A stroke képalkotó diagnosztikája V Vascularis l i myelopathia l hi Vascularis malformatiók
Kövér Ferenc dr. PTE Idegsebészeti Klinika Pécsi Diagnosztikai Központ
Vázlat • • • • • • • •
Fogalom, fontosság Élettani – kórélettani alapvetés A stroke ellátás képalkotó igénye C CT MRI A vérzéses stroke Spinalis vascularis myelopathia Intracraniális érmalformatiók
A stroke fogalma, fontossága • Agyi érkatasztrófa • Szélütés • Gutaütés • • • • •
3. halálok, - a tartós rokkantság leggyakoribb oka ~19.000. 19 000 magyar halált okoz évente ~50.000. kórházi kezelés ~ 32-42% % életvitelében él t it léb segítségre ít é szorull = d dependens d Túlzottan magas az 50 év alattiak megbetegedése (a fejlett országok 5X-c 5X c - 7Xb • Tennünk kell ellene!
Az agy vérellátása • Folyamatos metabolit ellátásra szorul (oxigén és glükóz) • Nem tárol energiát • Az egész test oxigén ellátásának 20%-át i é li igényli • Az agyi vérvolumen 800 ml/perc • (a total cardiac output 15-20%-a)
Agyi perfúzió • Magas áramlás
• Alacsony nyomás
Diastole alatt is fennmaradó áramlás
Agyi vérátáramlás CBF Agyi perfúziós nyomás CPP C b Cerebrovascularis l i ellenállás ll állá C CVR
Agyi autoreguláció • Véd a hypoxiától és az alacsony perfúziótól • Stabil 60 – 150 Hgmm-es artériás középnyomás mellett • Neurogén, myogén és metabolikus fakotorok
Agyi vérátáramlás • Normális agyi gy vérátáramlás – 50-60 ml/100g/perc • Kritikus < 15-25 ml/100g/perc • Szövetpusztulás < 10-15 ml/100g/perc
Kritikus áramlási küszöbértékek • Agyi vérvolumen • Agyi vérátáramlás • Oxigén extrakciós frakció • Agyi O2 metab. metab arány Csökkenő perfúziós nyomás
Vezérelveink • • • • •
Tudomány Klinikum A beteg b t A gazdasági helyzet A konzekvencia
1895
1971
1995
• Mérföldköveink – Röntgen – CT – NINDS Ischemic Stroke Trial - rTPA
Vált á a k Változás kezelésben lé b - szemléletben lél tb • iv. therápiás lehetőség tények alapján (EBM) • Másodlagos á dl prevenció ió – Thrombocyta aggregatio gátlás – Cholesterin csökkentés (statinok) – Antihypertensiv kezelés – Carotis endarterectomia – Stent
Klinikum és képalkotás • Korábban a stroke nem volt sürgősségi dg. • A képi ábrázolás értelmet nyert • Egymást segítették a fejlődésben a technikák – Képi alapú beteg-beválasztás beteg beválasztás – CT hiányosságai korábban – MRI egyértelmű é t l ű előnyei lő i – DWI-PWI DWI PWI – Majd a MDCT visszavágása – CTP - CTA
• Centrumfüggő C fü ő a megoldás: ldá C CT/MRI /
Mit is igényel a képalkotástól az acut stroke ellátás? • • • •
Állapítsa Áll ít meg, milyen il pathológiáról th ló iá ól van szó! ó! Határozza meg pontosan a lokalizációt! Tisztázza a vascularis anatómiát! Mutassa ki: Van-e megmenthető agyállomány, és mekkora a kiterjedése?
• …maximális információt minimális idő alatt !!!!
