)

1,54

1,41

p=0,394

4,05

2,86

p<0,0005

2,51

1,49

p=0,001

„Keel” (2, 3, 4 zóna összege)

0,85

0,26

p=0,001

2,39

1,33

p<0,0005

1,54

1,14

p=0,256

A „Radiolucent Line Score” elemzésének eredményei Az „RLL Score” eredményeit a IV. táblázat foglalja össze. A közvetlen posztoperatív felvételeken a teljes „RLL Score” átlaga a kilenc értékelés alapján (három vizsgáló, három különböző alakalommal) statisztikailag szignifikáns különbséget mutat a „compaction” technika javára (p=0,042). Statisztikailag szignifikáns összefüggést észleltünk a vápa kialakítási technika és a vápacsap körüli RLV-k gyakoriságában is (p=0,001). Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között a vápaalaplap mögötti RLV értékelésében (p=0,394), és a vápakomponens felső (1, 2 zóna) (p=0,286) és az alsó (4, 5 zóna) (p=0,097) részének érintettsége tekintetében sem. 120

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

A posztoperatív második évben az „RLL Score” átlaga alapján szintén szignifikánsan nagyobbnak találtuk a radiolucens érintettséget a vápacsap, illetve a teljes vápa körül (mindkettőnél p<0,0005). A közvetlen posztoperatív felvételekkel ellentétben statisztikailag szignifikáns különbség fejlődött ki két év alatt a két populáció között a vápaalaplap érintettségben (p=0,0005). A művi vápa felső (1, 2 zóna) és alsó (4, 5 zóna) részének érintettsége egyenlő volt a „compaction” technikával (p=0,0831), míg a „kürettázs” technikával az alsó részt lényegesen érintettebbnek észleltük (p=0,001). A két csoport között a felső zónák (1, 2 zóna) érintettsége tekintetében nem találtunk szignifikáns különbséget, amely azonban nem mondható el az alsó rész (4, 5 zóna) tekintetében (p<0,0005). A „Radiolucent Line Score” progressziója A két populációban a reszorpció progresszióját a következőképpen számoltuk: első lépésben minden egyes vápakomponens esetében kiszámoltuk a kétéves és a közvetlen posztoperatív felvételeken mért „RLL Score” (kilenc értékelés átlaga) különbségét, majd ezen különbségek átlagát vettük figyelembe. Mindegyik csoportban statisztikailag szignifikáns progressziót észleltünk a két év alatt a vápacsap körül, az alaplap mögött és a vápa teljes kerületén is (mindhárom esetben p=0,0001). A két populáció összehasonlítása során mind a teljes „RLL Score” (p=0,0002), mind az alaplap mögötti reszorpció progressziója (p=0,001) szignifikánsan nagyobb értéket mutatott a „kürettázs” vápa előkészítési csoportban, amelyet a vápacsap körül nem észleltük (p=0,256). A radiolucens vonalakat befolyásoló tényezők A Molé szerinti klasszifikációban a kilazulás lehetségesnek tekinthető, amennyiben a teljes „RLL Score” 7 és 12 pont közé esik. Érdekesnek találtuk, hogy azon betegek, akik ebbe a tartományba kerültek, mind a „compaction” csoportban (p=0,0038), mind a két populációt együttvéve szignifikánsan fiatalabbak voltak, azonban az életkornak nem volt hatása a közvetlen (p=0,938) és a kétéves (p=0,572) „RLL Score”-ra. Az életkor az RLV-k progresszióját szintén nem befolyásolta. Az egyéb vizsgált preoperatív tényezőknek (nem, domináns oldal, ROK állapota, a vápa morfológiája és a „radialis mismatch”) nem volt hatása a közvetlen posztoperatív vagy a kétéves RLV-k gyakoriságára és méretére, sem a populációkban különkülön, sem együttesen. MEGBESZÉLÉS A vállízületi TEP legfőbb problémája a vápakomponens cement–csont határán kialakuló, jelenlévő és progrediáló elváltozások, bár a klinikailag szignifikáns vápalazulás jóval ritkább. Számos tanulmányban közöltek közvetlen kapcsolatot az RLV-k jelenléte és a radiológiai vagy klinikai lazulás kifejlődése között (1, 4). Jelen tanulmányban nem volt célunk eredményeink összehasonlítása az irodalomban korábban közölt beteganyagok eredményeivel, amely több ok miatt nehézségekbe is ütközne. Elsősorban, mivel a tanulmányunkban a két vápapreparálási technika középtávú, összehasonlító elemzését kívántuk megtenni, az utánkövetési idő rövidebb az irodalomban közölt beteganyagokhoz viszonyítva. Hozzánk hasonlóan Cofield és mások is kimutatták, hogy az RLV-k idővel progressziót mutatnak, és az utánkövetési idő hossza fontos szerepet játszik a radiológiai elemzésekben (1, 3, 4, 8, 14, 15). Másodsorban, a radiológiai felvételek értékeléséhez nincs egységes klasszifikációs és „grading” rendszer, amely magyarázata lehet annak, hogy az irodalomban az RLV-k incidenciája nagymértékben változik. Norris és munkatársai (13) tanulmányukban a módosíMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

