Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Kórháza, Baleseti Sebészeti Osztály közleménye
A sacralis decubitus kezelés musculocutan lebennyel DR. GERA LÁSZLÓ, DR. FRÖHLICH PÉTER, DR. KERTÉSZ GÁBOR Érkezett: 1995. február 8.
Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk glutealis musculocutan lebennyel végzett tapasztalatokról számolnak be, 17 eset kapcsán. A módszer felépülésre alkalmas betegen az egyetlen gyógyítási lehetõség III-IV. stádiumú sacralis decubitus esetén. Emellett nem elhanyagolható a jelentõsen lecsökkent ápolási napok száma és az alkalmazott gyógyszerek költsége. Röviden vázolják a patomechanizmust, a mûtéti technikát és beszámolnak eredményeikrõl. L. Gera, P. Fröhlich, G. Kertész: Musculocutan flap in the treatment of sacral decubitus Authors report their experience having been used gluteal musculocutan flap in 17 cases. This method is the only chance for cure in reversible cases in grade III–IV sacral decubitus. The diminished hospitalization and the reduced cost of medicaments are the additional benefit of this treatment. They give a brief summary on the pathomechanism, on the surgical technique and on the results. Kulcsszavak: decubitus, immobilitás, stádiumok, mûtéti indikációk, musculocutan lebeny, klinikai tapasztalatok.
B EVEZETÕ Magyarországon kb. 10 ezer decubitusos betegrõl tudunk (2). Ezek túlnyomó része elesett, idõs beteg, de gyakran elõfordul a fiatalabb korosztályból is koponya, illetve gerincsérülések után. Patomechanizmus: A decubitus kialakulásában 4 fõ tényezõ játszik szerepet: – a nyomás (1, 3, 4, 5, 6, 7) – a nyíró erõ (8) – a bõr felületes excoriatiója – a nedvesség (izzadás) Kialakulás Elsõsorban ápolási hiba és a szükséges eszközök hiányának (speciális ágyak, matracok) következtében jön létre a korábban ismertetett patomechanizmus szerint. Hajlamosító tényezõk is szerepet játszanak a kialakulásban. Így például alultápláltság (hypoproteinaemia), diabétesz, a macro- és microangiopathia, lázas állapot (izzadás fokozódása), obesitas, nyomási súly, fokozott izzadékonyság, életkor, bõr atrophiás, rugalmatlan, sérülékeny. Megelõzés Gondos ápolás, gyakori systemás forgatás (maximum 2 óránként), kiültetés. Az ágyban való felültetéskor a lábaknak az ágyvég felõli megtámasztása, az ágynemû feszesen és szárazon tartása (ha szükséges, gyakori cseréje). A bõrápolás, a hajlatok és az ágynemûvel érintkezõ részek talkumozása, illetve naponta kétszeri alkalommal mentolos, alkoholos lekenése. 64
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
Decubitus fekély kialakulásának patomechanizmusa Bíró után (2) NYOMÁS NYÍRÓERÕ
lágyrész-deformálódás nyirok és vérerek okkluziója (szövet károsodás) ischaemia anoxia
kis erek thrombosisa fibrinlerakodás (lecsökkent fibrinolitikus aktivitás)
capillaris permeabilitás fokozódása IMMOBILITÁS
bakteriális contaminatio
interstialis oedema
toxicus anyagcsere termékek lokális felszaporodása BEVÉRZÉSEK
szepszis
izom és subcutan szövetek elhalása
bõrnecrosis
frictio, nedvesség (felületi károsodása)
A beteg megfelelõ psychés vezetése fontos (emlékeztetjük a napszakokra, órákra, gyakori beszélgetés, illetve rádió, TV stb. bevonásával). Nyomási pontok alá puha szivacsok, vagy szivacskarikák helyezése. A napjainkban is használatos vízágyak hatékonyan növelik a felfekvési felszínt, ezáltal relatíve egyenletes nyomást biztosítanak, csaknem felére csökkentik a felületi nyomást a szivacsmatracokhoz képest. (Az átlagos nyomás 1,25 cm mélységben kb. 200 Hgmm) (2). A vízágyak legegyszerûbb formája a camping matrac vízzel töltve. Modernebbek a váltakozó nyomású pneumatikus matracok. Vannak speciális ágyak, melyeknek hossztengelyben, különbözõ szögekben való forgatásával a nyomási pontok változnak a beteg különösebb mozdítása nélkül. Ezen kívül ismerünk még fluidizációs ágyakat, alacsony mértékû levegõvesztéses ágyakat, azonban ezek meglehetõsen drágák és speciális igényt elégítenek ki. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
65
Decubitus stádiumok: (Bíró után) I. vasodilatatio, stasis, ödéma, perivascularis mikrohaemorrhagia, vérfesték-beivódás a destrukcio. A szövethiány az epidermist nem lépi túl. II. subepidermalis hólyagképzõdés teljes vastagságú bõrfekély, acut, gyulladás jelei, baktériumok. III. fekete bõrnecrosis, kiterjedt elhalás a subcutan zsírszövetben, bakteriális szuperinfekció krónikus gyulladás jelei, reaktív fibrosis. A folyamat nem lépi túl a mély fasciát. IV. a kiterjedt, mélybe terjedõ szövetelhalások, tályogok, fistulák, osteomyelitis. A destruktív folyamat túlhalad a mély fascián.
