A spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis Psoriatica
ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis
A spondylitis ankylopoetica (SPA), a spondyloarthritisek (SpA) és a rheumatoid arthritis (RA) prevalenciája 1,4
Franciaország 1,31
1,2
USA Litvánia
1
0,92
0,8
%
0,6
0,64 0,6 0,52
0,4
0,31
0,2
0,31
0,15
0 SPA a lakosságban
SpA a lakosságban
RA a lakosságban
Franciaország: Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1431-5. Guillemin F et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1427-30 Litvánia: Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-9 USA: Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58:15-25
Spondylitis ankylopoetica - prevalencia
Ország Egyesült Államok1
SPA prevalencia
HLA-B27 prevalencia
1,0-1,5 %
8%
Hollandia2
0,1 %
Németország3
0,55 %
Norvégia4 Haida indiánok5
1Calin
1,1-1,4 % 6,1 %
8% 9% 14% 50%
A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7. 3Braun
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
SPA-s beteg a lumbális lordosis elsimulásával
SPA-s beteg előrehajlásakor nincs mozgás a lumbális lordosisban (lapos derék)
Előrehaladott SPA-s beteg a térdek és csípők flexiós kontraktúrájával
Végső állapotú SPA a nyaki és a háti szakasz súlyos kyphosisával
Járáskor képtelen előretekinteni („a beteg nem láthatja a napot”)
Korai diagnózis lehetősége…
A betegek halmozott aránya
Az SPA-s betegek életkora a tünetek jelentkezése illetve a diagnózis felállítása idején I.
Életkor az első tünet jelentkezésekor Életkor a diagnózis idején
920 férfi 476 nő
Életkor (év)
A diagnózis átlagos késése: 5−7 év Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239-247 (engedéllyel)
Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I. Tünetek
Gyulladásos Derékfájdalom
Képalkotó
Laboratórium
We/CRP
Anamnézis
Jó terápiás válasz NSAID-kre
Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: a diagnózishoz Parameters alkalmazott Used forjellegzetességek Diagnosis II II.
Genetika
HLA-B27 pozitív
Családi anamnézis
Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció*
psoriasis
Crohn betegség
*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946
ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai a szakértői vélemények alapján (krónikus derékfájdalom; n=648)
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Sacroileitis MRI és röntgen képen axiális spondyloarthritisben
Aktív gyulladásos sacroileitis csont elváltozások nélkül
Sacroileitis csont elváltozásokkal (2. fokozat)
A HLA-B27 prevalenciája a világban © Muhammad Asim Khan
Khan MA Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9
Gerincmozgás – módosított Schober
1
2
3
• A beteg egyenesen áll. • Helyezzünk egy jelet a két spina iliaca superior posteriort képzeletben összekötő vonalon (1). • A következő jelet 10 cm-re feljebb helyezzük (2). • A beteg maximálisan előrehajlik, lemérendő a két jel közti különbség (3). • Rögzítendő a növekmény (cm-ben, 0,1 cm pontossággal) . • Két vizsgálatból a jobbik rögzítendő. ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)
Gerincmozgás – mellkaskitérés
2
1 •
A kezeket fel – vagy a fej mögött.
•
Mérés a 4. intercostális szinten elől.
•
A maximális belégzés (1) és kilégzés (2) különbségét centiméterben (pl. 4,3) rögzítendő.
•
A két vizsgálat közül a nagyobb rögzítendő.
ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)
Hatásos kezelés…
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére
Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok.
