A SZÜLÉSZETI FÁJÁSMÉRÉS 100 É V E S TÖRTÉNETÉBŐL VÉRTES
LÁSZLÓ
A szülésben három tényező vesz részt — az út, az utas és az erő. * ^ Az utat a csontos és a lágy szülőcsatorna képezi, ennek keresztmetszetét ter mészetesen nem változtathatjuk (eltekintve a kitolási szak végén elvégzett gát metszéstől). Az utas — a magzat — méretei szintén adottak. A szülést vezető személy objektív módon csak az erő, azaz a fájástevékenység nagyságát nem tudta meghatározni és kifejezni. A szülés előrehaladása pedig — ceteris paribus —• a fájástevékenység függvénye. A tapintó kéz a hasfalon át ér zékelheti a méhizomzat megvastagodását, megkeményedését a fájások alatt. Ez nyilvánvalóan szubjektív módszer, részben egyéni jártasságtól tapasztalattól, részben a vajúdó közléseitől is függ. Az előbbiek alapján érthető: amennyiben egyedi és ésszerű szülésvezetésre törekszünk (ez pedig alapvető kötelességünk!), úgy szülészeti ténykedésünk döntő mozzanata a fájások objektív vizsgálata és kedvező befolyásolása. Ezen elvek felismerése után kezdett kibontakozni a tokodynamometria, a fá jásmérés és regisztrálás tana. Az első ilyen jellegű kezdeményezések közvetlen oka: a szülészek kíváncsiak voltak arra, hogy mekkora erő fejthető még k i fogóműtét során a magzati koponya károsodása nélkül. Kristeller 1861-ben olyan rugós mérőberendezést szerkesztett a fogóra, amely lehetővé tette a magzat expressiója alatt kifejtett erő számszerű leolvasását. Nem sokkal később — 1867, 1872 — Joulin számolt be vizsgálatairól, amelye ket Chassagny készülékével folytatott. Joulin új eljárást vezetett be, lényegében megalapozva a mai értelemben vett fájásmérést. A magzat koponyája által a fel helyezett és nyugodtan tartott fogóra kifejtett tolóerőt mérte. Tulajdonképpen ez az első fájásmérő módszer ; az ún. belső fájásmérés sorába tartozik. Ezzel a későbbiekben Duncan (1868) foglalkozott részletesen.
A BELSŐ F Á J Á S M É R É S Elvi alapjai Poppels (1863) kísérleteire nyúlnak vissza. Felismerte a méhen be lüli nyomáscsökkenés és a burokrepesztés közötti összefüggést ; gondolva arra, hogy a burokrepesztéshez szükséges erőhöz hasonló mérvű erőkifejtés kell a
magzat kitolásához. Ezt a gondolatot Duncan (18G8) fejlesztette tovább, majd Houghton (1872, 1873) közölt quantitativ adatokat. Az első méhen belül készített tokogrammot Schatz ismertette 1872-ben. Ez ma is példaként szolgál. A hüvelyen és a méhnyakon át folyadékkal töltött bal lont vezettek a méh üregébe. A ballon a magzatburok és a méhfal között helyez kedett el, a fellépő nyomásváltozásokat átvette, s továbbította rajzoló szerkezetre.
1. ábra. A hasfalon át történő regisztrálás módja. Caldeyro—Barcia és Alvarez (1955) Pontosabb és egyszerűbb a katheteres eljárás, amelyet Alvarez és Caldeyro — Barcia (1948) dolgozott k i . A direkt mérésről (ún. transabdominalis út) 1927-ben Wieloch számolt be, majd Mayer (1937, „percutan hydramnion-punctio").
A KÜLSŐ FÁJÁSMÉRÉS Mechanikus eljárások Alapelvük: az összehúzódó méhizomzat helyi változásainak regisztrálása. A méhösszehúzódások lefolyása a hasfalon át receptor segítségével követhető, erősítéssel átvihető írószerkezetre, amely a görbéket rajzolja. A múlt században alkalmazott készülékek (Schaeffer, 1896, Boukoemsky, 1896) még pontatlanok voltak.