Van megmenthető g agyállomány? gy y • 3 eltérő kórlefolyás képzelhető el: 1. Optimális: - spontán reperfúzió 2. Legrosszabb: L bb - hypoperfúzió h fú ió metabolikus b lik elégtelenséggel, jelezve az irreverzibilis agyii ischemiát, i h iá amii elkerülhetetlenül lk ülh l ül infarctushoz vezet 3. Köztes helyzet: - csökkent perfuzió, de fenntartott metabolizmus = penumbra, ahol lehet még gyors kezeléssel javítani
A pathológia p g • Klinikailag nem elkülöníthetően az acut stroke-ok 10-15%-ában intracerebralis vérzés (ICH) van a háttérben • Stroke - szerű állapotok, amelyek csak mímelik – Funkcionális gyengeség gy g g – Tumor – Metabolikus zavar
• Kb. 5%-ban nem ischemiás stroke-os (IS) beteg g kerül p pozitív képalkotó p eredménnyel y a stroke központba (tumor, encephalitis, SAH, SDH)
CT
– vagy –
• p pro – Gyors – Széles körben elérhető – CTA és CTP is végezhető (MDCT) – Egyértelmű a vérzésben
MRI
• p pro – Az egész agyat ábrázolja a PWI során – Nagyobb az érzékenysége – Hamarabb pozitív a DWI
• kontra • kontra – Kevésbé érzékeny – CTP csak néhány szeletben részlegesen – Nagyobb mennyiségű y g igényel g y kontrasztanyagot
– Hosszadalmasabb (+20’!) – Kevésbé hozzáférhető – Kontraindikációk bizonytalanok, nyugtalanság ? – Vérzést mutató szekvenciák nem a rutin részei általában
Vascularis anatómia • Alkati sajátságok j g szerepe: p van-e ACoA,, ACoP,, ill. izolált-e valamelyik oldali elülső, vagy az elülső és a hátulsó keringés? g • Pathológiás anatómia: az érelzáródás helyének igazolása diagnosztikus értékű – Különösen minor stroke, vagy átmeneti ischemia esetén fontos – Ez befolyásolja a kezelés várható hatásosságát th – Dissectio esetén inkább anticoagulációs th. – Többszörös bajnál meghatározó a th. döntéshez
Topográfia 11. 2. 3. 4. 5.
Elülső Elül ő keringésbeli k i é b li éérterületi t ül ti iinfarctusok f t k Hátsó keringésbeli érterületi infarctusok Lacunáris á i infarctusok i f k Centrum semiovale infarctusok Határterületi infarctusok
Oksági mechanizmus kiderítése: ( , )/ ( , ) MRI(DWI,MRA)/CT(CTP,CTA) Rovira és mtsai Eur Radiol 2005
© Medscape
Elülső keringésbeli érterületi infarctusok • Terjedelmes
• Korlátozott
– Legalább 2-t lefed a 3 ACM területből – Súlyos klinikai állapot – Minimális esély jó kimenetelre – Magas mortalitás
– Csak 1-et fed le a 3 ACM területből – Ritkán jár súlyos klinikai állapottal – Kicsi a mortalitása
Oksági mechanizmus:
Eredet:
• Cardioembolizálás • ACI elzáródás • ACI dissectio di ti
• Cardioembolizálás • A nagy erek th l i atherosclerosisa
D
K
P
Distalis Középső Proximális
Caplan
CT • Hozzáférhetőség • Vérzés kizárásra – „gold standard” • Az infarctusok 60% 60%-a a látszik 3 3-6 6 óra után, az összes látszik 24 órával később • Az agyi víztartalom 1%-os 1% os növekedése a CT megjelenésben 2-3 HU csökkenéssel jár
Korai CT jelek l k • Az agyállomány halványulása • A nucleus lentiformis eltűnése • ACM hyperdenzitása (Gács jel – vagy dense media sign) • Insularis szalag eltűnése • A sulcusok keskenyedése
A korai CT hypodenzitás • Az első 6 órán belüli hypodenzitás erősen p irreverzibilis agyi gy ischemiára specifikus • A korai CT jelek nélküli páciensek sorsának kimenetele sokkal kedvezőbb • 786 beteg alapján » von Kummer Radiology 2001