121

tott Amstutz módszert alkalmazták, és az RLV-t egy zónában csak akkor vették figyelembe, ha az a zóna hosszának több mint 50 százalékában jelen volt. Véleményünk szerint ezzel a korlátozással a teljes RLV-k incidenciáját alulbecsüljük. Tanulmányunkban Molé klasszifikációját alkalmaztuk, és a reszorpció jelenlétére vonatkozóan nem alkalmaztunk hasonló korlátozást, mint Norris. Ezen kívül, ha a vápacsapot egy, önálló zónának tekintjük, mint ahogy az Amstutz klasszifikáció végzi, a vápacsap érintettségét szintén alábecsüljük. Tanulmányunkban a vápacsap területét három különböző részre osztottuk fel. Az is igaz azonban, hogy az axillaris oldalfelvételt nem alkalmaztuk a radiolucens érintettség megítélésére, melynek technikai magyarázata van. Az axillaris oldalfelvételt gyakorlatilag lehetetlen, azaz standardizált körülmények között, képerősítő-kontroll mellett kivitelezni. Harmadsorban, az RLV-k elemzése standardizált, röntgen-képerősítő alkalmazása nélkül nagyon nehéz, mivel a radiológiai felvételek nem reprodukálhatók a különböző vizsgálati időpontokban (3, 6, 9). Az irodalomban ismertetett beteganyagok legnagyobb része nem alkalmaz ilyen képerősítő-kontroll mellett készített radiológiai felvételeket. Tanulmányunkban a radiológiai felvételekkel szemben szigorú feltételeket állítottunk fel, hogy a lehető legjobb minőségű kép álljon rendelkezésünkre, amely által kizárhatjuk az értékelés szubjektivitását (3 vizsgáló, 3 különböző alkalom). A jó minőségű, nagy érzékenységű felvételek elemzése lehet az egyik magyarázata annak, hogy a vápakomponensek nagyobb százalékában észleltünk RLV-t legalább egy zónában az irodalmi adatokhoz viszonyítva (4, 9, 11). A közvetlen posztoperatív röntgenfelvételeken a vállak 77,8%-ában legalább egy paraglenoidalis zónában észleltünk RLV-t, míg két év elteltével mindegyik vápakomponens legalább egyik zónája érintett volt. Egy nemrégiben közlésre került tanulmányban Lazarus és munkatársai (8) a pontatlan radiológiai értékelés kizárása céljából nagyon szigorú feltételrendszert állított fel a felvételekkel szemben, melynek eredményeképpen a betegek egyharmadát a tanulmányból ki kellett zárni. A megmaradó felvételek elemzésekor a reszorpciós vonalak gyakorisága már a közvetlen posztoperatív szakban is jelentős volt (93,9%) és a későbbi röntgenfelvételeken a 39 vápakomponens közül csak egynek nem volt egyik zónájában sem RLV. Sajnos a radiológiai utánkövetési periódusra a tanulmányukban nem találtunk tájékoztatás. Saját tanulmányunkban a nagyszámú érintett vápakomponens ellenére folyamatos RLV-t az esetek 33,3%-ában észleltünk a kétéves utánkövetési periódust követően, amely alacsonyabb a Barrett (36%) (1), Brems (4l%) (3), Molé (51%) (9) és Wilde (68%) (17) által talált értékeknél. Amennyiben a vápa körüli reszorpció nem fejlődött ki körkörösen, leginkább a vápa alaplapja mögötti zónák (1, 5, 6 zóna) voltak érintettek, melyet szinte minden esetünknél észleltük. Eredményünkhöz hasonlóan Wilde is hangsúlyozta az RLV-k jelenlétét az alaplap mögött a közvetlen posztoperatív felvételeken (17). Molé (9) evvel kapcsolatban megkérdőjelezi a cement jelentőségét az alaplap alatt, és megállapítja, hogy az RLV-k kialakulása ezen a területen gyakorlatilag elkerülhetetlen, mivel a cement, a csont és a polietilén elaszticitása között különbség van. Torchia a Neer-féle vállízületi TEP-pel elért hosszú távú eredmények elemzésekor megállapította, hogy nem változik azon vápakomponensek gyakorisága, amelyeknek legalább egy zónájában reszorpció alakult ki két, gyakorlatilag ugyanazon beteganyag vizsgálatakor a 3,8 éves és a 9,7 éves átlagos utánkövetési periódus között, de a vápacsap érintettsége és az elmozdult komponensek gyakorisága növekedett. Felveti annak lehetőségét, hogy a definitív vápalazulásban a vápacsap érintettsége nagy jelentőséggel bírhat. Tanulmányában megállapította, hogy az esetek 83%-ában az RLV-k a posztoperatív időszak első öt évében megjelentek (15). A jelen tanulmányban az idő előrehaladásával növekedett azon vápák száma, amelyeknek legalább egy zónája érintett volt és a kétéves utánkövetési periódust követően nem volt olyan váll, amelyben nem észleltünk RLV-t. Ehhez hasonlóan a két év során az érintett zónák száma 122