Elektrohysterographia Ez a típusú módszer az izom-potentialok lefolyásának mérésén alapul. Ennek lehetőségére Polaillon már 1880-ban felhívta a figyelmet, de a gondolat meg valósítása Bode (1931) newéhez fűződik. A sok zavaró forrás miatt az értékelés igen nehéz, az eljárás ezért nem terjedt el, így Clason (1934) elektrometrographiája sem. A továbbfejlesztést a vectographia (a vectoelektrocardiographia mintájára) jelentette. Levy-Solal (1952) elektrouterographiának nevezte a módszert. A to vábbi technikai tökéletesítések sem váltották be a reményeket: Larks — vectorhysterographia (1958), Jablonski és mtsai — vecto-uterographia (1959). A mérési eljárások értékelése Az elmúlt 100 év folyamán számtalan eljárást vezettek be a klinikai gyakorlatba, mind a belső, mind a külső fájásmérés területén. Ezek áttekintését 1. táblázatunk tartalmazza. A belső receptoros módszerek — elvi lényegük alapján — a fájásokon és a magzatmozgásokon kívül az anya légzőmozgásait, szívműködését is jelzik. A ka pott görbe így csipkézett. Hátrány, hogy — ha átmenetileg is — fokozódik a fájástevékenység, tehát nehéz a fájásgörbe helyes értékelése. Különösen figye lemre méltó, hogy fertőzést, sérülést okozhatnak. A kitolási szakban pedig nem is alkalmazhatók. Valamely vizsgáló módszer használatánál fontos követelmény az ún. innocentia. A vizsgált személy minél kisebb megterhelésére kell törekednünk. Ezért is előnyben részesítjük a külső fájásmérést. Meg kell jegyeznünk, hogy a külső fájásmérési eljárásnak is vannak olyan tí pusai, amelyek szintén rajzolják az anyai légzőmozgásokat és szívműködést, azaz csipkézett görbét készítenek (pl. a haskörfogat változásait mérik vagy a hasfalra erősített pelottával működnek). A rutinszerű alkalmazás céljára a sklerometriás készülékek a legalkalmasabbak. Ezek felsorolása — a történelmi húségnek megfelelően — 2. táblázatunkon lát ható. A sklerometriás elv lényege : a készülék tengelyében mozgó férnrudacska csapja (az alaplapból kiálló része) rugóhatásánál fogva benyomja a hasfalrétege ket, melyeknek támaszkodó méhizomfallal így közvetve állandó összeköttetésbe kerül. A méhösszehúzódásoknak megfelelően ezeket függőleges kitéréssel követi és megsokszorozott nagyságban regisztrálja (tokogram). A magzat mozgásait csak akkor jelzi, ha a csapot érik. Nagy előny, hogy a készülék nem rajzolja az anya légzőmozgásait, szívműködését, továbbá a hasfal szint- és körfogatváltozá sait sem. Az alaplap ugyanis ezekkel együtt változtatja helyzetét. A fájásgörbe nem csipkézett, a mérés nem befolyásolja a fájástevékenységet. Fontos szem pont az is, hogy a szülés bármely szakában és a gyermekágyban is alkalmazható.
1. táblázat A T O K O D Y N A M O M E T R I A I REGISZTRÁLÓ ELJÁRÁSOK Á T T E K I N T É S E Receptor helye
Külső
Belső
Belső +
külső
A m é h t e s t és a hasprés m ű k ö d é s é n e k regisztrálása mechanikus
ballon intrauterin
pelotta
(Kehr er, 1867, Schatz, 1872, Westermark, 1893, Wahl, 1934) intravaginalis
(Rosenstein, 1932) rectalis
(Temesváry, 1932) intrauterin + rec talis
(Poullet, feltöltött lyag
1878)
(Schaeffer, 1896, Fahre, 1913, Rüb samen, 1920, Dodek, 1932, Fenning, 1937)
(Wolf, 1937, Ebergényi, 1940)
sklerometer
(Crodel, 1927, Frey, 1933, Ló ránd, 1933, Vig nes, 1934, Lóránd, 1947, Lóránd, 1950, Malmström, 1957, Lóránd, 1969, Lóránd, 1969)
húgyhó
(Podleschka, 1932) transabdominalis intraamnialis t ű receptor
(Alvarez—Cal deyro—Barcia, 1950) elektro mecha nikus
(Karlson, 1944)
sklerometer
(Rech, 1934, Bräunlich, 1951, Huber, 1955, Lakomy, 1964) haskörfogat-változás
