Pályázat kódszám: a:
/2015.
ADATLAP A SZAKORVOSJELÖLTEK MA RKUSOVSZKY LAJOS ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZATÁHOZ
I . A P Á L Y Á ZÓ A D A T A I 1. Szakorvosjelölt neve:* 2. Születési neve:* 3. Alapnyilvántartási száma (pecsétszáma):* 4. Állampolgársága :* 5. Születési hely, idő:* 6. Adóazonosító jel:* 1 7. TAJ szám:* 2 8. Anyja neve:* 9. Belf öldi l akcím:* 10. Belf öldi l evelezési cím: * 11. Telef onszáma: 3 12. E-mail cím:4 13. Belföldi pénzintézetnél vezetett bankszámla száma:*5 14. Számlavezető pénzintézet megnevezése:* 15. Általános orvosi diplomát kiállító intézmény:* 16. Általános orvosi diploma száma, kelte:* 17. Külföldön szerzett diploma esetén a honosító/elismerő intézmény:*6 18. A honosításról/elismerésről szóló határozat száma, kelte:*7
1
II. A PÁL YÁZÓ S ZAKKÉ PZÉSÉ RE ÉS FO GL AL KO ZT AT ÓJÁRA VO NAT KO ZÓ ADATOK 19. Szakképzés megnevezése*8 20. Szakképzési rendszerbe lépés kezdő időpontja:*9 21. A szakképzéséből hátralévő hónapok száma 2015.01.01. napján:*10 22. Szakképzést koordináló felsőoktatási intézmény:*11 23. Foglalkoztató egészségügyi szolgáltató neve:*12 24. Munkavégzésre irányuló jogviszony kezdő időpontja:*13 25. Korábbi években a Markusovszky Lajos ösztöndíjra nyújtott-e be pályázatot?*
igen
nem
A csillaggal j elölt mezők kitöltése kötelező! Kérj ük, a pál yázati adatlaphoz az al ábbiakat csatolni szí veskedj en : 1. Adói gazol vány másolatot. 2. Társadalombi ztosítási azonosító j elet igazoló hatósági i gazol vány másolatot. 3-4 Kitöltésük nem köt elező, de a gyors kapcsolatfelvétel miatt (pl . fol yósítás sal kapcsolatosan) aj ánlott. 5 Belföldön vezetett lakossági forint bankszámlaszám (pl. amire a munkabér , illet mény érkezi k). 6-7 Kitöltésük abban az esetben kötelező, amennyiben diplomáj át nem Magyarországon szerezte. 8-11 Kitöltésük abban az esetben köte lező, amennyiben Ön már szakképzési szer ződést kötöt t vagy annak megkötése folyamatban van. 12-13 Kitöltésük abban az esetben kötelező, amennyiben Ön már munkaszerződést vagy megbí zási szer ződést kötött, közal kal mazotti, kor mánytiszt viselői, szol gálati j og viszonyt létesített, illetve annak megkötése vagy létesítése folyamatban van . 1-2
Az alábbi nyilat kozatot abban az esetben töltse ki, ha a 1 9-20 pontokra nem tudott választ adni , mi vel a szakképzésbe j elen pályázat aláírásának időpontj áig nem kapcsolódott be. Nyilatkozom, hogy
szakterület
vonat kozásában
a
szakképzésemet
meg
kí vánom kezdeni , a szakképzésben való részvételemr ől a felsőoktatási intézménnyel 2015. máj us 1. napj áig megállapodást kötök. Dátum: ......................................... a pályázó al áírása
2
I. S ZÁM Ú M E LLÉ K LET
A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATA Alulírott
a j elen nyilatkozat aláírásával
a közpénzekből nyúj tott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXX I. tör vény (a továbbiakban: Közpénzt v.) 14. § -a alapj án kij elentem, hogy az általam az Egészségügyi Engedél yezési
és
Közi gazgatási
Hi vatal hoz
benyúj tott
pályázathoz
kapcsolódóan
a
Közpénzt v. 6. § (1) bekezdésében meghat ározott – összeférhetetlenséget megalapozó – ki záró okok személ yemben nem állnak fenn, azaz nem vagyok a) a pál yázati elj árásban döntés -előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó, b) ki zárt közj ogi tisztségviselő, c) az a)–b) pont alá tartozó személ y közeli hozzátartozój a. kij elentem, hogy a Közpénzt v. 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség , azaz a) a pályázati elj árásban döntés -előkészítőként közreműködő vagy döntést hozó szer vnél munkavégzésre irányuló j ogviszonyban állok, b) nem ki zárt közj ogi tisztségviselő vagyok c) az a)–b) pont alá tartozó személ y közeli hozzátartozój a vagyok az 1. pontban meghatározott pál yázathoz kapcsolódóan személ yemben
nem áll f enn
az alábbi tekintetben f ennáll:………………………………………, és a Közpénzt v. 8. § (1) bekezdése alapj án kezdeményezem a fenti tény közzétételét . Érintettségemmel kapcsolatban eleget tettem a Közpénzt v. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyúj tásával összefüggésben, a személ yemben fennálló korábbi összeférhetetlenséget – amennyi ben il yen volt – megszüntettem;
nyilat kozom arról, hogy a „ Szakor vosj elöltek Mar kusovszky Laj os Ösztöndíj ” pályázati feltételeinek maradékt alanul megfelelek, és az általam szol gáltatott adatok, infor máci ók és dokumentumok teljes körűek és hitelesek, a valóságnak mindenben megfelelnek;
hozzáj árulok ahhoz, hogy az EEKH a pályázatomban foglalt személ yes adatai mat a pályázat értékelése és az ösztöndíj as j ogvi szony létesítése célj ából az ahhoz szükséges mértékben és idei g kezelj e, továbbá
nyilat kozom
arról,
ösztöndíj as
időszak
hogy
központi
alatt
nem
költségvetési
részesülök,
ösztöndíj amat megszüntetem; 3
forrásból
illet ve
az
egyéb
eset legesen
ösztöndíj ban fennálló
az
ilyen
A
TÁMOP
6.2.2/A/11/1
„Képzési
programok
az
egészs égügyi
ágazat
szol gáltatásfej lesztése érdekében” kiírt pályázat keretében, vagy más uniós forrásból a képzésemmel összefüggő ösztöndíj ban nem r észesülök. .