Perfúziós CT • • • •
~40 – 60 szelet álló CT asztallal (<sec) i v ka. i.v. ka bolus (~ ( 8 ml/sec) densitás/időbeli változások Ebből adatok kalkulálása: cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), time-to-peak (TTP) és mean transit time (MTT)
Ajánlható (MD)CT stroke protokoll vázlata á l • Natív koponya CT • Test bolus, majd koponya CTA a C.Vfejtető közt 4 ml/sec Ka. (kb. 30 ml) • CTP a törzsdúcok síkjában két 12 mm-es szeletben 8 ml/sec Ka. (kb. 40 ml) • Postkontrasztos koponya CT • Utófeldolgozás • Archiválás
• • • •
Szenzitivitás Specificitás Pozitív prediktív érték Negatív prediktív érték
64% 85% 96% 27%
Ischemia a rutin MR vizsgálatnál • Fokozott jelintenzitás a PD/T2 és FLAIR mérésen • Változás az intracellularis víz mennyiségében • Membrán dysfunkció (Na/K pumpa) • Intracellularis vízmennyiség növekedése • A víz csökkenő kötése Irreverzibilis károsodás sejtpusztulás - infarctus
A rutin MR szenzitivitása • Kóros T1 jel
16 óra
• Kóros T2 jel
8 óra
• FLAIR
8 óra
• Diffúziós Diffú ió zavar
percek k - óra ó
DWI
• • • •
Szenzitivitása Specificitása p Pozitív prediktív értéke Negatív prediktív értéke
94% 97% 97 99% 73%
Problémák a diffúzióval: • Csontközeli infarctusok • Agytörzsi ö i iinfarctusok f k • Hyperacut infarctus esetén • Pseudomnormalizáció 10 10-15 15 nap után
MR Perfúziós – diffúziós ellentmondás ll dá ((mismatch) i h) • Penumbra elmélet ( károsodott keringés, de még magához térhet) – PWI >> DWI károsodás – DWI= mag, ami el fog halni – PWI – (mínusz) DWI , ami még helyrehozható
I t Intracraniális iáli vérzések é é k okai k i éés ffajtái jtái • • • • • •
Perinatalis vérzés H Hypertoniás t iá vérzés é é Vérzéses infarctus Tumor bevérzés Amyloidosis – amyloid angiopathia Anticoaguláns kezelés
Hypertoniás intracerebralis vérzés • A leggyakoribb nem nem-traumás traumás felnőttkori vérzésforma • Charcot-Bouchard Charcot Bouchard mikroaneurysma repedés • Elhelyezkedése: – Putamen/capsula externa – Thalamus – Pons – Cerebellum – Subcorticalis fehérállomány
60-65% 15-25% 5-10% 2-5% 1-2%
A CTA spot sign a vérzés növekedését jósolja
Wada
A vérzéses transzformáció időfüggő, de egyénileg is nagy a változatosság
Vérzéses infarctus • Ischemiás kezdetű károsodások vérzéses átalakulásával jön létre általában • A vérzéses infarctus az ischemiásan károsodott endothelium reperfuziójakor alakul ki • Leggyakrabban intraarteriális embolus lysisekor képződik a véráramlás helyreállásakor • A károsodott endothelium segíti elő a vér kijutását az érpályából
Nagy infarctus kis vérzéssel
Tumor bevérzés Tumor-bevérzés • Agydaganatok – vérzés lehetőségével – Hypophysis yp p y adenoma (hypophysis yp p y apoplexia) p p – Anaplasticus astrocytoma, glioblastoma m. – Metastasisok ((melanoma,, choriocc,, tüdő,, vese…)) – Oligodenroglioma – Ependymoma – PNET – Schwannoma
Tumor-bevérzés
Amyloid angiopathia • Idős normotenzív páciensek visszatérő vérzései esetén a leggyakoribb ok • Cortico-medullaris határon elhelyezkedő többszörös vérzések • CAA a boncolások ~30%-ánál fordul elő demencia nélkül is… is • Alzheimernél 85%-körüli a prevalenciája, nem AD esetén csak 40% környéki • CT: lebenyvérzések/ MRI kis corticalis vérzések (susceptibility-weighted weighted imaging), imaging) • MRI: SWI (susceptibility érzékenyebb a haemogradiens T2-nél