(Langreder, 1960) elektrohysterographiás
1 elektród
(Bode, 1931, CZason, 1934, Di7/—Maiden, 1948)
(Bosch—Iklé— Käser, 1945, Huôer, 1956, Lang reder, 1960)
i". táblázat Receptor helye
Belső
Külső
folytatása
Belső + külső
A m é h felső és alsó szakasza működésének egyidejű regisztrálása mechanikus
elektro mecha nikus
ballon intrauterin (Nixon— Schild— Fritzpatrick, 1951, Hoff— Bayer, 1952) transabdominalis myometrium ballon + intraamnialis tűreceptor (Alvarez—Caldeyro—Barcia, 1954) szénszemcsés mikrophon (Karlson, 1944)
elektrohysterographiás
í
2 receptor (Suda, 1957) 7 receptor (Reynolds— Heards—Bruns— Hellman, 1949)
7 külső receptor + 1 transabdominalis intraamnialis t ű receptor (Reynolds— Heards—Bruns, 1947)
2 elektród (Halliday—Heyns, 1950) 3 elektród + 3 mechanikus re ceptor (Steer—Hertsch, 1950) A méhszáj működésének regisztrálása
mechanikus
(Siener, 1965) A m é h t e s t és a méhszáj működésének egyidejű regisztrálása
mechanikus
10 O r v o s t ö r t é n e t i K ö z l e m é n y e k 62—63
(Sieber, 1960)
2. táblázat A K Ü L S Ő RECEPTORRAL, SKLEROMETRIÁS ELVEN M Ű K Ö D Ő KÉSZÜLÉKEK S z e r z ő (irodalom)
Crodel (3) Frey (4) Lóránd (14) Vignes (22) Lóránd (12, 13) Lóránd (10) Malmström (17) Lóránd (7, 8, 9) Lóránd (15, 16)
K ö z l é s i év
1927 1933 1933 1934 1947 1950 1957 1968 1969
K é s z ü l é k neve
Tokodynamometer Hysterotonograph Tokograph Uterotensiometre Tokometer Tokergometer Parturiometer Mini-Tokograph Hasprés-regisztrátor
A Q U A N T I T A T I V FÁJÁSMÉRÉS T Ö R T É N E T E Az ún. quantitativ fájásmérés lehetőséget nyújt arra, hogy pontosabban ha tározzuk meg a fájástevékenység teljesítményét. Gyakran már a szülés kezdetén felvilágosítást nyerünk a szülés várható maximális tartamáról és az esetleges mű téti szülésbefejezés időpontjáról. Lóránd-egységek (1950): a) órateljesítmény : a tágulási szakban egy óra alatt jelentkező méhösszehúzódások amplitúdóinak mm-összege. A kitolási szak teljesítményének meghatáro zására a 10 perces teljesítmény mérvadó, b) a tágulási és a kitolási szak összteljesítménye : e szakok összes méhösszehúzódásának mm-ben kifejezett összege. Wicinski-féle fájástevékenységi
index (1955):
(A-B)xCxD 100 x B A = felső tónus (nyugalmi tónus + contractio amplitúdó), B = nyugalmi tonus, A—B = contractio-amplitudo C = fájások tartama, D = fájások frequentiája. Montevideo-egység (Caldeyro—Barcia, Pose és Alvarez, 1957,) ; az intraamnialis nyomásváltozás összehúzódás alatti átlagos amplitúdójának és a 10 perces fájásfrequentiák szorzata.
Alexandria-egység (El-Sahwi, Gaafar és Toppozada, 1967J ; az előbb ismertetett módon számított érték (Montevideo-egység) szorozva az átlagos fájástartammal. Frequentia-contractio-amplitudo quotiens (Obolensky és Descoeuderes, 1968^ ; a szabályos méhaktivitás fellépésekor mérhető contractio amplitúdó osztva két összehúzódás közötti idővel.
A MAGYAR SZÜLÉSZET EREDMÉNYEI Történelmi áttekintésünk nem lenne teljes, ha nem ismertetnénk a hazai tokodynamometriai eredményeket, amelyek világhírnevet szereztek a magyar szülészetnek. Lóránd 1931-ben az orrba szippantott agyalapi mirigy hátsólebeny-kivonat hatását vizsgálta a fájástevékenységre. A méhizomzat működését tapintással és stopperórával kísérelte meg ellenőrizni. A tudományos elveknek megfelelően azonban objektív módszert keresett. í g y szerkesztette meg a Tokograph-ot, az első olyan fájásmérő készüléket, amely kielégítette az akkori tudományos igénye ket (1933-ban közölte eljárását). Tény, hogy Lóránd a tokodynamometria tudo mányos megalapozója, továbbfejlesztője (az általa konstruált készülékek a 2.