NSAID-k Axiális betegség
Perifériás betegség Sulfasalazine
Kortikoszteroid helyileg
TNF gátlók
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
A n a lg e ti k u m
S e b é s z e t
Az NSAID kezelés hatásossága SPA-ban
80
80
70
70 Betegek jó klinikai válasszal (%)2
Betegek jó klinikai válasszal (%)1
60 50 40 30 20 10
60 50 40 30 20 10
0
0 SPA (n=69)
Mechanikus derékfájdalom (n=768)
1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-5 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15
Etoricoxib 90/120 mg (n=195)
Placebo (n=93)
Az SPA-ban használt NSAID-ek adagolása gyógyszer
Fél-életidő (óra)
Engedélyezett maximális napi adag – szokásosan arthritisben ( mg)
Aceclofenac#
kb. 4
200
Celecoxib
8-12
400
Diclofenac*
kb. 2
125-150
Etoricoxib#
kb. 22
90
Ibuprofen
1,8-3,5
2400-3200
Indomethacin*
kb. 2
150-200
Ketoprofen
1,5 – 2.5
200-300
Meloxicam
kb. 20
15
Naproxen
10-18
1000
Phenylbutazone#
50 – 100
600
Piroxicam
30 – 60
20
*retard kiszerelés elérhető # nem engedélyezett az USA-ban Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38
ASSERT MRI vizsgálat: infliximab kezelés hatása MRI-n (STIR) egy beteg példáján az a kezelés előtt és után kiindulás
24.hét 24.hét
T2 T2 T6 T6 T9
Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52 (engedéllyel)
T9
ASAS 40 javulás feltételei Javulás legalább ≥ 40% és ≥ 2* egység a 4 területből legalább 3-ban
Beteg véleménye Fájdalom Funkció Gyulladás**
Nincs rosszabbodás a maradék területen * a 0-10 skálán ** a BASDAI 5. és 6. kérdésnek átlaga Átdolgozva Brandt J et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1438-44 nyomán (engedéllyel)
Az ASAS 40 válasz SPA-s betegek 24 hetes TNFα gátló kezelésekor* *Különböző vizsgálatok, nem direkt összehasonlító vizsgálat 60 50
47
46
45
40
% 30 20 14
12
14
10 0 Infliximab1 Placebo
Etanercept2 Placebo
1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-91 2. Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46
Adalimumab3 Placebo
A TNFα-gátló hosszútávú hatékonysága SPA-ban (7 éves eredmények) Infliximab
hét N= 69 N = kezelt betegek száma
54
Braun J et al. Lancet 2002;359:1187-93 Braun J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-5 Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290
42
38
37
A 24 hetes TNFα-gátló kezelés hatása a munkaképességre
Placebo
Infliximab
P-érték
A termelékenységi index változásának mediánja
0,72
2,2
< 0,05
A termelékenységi index %-os változásának mediánja
11%
62%
< 0,05
7
3
0,07
A vizsgálat ideje alatt a munkából való távollét átlaga (nap)
van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;55:569-74
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban
Uveitis 20-40%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Enthesitis 30-60%
Csökkent akut anterior uveitis (AAU) incidencia TNFα-gátló kezelésben Az AAU incidenciája/100 betegév 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Infliximab
Etanercept
Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:2447-51
Placebo
Irodalom Literature
Összesített adatok: n = 717
Az anti-TNF-α-kezelés hatásossága krónikus gyulladásos bélbetegségben
A
Ileocolonoscopia Crohn betegségben szenvedő betegen B
A : Anti-TNF kezelés előtt: colitis és fekélyek. B : Infliximab kezelés után: normál lelet.
A gyulladásos bélbetegségek (IBD) alacsony, de eltérő incidenciája SPA-ban TNFα-átló kezelés alatt
Betegek/100 betegév
IBD incidencia (9 vizsgálat, összegyűjtött adatok, n = 1130)
2,2/ 100 betegév
2,3/ 100 betegév
1,3/ 100 betegév
0,2/ 100 betegév
OR: 18,0*
OR: 4,2*
Infliximab:
Etanercept: Adalimumab:
Placebo:
618,0 év expozíciós idő
625,4 év 132,3 év expozíciós idő expozíciós idő
150,4 év expozicíós idő
*OR = valószínűségi hányados az infliximabhoz képest Braun J et al. Arthritis Rheum 2007;57:639-47
Biológiai terápiás kezelési lehetőségek hazánkban…
Módszertani levél (indikációs feltételek) Csak az SPA „biztos” diagnózisának fennállása esetén (módosított New-York-i kritériumok) Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség (legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva, igazoltan nem csökkenti a betegség aktivitását) A betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. Aktív: legalább 40 (0-100). Amennyiben a beteg fő panasza a perifériás ízületi gyulladás Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább négyhónapos tartós adása ellenére fennálló betegség aktivitás.
Amennyiben a beteg fő panasza az enthesitis, legalább két lokális kortikoszteroid injekció ellenére aktív betegség Amennyiben a beteg fő panasza a gerinc gyulladásos fájdalma, további feltétel nincs.
BATH ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) 1.
Hogyan jellemezné az általában tapasztalt fáradtság/levertség szintjét?
semmi
nagyon súlyos
2. Hogyan jellemezné a nyak, a hát vagy csípő fájdalom általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki, háti, vagy csípőízületeket kivéve? semmi
nagyon súlyos
4. Hogyan jellemezné az érintésre vagy nyomásra érzékeny területeken tapasztalt kellemetlen érzés általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
5. Hogyan jellemezné a reggeli felkelést követő merevség általában tapasztalt szintjét? semmi
nagyon súlyos
6. A felébredést követően mennyi ideig tart reggelente a merevség? 0 óra
2 óra vagy több
Módszertani levél (további kezelés feltételei) Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 % relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni. A BASDAI indexet kéthavonta mérni kell. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.