Amyloid angiopathia
Vérzési zavarok, coagulopathiák, anticoaguláns i lá k kezelés lé • Szerzett coagulopahtiák (nem iatrogén) – K vitamin hiány – Hepatocellularis betegség – Alvadási faktorokkal szembeni immunreakciók – Disseminált intravascularis coagulatio (DIC)
• Iatrogén vérzési zavarok – Heparin, warfarin, thrombolyticus szerek (streptokinase, rTPA…), thrombocyta aggregatio ellenes szerek (aspirin, (aspirin GPIIIa/IIb inhib inhib….), ) alkoholizmus, chemotherápia, stb
Milyen a tökéletes stroke-képalkotó módszer? ód ? • • • • • •
Gyors Gyo Olcsó („költség-hatékony”) Jól szolgálja a klinikai prioritásokat Azonnal hozzáférhető Pontos Precíz
Mi is volna optimális? • CT perfúzió • MR perfúzió
• Diffúzió súlyozott MRI
• Alacsony CBF
• Sejt-működészavar • sejtpusztulás
CT használat stroke stroke-ban ban • PRO – Elkülöníti a vascularis okokat a nem éreredetűektől – Elkülöníti az infarctust a vérzéstől – A ka. félrevezető lehet, csak CTA-CTP részeként ajánlott
• KONTRA – Csak az infarctusok ~ fele látható – Nincs optimális időpont az infarctus megláthatására – Nem is feltétlen szükséges látni az ischemiás stroke diagnózisához
TIA és STROKE • Az átmeneti ischemia súlyos tünetekkel ismétlődhet • Súlyos fokú (70-99%) (70 99%) carotis stenosis esetén nagyobb a veszélye a visszatérő stroke nak stroke-nak • A visszatérő –ismétlődő stroke hamarosan szokott k jelentkezni j l k i az első l ő TIA vagy stroke k után
Következtetések: • A gyors és pontos neuroradiológiai képalkotás a sürgősségi stroke ellátásban alapvető fontosságú p az MRI lenne,, de a CT is igen g hasznos a • Optimális CTP és CTA által y a • A 3 órás időablak talán szélesedik,, folynak kutatások • A CTA-s „spot sign” a vérzés növekedését jelzi előre • A kiterjedt DWI károsodások (>100ml) nagy vérzési kockázattal járnak, még nincs biztos evidencia
Vascularis myelopathia
A myelopathiat okozó fistula gyanúja fölmerül a Th XII-nél
A myelopathiát kozott kis fistula, DSA és emb
Intracraniális vascularis malformatiók Lokalizáció A t iák Arteriák
C illá i k Capillárisok
Vé ák Vénák
Aneurysmák
Capilláris malformációk
Vénás malformációk
továbbá ezek változatos kombinációi
Artériák - ANEURYSMA – Veleszületett??? – Szerzett – Degeneratív eredet a valószínű • Az áramlás okozta “fáradásos jelenség”
– Kötőszöveti betegségek fokozzák a hajlamot (Marfan, Ehler Dahnlos, polycisztás vese, stb) – Familiaritás fontos szempont lehet
ANEURYSMA • A népesség kb 2% 2%-ának ának van aneurysmája • Az állandó repedési arány valószínűtlenül tükrözi az időintervallumokra eső ruptura kockázatot • Az általános 5 éves ruptura kockázat 1% körüli • Különböző páciens és aneurysma sajátosságok befolyásolják a ruptura g kockázatot: a méret a legfontosabbnak látszó
Kis interpeduncularis vérzés, az MR-eken is jól megállapítható
Fischer szerint a SAH fokozatai
Recidiv SAH post GDC
Teljes test MR tumor-szűrésre: B. Vert. aneurysma derült ki. Azóta elzárva.