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

is növekedett, amely mind a vápacsap, mind a vápaalap mögött is észlelhető volt, de a „keel” kevésbé volt érintve az alaplaphoz viszonyítva, mind a közvetlen, mind a kétéves posztoperatív felvételeken. Az RLV-k legnagyobb számban az első hat posztoperatív hónapban jelentek meg, ezen belül is a vápaalaplap volt a domináns terület, majd ezt követően az új reszorpciós zónák megjelenésének gyakorisága fokozatosan csökkent. Ezek az adatok az sugallják, hogy a vápakomponens körül szinte biztosan kialakul RLV, és ez az esetek legnagyobb részében, a középtávú periódusban történik. A vápaalaplap, amely elsőként és leginkább érintett, de az idő múlásával az RLV-k fokozatosan progrediálnak, mind számban, mind méretben. Amint a vápacsap érintettsége kiterjedésében és vastagságában is jelentősebbé válik, a vápalazulásnak is nagyobb az esélye. Az irodalomban több utalást is találunk arra, hogy az RLV-k jelenléte különösen a kezdeti posztoperatív felvételeken a rossz cementezési és vápakialakítási technikával magyarázható (1, 3, 11, 17). Norris csökkent radiolucens érintettséget és következményes vápalazulást észlelt, amelyet a fejlettebb cementezési technikának tulajdonított (13). Harmincnyolc váll esetét dolgozták fel átlagosan 5 éves utánkövetés során. Az RLV-k teljes gyakorisága 53% volt, amely az egyéb tanulmányoknak megfelel, de definitív radiológiai lazulást csak az esetek 3%-ában észleltek. A radiológiai eredmények, különös tekintettel az egy l mm-nél vastagabb, progresszív RLV-re, és a nagyvalószínűségű definitív radiológiai vápalazulásra, figyelemre méltó javulást mutattak összehasonlítva az irodalomban közölt egyéb beteganyag radiológiai eredményeivel, ugyanezen Neer II. protézis alkalmazásával. Tanulmányunk igazolja a vápakialakítási technika jelentős hatását a közvetlen posztoperatív felvételeken megjelenő RLV-kre. „Kürettázs” vápakialakítási technikával a vizsgált vápák nagyobb százalékában észleltünk RLV-k kialakulását mind a teljes vápakerületére vonatkoztatva, mind csak a vápacsapot vizsgálva, ugyanakkor a „keel” körüli RLV-k mennyisége és vastagsága is szignifikánsan nagyobb volt ezzel a technikával. Az „RLL Score” elemzése, amely az RLV-k mértékének numerikus elemzése, ugyancsak statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott a két technika között. A „compaction” csoportban a teljes implantátum és a vápacsap körül számított „RLL Score” a közvetlen posztoperatív szakban szignifikánsan jobb eredményt mutatott, amely igazolja, hogy a „compaction” technika jobb kezdeti rögzítést biztosít. A precíz instrumentarium pontosabb helyet készít a vápacsap számára és a spongiosus csont tömörítésével erősebb alapot, erősebb feltámaszkodást is nyújt számára. Lazarus és munkatársai (8) tanulmányukban megállapították, hogy a kisebb cementmennyiség, kisebb hőtermelést eredményezhet a cement kötésekor, és így kisebb esély van a környezetben lévő csontnecrosis kialakulására. Ez a jelenség a mi tanulmányunkban is szerepet játszhat. Az „RLL Score” mindkét csoportban a vápa alaplapja mögött azonos eredményt mutatott, melynek egyszerű magyarázatát abban látjuk, hogy ugyanazt az egyenes alaplapú polietilén implantátumot alkalmaztuk. A kétéves posztoperatív felvételek elemzését követően a „compaction” technika fejlettebb volta még nyilvánvalóbb. Bár mindkét csoportban mindegyik vápakomponens körül legalább egy zónában észleltünk RLV-t, azonban a „kürettázs” vápakialakítási technikával a vizsgált implantátumok majdnem fele körül folyamatos reszorpciós zónát találtunk, szemben a „compaction” technikával, ahol mindez csak a vápák 1/5-énél észleltük. Ezen belül az első csoportban az RLV-k gyakorisága, kiterjedése és vastagsága is szignifikánsan jelentősebb volt. „Kürettázs” technikával az „RLL Score”-t szintén szignifikánsan nagyobbnak észleltük mindegyik vizsgált területen (teljes „RLL Score”, vápaalaplap mögötti „RLL Score” és vápacsap körüli „RLL Score”). Az első populációban ugyanakkor a vápakomponensek alsó része érintettebb volt, mint a felső. Tekintettel arra, hogy a glenonidalis komponens fiziológiás, exMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