2, ábra, Lóránd-féle Tokograph (1933, balra fent). Első típus, 150 m m magas, 680 g. Tokometer (1947, balra lent). Tokergometer (1950, jobbra)
3. ábra. Lóránd-féle M i n i - T o k o g r a p h (1908), fedél nélkül, tengelyé ben a felhúzó csavarral. 30 m m magas, 63 m m á t m é r ő , 90 g. A minden eddigi t í p u s n á l kisebb m é r e t e i és nagyobb stabilitása teszi lehetővé a különböző testhelyzetben való alkalmazását ( p l . terheseknél járkálás, gyermekágyasoknál szoptatás)
ábra. Lóránd-féle M i n i - T o k o g raph (1968) terhes n ő hasfalára e r ő sítve, szabályozható gumiövvel
•'). ábra. Rothlin-féle Tokometer (1941)
6. ábra. Smyth-féle Guard—Ring Tocodynamometer (1957) táblázatban szerepelnek). Világszerte elismert munkásságának jellemzésére a magyar szülészeti tankönyvet idézzük: „A fájástevékenység minőségének objektív meghatározásában a magyar Lóránd ért el kitűnő eredményeket. . . A különböző fájásmérök közül (Crodel, Frey stb.) egyszerűségénél fogva és mert könnyen alkalmazható) jól bevált és külföldön is el terjedt a magyar Lóránd által szerkesztett Tokograph, ül. ennek módosított és javí tott formái, a Tokometer és Tokergometer," A tokodynamometriai eljárások összefoglalása A már vázolt (1. táblázat) felosztásban aszerint végeztük el a csoportosítást, hogy mely területet (méhtest, méhszáj, hasprés) és milyen elvezetéssel (belső, külső receptor) vizsgálunk.
3. táblázat A T O K O D Y N A M O M E T R I A ALAPMÓDSZEREI (ALAPELJÁRÁS, A REGISZTRÁLÁS MÓDJA) belső
transvaginalis, transabdominal (Alvarez, Baumgarten, Caldeyro—Barcia, Eskes, Hendricks etc.)
külső
Hysterotonograph (Frey) Tokograph (Lóránd)
Tokometria
külső
Tokometer (Lóránd) Uterotensiometre (Vignes)
Tokergometria
külső
Tokergometer (Lóránd)
Tokographia
A mérés lehetséges időtartama szerint is áttekinthetjük a tokodynamometriát. Regisztrálhatunk folyamatosan (perceken, de akár 1 órán át) : tokographia ; figyelhetjük a pillanatnyi helyzetet (mutató-kitéréssel jelző készülékek): toko metria ; végezhetünk méréseket olyan készülékkel, amely a szülőtevékenységet árammérő módjára összeadja és számokban kifejezi: tokergometria. A fenti felosztásban tárgyal néhány készüléktípust a 3. táblázat.
A T O K O D Y N A M O M E T R I A JELENE É S JÖVŐJE Történelmi összeállításunknak nem lehet feladata vizsgálatok ismertetése. Nem említettük p l . a fájástevékenység tokometriás tényezőt, valamint a fájás gyengeség típusait, amelyeket Lóránd szerint tárgyal a világirodalom (nyugalmi tonus, contractio intesitas stb., illetve a primaer fájásgyengeség hypo-, normo-, hypertonias formája stb.). Klinikopharmacologiai és endocrinologiai vizsgálatokat folytatunk, foglalko zunk a cukorbajos szülőnők fájástevékenységének elemzésével — a napi klinikai gyakorlat állandóan újabb és újabb témákat vet fel. Az elmúlt 100 év, s ezen belül az utóbbi 40 év sok-sok eredményt hozott. A tokodynamometria segítségével maradéktalanabbul valósítható meg az egyedi és ésszerű szülésvezetés. A fájásmérés révén értékes adatokat nyerünk élettani
és kóros működésekről, A szülőnőkön való segítés mellett csökkenthetjük a magzati halálozást is. A tokodynamometria egy évszázad alatt egyre inkább bizonyította létjogosult ságát. IRODALOM Antoine, T. ; Physiologie und Pathologie der Wehen. Wien, 1935. Baumgarten, K. : Die Beeinflussung der Uterusmotilität. Wien, 1967. Crodel, W. ; Wehenmessung durch die Bauchdecke. Arch. Gynäk. 1927. 132. 23. Frey, E. : Der Hysterotonograph. Eine neue Apparatur mit automatischer Schreibvorrichtung für die klinische Wehenkontrolle. Zbl. Gynäk. 1933. 57. 