Accidentális fusiformis ACM aneurysma
Aneurysma diagnosztika • SAH esetén – CTA, és é annak k alapján l já dönteni a további kezelésről,, – ha lehetséges, akkor az endovascularis megoldást kell előnyben részesíteni
• Accidentalis v. f iliá i esetben familiáris tb – MRA, és az alapján meghatározni a teendőket – A megfelelő kezelés (direkt, v. endovascularis) végzendő
DSA (rotacios 3D is) neurointervenció keretében
az AV - malformatiókat lásd az i intervenciós ió részben é b
Crypticus = rejtett agyi malformációk lf á iók ((DSA) S ) • Capilláris teleangiektázia – Tágult capillárisok. Nincs klinikai jelentősége!
• Cavernoma (malformatiok kb 15% 15%-a) a) – Vérzés, epilepsia, multiplicitás, műtét
• DVA = vénás fejlődési anomália – (ez látszik) – Nem szabad bántani bántani, angiózni
• Együttes megjelenésük gyakori
Capillaris teleangiektázia
Cavernomák • Incidencia: 0,3 ,3 – 0,8% , • Tünetmentes, epilepsia, vérzés , – 2% //lézió/év / • Vérzési kockázat : 0,2 – Fokozott, ha már vérzett egyszer
• • • •
T1 natív MRI alapján határozható meg a méret A T2* v. SWI fölfedi a multiplicitást DVA gyakori mellette Agytörzsi cavernomák - sebészi megoldás
Cavernoma és kis intracavernosus aneurysma
DVA = venás fejlődési anomália • A normális vénás elvezetés extrém variációi • Nem véreznek (általában) • Incidencia: 2% • Az esetek 15-30%-ában más KIR-i malformációkkal társulnak (cavernoma, AVM, capillaris teleangiektázia, corticalis dysplasia) • T2* v SWI mutatja a társuló cavernomát • Akkor kk vérezhet, é h ha h b betrombotizál b i ál •
DVA
Superselectiv DVA DSA
A nyaki/agyi erek dissectioja • Szakadás az intima/media, vagy a media/adventitia közt zárt tasak kialakulással – bevérzéssel kísérve p vagy gy traumás • Spontán • 50 év alattiak stroke-jának kb ¼-ét dissectio okozza • A CTA (vagy MRA) azonnal ki tudja mutatni az ér elváltozását o a felismerés e s e és ess esszenciális, e c á s, a az a azonnali o a • A korai anticoagulatio nagyon lecsökkenti az infarctus, idegrendszeri károsodás és halálozás kockázatát
Enyhe nyaki ostorcsapás utáni agytörzsi infarctus
Trauma nélküli vertebralis dissectio Kiterjedt cerebellaris ischemiával
Fiatalkori stroke • • • • • • • •
Dissectio Migrén Moya-moya Vénás é á thrombosis h b i Systemas vasculitis Antiphospholipid sy Másodlagos vasospasmus Atherosclerosis e osc e os s (dys (dyslipidemia,hypertensio, p de a, ype e s o, dohányzás) • Cardio-embolizálás (Patent foramen ovale)
Vasculitisek formái • Bakteriális (TBC,syphilis, (TBC syphilis gomba, gomba virus, virus rickettsia • Collagen-vascularis betegség (Wegener g., PAN, SLE,, scleroderma,, dermatomyositis) y ) • Granulomatosus angitis (óriássejtes arteritis, sarcoidosis, Takayasu, temporalis arteritis) • Gyulladásos arteritis (RA, hypersensitivity arteritis, Behcet b.lymphomatoid granulomatosis) • Gyógyszer G ó iindukálta d kált ((amfetamin, f t i ergott alk. lk Antibébi tbl.) • Radiatios arteritis • Moya-moya
Moya-moya
Diffúz kisér-bántalmak következményei, corticalis + subcorticalis atrophia mellett
Agyi vénás é á thrombosisok h b k • Ritka : ~ 5/ 1 millió lakos/év • Súlyos (†) lehet a kimenetele • Visszafordítható gyors diagnózissal és therápiával • Képi diagnosztikán alapszik
Sinus thrombosis
Kimutatás módszerei • CT – natív + kontrasztos + CTA • MRI FLAIR és T2 magas jel (de a lassú keringés is) • MRA 2D PC, 2D TOF MRA(V)
Mastoidis okozta sinus thrombosis
