STATUTÁRNÍ
MĚSTO
LIBEREC
ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení ……………………………………………………………………………. Rodné číslo ………………………... Občanství ……………………………………………. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á) …………………………………………. Trvale bytem …………………………………………………………………………………. Velikost obývaného bytu ……………. Patro…………
Výtah (ano, ne)……………..
Telefon: ………………………………. I. Zdravotní stav žadatele (označte prosím odpovídající variantu) držitel ZTP/P (u dětí pouze ZTP) invalidní důchod třetího stupně příspěvek na péči v I. nebo II. stupni závislosti příspěvek na péči v III. nebo IV. stupně závislosti Byt bude užívat i další zdravotně postižená osoba (z rodiny, partner) II. Sociální důvody bydlím s členem rodiny bydlím sám, rodina je v Liberci (nebo jen se svým zákonným zástupcem) bydlím sám, rodina je mimo Liberec bydlím sám, rodinu nemám III. Pečovatelská služba nepotřebuji pečovatelskou službu pečovatelskou službu odebírám nebo budu odebírat * k potřebnosti pečovatelské služby bude přihlédnuto při přidělování bytů v objektech DPS
IV. Vhodnost současného ubytování byt ve vyšším patře bez výtahu byt bez koupelny nemožnost pohybu po bytě ubytovna, podnájmy (ne u příbuzných), ústav V. Omezení pohybu žadatele slepota paraplegie/ paraparéza kvadruplegie/ kvadruparéza
1
PŘÍJMY ŽADATELE / měsíc ………………………………………… VÝDAJE ŽADATELE/měsíc ………………………………………… (příjmy a výdaje uvádějte bez příspěvku na péči, společné pro 1 domácnost) NEJBLIŽŠÍ PŘÍBUZNÍ ŽADATELE: Jméno a příjmení adresa
telefon
Poskytuje péči
DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………… VLASTNÍM NEMOVITOST URČENOU K BYDLENÍ ano* ne * v případě zaškrtnutí ano, musí být součástí žádosti písemné vyjádření, jak s tímto prostorem žadatel naloží a uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení vlastním přičiněním (přestavba, směna bytu, …)
Velikost požadovaného bytu: Minimální velikost Maximální velikost V přiděleném bytě se mnou budou žít tyto osoby: Jméno a příjmení
Datum narození
vztah
……………………. datum podání žádosti
………………………………….. podpis žadatele 2
ZÁVAZKY VŮČI STATUTÁRNÍMU MĚSTU LIBEREC POTVRZENÍ Potvrzujeme, že níže uvedená osoba nemá žádnou pohledávku vůči statutárnímu městu Liberec: Jméno a příjmení Všech členů domácnosti
odbor ekonomiky a majetku, oddělení poplatků a pohledávek Nový magistrát - přízemí
odbor ekonomiky a majetku oddělení informační soustavy a daní – LIEBIGOVA vila
Při podání žádosti je nutné předložit tyto dokumenty: -
-
-
občanský průkaz žadatele potvrzení o přiznání a výměr invalidního důchodu třetího stupně rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči – pokud byl přiznán potvrzení o přiznání ZTP/P výpis z rejstříku trestů (všichni zletilí členové domácnosti) vyjádření odborného lékaře o zdravotním stavu žadatele, včetně bezinfekčnosti a doporučení přidělení bytu zvláštního určení pokud je žadatel (nebo jeho zákonný zástupce – u dětí) vlastníkem nemovitosti určené k bydlení písemné vyjádření: - jak hodlá s uvolněným obytným prostorem naložit - uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení ovlivněné zdravotním stavem vlastním přičiněním (odprodejem a pořízením nového vhodného bydlení nebo směnou bydlení)
-
1x průkazová fotografie
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, na svou čest, vědom(a) si všech důsledků, včetně trestněprávních, že všechny údaje jsem uvedl(a) pravdivě a tyto odpovídají skutečnosti. Prohlašuji, že jsem si vědom(a) toho, nepřípadná nepravdivost mnou poskytnutých údajů vede k omylu druhé strany smluvního vztahu a má za následek neplatnost právních úkonů, provedených pronajímatelem v omylu o osobě nájemce.
3
Datum …………………………………..
Podpis žadatele …………………………………………….
SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU Souhlasím s poskytnutím informací o mém zdravotním stavu komisi humanitní a radě města z důvodu přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. Souhlasím s nakládáním s poskytnutými osobními údaji dle zk. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném zněn, pro účely přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. datum
……………………………………..
Podpis ………………………………………….
Vyplní úřad – nevyplňuje žadatel: Vyjádření obecního úřadu s rozšířenou působností k žádosti o byt zvláštního určení Žadatel: Jméno a příjmení …………………………………………………………. rodné číslo ……………..
občanství …………………… stav ……………….
bydliště ………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………
V Liberci dne …………………………………….. Podpis …………………………………..
4
PŘÍLOHA K ŽÁDOSTI o byty zvláštního určení (bezbariérové) a byty upravitelné
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU Žadatel: Jméno a příjmení_____________________________________________________________ Datum narození__________________________________________________________________________ Trvalé bydliště______________________________________________________________ Podle pravidel přidělování bytů zvláštního určení (bezbariérových) a bytů upravitelných je žadatel povinen doložit vyjádření o svém zdravotním stavu, které vylučuje bydlení v těchto bytech. Toto potvrzení je vystaveno ošetřujícím lékařem a uhrazeno žadatelem. Zpráva lékaře: Kritérium
Vyjádření lékaře Zaškrtněte
1.
Zdravotní postižení nosného a pohybového aparátu
NE ANO
2.
Závažná zdravotní postižení smyslová
NE ANO
4.
Zdravotní postižení mozku a nervové soustavy
NE ANO
5.
Akutní nebo nestabilní duševní nemoc, závažná mentální porucha
NE ANO
(popř. projevy narušující kolektivní soužití)
6.
Závislost na alkoholu nebo jiných návykových látkách (kromě nikotinu)
NE ANO
7.
Infekční nemoci vážně ohrožující lidské zdraví
NE ANO
5
Popište
8.
Další údaje o zdravotním stavu žadatele (dle zvážení ošetřujícího lékaře)
NE ANO
Závislost na pomoci jiné osoby
NE
ANO a) částečná b) úplná - celodenní
Vyjádření praktického (odborného) lékaře o vhodnosti přijetí žadatele:
V případě potřeby vyjádření odborného lékaře o vhodnosti přijetí žadatele:
Jméno a adresa praktického lékaře: ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Datum…………………………………………………………………………………………… razítko a podpis lékaře
Ostatní členové domácnosti musí doložit potvrzení od lékaře, že nejsou závislí na alkoholu a jiných návykových látkách a potvrzení o bezinfekčnosti.
6