S AJÁT
BETEGANY AGUNK
Osztályunkon sacralis decubitus miatt (III-IV. stádiumban) 17 esetben végeztünk musculocutan lebennyel plasztikát. 11 esetben egy oldali, 6 esetben mindkét oldali lebeny-mobilizációra volt szükség. A legfiatalabb beteg 24 éves, a legidõsebb 84 éves volt. 17-bõl 6 beteget elveszítettünk a mûtét után. (Legkorábban a 10. napon, legkésõbb a 41. napon.) 5 esetben a rossz általános állapot, kardiális dekompenzáció, egy esetben tüdõembolizáció vezetett a halálhoz. A hatból 2 esetben képzõdött a középvonalban haematoma, majd kisfokú sebszétválás. Mûtéti indikáció: – III-IV. fokú decubitusok. – Mobilizálható, felépülésre alkalmas beteg.
M ÓDSZER Hason fekvõ helyzetben a decubitust lehetõleg négyzet vagy téglalap alakban az épben radikálisan kimetsszük. Gondos vérzéscsillapítás után a négyzet vagy téglalap trochanter felõli csúcsaitól indulva a trochanter felé bõrmetszéseket ejtünk. Réteges behatolásnál ügyeljünk arra, hogy a fascián ejtett metszés szélesebb legyen a bõrmetszésünknél. Ezután a gluteus maximust mobilizáljuk rostjaik mentén tompán. Ha szükséges, ezt mindkét oldalon elvégezzük és megcsúsztatjuk a középvonal felé. Ha a mobilizáció nem elegendõ, akkor az arteria glutea superior ramus muscularisát lekötjük, átvágjuk. Így jelentõsen mobilizálható a gluteus maximus és a középvonalig vihetõ. Drenázs felett feszülésmentesen réteges sebzárást végzünk (1–2. ábra). A módszert a hamburgi St. George kórház traumatológiai osztályáról vettük át, ahol a szerzõk egyike tanulmányútját töltötte. Irodalmi közlést e módszer alkalmazására nem találtunk. Bár a plasztikai sebészetben igyekeznek kerülni a merev geometriai formákat, 66
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
1. a., b., c., d. ábra. Egyoldali decubitus megoldása musculocutan lebeny eltolásával.
2. a., b., c., d. ábra. Kétoldali decubitus megoldása mindkét oldali musculocutan lebeny eltolásával. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
67
csúcsnekrózist és torzító hegeket nem tapasztaltunk. Az Y plasztika elõnye, hogy a zárás nagyon egyszerû, nem kell nagy területet alápreparálni, hogy a defektus megszûnjön. Bizonyos plasztikai sebészeti gyakorlattal a módszer alkalmazása nem okozhat nehézséget.
M EGBESZÉLÉS A szeptikus gócok szanálásának alapfeltétele a megfelelõ kiterjedésû radikális debridement. Különösen figyelnünk kell arra, hogy a mély rétegekben közvetlenül a csontos alap felett ugyanolyan nekrotikus zóna helyezkedik el, mint a felületes rétegekben. A közte lévõ szövetek még mutathatnak életképességet, ez megtévesztõ lehet (lásd decubitus stádiumok). A radikális necrectomia után a megmaradt lágyrész defektust határoló szövetek jó vérellátásúak. Ezt az életképes felületet a gluteális musculocutan lebeny elcsúsztatásával sikerrel gyógyíthatjuk. Radikális necrectomiával és a musculocutan lebennyel történõ zárással a nyílt fertõzési kaput megszüntetjük, csökkentjük a szétesõ szövetek következtében létrejövõ katabolizmust és a fehérjevesztést. Kivédhetjük a hosszabb távon jelentkezõ szövõdményeket a sacralis osteomyelitist, a szepszist, stb. Nemcsak arról van szó, hogy javul a beteg ápolhatósága, hanem csökken az ápolási idõ és a költség is. A III-IV. stádiumú decubitus gyógyítására a lebenyplasztika az egyetlen lehetõség! Tapasztalataink szerint a módszer csak azoknál a betegeknél vezet eredményre, akiknél megfelelõ fektetés vagy elfogadható általános állapot érhetõ el. Az elsõ 10 betegbõl 5-nél az oldal- vagy hasonfektetés nem volt kivihetõ, a folyamat progrediált, betegeinket elvesztettük. A 17-bõl 11, akiknél az indikáció korrekt volt, egy kivételével meggyógyultak és otthonukba bocsáthatók lettek. Az az egy betegünk tüdõembolizációban halt meg a 4. héten. Tehát nincs értelme moribund beteget megoperálni. A lokális kimetszés és sutura a rossz keringési viszonyok miatt nem vezet eredményre. A kialakult decubitusok kezelése a nõvérek, az orvosok számára is kemény megpróbáltatást jelent, ennek az idõszaknak a megrövidítésére megfelelõ indikáció esetén alkalmas módszer a musculocutan lebenyplasztika.
I RODALOM 1. Bennet L., Kavner D. et al.: Kin Stress and Blood Flow in Sitting Paraplegia Patients. Archives of Physical Medicinal and Rehabilitation. 65. 186–190, 1984. – 2. Bíró I.: Decubitus a felfekvés megelõzése és terápiája. Budapest, Golden Book Kiadó 1993. – 3. Guttmann L.: The problem of treatment of pressure sores in spinal paraplegics. Br. J. Plast. Surg: 8. 196–213, 1955. – 4. Husain T.: An experimental study of some pressure effects on tissue with reference to the bedsore problem. J. Pathol. Bacteriol. 66:347–58, 1953. – 5. Kosiak M.: Aethiology of decubitus ulcers. Archives of Physcical Medicine and Rehabilitation 42. 19–29, 1961. – 6. Kosiak M.: Etiology and Pathology of Ischaemic Ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 40. 62–69, 1959. – 7. Kosiak M.: A mechanical Resting Surface: Its Effect on Pressure Distribution. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 57. 481–484, 1976. – 8. Reichel S. M.: Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. J. A. M. A. 166. 762–763. 1958.
Dr. Gera László Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Kórháza Traumatológiai osztály 6000 Kecskemét, Nyíri u. 38.
68
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.