nyilat kozom arról, hogy nincs esedékessé vált és meg nem fizetett, az adózás rendj éről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. § -ának 20. pontj ában meghatározott köztartozásom, ideértve az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő esedékessé vált és meg nem fi zetett tartozást is (a továbbiakban: köztartozás);
tudomásul veszem, hogy köztarto zás esetén annak megfi zetéséig az ösztöndíj nem illet meg, az esedékes öszt öndíj folyósítása felfüggesztésre kerül, illet ve az esedékes ösztöndíj a köztartozások megfi zetése érdekében - az ösztöndíj ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon - vi sszatartásra kerül;
hozzáj árulok ahhoz, hogy a köztartozások figyelemmel kísérése célj ából adószámomat (adóazonosító j elemet ) a Magyar Államkincstár, valami nt az EEKH felhasználj ák a lej árt köztartozások telj esítése, illetőleg az adósság bekövet kezése tény ének és összegének megismeréséhez;
hozzáj árulok ahhoz, hogy a Magyar Á llamkincstár részére a monitoring rendszer megfelelő működéséhez szükséges adatokat az EEKH továbbítsa;
hozzáj árulok ahhoz, hogy a pál yázat szabál yszerűségét és az ösztöndíj rendeltetéss zerű felhasználását a j ogszabályban meghatározott szer vek ellenőri z zék;
a
tudomásomr a
j utást
követően
8
napon
belül
írásban
bejelentem
az
EEKH -nak
amennyiben:
az ösztöndíj felhasználására meghatározott kezdő időponttól számított három hónapon belül a támo gatott tevékenység nem kezdődi k meg, vagy az ösztöndíj igénybevételét nekem felróható okból nem kezdeményezem;
olyan körül mény mer ül fel, amel y alapj án az államháztartásról szóló tör vény végrehaj tásáról szóló 368/2011. (X II. 31.) Korm. rendelet (a továbbia kban: Ávr .) 76. § (1) bekezdése al apj án nem köthető támogatásra irányuló szer ződés;
az
ösztöndíj
nyúj tásának feltételeként
jogszabál y által
előírt
nyilat kozatok
bár mel yi két visszavonom;
a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul , tartós akadál yba üt k özi k, az ösztöndíj szerződésben foglalt ütemezéshez képest j elentős késedel met szenved;
adataimban, az ösztöndíj szerződés feltételeiben vagy a szer ződés telj esítésével összefüggő körül ményben változás követ kezi k be,
4
vállalom, hogy az EEKH által megállapí tott j ogosulatlanul igénybe vett ösztöndíj összegét és annak j egybanki alapkamattal növelt mértékben az Ávr -ben és az ösztöndíj szerződésben foglaltak szerint visszafizetem;
tudomásul veszem, hogy a j elen nyilatkozat megfelelő kitöltése és aláírása az öszt öndíj pályázásának a feltétele.
Dátum:
.................................................... a pályázó aláírása
5
I I . S ZÁM Ú ME LLÉ K LE T
A FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNY IGAZOLÁSA
pályázó
alapnyilvántartási szám: anyja neve: születési idő:
Markusovszky Lajos Ösztöndíjra benyújtott pályázatához
Igazolom, h ogy a pályázó -
a
(felsőoktatási intézmény)
(karán)
általános orvosi oklevelet szerzett. A záróvizsga átlaga (mel y a záróvizsgák és a szakdolgozat érdemjegyeinek az átlaga) :
, az
oklevél minősítése:
,
Dátum:
P.H.
...................................................................................................... a f elsőoktatási intézmény cégszerű aláírása
6