545. Horn B., Zoltán I . : A szülészet tankönyve. Bp. 1966. 192. és 489. Lóránd S. : A tokodynamometria jelentősége. Fekete S. : A szülészet és nőgyó gyászat haladása. Bp. 1962. 82. Lóránd, S. : Erfahrungen mit dem Mini-Tokograph bei der routinemässigen Wehenregistrierung. Zbl. Gynäk. 1969. 9 1 . 1240. Lóránd, S.: External Tocography: Its Role in Reducing Maternal and Fetal Hazards. Maternal & Child Health. 1969. 1/11. 4. Lóránd S. : Tapasztalataink Mini-Tokograph rutinszerű alkalmazásával. Magy. Nőorv. L . 1968. 31. 500. Lóránd, S. : Tokergometer, Apparat zur quantitativen Bestimmung der Wehen tätigkeit des Uterus und der Bauchpresse. Gynaecologia. 1950. 129. 6. Lóránd S. : Tokographiás adatok a fájdalomcsillapító szereknek fájástevékenység re való hatásáról. Schilling B . : Fájdalomcsillapítás a szülészetben. Bp. 1942. 72. Lóránd S. : Tokometer, a szülészeti gyakorlat fájásmérő műszere. Orvosok Lapja. 1947. 25. 1. Lóránd, S. : Tokometer, das Wehenmessinstrument des geburtshilflichen Praxis. Gynaecologia. 1947. 124. 2. Lóránd, S. : Über einen neuen wehenzeichenden Apparat (Tokograph). Zbl. Gynäk. 1933. 57. 554. Lóránd, S., Kovács, T., Vértes, L . ; Erfahrungen mit dem Bauchpressen-Registrator nach Lóránd. Zbl. Gynäk. 1970. 92. 261. Lóránd S., Kovács T., Vértes L , : Tapasztalataink a Lóránd-féle Hasprés-regisztrátorral. Magy. Nőorv. L . 1969. 32. 381. Malmström, T. : Parturiometer. Acta Obstet. Gynec. Scand. 1957. 36. 3. Murphy, D . P. ; Uterine Contractility in Pregnancy. Philadelphia-LondonMontreal. 1947. Reynolds, S. i?. M, : Physiology of the Uterus. New York. 1949. Rothlin, E. : Apparat zur Registrierung der Geburtswehen. Basel. 1941. Smyth, C. N. : The Guard-Ring Tocodynamometer. J. Obstet. Gynec. 1957. 44. 59.
Vignes, H., Landrieu, R., Lerouge, ] . : Presentation d'un uterotensiometre. Bull, Soc. Obstet. Gynec. 1934. 23. 396. Summary I f obstetrics aims at individual and rational assistance in deliveries, the objective examination and favourable influencing of labour constitutes the decisive element. Tocometry, the study of the measuring and registration of labour, began to emerge
after the recognition of these principles. T h e direct cause of the first initiatives was that obstetricians wanted to know how much force was permissible i n the course of using obstetrical forceps without causing demage to the skull of the foetus. I n 1861 Kristeller applied a spring-actuated measuring apparatus on the forceps w h i c h enabled h i m to read the pressure exerted d u r i n g the expression of the foetus n u merically. N o t much later Joulin introduced a new method which i n fact became the foundation of the measurement of labour i n the modern sense. I n the course of the last hundred years numerous new methods have been i n t r o duced i n clinical practice. The methods using an interior receptor record the mother's respiratory movements and heart beat in addition to the pains and the movements of the foetus. The external labour-measuring methods (mechanical, electrohysterographic, etc.) are more advantageous because they cause smaller stress to the person examined. Sclerometric apparatuses are the best i n routine use. The so-called quantitative labour-measurement permits the more exact determination of labourperformance. I f often gives information already at the beginning of the parturition on its prospective maximum duration. The results i n tocometry have won world-wide recognition to Hungarian obstet rics. I n 1933 Lóránd published his method and described his tocograph. By that he bscame one of the founders and improvers of scientific tocometry.