123

centrikus terhelése a vápa felső részén a nagyobb, elképzelhető, hogy az alsó rész jelentősebb reszorpciós érintettsége a jövőbeni komponenslazulás korai jele a „kürettázs” vápakialakítási technika csoportjában. Ezt a hipotézist azonban a későbbiekben még tanulmányoznunk kell. Tanulmányunk igazolja azt a feltételezést, hogy a „compaction” vápakialakítási technika a modern cementezési technikával együtt alkalmazva csökkenti a kezdeti és középtávú radiolucens érintettség gyakoriságát, amely megegyezik Norris és munkatársainak eredményével (13). Mivel az RLV-k progressziója ezzel a műtéti technikával kisebb mértékű volt, valószínűleg ennek pozitív hatása lesz a hosszú távú eredményekre is, de ez a kérdés is további tanulmányokat igényel. O’Driscoll és munkatársai ugyancsak hangsúlyozták a cementezési technika jelentőségét, amely a radiológiai eredményeket javítják és csökkenthetik a klinikai lazulás gyakoriságát (14). A vápakialakítási és cementezési technika számunkra is nagyon jelentős tényező, de Torchia-val és munkatársaival (15) egyetértésben úgy gondoljuk, hogy a paragleonidalis RLV-k, és az ezzel összefüggésben kialakuló vápalazulás oka multifaktoriális. Ebben a tanulmányban a vizsgált preoperatív tényezők (domináns oldal, ROK állapota, vápamorfológia) nem befolyásolták a kezdeti és a kétéves radiolucens érintettséget. Ellentétben Torchia-val, nem találtunk összefüggést a férfi populáció és az RLV-k gyakorisága között. A posztoperatív tényezőket a „mismatch” kivételével ebben a tanulmányban nem elemeztük, de az irodalom számos, a vápalazulás potenciális okaként felmerülő tényezőt említ. A vápakomponens természetes, excentrikus terhelése mellett ezek a tényezők a radiolucens érintettséget és a vápalazulást elősegítik, de a pontos vápapreparálási technika és a megbízhatóbb rögzítés segíti a vápakomponenst, hogy ezekkel a lazulás felé ható tényezőkkel szemben ellent tudjon állni. A kilazulás különböző tényezőinek vizsgálatát a későbbiekben a Roentgen Stereophotogrametric Analysis (RSA) vállprotézisre történő alkalmazása pontosíthatja, hiszen ez a módszer térben teszi lehetővé a különböző implantátumok elemzését (7, 10). Következtetésként megállapítható, hogy az új vápapreparálási technika csökkenti a művi vápa körül kialakuló sugáráteresztő vonal gyakoriságát és az ezzel összefüggésben álló vápalazulást. A „compaction” vápakialakítási technika jobb eredményeket biztosít a jelen ismereteink alapján. A jelen tanulmányunk azonban igazolja azt is, hogy még jobb technikával is az RLV-k progrediálnak és egy kezdetben tökéletesen beültetésre került implantátum körül egy későbbi időpontban is megjelenhetnek. IRODALOM 1.

Barrett W. P., Franklin J. L., Jackins S. E., Wyss C. R., Matsen F. A.: Total shoulder arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-A: 865-872.

2.

Boileau P., Walch G.: Shoulder arthroplasty. Berlin. Springer. 1999.

3.

Brems J.: The glenoid component in total shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 1993. 1: 47-54.

4.

Cofield R. H.: Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1984. 66-A: 899-906.

5.

Gazielly D. F.: Surgical technique for a cemented all-polyethylene keeled glenoid component. 8. International Congress on Surgery of Shoulder, Cape Town, 2001. április 25.

6.

Kelleher I. M., Cofield R. H., Becker D. A., Beabout J. W.: Fluoroscopically positioned radiographs of total shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg. 1992. 1: 306-311.

7.

Kiss J., Murray D. W., Turner-Smith A. R., Bithell J., Bulstrode C. J.: Migration of cemented femoral components after total hip replacement. Roentgen Stereophotogrammetric Analysis. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 796-801.

8.

Lazarus M. D., Jensen K. L., Southworth C., Matsen F. A.: The radiographic evaluation of keeled and pegged glenoid component insertion. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 1174-1182.

124

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

9.

Molé D., Roche O., Riand N., Lévigne C., Walch G.: Cemented glenoid component: results in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: G. Walch, P. Boileau. (Eds.): Shoulder arthroplasty. Berlin. Springer. 1999. 163-171. p.

10. Nagels J., Valstar E. R., Stokdijk M., Rozing P. M.: Patterns of loosening of the glenoid component. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-B: 83-87. 11. Neer C. S., Watson K. C., Stanton F. J.: Recent experience in total shoulder replacement. J. Bone Joint Surg. 1982. 64-A: 319-337. 12. Neer C. S. II.: Glenohumeral arthroplasty. In: Shoulder reconstruction. Philadelphia. Saunders. 1990. 143-269. p. 13. Norris B. L., Lachiewicz P. F.: Modern cement technique and the survivorship of the total shoulder arthroplasty. Clin. Orthop. 1996. 328: 76-85. 14. O’Driscoll S. W., Wright T. W., Cofield R. H., Ilstrup D. M., Mansat P.: Problèmes glénoïdiens. Évaluation radiographique du composant glénoïdien dans les prothèses totales d’épaule. In: M. Mansat (Ed.): Prothèses d’épaule. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris. Expansion Scientifique Publications. 1997. N° 68. 337-344. � 15. Torchia M. E., Cofield R. H., Settegren C. R.: Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthesis: Long term results. J. Shoulder Elbow Surg. 1997. 6: 495-505. p. 16. Walch G., Badet R., Boulahia A., Khoury A.: Morphologic study of the glenoid in primary glenohueral osteoarthritis. J. Arthroplasty, 1999. 14: 756-760. 17. Wilde A. H., Borden L. S., Brems J. J.: Experience with the Neer total shoulder replacement. In: J. E. Bateman, R. P. Welsh (Eds.): Surgery of the shoulder. St. Louis. Mosby. 1984. 224-228. p.

Dr. Szabó István PTE ÁOK Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13.

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 2.

125